Osteoma osteoide - Tratamento com radioablação guiada por tomografia computadorizada: uma série de casos^☆

RESUMO

O osteoma osteoide é um tumor ósseo primário benigno que acomete mais o sexo masculino na segunda e terceira décadas da vida. Radiograficamente, caracteriza-se por um nicho radiolucente cercado por osso esclerótico reativo, principalmente em ossos longos da extremidade inferior. Clinicamente, apresenta uma dor persistente de longa duração, com pioria noturna e melhoria com salicilatos. Embora possa ser uma lesão autolimitada, com duração média de três anos, a ressecção da lesão é uma opção de tratamento devido à intensidade da dor e intolerância ao uso prolongado de anti-inflamatórios não hormonais. Sua suspeita diagnóstica baseia-se principalmente na história clínica e nos achados radiográficos, a confirmação é feita pelo estudo anatomopatológico. O tratamento cirúrgico clássico é a excisão cirúrgica completa do nicho, porém são descritas desvantagens como a dificuldade para a localização intraoperatória da lesão, risco de fratura durante o procedimento, tempo de internação hospitalar para controle álgico e resultado estético desfavorável. Relatamos uma série de casos tratados com termoablação por radiofrequência guiada por tomografia computadorizada em nosso serviço. Trata-se de um método percutâneo seguro e eficaz que tem como objetivo a cura, minimiza o trauma e a morbidade do procedimento, quando comparado com o método convencional de ressecção em bloco.

Palavras-chave:
Osteoma osteoide; Radiofrequência; Neoplasias ósseas; Técnicas de ablação; Tomografia computadorizada

ABSTRACT

The osteoid osteoma is a benign primary bone tumor that affects mainly males in the second and third decades of life. Radiographic findings show a radiolucent nidus surrounded by reactive sclerotic bone, particularly in the long bones of the lower extremity. Clinically, it presents persistent pain, which is worse at night and improves with salicylates. It can be a self-limiting injury, with an average duration of three years, but because of pain intensity and intolerance to prolonged use of nonsteroidal anti-inflammatories, surgical treatment is an option. The diagnosis is suspected according to the history and radiographic findings, and the confirmation is made by histological analysis. The traditional surgical treatment is the complete excision of the nidus, but some disadvantages have been described, such as difficulties in localizing the lesion and risk of fracture during the procedure, hospital stay for pain control, and unfavorable esthetic outcome. The authors report a series of cases treated with thermal radiofrequency ablation guided by computed tomography in this service. It is a safe and an effective percutaneous method that aims to cure, minimizing the trauma and morbidity when compared with the conventional block-resection method.

Keywords:
Osteoid osteoma; Radiofrequency; Bone neoplasms; Ablation techniques; Computed tomography

Introdução

O osteoma osteoide é um tumor ósseo primário benigno, cujos primeiros relatos foram feitos por Heine.¹ Bergstrand² descreveu sua histologia. Em 1935, Jaffe³ classificou essa neoplasia como uma entidade clínica e patológica e a diferenciou dos demais tumores.

Trata-se de uma neoplasia primária benigna cujo nicho é formado por tecido osteoide imaturo hipervascularizado cercado por osso esclerótico reativo. Corresponde a 10% dos tumores ósseos benignos^4,5,6 e acomete mais o sexo masculino, numa proporção desde 1,6:1 até 4:1.^6,7 A faixa etária prevalente ocorre na segunda a terceira décadas da vida.⁸

O osteoma osteoide pode ocorrer praticamente em qualquer região óssea, porém apresenta maior incidência nos ossos longos, principalmente da região diafisária da tíbia e fêmur.^1,6,7

Clinicamente, apresenta-se com dor persistente, de longa duração, vaga, com pioria noturna e que por vezes é aliviada com salicilatos e anti-inflamatórios não esteroidais (AINE).^7,9

Radiograficamente é caracterizado pela existência de um nicho radiolucente, cujo diâmetro raramente ultrapassa 2 cm,^1,4,9 frequentemente rodeado por osso esclerótico reativo.

Os principais diagnósticos diferenciais radiográficos dos osteomas osteoides são o infarto ósseo, a osteomielite crônica e o condroblastoma.¹⁰ Às vezes, exames de imagens complementares como a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância nuclear magnética podem fornecer melhor caracterização do nicho^11,12 ou a cintilografia óssea pode revelar intensa atividade do nicho e baixa atividade da zona reativa circundante.¹³ O diagnóstico final é dado pelo exame anatomopatológico.

