Diagnóstico clínico da ruptura do tendão subescapular com a manobra semiológica bear hug

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the Bear Hug maneuver for clinically diagnosing subscapularis tendon tears, and compare this with other maneuvers described previously (Lift-off, Napoleon and Belly Press). METHODS: Forty-nine patients with rotator cuff injuries who had undergone arthroscopy to repair the injury and had previously been assessed using the semiological maneuvers mentioned above were evaluated. RESULTS: The diagnostic values obtained for the Bear Hug test were as follows: sensitivity 75%, specificity 56%, positive predictive value 62%, negative predictive value 70% and accuracy 65%. CONCLUSION: The highest sensitivity and negative predictive value values were obtained with the Bear Hug test. The highest specificity value was seen with the Lift-off test. The Belly press test gave the greatest specificity, positive predictive and accuracy values.

Shoulder; Arthroscopy; Rotator Cuff; Tendon Injuries

ARTIGO ORIGINAL

Diagnóstico clínico da ruptura do tendão subescapular com a manobra semiológica bear hug

Márcio Schiefer^I; Yonder Archanjo Ching-San Júnior^II; Sérgio Maurício Silva^III; César Fontenelle^IV; Marcos Genúncio Dias Carvalho^V; Fabio Garcia de Faria^VI; José Sérgio Franco^VII

^IMestrando da Faculdade de Medicina - UFRJ; Médico ortopedista do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIMédico Ortopedista; Estagiário do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIIMédico Residente (R2) em Ortopedia e Traumatologia do HUCFF - UFRJ

^IVChefe de Clínica e Coordenador do Programa de Residência Médica do STO - HUCFF - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^VMédico Ortopedista; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia - São Paulo, SP, Brasil

^VIMédico Residente (R3) em Ortopedia e Traumatologia do HUCFF - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^VIIProfessor Associado, Doutor e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a manobra bear hug no diagnóstico clínico da lesão do tendão subescapular e compará-la com manobras previamente descritas (lift-off, Napoleão e belly press).

MÉTODOS: Foram analisados 49 pacientes com lesão do manguito rotador, submetidos à artroscopia para reparo da lesão e avaliados previamente pelas manobras semiológicas citadas.

RESULTADOS: Os valores diagnósticos obtidos para o teste bear hug foram os seguintes: sensibilidade = 75%; especificidade = 56%; VPP = 62%; VPN = 70%; acurácia = 65%.

CONCLUSÃO: Os maiores valores de sensibilidade e valor preditivo negativo foram obtidos com o bear hug. O maior valor de especificidade foi encontrado no teste lift-off. O teste belly press forneceu os maiores valores de especificidade, valor preditivo positivo e acurácia.

Descritores: Ombro; Artroscopia; Bainha Rotadora; Traumatismos dos Tendões

INTRODUÇÃO

Lesão do manguito rotador é importante causa de dor e incapacidade funcional do ombro^(1,2). Com o aumento da longevidade da população e a popularização de modalidades diagnósticas modernas, lesões parciais e totais dos tendões do ombro tornam-se cada vez mais comuns⁽³⁾. A lesão do subescapular ocorre mais frequentemente em associação com lesões da porção longa do bíceps e/ou dos demais tendões do manguito rotador^(4-6). As lesões isoladas do subescapular são incomuns^(1,7).

Embora seja o maior músculo do manguito rotador, com o tendão cobrindo toda a superfície anterior da articulação do ombro, a lesão isolada do subescapular ocorre em apenas 2,1% a 10,5% dos pacientes com lesão tendinosa do ombro^(1,3,8,9). Em decorrência da baixa incidência relatada, pouca importância foi dada às lesões do subescapular na literatura científica, até 1991, quando Gerber e Krushell⁽¹⁰⁾ descreveram uma série de casos de lesões isoladas do subescapular.

Deste momento em diante, manobras semiológicas para diagnóstico dessas lesões foram descritas na literatura internacional. Gerber e Krushell⁽¹⁰⁾, em 1991, descreveram o teste denominado lift-off e, em 1996, Gerber et al⁽¹¹⁾ descreveram outro teste, conhecido como belly press ou compressão abdominal. Em 2002, Burkhart e Tehrany⁽¹²⁾ definiram o teste de Napoleão⁽¹²⁾. Nenhuma dessas manobras, porém, apresentava sensibilidade e especificidade satisfatórias, resultando em baixos valores preditivos positivos.

