Efeitos do plasma rico em plaquetas na epicondilite lateral do cotovelo: estudo prospectivo, randomizado e controlado^☆

RESUMO

OBJETIVO:

Avaliar os efeitos da infiltração do plasma rico em plaquetas (PRP) em pacientes com epicondilite lateral do cotovelo (ELC) pela análise dos questionários Deficiência do Braço, Ombro e Mão (Dash) e Avaliação do Paciente Portador do Cotovelo de Tenista (PRTEE).

MÉTODOS:

Foram randomizados e avaliados prospectivamente 60 pacientes, após receberem infiltrações de três mililitros de PRP, ou neocaína 0,5%, ou dexametasona. Para o processo de pontuação, os pacientes foram convidados a preencher os questionários Dash e PRTEE em três ocasiões: no dia da infiltração, 90 e 180 dias após.

RESULTADOS:

Dos pacientes submetidos ao tratamento, 81,7% apresentaram melhoria dos sintomas. Os testes estatísticos demonstraram que há evidências de que a taxa de cura não está relacionada com a substância aplicada (p = 0,62). Houve também interseção dos intervalos de confiança de cada grupo, com demonstração de que as proporções de pacientes cujos sintomas melhoraram foram semelhantes em todos os grupos.

CONCLUSÃO:

Em um nível de significância de 5%, não houve evidência de que um tratamento foi mais eficaz do que a outro, quando avaliados pelos questionários Dash e PRTEE.

Palavras-chave:
Plasma rico em plaquetas; Tendinopatia; Cotovelo do tenista

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To evaluate the effects of platelet-rich plasma (PRP) infiltration in patients with lateral epicondylitis of the elbow, through analysis of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) and Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) questionnaires.

METHODS:

Sixty patients with lateral epicondylitis of the elbow were prospectively randomized and evaluated after receiving infiltration of three milliliters of PRP, or 0.5% neocaine, or dexamethasone. For the scoring process, the patients were asked to fill out the DASH and PRTEE questionnaires on three occasions: on the day of infiltration and 90 and 180 days afterwards.

RESULTS:

Around 81.7% of the patients who underwent the treatment presented some improvement of the symptoms. The statistical tests showed that there was evidence that the cure rate was unrelated to the substance applied (p = 0.62). There was also intersection between the confidence intervals of each group, thus demonstrating that the proportions of patients whose symptoms improved were similar in all the groups.

CONCLUSION:

At a significance level of 5%, there was no evidence that one treatment was more effective than another, when assessed using the DASH and PRTEE questionnaires.

Keywords:
Platelet-rich plasma; Tendinopathy; Tennis elbow

Introdução

A epicondilite lateral do cotovelo (ELC) é uma doença que afeta principalmente pacientes que fazem movimentos repetitivos com o punho e/ou dedos.¹ O nome "cotovelo de tenista" não corresponde à realidade. Embora cerca de 40 a 50% dos jogadores de tênis apresentem a doença, especialmente aqueles que praticam o esporte há mais tempo,² esse grupo compreende apenas 5% do total de pacientes afetados.^3and4 Embora o termo "epicondilite lateral do cotovelo" também seja de uso inapropriado, uma vez que essa condição patológica não envolve um processo inflamatório verdadeiro, mas degenerativo,^5,6,7and8 ele será usado neste estudo por ser amplamente difundido na literatura.

