Validação clínica do conceito de glenoid track na instabilidade glenoumeral anterior

Resumo

Objetivo

Avaliar a correlação do conceito de glenoid track e da perda óssea da cavidade glenoidal com a taxa de recidiva de luxação e pontuação na escala de Rowe.

Métodos

Estudo retrospectivo que aferiu o glenoid track e a perda óssea da cavidade glenoidal por ressonância magnética pré-operatória. Foram incluídos pacientes submetidos a reparo artroscópico primário de Bankart anterior. Não foram incluídos pacientes com perda óssea da cavidade glenoidal maior que 21%, rotura do manguito rotador, fratura de cintura escapular, instabilidade posterior ou multidirecional. A pontuação pela escala de Rowe foi o desfecho primário, e a taxa de recidiva foi o desfecho secundário.

Resultados

Cento e dois pacientes foram incluídos. A recidiva foi relatada por 8 pacientes (7,8%). Quatro pacientes (50%) do grupo com recidiva apresentaram lesão da cavidade glenoidal maior que 13,5% contra 24 (25,5%) do grupo sem recidiva (p= 0,210), com valor preditivo negativo de 94,6%. Três pacientes (37,5%) do grupo com recidiva foram considerados off-track, contra 13 (13,8%) do grupo sem recidiva (p= 0,109), com valor preditivo negativo de 94,2%. Pacientes com valor absoluto do glenoid track menor ou igual a 1,5 mm tiveram piores resultados em relação ao grupo com recidiva, sendo que 6 pacientes (75%) apresentaram recidiva (p= 0,003).

Conclusão

Lesão off-track e perda óssea da cavidade glenoidal maior que a subcrítica não apresentam relação significativa com a taxa de recidiva e a pontuação de Rowe, apesar do alto valor preditivo negativo. O corte do valor absoluto do glenoid track em 1,5 mm apresentou relação significativa com a taxa de recidiva.

Palavras-chave
lesões de Bankart; cavidade glenoide; luxação do ombro

Abstract

Objective

To evaluate the correlation of the glenoid track and glenoidal bone loss with the recurrence dislocation rate and the Rowe score.

Methods

Retrospective study that assessed the glenoid track and glenoidal bone loss through preoperative magnetic resonance imaging. Patients undergoing primary arthroscopic repair of anterior Bankart were included. Patients with glenoidal bone loss greater than 21%, rotator cuff tear, scapular waist fracture, and posterior or multidirectional instability were not included. Rowe score were the primary outcome, and the recurrence rate was the secondary outcome.

Results

One hundred and two patients were included. Postoperative recurrent instability was reported by 8 patients (7.8%). Four patients (50%) in the group with recurrence presented glenoidal bone loss greater than 13.5% against 24 (25.5%) in the group without recurrence (p= 0.210), with a negative predictive value of 94.6%. Three patients (37.5%) in the recurrence group were considered off-track, against 13 (13.8%) in the group without recurrence (p= 0.109), with a negative predictive value of 94.2%. Patients with absolute glenoid track value ≤ 1.5 mm had worse results in relation to the recurrence group, with 6 patients (75%) presenting recurrence (p= 0.003).

Conclusion

Off-track injury and glenoidal bone loss greater than the subcritical are not related to the recurrence rate and Rowe score, despite the high negative predictive value. The cut of the absolute value of the glenoid track at 1.5 mm had a significant relationship with the recurrence rate.

Keywords
Bankart lesions; glenoid cavity; shoulder dislocation

Introdução

A decisão sobre o tipo de tratamento cirúrgico da luxação anterior recidivante do ombro sofreu mudanças recentes.¹ A escolha entre cirurgia anatômica (reparo de Bankart) e cirurgia não anatômica (remplissage ou Latarjet) depende de vários fatores clínicos e de imagem, mas a presença de perda óssea da cavidade glenoidal ou da cabeça do úmero é destacada como uma das mais importantes.²-⁵ Dependendo da porcentagem da perda óssea da cavidade glenoidal, o risco de falha do reparo artroscópico de Bankart aumenta significativamente.⁶