Macroscopicamente, o nicho é bem delimitado e de coloração vinhosa. Normalmente, não excede 2 cm de diâmetro. Microscopicamente, é composto por matriz osteoide ricamente vascularizada e por trabéculas ósseas maduras entrelaçadas. Pode conter zonas de ossificação central.

Classicamente, o tratamento consiste na ressecção em bloco do nicho. Entretanto, pode haver dificuldade para a exata localização do tumor no intraoperatório.⁹ Assim, abordagens minimamente invasivas, como o método percutâneo, auxiliadas por métodos de imagens, anulam essa dificuldade.

A ablação por radiofrequência guiada por TC é uma técnica percutânea na qual o uso de eletrodos conectados a uma fonte de energia propicia desnaturação das proteínas e necrose por coagulação.¹⁴ Entretanto, uma desvantagem do método seria a ausência de material para exame anatomopatológico e confirmação diagnóstica.

O objetivo deste trabalho é demonstrar a eficácia do tratamento adotado em um resultado satisfatório no controle de pacientes com osteoma osteoide.

Material e métodos

Descreveremos cinco pacientes com suspeita diagnóstica de osteoma osteoide submetidos a termoablação por radiofrequência guiada por TC entre setembro de 2010 e março de 2013 no nosso serviço.

Nosso trabalho dispensou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em razão de esta pesquisa se tratar de levantamento de dados junto a prontuários.

Os pacientes relataram como queixa principal dor, não houve referência como predileção pelo período noturno, apresentaram uma resposta não resolutiva ao tratamento medicamentoso com salicilatos.

Os exames clínicos e de imagens incluíram radiografias convencionais e TC para auxiliar na suspeita clínica.

Os pacientes apresentados no estudo são os da tabela 1 e seguem as imagens adquiridas durante o procedimento nas Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4 ; Figura 5.

Tabela 1
Relação dos pacientes incluídos no estudo

	Idade	Gênero	Localização
Caso 1	16 anos	Feminino	Tálus
Caso 2	21 anos	Feminino	Olécrano
Caso 3	38 anos	Masculino	Úmero
Caso 4	38 anos	Masculino	Tíbia
Caso 5	20 anos	Masculino	Fêmur

Figura 1
1, corte axial de TC do pé esquerdo que revela lesão osteolítica com halo esclerótico localizada no domus do tálus, compatível com osteoma osteoide; 2, introdução da agulha Jamishidi através do nicho; 3, posicionamento da agulha de ablação no trajeto criado pela agulha Jamishidi; 4, TC de controle após o procedimento. Caso 1 B.S.O.C., 16 anos, feminino.

Figura 2
1, corte axial de TC do cotovelo esquerdo que revela lesão osteolítica, localizada no olécrano esquerdo, sugestivo de osteoma osteoide; 2, introdução de agulha Jamishidi na região posterior do olécrano; 3, introdução da agulha de ablação; 4, TC de controle após o procedimento. Caso 2 P.P.C., 21 anos, feminino.

Figura 3
1, corte axial de TC do braço direito que revela lesão osteolítica com halo esclerótico localizada no úmero, associada a espessamento cortical, sugestivo de osteoma osteoide; 2, início da inserção da agulha Jamishidi; 3, agulha Jamishidi introduzida no interior do úmero; 4, TC do braço direito que mostra o correto posicionamento da agulha de ablação no interior da lesão. Caso 3 R.M., 38 anos, masculino.

Figura 4
1, TC da perna direita que revela lesão osteolítica localizada na cortical lateral da tíbia; 2, posicionamento medial da agulha Jamishidi; 3, controle tomográfico do posicionamento da agulha Jamishidi, imediatamente antes de atingir o nicho; 4, imagem tomográfica do correto posicionamento da agulha de ablação no interior da lesão. Caso 4 L.A.C.B., 33 anos, masculino.

Figura 5
1, corte axial de TC da coxa direita que revela imagem osteolítica na cortical do fêmur; 2, imagem que demonstra a agulha Jamishid na cortical do fêmur; 3 e 4, controle tomográfico do trajeto percorrido pela agulha Jamishidi; 5 e 6, controle tomográfico mostrando agulha de ablação no interior do nicho. Caso 5 D.C.N., 20 anos, masculino.