Em sucessivas artroscopias, Barth et al⁽¹³⁾ observaram que diversas lesões da porção superior do tendão do subescapular não eram previstas pelas manobras belly press e lift-off, uma vez que as fibras mais superiores eram recrutadas apenas na rotação interna do ombro com o cotovelo em posição mais anterior⁽¹³⁾. À busca de uma manobra com maior acurácia e que permitisse quantificar a lesão, Barth et al⁽¹³⁾ descreveram, em 2006, o teste bear hug ou abraço do urso. Nesta manobra semiológica o paciente é colocado em ortostase. A mão ipsilateral ao ombro acometido é posicionada sobre o ombro contralateral com os dedos esticados e o cotovelo posicionado anteriormente ao corpo. É solicitado ao paciente que mantenha a posição (rotação interna resistida) enquanto o examinador tenta realizar rotação externa retirando a mão do paciente do ombro aplicando uma força sobre o antebraço (Figura 1). Caso o paciente não conseguisse manter a mão sobre o ombro, ou a resistência fosse 20% menor que a do lado contralateral, o teste era considerado positivo. Força equivalente à do lado contrário e ausência de dor definiam o teste como negativo. O resultado foi considerado intermediário quando o paciente conseguia resistir à força do examinador, mas referia dor ao fazê-lo.

Nosso objetivo principal foi avaliar a capacidade diagnóstica da manobra descrita bear hug para lesões do subescapular, tomando como padrão ouro o exame artroscópico. O objetivo secundário deste estudo foi comparar tal manobra com testes anteriormente descritos (lift-off, Napoleão, belly press)

MATERIAIS E MÉTODOS

Entre agosto de 2008 e março de 2009, todos os pacientes atendidos no ambulatório de ombro e cotovelo com queixa de dor no ombro, associada ou não a trauma, foram examinados por um médico especialista em afecções do ombro (com mais de 250 artroscopias realizadas e quatro anos de experiência). Após realização da anamnese, foi realizado exame físico completo do ombro, constando de inspeção, palpação e testes especiais, dentre os quais constavam as manobras belly press, lift-off, Napoleão e o objeto de estudo, bear hug test, todos para avaliação de lesão do tendão do subescapular; além desses, testes para avaliação da integridade do supraespinal, infraespinal e cabeça longa do bíceps foram realizados.

A manobra bear hug foi realizada conforme descrita por Barth et al⁽¹³⁾ e seus resultados foram graduados conforme explícitos na Tabela 1.

Exame de ressonância magnética do ombro foi realizado para os pacientes com suspeita de lesão do manguito rotador. Os pacientes com diagnóstico de lesão do manguito rotador e com indicação de cirurgia foram submetidos ao reparo artroscópico da lesão. A indicação cirúrgica foi dor, associada ou não à diminuição da força muscular, em pacientes com lesão completa de um ou mais tendões do manguito rotador; para as lesões parciais, o tratamento cirúrgico foi realizado mediante persistência dos sintomas apesar de tratamento fisioterápico por pelo menos seis meses. Pacientes com cirurgia prévia no ombro ou outras patologias que pudessem resultar em dor como artrose, tendinite calcária, instabilidade ou capsulite adesiva foram descartados do grupo de estudo.

A cirurgia artroscópica foi realizada com o paciente em posição semissentado (cadeira de praia), sob anestesia geral e bloqueio do plexo braquial. Durante a artroscopia, a inspeção articular foi feita segundo proposto por Snyder⁽¹⁴⁾, com especial atenção à condição do subescapular. Os tendões foram avaliados com óticas de 30 e 70º e o membro superior foi deixado livre para mobilização durante a cirurgia. Manobra de adução e rotação interna foi realizada para facilitar a visualização da porção mais lateral do subescapular, incluindo sua inserção no tubérculo menor. Todos os dados foram anotados e todas as artroscopias foram gravadas em DVD para documentação e revisão quando necessário.

À artroscopia, o tendão do músculo subescapular foi descrito como íntegro (inserido) ou rompido. As rupturas do tendão do subescapular foram descritas conforme proposto por Lafosse et al⁽¹⁵⁾ (Tabela 2). Além disso, os tendões íntegros que apresentavam sinais de tendinose (fibrilação, afilamento e outras alterações estruturais degenerativas sem acometimento da área de inserção) foram classificados à parte. Os resultados obtidos no exame físico foram comparados com os achados artroscópicos e foram calculados os valores diagnósticos para lesões do tendão do subescapular (completas e parciais - Lafosse I a V).

Os resultados foram analisados por profissional matemático-estatístico. Além do cálculo dos valores diagnósticos de cada teste, foi realizado o teste do Qui-quadrado para avaliar a relação da lesão do tendão subescapular com as seguintes variáveis: idade, sexo, dominância, presença de dor noturna, presença de dor aos esforços, história de trauma no ombro. Também foi estudada a relação de cada uma das manobras semiológicas realizadas com as variáveis relatadas acima através do teste do Qui-quadrado. As manobras semiológicas foram comparadas entre si através da realização do teste de Friedman.