A lesão envolve predominantemente a origem do músculo extensor radial curto do carpo, no qual se desenvolvem microrupturas decorrentes do uso excessivo e anormal, com a formação de um tecido de reparação imaturo.⁵

Os sintomas da ELC são, geralmente, autolimitados e podem variar de algumas semanas a meses. Contudo, em alguns casos, não há resolução espontânea dos sintomas, o que invariavelmente leva a uma condição crônica.^9and10 Deve-se considerar também que a ELC está associada a longos períodos de afastamento do trabalho, o que gera altos custos previdenciários e perda substancial da produtividade profissional.^{11,12,13and14}

Existem relativamente poucas evidências, baseadas em estudos clínicos de qualidade, que apoiem as várias formas de tratamento da ELC descritas na literatura. As opções de tratamento variam entre o repouso relativo associado a imobilização, fisioterapia, aplicação de toxina botulínica, acupuntura, terapia de ondas de choque, anti-inflamatórios não esteroides orais, injeções de esteroides e, mais recentemente, o uso de plasma rico em plaquetas.^{15,16,17,18,19and20} Os procedimentos cirúrgicos são recomendados apenas quando os sintomas duram mais de seis meses e/ou por falha de outras opções de tratamento não cirúrgicas.^5,17and20

Considerando-se a alta frequência dessa enfermidade, os gastos decorrentes de seu tratamento e, principalmente, a falta de consenso nas diversas bases de dados disponíveis, principalmente ortopédicas nacionais, os autores propõem o presente estudo, cujo objetivo é o de se comparar, prospectivamente, os resultados de três diferentes opções de tratamento da ELC, com o uso dos questionários validados e recentemente traduzidos para o português Dash e PRTEE.

Material e métodos

Participantes e desenho do estudo

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos sob n. 453/12. Todos os pacientes ou seus tutores concordaram em participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após terem sido informados detalhadamente sobre o conteúdo e a forma do estudo.

O tamanho amostral foi determinado previamente ao início do estudo, considerando-se os riscos a (5%) e ß(20%), bem como a variabilidade das variáveis (p1 = 0,2 e p2 = 0,63), chegando-se a um número mínimo de 20 participantes por grupo.

Entre fevereiro de 2012 e fevereiro de 2014, 72 pacientes consecutivos com ELC foram selecionados para este estudo. Os critérios de inclusão foram: idade mínima de 18 anos e positividade para dois dos seguintes testes clínicos: Cozen, Mill, Gardner e Maudsley. Foram excluídos os pacientes já submetidos a quaisquer tratamentos prévios na região do cotovelo, os portadores de outras enfermidades no membro superior, como a síndrome do nervo interósseo posterior e/ou síndrome do túnel do carpo, pacientes com doenças sistêmicas, como diabetes mellitus, hipotireoidismo e/ou artrite reumatoide, pacientes gestantes e, finalmente, pacientes em uso de drogas anticoncepcionais. ^10and11 Exames de ultrassonografia foram feitos apenas para documentação e acervo de imagens. Dessa maneira, foram incluídos 60 pacientes nesta pesquisa.

Instrumentos

Os instrumentos mais usados para se medir a funcionalidade e o grau de comprometimento da região do cotovelo dos pacientes são os questionários Dash (Deficiência do Braço, Ombro e Mão) e PRTEE (Avaliação do Paciente Portador do Cotovelo de Tenista), ambos validados em português. O questionário Dash mede a incapacidade do membro superior como uma unidade única, sempre sob a perspectiva do paciente.^12,14and15 Em contrapartida, o questionário PRTEE foi desenvolvido exclusivamente para avaliação da ELC.

Ambos os questionários foram aplicados em todos os pacientes, em três momentos distintos: no dia da infiltração (Dash-0 e PRTEE-0), após 90 dias (Dash-90 e PRTEE-90) e 180 dias após a infiltração (Dash-180 e PRTEE-180).

Processo de cegamento e randomização

Com o intuito de se garantir maior confiabilidade aos resultados, bem como maior poder investigativo à pesquisa, optou-se por se instituir o processo de triplo-cegamento.

O processo de randomização foi feito pelo método de envelopes opacos e lacrados,^21and22 nos quais constavam os grupos envolvidos: grupo A (n = 20; neocaína 5%), grupo B (n = 20; dexametasona) e grupo C (n = 20; PRP).