O glenoid track permite uma avaliação combinada das lesões da cavidade glenoidal e de Hill-Sachs⁷, com as mesmas caracterizadas como on-track ou off-track.³ Tal conceito foi ratificado por modelo de elementos finitos⁸ e acredita-se que essa avaliação pode prever lesões com maior risco de falha após reparo artroscópico de Bankart isolado.³

Esse conceito tem sido amplamente utilizado para auxiliar na escolha do tratamento, com diversos estudos biomecânicos demonstrando sua importância.³,⁷,⁹-¹³ No entanto, poucos estudos avaliaram sua validade clínica¹⁴,¹⁵ e apenas um estudo comparou seus resultados com a avaliação isolada da cavidade glenoidal.¹⁴ Nenhum estudo anterior comparou os resultados do glenoid track com o limiar de perda óssea da cavidade glenoidal subcrítica (13,5% no diâmetro anteroposterior).¹⁶

Nosso objetivo principal foi avaliar a correlação do glenoid track e da perda óssea subcrítica da cavidade glenoidal com a taxa de recidiva de luxação e pontuação na escala de Rowe.

Material e Métodos

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa sob o parecer 1.269.108.

Desenho do estudo

Realizamos uma análise retrospectiva em um único centro. As cirurgias foram realizadas consecutivamente por 4 cirurgiões de ombro e cotovelo, entre janeiro de 2013 e fevereiro de 2018.

Os critérios de inclusão foram pacientes com mais de 14 anos, com um ou mais episódios de luxação anterior, e que foram submetidos a reparo artroscópico primário de lesão de Bankart com seguimento mínimo de 24 meses. Além disso, os pacientes deveriam ter realizado ressonância magnética (RM) pré-operatória.

Pacientes com perda óssea de diâmetro anteroposterior da cavidade glenoidal maior que 21%, rotura parcial ou total do manguito rotador concomitante, fratura da cintura escapular e instabilidade posterior ou multidirecional e aqueles submetidos a procedimentos de remplissage foram excluídos. As lesões de Bankart posterior e superior em RM não foram consideradas critérios de exclusão.

Tratamento

O reparo de Bankart artroscópico foi realizado em decúbito lateral. Após a confirmação da lesão de Bankart, foi realizado o preparo da borda da cavidade glenoidal e a mobilização do lábio glenoidal. Lesões associadas do lábio glenoidal superior ou posterior também foram preparadas para reparo com âncoras de sutura bioabsorvíveis, colocadas na borda óssea da cavidade glenoidal. Na sequência, foi realizado reparo do lábio glenoidal e da cápsula com âncora absorvível carregada com um fio de alta resistência.

O protocolo de fisioterapia consistia em 4 semanas com tipoia, realizando movimentos ativos 3 vezes ao dia, de cotovelo, punho e dedos. A partir da 4ª semana de pós-operatório, os pacientes foram autorizados a realizar movimentos passivos e ativos assistidos, limitando a rotação externa em até 30° até a 6ª semana. O fortalecimento muscular foi realizado somente a partir da 8ª semana.

Características da população estudada e resultados

O desfecho primário foi a escala de Rowe¹⁷ aos 24 meses, e o desfecho secundário foi a taxa de recidiva da luxação.

A avaliação inicial incluiu idade na primeira luxação, idade no momento da cirurgia, sexo, envolvimento do membro dominante, participação em esportes, número de âncoras usadas no reparo de Bankart anterior e a necessidade de reparo do lábio glenoidal posterior ou superior.

Análise de imagem

As imagens de RM foram obtidas usando o aparelho GE HDxt 1.5-T (General Electric Medical System, Walchesha, WI, EUA) com bobina de ombro dedicada. Os pacientes estavam em posição supina com os braços ao lado do corpo em rotação neutra. Foram realizadas sequências ponderadas em T2 com supressão de gordura nos três planos ortogonais, sequência coronal em densidade de prótons e sequência sagital em T1. Não foi utilizado gadolínio intra-articular nem intravenoso em nenhum dos exames. Todas as medições foram realizadas por um médico ortopedista especialista em ombro e cotovelo com 14 anos de experiência apenas única vez e usando o sistema de comunicação e arquivamento de imagens iSite enterprise 4.1 (Philips Medical Systems, Best, Holanda).