Os valores diagnósticos da manobra bear hug foram calculados de duas maneiras distintas. Na primeira, consideramos positivos apenas os resultados graduados como 2. Na segunda, foram considerados positivos os resultados 1 e 2 (Tabela 1).

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 49 pacientes, sendo 21 do sexo masculino e 28 do sexo feminino, com idades variando entre 23 e 83 anos, média de 51,12 anos e mediana de 51 anos. Quarenta e um pacientes relatavam dor no ombro dominante. Todos os pacientes realizaram tratamento fisioterápico clássico previamente à cirurgia. Vinte e oito pacientes apresentavam dor noturna, 21 relataram trauma prévio e 41 pacientes referiam piora da dor aos esforços.

Dentre os 49 pacientes estudados, em 15 pacientes o tendão era sadio, 10 apresentavam tendinose e 24 tinham lesão do tendão, sendo 18 lesões parciais do 1/3 superior (Lafosse I), quatro lesões completas do 1/3 superior (Lafosse II) e dois com lesão completa de todo o tendão com ou sem retração (Lafosse IV). Dois pacientes que apresentavam lesão longitudinal do terço superior, sem desinserção, foram incluídos no tipo I de Lafosse. A prevalência da tendinose do subescapular neste estudo foi de 20% e a prevalência de lesão do tendão foi de 49%. Dos 49 pacientes estudados, 21 (42,85%) apresentavam lesão decorrente de trauma prévio.

Sensibilidade

Considerando a presença ou não de lesão, a sensibilidade calculada para o teste bear hug foi de 75%, a sensibilidade do teste lift-off foi de 25%. A dos testes Napoleão e belly press foram, respectivamente, 41% e 45%.

Especificidade

Seguindo os mesmos critérios, calculamos a especificidade para diagnóstico de lesão, através da comparação do exame físico dos pacientes com tendão íntegro com aqueles com tendão rompido. Os resultados obtidos foram: 56% para o teste bear hug, 92% para o teste lift-off, 80% para Napoleão e 92% para o teste belly press.

Valor preditivo positivo

O valor preditivo positivo (VPP) dos testes bear hug, lift-off, Napoleão e belly press no diagnóstico da lesão foi de, respectivamente, 62%, 75%, 66% e 84%.

Valor preditivo negativo

No diagnóstico da lesão, o valor preditivo negativo (VPN) calculado para os testes bear hug, lift-off, Napoleão, belly press, respectivamente, 70%, 56%, 59%, 64%.

Acurácia

A acurácia dos testes no diagnóstico da lesão foi de 65% para o bear hug, 59% para o lift-off, 61% para o Napoleão, 69% para o belly press.

Os valores diagnósticos relatados acima estão mostrados na Tabela 3. Vale ressaltar que estes valores foram obtidos considerando como positivos tanto os testes em que o paciente apresentava fraqueza (força muscular grau 4) como aqueles em que havia dor (com força preservada). Quando consideramos apenas os casos de fraqueza como positivos (e os casos com dor sem fraqueza como negativos), obtivemos os valores descritos na Tabela 3. Os resultados dos quatro testes realizados estão dispostos na tabela 4.

Foi estatisticamente analisada a relação da lesão do tendão do subescapular com as seguintes variáveis: idade, sexo, dominância, presença de dor noturna, presença de dor aos esforços, história de trauma no ombro. Apenas dominância (p = 0,04) e ocorrência de trauma (p = 0,0025) relacionaram-se com a presença de lesão do subescapular. Houve relação entre os resultados positivos do teste belly press e ocorrência de trauma (p = 0,0096). Quando comparados entre si, os resultados das manobras semiológicas mostraram comportamento distinto no grupo de pacientes estudados (p < 0,00001).

DISCUSSÃO

A prevalência da lesão do subescapular neste estudo foi de 49%, significativamente maior do que a prevalência encontrada na descrição original de Barth et al⁽¹³⁾ (29,4%). Este fato pode ser explicado pelos critérios de exclusão empregados no presente estudo. Analisamos apenas pacientes submetidos à artroscopia para reparo de lesão do manguito rotador, enquanto que no grupo de pacientes do estudo original foram também incluídos pacientes submetidos à artroscopia devido a outras patologias. Ao analisar apenas os pacientes com lesão de manguito rotador, Barth et al⁽¹³⁾ encontraram uma prevalência de 58,8%. Em outro trabalho, Benett⁽¹⁶⁾ demonstrou uma prevalência de lesão do subescapular de 27% na população estudada, enquanto que Sakurai et al⁽¹⁷⁾ encontraram prevalência de 37% em um estudo cadavérico. A prevalência de lesão do subescapular neste estudo foi idêntica àquela encontrada por Lafosse et al⁽¹⁵⁾. A média de idade dos pacientes deste estudo é semelhante àquela encontrada em outras séries^{(3,4,6,15,18)}.