Técnica do procedimento

O paciente é posicionado no aparelho da TC submetido a anestesia geral. São feitas medidas de assepsia e antissepsia para o procedimento. São feitas as imagens da TC, identificam-se a localização exata do nicho, sua relação com estruturas adjacentes e o melhor trajeto até seu centro.

Após o planejamento pela TC, é inserida a agulha óssea (Jamshidi) 8 Gauge até o nicho e assim feito o pertuito pelo qual passará a agulha da radiofrequência cool-tip single com probe ativo de um centímetro, própria para o osso. Após a sua introdução e o seu posicionamento ser confirmado através da imagem, dá-se início à ablação. O ciclo clássico inicial dura cerca de 12 minutos e a temperatura máxima da agulha ao fim do procedimento chega a 60 °C, é feito resfriamento com soro fisiológico 0,9% a cada minuto, mantém-se a temperatura do probe ativo abaixo de 10 °C. Após esse primeiro ciclo, desliga-se a circulação do soro gelado e é iniciado o segundo ciclo. O ciclo de carbonização é feito sem resfriamento e tem duração de quatro a seis minutos e a temperatura atinge de 80 °C a 90 °C.

Resultado

Os seguimentos foram feitos através de avaliações clínicas e com exames radiográficos após a primeira semana do procedimento, após o primeiro, o sexto e o 12° meses do procedimento, os pacientes tiveram, então, alta após esse período e foram orientados a retorno anual. O período mais importante para avaliar a recidiva tumoral são os primeiros 12 meses.⁹ No tratamento por ablação não obtemos material para estudo anatomopatológico. Não foram observadas intercorrências durante o procedimento ablativo e os pacientes evoluíram sem recidiva radiográfica da lesão até o momento e com resolução completa do quadro álgico.

Discussão

O osteoma osteoide é um tumor ósseo benigno que geralmente acomete indivíduos jovens com apresentação clínica típica. Na maioria das vezes, a dor é intermitente, com pioria noturna, e resposta satisfatória a salicilatos. Sua suspeita diagnóstica baseia-se principalmente na história clínica, no exame físico e nos achados radiográficos.⁹

O tratamento clássico é a excisão cirúrgica completa do nicho. Dentre as desvantagens desse procedimento, podemos citar dificuldade para localizar a lesão no intraoperatório mesmo com o uso de fios de Kirschner guiado por imagem; necessidade de nova abordagem quando a ressecção é incompleta; risco de danificar estruturas adjacentes; riscos de complicações pós-operatórias, como resultados estéticos insatisfatórios e vulnerabilidade para fraturas devido ao defeito ósseo provocado pela ressecção. Por esse motivo, em alguns casos, é necessária a colocação de material de síntese e de enxertos ósseos, o que aumenta a morbidade do procedimento.^15,16

A termoablação por radiofrequência guiada por TC é uma técnica percutânea, minimamente invasiva, de baixa morbidade e alta precisão na localização da lesão. Apresenta como possíveis complicações celulite, sangramento, infecção no local de entrada da agulha na pele. São necessários cuidados com as estruturas vizinhas, como nervos, respeita-se o limite de um centímetro de distância dessa estrutura até o probe ativo para evitar lesão térmica.¹⁴ Teoricamente, a principal desvantagem desse método é a ausência de confirmação anatomopatológica do diagnóstico. No entanto, alguns autores defendem a tese de que o diagnóstico é predominantemente clínico e radiográfico sem haver necessidade da confirmação histopatológica e sua ausência não interfere no desfecho clínico.^14,15,17,18

A limitação deste estudo é o pequeno número de pacientes e o tempo de seguimento decorrido desde o tratamento até as nossas conclusões.

Os resultados obtidos no estudo equivalem aos relatados por outros autores.^{14,15,16,19,20}

Conclusão

Consideramos, assim, a radioablação guiada por TC uma opção adequada ao tratamento do osteoma osteoide com bons resultados.

Agradecimentos

A Cassia da Silva pela ajuda prestada na elaboração deste trabalho.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital AC Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2017

Histórico

• Recebido
  02 Jun 2016
• Aceito
  07 Jul 2016