A avaliação de Hill-Sachs foi realizada em imagem axial ponderada em T2 com supressão de gordura. A perda óssea da cabeça do úmero foi medida em corte axial, a partir da distância linear da inserção articular do manguito rotador à margem medial da lesão de Hill-Sachs.¹⁴ O corte axial com a maior lesão de Hill-Sachs foi utilizado para a mensuração do intervalo de Hill-Sachs¹⁴,¹⁸,¹⁹ (►Figura 1). A avaliação da cavidade glenoidal foi realizada usando o corte sagital oblíquo ponderado em T1 mais lateral, que incluía a cavidade glenoidal. Foi utilizado o método do círculo perfeito (►Figura 2)²⁰,²¹, fornecendo o valor relativo da perda óssea da cavidade glenoidal. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o limiar de “perda óssea subcrítica” (≤ 13,5% ou > 13,5% do diâmetro anteroposterior da cavidade glenoidal).¹⁶

Fig. 1
Imagem axial de ressonância magnética para avaliação do intervalo de Hill-Sachs (A).

Fig. 2
Medida do defeito anterior da cavidade glenoidal foi realizada pelo método do círculo perfeito em corte sagital modificado da porção mais lateral da cavidade glenoidal em ressonância magnética. O diâmetro da cavidade glenoidal (D) e do defeito ósseo (C); cálculo da porcentagem do defeito ósseo anterior da cavidade glenoidal, utilizando a fórmula: defeito ósseo da cavidade glenoidal (%) = C/D.

O coneito glenoid track foi calculado como 83% do diâmetro esperado da cavidade glenoidal menos a perda óssea anterior aferida.³ Para a categorização em on-track ou off-track, o valor do glenoid track foi subtraído do intervalo de Hill-Sachs (valor absoluto do glenoid track). Se o intervalo de Hill-Sachs fosse maior que o glenoid track, a lesão era categorizada como off-track

Tanto o valor absoluto do glenoid track quanto as descrições categóricas foram incluídos na análise.

Análise estatística

A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. As estatísticas descritivas, incluindo médias e desvios padrões, foram usadas para variáveis com distribuição normal, e mediana e interquartil para as variáveis de distribuição não-normal. O teste exato de Fisher foi usado para variáveis categóricas, e os testes de Wilcoxon e Mann-Whitney foram usados para variáveis de distribuição não normal. A análise de subgrupo foi realizada para o glenoid track e para a perda óssea da glenoide subcrítica, respeitando os quartis, divisão do conjunto em quatro partes iguais, da distribuição da amostra. Todas as análises estatísticas foram realizadas no IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA), e o nível de significância estatística foi 5%.

Resultados

Foram avaliados 118 pacientes com seguimento de 24 meses. A RM pré-operatória estava disponível para 102 pacientes (86,4%), que foram incluídos no estudo. A média de idade foi de 31,1 anos no momento da cirurgia e 23,4 anos no momento da primeira luxação. Havia 79 pacientes do sexo masculino (77,5%). Nenhum paciente praticava esportes profissionais. A ►Tabela 1 descreve as características de base e a intervenção usada para cada paciente.

Tabela 1
Características basais para os pacientes avaliados

Parâmetro	Geral (N = 102)
Idade, anos	31,1 (9,8)
Idade na primeira luxação, anos	23,4 (8,2)
Pacientes masculinos	79 (77,5)
Envolvimento do braço dominante	56 (54,9)
Praticantes de esporte	34 (33,3)
Tabagistas	9 (8,8)
Número de luxações prévias
1	2 (2,0)
2-5	91 (89,2)
> 5	9 (8,8)
Número de âncoras na cavidade glenoidal anterior	2,8 (0,4)
Reparo de lábio posterior	6 (5,9)
Reparo de lábio superior	11 (10,8)

Os dados categóricos são apresentados como números absolutos, com porcentagens entre parênteses*Os dados contínuos são apresentados como médias com desvios padrão entre parênteses.

A pontuação na escala de Rowe média no pré-operatório foi de 28,5 pontos (±11,2) em comparação com 84,5 pontos (±18,8) no seguimento de 24 meses, com diferença estatisticamente significativa (p= 0,004).

Luxação pós-operatória foi relatada por 8 pacientes (7,8%). Quatro pacientes foram submetidos a procedimento de Latarjet por via aberta e os outros quatro foram tratados de forma não cirúrgica.

