Tratamento do pé torto congênito pelo método de Ponseti^☆

RESUMO

OBJETIVO:

Analisar quantitativa e qualitativamente os resultados do tratamento do pé torto congênito com seguimento médio de 4,6 anos.

MÉTODOS:

Foram analisados 26 pacientes que fizeram tratamento pelo método de Ponseti, total de 39 pés. A média da idade do início do tratamento foi 5,65 meses. O tempo de seguimento após a tenotomia do tendão de Aquiles foi em média de 4,6 anos. Foram excluídos pacientes com pé torto secundário. Foram analisados dados epidemiológicos e mensurações radiográficas do ângulo de Kite e aplicados questionário de satisfação e questionário de Laaveg.

RESULTADOS:

Dos 26 pacientes tratados, um apresentou recidiva da deformidade, foi necessário retornar ao início do tratamento. A pontuação média do questionário e do exame físico foi de 89,76, resultado considerado bom; 99% dos pacientes responderam que os pés nunca doem ou doem somente aos grandes esforços; 88% responderam que o pé não limita as atividades; 96% responderam que estão muito satisfeitos ou satisfeitos com os resultados do tratamento. A média do ângulo de Kite na incidência anteroposterior foi de 28,14° e no perfil 26,11°.

CONCLUSÃO:

O tratamento para pé torto congênito idiopático pelo método Ponseti é o que traz melhores resultados associado a menor lesão de partes moles, o que confirma a eficácia e a boa reprodutibilidade do método.

Palavras-chave:
Pé torto; Deformidades congênitas das extremidades inferiores; Manipulação ortopédica; Resultado do tratamento

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To quantitatively and qualitatively analyze the results from treatment of congenital clubfoot with a mean follow-up of 4.6 years.

METHODS:

26 patients who underwent treatment by means of the Ponseti method were analyzed (total of 39 feet). The mean age at the start of the treatment was 5.65 months. The mean length of the follow-up subsequent to tenotomy of the Achilles tendon was 4.6 years. Patients with secondary clubfoot were excluded. Epidemiological data, radiographic measurements on the Kite angle and data from a satisfaction questionnaire and the Laaveg questionnaire were analyzed.

RESULTS:

Among the 26 patients treated, one presented recurrence of the deformity and had to return to the beginning of the treatment. The mean score from the questionnaire and physical examination was 89.76 points, and this result was considered good. 99% of the patients responded that their feet never hurt or hurt only upon great activity; 88% said that their feet did not limit their activities; and 96% said that they were very satisfied or satisfied with the results from the treatment. The mean Kite angle in anteroposterior view was 28.14° and it was 26.11° in lateral view.

CONCLUSION:

Treatment for idiopathic congenital clubfoot by means of the Ponseti method brings better results together with less soft-tissue injury, thus confirming the effectiveness and good reproducibility of this method.

Keywords:
Clubfoot; Lower extremity deformities; Congenital; Manipulation; Orthopedic; Treatment outcome

Introdução

Pé torto congênito (PTC), também conhecido como talipes equinovarus congênito, é a deformidade ortopédica mais comum que necessita de um tratamento intensivo ¹ e acomete por volta de um em 1.000 nascidos vivos.²

Representa uma displasia congênita de todas as estruturas musculoesqueléticas (músculos, tendões, ligamentos, estruturas osteoarticulares e neurovasculares) distais ao joelho.¹ O pé apresenta-se em posição equino, cavo, varo e aduto e supinado.

A etiologia do PTC pode ser associada com mielodisplasia, artrogripose ou anormalidades congênitas múltiplas, mas o mais comum é a deformidade isolada, considerada idiopática. Foram propostas muitas teorias para explicar a etiologia do PTC idiopático. São teorias relacionadas à deficiência vascular, fatores externos (posicionamento intraútero), inserções musculares anormais e fatores genéticos.³ No desenvolvimento fetal normal dos membros inferiores, entre a 6^a e 8^a semana de vida intrauterina os pés se apresentam de forma semelhante ao pé torto (equino, cavo, varo, aduto e supinado), porém até a 12^a semana os pés assumem a posição normal. Isso significa que a patologia pode ser devida à permanência da posição do pé no início do desenvolvimento. É seguro afirmar que a etiologia do pé torto congênito é multifatorial e modulada por alterações no desenvolvimento embrionário.¹

O tratamento do PTC vem sendo um desafio para os ortopedistas. Os primeiros relatos do tratamento vêm do século XIX, com uso de aparelhos para manipulações forçadas. Nas décadas de 80 e 90 foram feitas cirurgias de liberação de partes moles posteromediais. Tal procedimento mostrou uma evolução pobre, com rigidez articular, dor e perda funcional do pé.⁴

