Análise do resultado clínico-funcional e das complicações da fratura do colo do tálus

Analysis of clinical and functional outcome and complications of talar neck fractures

ARTIGO ORIGINAL

Análise do resultado clínico-funcional e das complicações da fratura do colo do tálus

Analysis of clinical and functional outcome and complications of talar neck fractures

Leonardo Ribeiro Bastos^I; Ricardo Cardenuto Ferreira^II; Marcelo Tomanik Mercadante^III

^IMestre em Medicina; Médico Ortopedista Especialista em Cirurgia do Pé e Tornozelo; 1º Tenente Médico do Exército Brasileiro, servindo junto ao Hospital Central do Exército – Rio de Janeiro

^IIDoutor em Medicina; Professor Assistente e Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo

^IIIDoutor em Medicina; Professor Adjunto e Assistente do Grupo de Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o resultado clínico-funcional e radiográfico dos pacientes com fraturas do colo do tálus tratados pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Santa Casa de São Paulo.

MÉTODO: Avaliamos 20 pacientes, com tempo médio de seguimento de 71 meses: um com fratura do tipo I, 12 do tipo II, cinco do tipo III e dois do tipo IV, sendo quatro fraturas expostas.

RESULTADOS: Um paciente foi tratado incruentamente, 16 com RAFI (três com artrodese subtalar primária), um com talectomia e dois com artrodese tibiotalocalcaneana. A redução obtida foi classificada como anatômica em sete pés, aceitável em seis, e ruim em quatro. Sete pacientes apresentaram complicações precoces. Houve um retardo de consolidação e quatro osteonecroses do corpo do tálus. Quatro pacientes necessitaram de procedimentos reconstrutivos secundários. Sessenta e dois porcento dos pacientes não apresentaram comprometimento radiográfico importante na articulação do tornozelo e 25% na articulação subtalar. Dos pacientes não submetidos a procedimentos secundários, 81% apresentaram queixas referentes ao pé tratado, 37,5% apresentaram alguma deformidade, 44% déficit sensitivo e 50% estavam aposentados. A perda média de movimento do tornozelo foi de 49% e da subtalar 80%. A pontuação média pela escala AOFAS foi de 73 pontos.

CONCLUSÃO: A fratura do colo do tálus leva a alta incidência de complicações clínico-funcionais e radiográficas.

Descritores: Tálus/lesões; Fraturas ósseas/complicações; Adulto.

ABSTRACT

OBJETIVE: To evaluate the clinical, functional and radiographic outcomes of talar neck fractures in patients treated at the Foot and Ankle Surgery Group of the Santa Casa de São Paulo.

METHOD: 20 patients were evaluated. Mean follow-up time was 71 months. One fracture was classified as Hawkins Type I, 12 as Hawkins type II, five as Hawkins type III, two as Hawkins type IV, and four fractures were open.

RESULTS: One patient was treated conservatively, 16 were treated with ORIF (three with primary subtalar arthrodesis), one treated with talectomy and two with tibiotalocalcaneal arthrodesis. The reduction was anatomical in seven feet, acceptable in six feet and poor in four. Seven patients had early complications. There was one delay of consolidation and four talar body osteonecrosis. No signs or minimal signs of radiographic arthritis of the affected ankles were found in 62% of the patients and 25% of affected subtalar joints. Of the 16 patients who did not require secondary procedures, 81% complained about the treated foot, 37.5% showed some deformity, 44% had decreased skin sensitivity and 50% never returned to work. The mean loss of motion in the ankle was 49%, and in the subtalar joint, 80%. The average AOFAS score was 73 points.

CONCLUSION: Talar neck fractures are associated with high rates of clinical, functional and radiographic complications.

Keywords: Talus/injuries; Fractures, bone/complications; Adult.

INTRODUÇÃO

As fraturas do colo do tálus correspondem a 1% de todas as fraturas do esqueleto, 3% das fraturas do pé e 50% de todas as fraturas do tálus, apresentando-se com grande incidência de lesões associadas^(1-3).

O tratamento incruento da fratura do colo do tálus está indicado nas situações em que não há desvio entre os fragmentos fraturados, sendo realizado com o uso de bota gessada por período médio de 10 semanas⁽⁴⁾. Nas fraturas desviadas, o tratamento cirúrgico busca a redução anatômica dos fragmentos fraturados e a realização de uma osteossíntese interna e estável com compressão entre os fragmentos, de forma semelhante à esperada em todas as fraturas articulares^(5,6). Desta forma, espera-se evitar o aparecimento de deformidades residuais, devido à consolidação viciosa e o desenvolvimento de artrose pós-traumática, causada por incongruência articular.