Preparação e aplicação do plasma rico em plaquetas

O PRP usado neste estudo foi obtido conforme preconizado por Vendramin et al.:²³ 60 ml de sangue, previamente retirados dos pacientes, foram colocados em seis tubos de 10 ml com citrato de sódio. Os tubos foram então submetidos a dois ciclos de centrifugação, sob forças de 400 g e 800 g, durante 10 minutos.

Dois terços do volume original (plasma pobre em plaquetas) são desprezados nesse método; apenas um terço da amostra de sangue original consiste de PRP (fig. 1).

Figura 1
Preparação do plasma rico em plaquetas.

Pressão digital local foi usada para identificação, pelo paciente, da região de maior dor (fig. 2). Previamente à colocação dos campos oculares estéreis, eram feitos os procedimentos de assepsia e antissepsia com clorexidina. Em seguida, os pacientes do grupo A foram submetidos a infiltração local de 3 ml de neocaína 0,5%; o grupo B recebeu infiltração de 3 ml de acetato de dexametasona e os pacientes do grupo C receberam infiltração de 3 ml de plasma rico em plaquetas. Todas as seringas foram cobertas com dupla camada de papel alumínio, previamente à infiltração, por pessoal não ligado ao estudo.

Figura 2
Identificação do local de infiltração (circulado) e do nervo interósseo posterior (PIN).

Análise estatística

Para realização dos cálculos estatísticos, foram usados os programas SigmaStat^(r) 3.5 (Systat Software Inc., 2006) e Minitab^(r) versão 15 (Minitab Inc., 2007), considerando-se o nível de significância de 5% (p < 0,05).

As variáveis foram analisadas por meio de testes estatísticos descritivos, testes paramétricos e não paramétricos, em um modelo inteiramente casualizado. A opção paramétrica foi usada quando a variável apresentava comportamento gaussiano (teste t de Student e Anova); se a distribuição era do tipo não gaussiana a opção não paramétrica era indicada (teste U de Mann-Whitney e teste exato de Fisher). Foram calculados os valores médios, desvios padrões, medianas, frequências, percentagens e intervalos de confiança (IC) de 95% (a = 5%).

Resultados

A idade no grupo A variou de 22 a 85 anos (média: 47,9; IC 95%: 42,2-53,6 anos); no grupo B houve variação entre 19 e 61 anos (média: 46,2; IC 95%: 41-51,5 anos) e no grupo C a idade variou entre 26 e 61 anos (média: 46,6; IC 95%: 41,6-51,6 anos) (Kruskal-Wallis, p = 0,99) (fig. 3).

Figura 3
Idade dos pacientes nos grupos (Kruskal-Wallis; p = 0.99).

Em todos os três grupos, a pontuação do questionário Dash-90 foi menor do que a encontrada no Dash-0, embora os valores máximos encontrados no Dash-90 tenham sido maiores do que os encontrados no Dash-0. Essa discrepância pode ser explicada pela pontuação de um paciente que atingiu 75,8 e 80,8 pontos nos questionários Dash-0 e Dash-90, respectivamente. Além disso, outro participante registrou pontuação mais baixa no Dash-0 (34,2) em comparação com o Dash-90 (37,5). Pelas mesmas razões pôde-se observar também um discreto aumento dos valores do erro padrão nos questionários Dash-90 em comparação com os Dash-0 (Tabela 1 and Tabela 2). Os valores dos questionários Dash-180 foram zerados nos três grupos.