O método Ponseti está difundido mundialmente. Consiste em manipulações e imobilizações seriadas e tenotomia do tendão de Aquiles, para obter a correção das deformidades do pé torto congênito. Após a tenotomia, é usada uma órtese para manter a correção obtida e evitar sua recidiva.^3,5,6and7

O objetivo do trabalho é analisar quantitativa e qualitativamente os resultados do tratamento para pé torto congênito feito pela Equipe de Ortopedia Infantil em nosso serviço. A análise de dados é referente aos pacientes em média de 4,6 anos de seguimento. Por meio dos dados obtidos poderá ser estudado o grau de eficácia e satisfação do tratamento feito em nosso serviço.

Métodos

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica da instituição.

Foram avaliados retrospectivamente 26 pacientes submetidos ao tratamento para pé torto congênito com a técnica descrita por Ponseti,⁵ de agosto de 2003 a maio de 2012, total de 39 pés. A média da idade do início do tratamento foi de 5,65 meses (um mês a três anos e 10 meses). O tempo de seguimento após a tenotomia do tendão de Aquiles foi em média de 4,6 anos (três meses a 8,58 anos).

Foram revisados os prontuários de todos os pacientes tratados pelo método de Ponseti com quadro de pé torto congênito de origem idiopática. Foram excluídos os pacientes com pé torto congênito de origem neurológica e outras e pacientes submetidos a outros tratamentos. Durante a revisão de prontuários foram colhidos dados como: idade, data de início de tratamento, lateralidade, presença de comorbidades, quantidade de trocas de gesso, idade e data da tenotomia do tendão de Aquiles e necessidade de outros procedimentos.

Após a revisão dos prontuários, os pacientes foram chamados para o retorno ambulatorial, no qual foram examinadas a marcha e a amplitude de movimentos, e responderam o questionário de avaliação elaborado por Laaveg e Ponseti⁸ (). Foi feita avaliação radiográfica com incidência em anteroposterior e perfil dos pés tratados, para medição do angulo de Kite (talocalcâneo) (Figura 1 and Figura 2). Antes da entrega do questionário e do exame físico, os pacientes foram orientados sobre o estudo e o responsável pelo paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.

Figura 1
Ângulo de Kite na incidência anteroposterior.

Figura 2
Ângulo de Kite na incidência perfil.

Método Ponseti

A técnica desenvolvida por Ignácio Ponseti consiste num método que associa manipulação, imobilizações gessadas seriadas, tenotomia percutânea do tendão calcâneo e órtese de abdução.

As manipulações e as imobilizações foram feitas por médicos residentes da equipe de ortopedia e traumatologia, ambulatorialmente, sob supervisão de um ortopedista pediátrico experiente.

As trocas de gesso foram feitas semanalmente ou a cada duas semanas, conforme a evolução do quadro, e iniciavam sempre pela correção do cavo e posteriormente, gradualmente, da adução, da supinação e do varismo do pé (fig. 3).

Figura 3
Gesso cruropodálico que corrige o cavo, o varo e o aduto.

Após a correção do cavo, do varo, da adução e da supinação, era agendada uma data para a tenotomia percutânea do tendão calcâneo para correção do equino.

As tenotomias do tendão calcâneo foram feitas em centro cirúrgico com pacientes sob anestesia geral, por residentes em treinamento em ortopedia, sob a supervisão de um cirurgião ortopedista pediátrico experiente.

Após assepsia e antissepsia do sítio cirúrgico é efetuada a tenotomia, de modo percutâneo com bisturi lâmina n°11, do tendão calcâneo. Após sutura e curativo, faz-se um gesso cruropodálico para manter a correção conseguida pela cirurgia.

Após três semanas da tenotomia é retirada a imobilização gessada e iniciado o uso de órtese de abdução do tipo Dennis-Browne, com 70° de rotação externa para o pé patológico e 40° para o pé normal, no esquema de 23 h/dia nos três primeiros meses, e depois usada no período noturno (12-14 h/dia) até completar quatro anos de idade.

Resultados

Foram 39 pés tratados de 26 pacientes, 20 pés esquerdos e 19 pés direitos. A média da idade no início do tratamento foi 5,7 meses (um mês a três anos e 10 meses) e a tenotomia foi feita em média aos 10,3 meses (quatro meses e quatro anos e três meses). A média de trocas de gesso foi de 8,3 trocas, variação de três a 14 trocas.

Dos 26 pacientes tratados, um apresentou recidiva da deformidade. Foi necessário retornar ao início do tratamento e fazer novos gessos seriados e nova tenotomia do tendão de Aquiles.