A perda óssea da cavidade glenoidal anterior média geral foi de 9,7%. A ►Tabela 2 descreve a avaliação da perda óssea da cavidade glenoidal, de acordo com os dois métodos de categorização (perda óssea da cavidade glenoidal e glenoid track). A ►Tabela 3 descreve os resultados da pontuação na escala de Rowe para cada uma das duas categorias descritas anteriormente.

Tabela 2
Medidas gerais da perda óssea da cavidade glenoidal e do glenoid track

	Geral (N = 102)
	Média	DP	Mediana	IQR
Medidas de perda óssea da cavidade glenoidal
Defeito nterior da cavidade glenoidal, mm	2,6	1,7	2,7	2,1
Diametro da cavidade glenoidal, mm	26,7	2,9	26,4	3,0
Porcentagem da falha óssea, %	9,7	6,0	10,7	7,8
Medidas do glenoid track
Intervalo de Hill-Sachs, mm	15,3	4,7	14,7	5,6
Glenoid track absoluto, mm	4,1	5,2	4,8	5,2

Abreviaturas: DP, desvio padrão; IQR, interquartil.

Tabela 3
Pontuação de Rowe para avaliações categóricas de perda óssea para pacientes em geral

		Escore de ROWE				Valor de P
	N	Média	DP	Mediana	IQR
Perda óssea da cavidade glenoidal
≦ 13,5%	74	84,2	18,7	95,0	20,0	0,704
> 13,5%	28	85,0	19,6	92,5	25,0
Glenoid track
On track	86	84,9	18,6	95,0	25,0	0,566
Off track	16	81,9	20,5	85,0	19,0

Abreviaturas: DP, desvio padrão; IQR, interquartil.

Na análise da perda óssea da cavidade glenoidal subcrítica, os pacientes foram divididos em 2 grupos (≤ 13,5% ou > 13,5%) (►Tabela 2). Quatro pacientes (50%) do grupo com recidiva de luxação apresentaram lesão da cavidade glenoidal maior que 13,5% contra 24 pacientes (25,5%) sem recidiva, sem diferenças estatisticamente significativas (p= 0,210).

O valor preditivo positivo para um paciente com perda óssea da cavidade glenoidal maior que 13,5% com recidiva foi de 14,3%, e o valor preditivo negativo foi de 94,6% (►Tabela 4). As pontuações médias na escala de Rowe foram semelhantes, sem diferença estatisticamente significativa (p= 0,704) em ambos os grupos de perda óssea subcrítica

Tabela 4
Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos para perda óssea subcrítica da cavidade glenoidal e glenoid track em relação à recidiva

	Sensibilidade	Especificidade	Valor preditivo positivo	Valor preditivo negativo
Perda óssea subcrítica da cavidade glenoidal	50 (15,7-84,3)	74,4 (64,4-82,9)	14,3 (7,1-26,6)	94,6 (89,7-97,3)
Glenoid track	37,5 (8,5-75,5)	86,2 (77,5-92,4)	18,8 (7,6-39,2)	94,2 (90,4-96,5)

*Os dados contínuos são apresentados como médias com intervalo de confiança de 95% entre parênteses.

Em 16 pacientes (15,7%), a lesão de Hill Sachs foi considerada off-track. Em relação à influência da lesão de Hill Sachs na taxa de recidiva, encontramos 3 pacientes (37,5%) no grupo com recidiva com lesão off-track, em comparação a 13 pacientes (13,8%) no grupo sem recidiva, sem diferença estatisticamente significativa (p= 0,109).

Com relação à falha do tratamento, tiveram recidiva da luxação 3 dos 16 pacientes com lesão off-track (18,7%) e 5 dos 86 pacientes com lesões on on-track (5,8%). O valor preditivo positivo para um paciente com uma lesão off-track com recidiva foi de 18,8%, e o valor preditivo negativo foi de 94,2% (►Tabela 4). A pontuação na escala de Rowe foi menor no grupo off-track, sem diferença estatística significativa (p= 0,566).

Realizamos uma análise de subgrupo, dividindo os pacientes de acordo com os quartis em relação ao valor absoluto do glenoid track. Observamos que pacientes com valor absoluto de glenoid track menor ou igual a 1,5 mm tiveram piores resultados em relação à recidiva da luxação, sendo que houve 6 pacientes (75%) com recidiva contra 2 pacientes (25%) com valores acima de 1,5 mm (p= 0,003).