Tabela 1
Pontuação dos questionários Dash-0 nos três grupos

Grupo	Pontuação mínima	Pontuação máxima	Mediana	Média	Erro padrão
A	25,0	73,3	49,2	49,7	3,0
B	15,0	75,8	40,4	44,3	4,4
C	22,5	82,5	40,8	45,7	3,8

Tabela 2
Pontuação dos questionários Dash-90 nos três grupos

Grupo	Pontuação mínima	Pontuação máxima	Mediana	Média	Erro padrão
A	0,8	71,7	10,2	16,6	3,8
B	0,0	80,8	12,1	19,8	4,9
C	1,7	79,2	5,0	10,7	4,0

Com relação ao questionário PRTEE, notou-se que, em todos os três grupos, a pontuação relativa ao PRTEE-90 foi menor do que a encontrada no PRTEE-0. Contudo, a pontuação máxima nos grupos B e C foi mais elevada nos questionários PRTEE-90 do que nos PRTEE-0. Essa discrepância pode ser explicada pela pontuação de um participante que atingiu pontuação de 65,5 (PRTEE-0) e de 85,0 (PRTEE-90), ambos do grupo B; além de outro paciente que atingiu pontuação de 83,0 (PRTEE-0) e de 91,5 (PRTEE-90), ambos do grupo C. Importante notar também que outros cinco indivíduos apresentaram pontuação mais alta no questionário PRTEE-90 (dois do grupo A, dois do grupo B e um do grupo C) (Tabela 3 and Tabela 4). Os valores dos questionários PRTEE-180 foram zerados nos três grupos.

Tabela 3
Pontuação dos questionários PRTEE-0 nos três grupos

Grupo	Pontuação mínima	Pontuação máxima	Mediana	Média	Erro padrão
A	18,0	82,5	52,5	51,7	4,4
B	17,0	83,5	35,8	42,9	4,3
C	24,5	88,5	37,0	47,1	4,9

Tabela 4
Pontuação dos questionários PRTEE-90 nos três grupos

Grupo	Pontuação mínima	Pontuação máxima	Mediana	Média	Erro padrão
A	1,5	80,0	9,5	15,5	3,9
B	0,0	85,0	12,8	21,8	5,5
C	0,5	91,5	6,5	13,0	4,7

A tabela 5 mostra a quantidade absoluta (n) e a proporção de pacientes (%) que relataram alguma melhoria dos sintomas, demonstrada pela diferença entre os questionários Dash-0 e Dash-90 maior ou igual a 15 (distribuição binomial). Os valores dos questionários PRTEE-180 foram zerados nos três grupos.

Tabela 5
Diferença entre os questionários Dash-0 e Dash-90 (pontuação ≥ 15)

Grupo	n	%	Erro padrão	IC 95%
A	20	90,0	6,8	[68,3-98,8]
B	20	65,0	10,9	[40,8-94,6]
C	20	90,0	6,8	[68,3-98,8]

No geral, 81,7% dos pacientes tiveram alguma melhoria dos sintomas. Nos grupos A e C houve relato de melhoria em 90% dos casos e de 65% no grupo B (p = 0,62), ou seja, há evidências de que a proporção de cura não está relacionada à substância usada, em um nível de significância de 5%. Além disso, houve cruzamento dos intervalos de confiança entre os grupos, o que evidencia que a proporção de melhoria dos sintomas é igual nos três grupos.

A fim de confirmar os resultados para o questionário Dash, as proporções de melhoria foram emparelhadas e comparadas pelo teste t de Student. Relativamente ao emparelhamento A/B e B/C, as proporções foram estatisticamente as mesmas (p = 0,56), assim como no emparelhamento A/C (p = 0,41).

A melhoria dos sintomas no questionário PRTEE é definida como a diferença entre as pontuações entre os questionários maior ou igual a 7. Neste estudo, 90% dos participantes dos grupos A e C relataram melhoria, assim como 85% no grupo B. O teste de independência entre os grupos não apresentou significância estatística (p = 0,85) (tabela 6). Da mesma maneira que no questionário DASH, há evidências de que a proporção de cura, independe da substância usada, em um nível de significância de 5%.