A pontuação média do questionário e do exame físico foi de 89,76, variação de 69 a 100 ().

Os resultados foram classificados de acordo com o escore: excelente, 90 a 100 pontos; bom, 80 a 89; regular, 70 a 79; ruim, menos de 70.

Dos pacientes, 57% responderam que os pés nunca doem; 42% apresentam dores aos esforços; 88% responderam que o pé não limita as atividades; 7% responderam que há limitação ocasional nas atividades; 5% referem limitação frequente nas atividades; 73% responderam que estão muito satisfeitos com os resultados do tratamento; 23% estão satisfeitos; 4% referem não estar satisfeitos nem insatisfeitos (fig. 4).

Figura 4
Paciente de sete anos, cinco anos após tenotomia de Aquiles esquerdo.

A média do escore de movimentação passiva foi de 7,61, variação de 2 a 10.

A média do ângulo de Kite na incidência anteroposterior nos pés direitos foi de 28,62° e nos pés esquerdos foi de 27,68°. Na incidência de perfil a média nos pés direitos foi de 27,34° e nos pés esquerdos foi de 24,93°. A média geral na incidência anteroposterior foi de 28,14° e no perfil 26,11°.

Discussão

A técnica de Ponseti para tratamento do pé torto congênito está disponível e vem sendo usada há mais de 50 anos, porém foi popularizada nas últimas décadas.⁹

Bor et al.⁹ fizeram um estudo no qual 74 pacientes foram tratados com o método de Ponseti e tiveram seguimento em média de 6,3 anos. Foram avaliados a movimentação dos pés e um questionário DSI, no qual todos os pacientes apresentaram alta satisfação com o resultado final e 89% apresentaram boa movimentação do pé. Em nosso estudo, a média de tempo de seguimento do paciente após a tenotomia foi de 4,6 anos, usamos o questionário e o exame físico elaborados por Laaveg e Ponseti.⁸ O resultado do questionário e do exame físico foi de 89,76 pontos, classificado como bom escore.

Dobs et al.¹⁰ expuseram em seu trabalho, que comparava seus resultados de correção cirúrgica por liberação aberta do PTC com os do trabalho de Laveeg e Ponseti,⁸ que obtiveram um escore médio de 65,3 pontos contra 87,5 pontos e excelentes e bons resultados em 33% dos pacientes contra 74%. Relatam que os pacientes tratados com cirurgia aberta apresentam fraqueza nas articulações tibiotársica, subtalar, artrite, perda de força muscular (sobretudo do tríceps sural), dor e deformidade residual. Relatam também necessidade de mais de uma cirurgia em 47% dos casos.^11and12 Contudo, colocam o método como única opção à falha do método de Ponseti.

Ipolito et al.¹³ compararam o método de Ponseti com outro método de manipulação (Marino-Zuco) e mostraram a eficácia do método na correção da deformidade com apenas uma simples cirurgia de tenotomia do tendão calcâneo, em comparação com o outro método, que necessitou de cirurgias de liberações mais agressivas que influenciaram no resultado final dos dois grupos (78% x 43% de excelentes e bons resultados).

Ponseti et al.⁶ publicaram um trabalho com 322 pés tortos congênitos tratados por ele e sua equipe, incluindo, além do pé torto idiopático, pacientes com agravos neurológicos e artrogriposes, na qual a maioria apresentavam pés tortos graves. Devido ao fato da maior severidade das deformidades, apresentou 56% de recidivas, desses 18% apresentaram a segunda recidiva e 10% a terceira recidiva, necessitaram, além da tenotomia do tendão de Aquiles, de liberação de partes moles medial.⁶ Todos os nossos pacientes do estudo apresentaram pé torto congênito idiopático, a forma considerada mais branda e com melhores resultados ao tratamento. Em nossa casuística apenas um paciente apresentou recidiva da deformidade, necessitou iniciar o tratamento desde os gessos seriados e de nova tenotomia do tendão de Aquiles.

Conclusão

Atualmente, o tratamento para pé torto congênito idiopático pelo método Ponseti é o que traz melhores resultados, associados a menor lesão de partes moles. Porém, é um tipo de tratamento que necessita de um grande comprometimento tanto dos parentes quanto do ortopedista, desde o período de imobilizações gessadas, e após a tenotomia é fundamental o uso correto da órtese. O trabalho mostrou resultados semelhantes aos obtidos por Laaveg e Ponseti e confirmou a eficácia e a boa reprodutibilidade do método.

References

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• ¹³
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Anexo 1. Questionário–PTC–Método de Ponseti

Anexo 2. Tabelas dos pacientes

• ☆
  Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São José do Rio Preto, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  30 Maio 2015
• Aceito
  18 Jun 2015