Não relacionamos os fatores associados intrínsecos aos pacientes (idade na primeira luxação e número de luxações) e às lesões (associação com lesões posteriores ou anterior superiores e número de âncoras no reparo da lesão) com a taxa de recidiva pois não se trata do objetivo do estudo.

Discussão

Como já ressaltado por Momaya e Tokish,¹⁰ o conceito de glenoid track é uma importante ferramenta de avaliação da instabilidade anterior do ombro com lesão bipolar, ou seja, perda óssea da borda anterior da cavidade glenoidal (lesão de Bankart ósseo) associada a fratura impacção posterior da cabeça umeral (lesão de Hill-sachs). O conceito ajuda na melhor escolha de tratamento para cada paciente, seja por reparo artroscópico de Bankart isolado²²,²³ ou em associação ao procedimento de remplissage²⁴,²⁵ ou pelo uso da técnica de bloqueio ósseo de Bristow-Latarjet.²⁶-²⁸

Poucos estudos avaliaram a influência do conceito de glenoid track no risco de recidiva e nas escalas clínicas, realizando sua validação clínica. Shaha et al.¹⁴ avaliaram 57 pacientes submetidos ao reparo artroscópico de Bankart, e realizaram a avaliação por RM, de forma semelhante à utilizada em nosso estudo. Observaram alta recidiva em pacientes com lesões off-track (60%) contra pacientes com lesões on-track (4%), com melhores valores preditivos positivos quando comparados à avaliação isolada da lesão da cavidade glenoidal. Em uma subanálise de pacientes com lesões bipolares (30 casos), os autores relatam valores ainda maiores de recidiva em pacientes com lesões off-track (86%). Locher et al.,¹⁵ em um estudo retrospectivo com 100 pacientes, demonstraram que 33% dos pacientes com lesões off-track apresentaram recidiva, contra 6% daqueles com lesões on-track.

Os valores preditivos positivo e negativo são importantes indicadores sobre a efetividade do glenoid track e da lesão óssea subcrítica na tomada de decisão quanto ao tratamento cirúrgico. O valor preditivo positivo mostra a probabilidade de um caso com lesão off-track ou com lesão óssea subcrítica operados por artroscopia apresentarem recidiva. O valor preditivo negativo, por sua vez, mostra a probabilidade de um caso com lesão on-track ou sem lesão óssea subcrítica operados por artroscopia de não apresentarem esta complicação. Desse modo, conseguimos demonstrar altos valores preditivos negativos tanto para as lesões ósseas subcríticas da cavidade glenoidal (> 13,5%) quanto para as lesões off-track, com valores de 94,6% e 94,2%, respectivamente. Shaha et al.¹⁴ e Locher et al.¹⁵ também demonstraram achados semelhantes para lesões off-track, com valores preditivos negativos de 92% e 94%, respectivamente. No entanto, os autores não avaliaram a lesão óssea subcrítica da cavidade glenoidal. Nossos achados, portanto, demonstram que para pacientes com lesões on-track e aqueles com lesões glenoidais menores que 13,5%, o risco de recidiva com reparo artroscópico é baixo. Os resultados na escala de Rowe não foram estatisticamente diferentes para lesões off-track e perda óssea subcrítica da cavidade glenoidal, em contraste com os achados de Shaha et al.¹⁴

Podemos apresentar algumas críticas ao método do glenoid track. Os resultados desta avaliação são categóricos, on-track e off-track, o que simplifica a tomada de decisão entre o reparo artroscópico de Bankart, associado ou não ao procedimento de remplissage, e a cirurgia de Latarjet.³ Porém, esses resultados não valorizam a grande variedade de lesões ósseas, fato que pode dificultar a tomada de decisão em situações limítrofes, pois não permite avaliação direta da extensão das lesões ósseas. Devemos ressaltar que outros fatores intrínsecos ao paciente e à lesão, tais como idade no momento da primeira luxação e no momento do tratamento cirúrgico; tipo de esporte e nível esportivo; e posição e extensão da lesão de Hill-Sachs, têm influência relevante na avaliação individualizada de cada caso para a tomada da decisão cirúrgica.