Em sua descrição da manobra bear hug, Barth et al⁽¹³⁾ encontraram uma sensibilidade de 60%, especificidade de 91,7%, VPP 75% e VPN 84,6%. No teste lift-off de Gerber, foi calculada sensibilidade de 17,6%, especificidade de 100%, VPP de 100% e VPN de 76,7%. O teste Napoleão teve sensibilidade de 25%, especificidade de 97,9%, VPP de 83,3% e VPN de 75,8%. A avaliação da manobra belly press forneceu sensibilidade de 40%, especificidade de 97,9%, VPP de 88,9% e VPN de 79,7%.

Em nosso estudo, obtivemos maior sensibilidade (75%), porém menores especificidade (56%), VPP (62%), VPN (70%) e acurácia (65%) (Tabela 5). A discrepância poderia ser explicada pelos distintos critérios para considerar o teste positivo, pois, como observado acima, Barth et al⁽¹³⁾ avaliaram como positivos apenas os pacientes com redução da força muscular (grau 4), enquanto nós consideramos positivos, além desses, também os pacientes com teste doloroso. Entretanto, mesmo quando analisamos separadamente apenas os pacientes com redução da força muscular como positivos, observamos diferença ainda maior em relação aos valores obtidos por Barth et al⁽¹³⁾, exceto para especificidade. A discrepância entre os resultados de ambos os estudos pode ser atribuída à diferença na prevalência da lesão, oriunda dos diferentes critérios de seleção da amostra; isto é, as populações estudadas são distintas.

Neste estudo, observamos que, exceto para especificidade, os valores diagnósticos do teste bear hug foram superiores quando consideramos positivos tanto os testes com déficit de força como os dolorosos. Vinte e quatro pacientes apresentaram teste doloroso, com força muscular normal; destes, nove não tinham lesão do subescapular (embora sete tivessem tendinose), 12 tinham lesão parcial do terço superior (Lafosse I), dois tinham lesão completa do terço superior (Lafosse II) e um tinha lesão completa de todo o tendão (Lafosse IV). Portanto, de todos os pacientes com teste doloroso, apenas dois apresentavam tendão normal e, assim sendo, julgamos vantajoso incluir também esses casos como teste positivo.

Dos 11 pacientes com teste de bear hug falsamente positivo, seis possuíam lesão do supraespinal e um, da porção longa do bíceps. Segundo Barth et al⁽¹³⁾, o comprometimento do supraespinal justifica a presença de dor neste grupo, devido ao recrutamento das fibras do supraespinal na elevação anterior do ombro, o que não acontece nos demais testes. As tendinopatias do bíceps também podem causar dor na posição em que o teste é realizado.

A análise estatística comparativa entre as manobras estudadas revelou que as mesmas se comportaram de maneira distinta nos pacientes avaliados. Neste estudo, os maiores valores de sensibilidade e valor preditivo negativo foram obtidos com o bear hug. O maior valor de especificidade foi encontrado nos testes lift-off e belly press. Este último forneceu, ainda, os maiores valores de valor preditivo positivo e acurácia. Consideramos, portanto, que a associação das manobras é muito útil no diagnóstico clínico das lesões do subescapular, pois cada teste tem suas próprias características, fornecendo informações complementares entre si, o que também foi observado por Lafosse et al⁽¹⁵⁾.

Algumas limitações deste estudo podem ser observadas: a amostra populacional estudada é relativamente pequena, especialmente se considerarmos apenas as lesões completas do tendão subescapular. A maior parte das lesões era parcial, o que pode tornar o diagnóstico clínico mais difícil. Entretanto, decidimos incluir lesões parciais no estudo, pois são frequentes, geralmente subdiagnosticadas e causam dor e redução da força de rotação interna⁽⁴⁾.

CONCLUSÃO

Neste estudo, os maiores valores de sensibilidade e valor preditivo negativo foram obtidos com o bear hug (75 e 70%, respectivamente). Os maiores valores de especificidade foram encontrados nos testes lift-off e belly press (92%). O teste belly press forneceu também os maiores valores de acurácia e valor preditivo positivo (69% e 84%, respectivamente).

Trabalho recebido para publicação: 16/04/2011

Aceito para publicação: 10/01/2012

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

Trabalho realizado no Serviço de Traumato-Ortopedia do HUCFF - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Out 2012

Histórico

• Recebido
  16 Abr 2011
• Aceito
  10 Jan 2012