Tabela 6
Diferença entre os questionários PRTEE-0 e PRTEE-90 (pontuação ≥ 7)

Grupo	n	%	Erro padrão	IC 95%
A	20	90,0	6,8	[68,3-98,8]
B	20	85,0	8,2	[62,1-96,8]
C	20	90,0	6,9	[68,3-98,8]

Novamente, a fim de confirmar os resultados para o questionário PRTTE, as proporções de melhoria foram emparelhadas e comparadas pelo testet de Student. Relativamente ao emparelhamento A/B, B/C e A/C, as proporções foram estatisticamente as mesmas (p = 0,66).

A tabela 7 mostra os resultados do teste Kappa, para concordância interobservadores, relativamente aos questionários aplicados. Pode-se observar que houve concordância substancial entre os dois questionários (p = 0,6). Com relação à concordância interna dos questionários, o teste alfa de Cronbach demonstrou haver consistência entre os questionários (p = 0,8).

Tabela 7
Teste Kappa para análise intraobservadores de melhoria dos sintomas (Dash e PRTEE)

	PRTEE
	Sem melhoria	Com melhoria	Total
Dash
Sem melhoria	10,0	8,3	18,3
Com melhoria	1,7	80,0	81,7
Total	11,7	88,3	100

Discussão

A escala visual analógica para análise de dor (EVA) é a mais comumente usada para mensurar quadros álgicos, devido à sua rápida e fácil aplicabilidade. Contudo, a EVA apresenta limitações práticas no cenário clínico, uma vez que a maioria dos pacientes relata dificuldade de se traduzir, em milímetros, a intensidade física de suas dores.²⁰

São descritos na literatura vários mecanismos de ação do PRP que, em princípio, explicam a melhoria clínica dos participantes desta pesquisa: a ação hemostática local da substância no período de pós-operatório, além de sua influência na osteogênese e cicatrização de partes moles, especialmente as musculares.¹¹ Existe ainda a hipótese de que injeções autólogas de sangue tenham influência direta sobre a cascata de inflamação e iniciem precocemente a recuperação do tecido degenerado.¹⁰

Infiltrações locais de corticosteroides, consideradas por muitos cirurgiões ortopédicos como a melhor opção de tratamento da ELC, têm sido questionadas. Alguns autores sugerem que a melhoria observada nesses pacientes tem eficácia parcial e temporária.¹⁶

Embora alguns autores¹² relatem o uso do PRP como o mais promissor método de tratamento da ELC, o presente estudo, através da análise prospectiva de duas diferentes escalas validadas de avaliação, demonstrou resultados pouco animadores com relação ao crescente modismo do PRP: não houve diferença estatisticamente significativa entre as formas de tratamento ao longo dos 180 dias de acompanhamento dos pacientes (Tabela 5 and Tabela 6). Ademais, a melhoria intraestudo dos sintomas mostrou-se estatisticamente equivalente para as três substâncias (tabela 7).

É importante ressaltar, contudo, que, quando mais de duas infiltrações peritendíneas são feitas, alguns efeitos colaterais indesejados, como necrose local, atrofia do tecido e ruptura tendínea, podem ocorrer.^1,8and13 Talvez essas sejam as verdadeiras razões pelas quais os profissionais médicos prefiram a aplicação do PRP à de corticosteroides.

Conclusão

Este estudo não forneceu evidências estatísticas de que o PRP proporcione melhores resultados do que o tratamento com corticosterodes ou anestésicos locais no tratamento da ELC.

Por outro lado, houve forte apoio estatístico de concordância entre as escalas Dash e PRTEE. Ambos os questinários, na versão em português, demonstraram ser eficazes na avaliação da evolução da doença.

Agradecimentos

Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), processos 2012/19254-0 e 2012/19291-2, pelo apoio dado ao desenvolvimento deste trabalho.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia, Traumatologia e Medicina do Exercício e Esporte, Faculdade de Medicina de Marília (Famema), Marília, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  jan-feb 2016

Histórico

• Recebido
  17 Fev 2015
• Aceito
  31 Mar 2015