Shaha et al.¹⁴ demonstraram que lesões “quase off-track”, ou seja, aquelas com diferença entre o glenoid track e o intervalo de Hill-Sachs (valor absoluto do glenoid track) inferior a 2 mm, apresentaram resultados piores pela escala de Western Ontario Shoulder Instability (WOSI) quando comparadas a lesões “mais on-track”. Pudemos demonstrar uma grande variabilidade dos valores absolutos desta diferença, que apresentou média de 4,1 mm (±5,2), mas com variação de -11,5 a 22 mm. Em uma análise de subgrupo do valor absoluto do glenoid track de menos de 1,5 mm, detectamos uma maior diferença entre os grupos, incluindo 6 (75%) dos pacientes com instabilidade recidivante.

Outra crítica é que a confiabilidade das medidas do glenoid track não é alta, principalmente pela dificuldade de localização da inserção do infraespinhal, seja na RM ou na tomografia computadorizada (TC) 3D, conforme descrito originalmente. Schneider et al.²⁹ demonstraram, por meio de TCs, que o coeficiente de variabilidade para a lesão de Hill-Sachs pode chegar a 19,2%, em comparação com menos de 4% para a perda óssea da cavidade glenoidal. Eles também demonstraram um baixo nível de confiabilidade interobservador em relação à classificação em on-track ou off-track (72%).

Se considerarmos que as variações de medição entre 1,5 e 2 mm são comuns e que podem alterar os resultados da categorização entre on-track e off-track, e também a previsibilidade de recidiva da instabilidade, como mostrado em nossa análise de subgrupo, consideramos ser essencial o uso do valor do glenoid track absoluto na tomada de decisão, especialmente em casos limítrofes. Assim como o percentual da perda óssea da cavidade glenoidal é utilizado rotineiramente, o uso do valor absoluto do glenoid track poderia ser descrito em estudos sobre o assunto, e assim como laudos de exames de imagem.

Nosso estudo tem algumas limitações. Utilizamos a RM para a aferição do glenoid track; contudo, não há na literatura validação para o uso de tal medida nesse tipo de exame de imagem, visto que foi desenvolvido para o uso em TC; vale ressaltar que Bottoni et al.,³⁰ em 2021, fizeram uso de RM da mesma forma que nós. Foi realizada a análise das imagens por apenas um médico ortopedista em um único período. Embora isso padronize as medidas, avaliações por um número maior de avaliadores e com maior número de rodadas de avaliações, obtendo as concordâncias intra e interobservador da mensuração das medidas das lesões ósseas, aumentariam a confiabilidade dos dados obtidos e, conforme demonstrado por Schneider et al.²⁹, a avaliação de Hill-Sachs provavelmente é menos confiável do que a avaliação da perda óssea da cavidade glenoidal. Em um futuro estudo, pretendemos avaliar a concordância das medidas das lesões ósseas, em uma casuística ampliada. Uma amostra maior de casos de recidiva seria benéfica para apoiar a validade externa e para realizar uma análise de regressão multivariada que incluísse outras variáveis intrínsecas ao paciente, a lesão e a cirurgia na busca de fatores prognósticos para o tratamento artroscópico da luxação anterior. O conceito de lesão subcrítica foi apresentado por Shaha,¹⁶ em 2015, com uma população de militares; nossa amostra incluiu pacientes civis, e apenas 33% dos pacientes eram praticantes de atividades esportivas, fato que pode explicar os resultados discordantes e ter diminuído a sensibilidade dos métodos de imagem para detecção de recidiva. Entretanto, ambas as populações são semelhantes, sendo compostas principalmente por indíviduos jovens e do sexo masculino.

Conclusão

Lesão de Hill-Sachs off-track e perda óssea da cavidade glenoidal maior que a subcrítica (13,5% do diâmetro anteroposterior) não apresentam relação clínica significativa com a taxa de recidiva e a pontuação na escala de Rowe, apesar de possuírem alto valor preditivo negativo.

• Suporte financeiro
  Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.
• Trabalho desenvolvido na Cirurgia do Ombro e Cotovelo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clinicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Set 2022
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2022

Histórico

• Recebido
  15 Abr 2021
• Aceito
  09 Set 2021
• Publicado
  15 Fev 2022