A despeito do tratamento adequado, altas taxas de complicações podem ser esperadas a médio e longo prazos nos pacientes com fraturas do colo do tálus^(2-5,7-19). Entre as possíveis complicações, destacam-se: a necrose cutânea, a infecção, a consolidação viciosa, a osteonecrose do corpo do tálus e a artrose pós-traumática das articulações do tornozelo e subtalar. Em consequência, o paciente pode desenvolver dor crônica e rigidez articular.

O objetivo do presente estudo é avaliar o resultado clínico-funcional e radiográfico dos pacientes tratados por fratura do colo do tálus no Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, buscando identificar formas de prevenir a ocorrência de complicações.

MÉTODOS

No período compreendido entre novembro de 1985 e agosto de 2004 foram tratados, no Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 37 pacientes (37 pés) esqueleticamente maduros com fraturas do colo do tálus. Após tentativa de contato telefônico e postal, 20 pacientes que apresentavam tempo de seguimento mínimo de 12 meses estiveram disponíveis para reavaliação. Os dados presentes nos prontuários, as radiografias e a reavaliação clínico-funcional desses pacientes foi realizada por ortopedista não envolvido no tratamento inicial. Os dados dos pacientes que, na ocasião da reavaliação, já haviam sido submetidos a algum tipo de procedimento reconstrutivo secundário foram analisados separadamente.

Dezesseis pacientes (80%) eram do sexo masculino e quatro do feminino (20%). A média de idade no momento do trauma era de 30 ± 11 anos (Tabela 1). O mecanismo de trauma mais comum foi a queda de altura ocorrendo em oito pacientes (40%), seguido pelos acidentes automobilísticos em cinco pacientes (25%), acidente motociclístico em outros cinco (20%) e atropelamento em dois pacientes (10%). Quatro pés (20%) apresentaram fratura exposta do colo do tálus, classificadas como tipo I em três pacientes e tipo II em um paciente, segundo a classificação de Gustilo e Anderson⁽²⁰⁾ (Tabela 1).

Foram classificadas como fraturas do colo do tálus todas aquelas nas quais, na radiografia em perfil do pé, a extremidade inferior do traço principal da fratura ocupava a região do seio do tarso, poupando a faceta posterior da articulação subtalar⁽²¹⁾.

De acordo com classificação de Hawkins modificada^(2,22) ocorreu uma fratura do tipo I (5%), 12 do tipo II (60%), cinco do tipo III (25%) e duas do tipo IV (10%) (Tabela 1). Nove pacientes sofreram outras fraturas além da fratura do colo do tálus (54%) (Tabela 1).

Nas radiografias pós-operatórias imediatas, classificamos a qualidade da redução obtida em três tipos: anatômica (ausência de desnível, angulação ou afastamento entre os fragmentos ósseos), aceitável (desnível ou afastamento entre os fragmentos ósseos de até três milímetros ou angulação de até cinco graus), ou redução ruim (desnível ou afastamento entre os fragmentos ósseos maior do que três milímetros ou angulação superior a cinco graus)⁽¹⁶⁾. Foram excluídos dessa avaliação os pacientes submetidos à artrodese tibiotalocalcaneana ou talectomia primárias.

Nas radiografias com tempo de seguimento superior a seis meses foram avaliados: ocorrência de perda da redução inicial, retardo na consolidação óssea (consolidação ocorrida somente após período superior a seis meses do tratamento inicial)⁽²³⁾, pseudoartrose (não ocorrência de consolidação)⁽¹⁶⁾ e osteonecrose ou colapso do corpo do tálus. Foram excluídos dessa avaliação os pacientes submetidos à artrodese tibiotalocalcaneana ou talectomia primárias, assim como os pacientes submetidos a esses procedimentos em um prazo inferior a seis meses do tratamento inicial.

Avaliamos a presença de sinais radiográficos de artrose do tornozelo e demais articulações do tarso, classificando-a: leve (esclerose subcondral mínima, osteófitos de até dois milímetros e pequena redução do espaço articular), moderada (esclerose subcondral, osteófitos maiores que dois milímetros e acentuada redução do espaço articular) ou grave (pronunciada esclerose e cistos subcondrais; osteófitos grandes, aparentemente bloqueando o movimento articular; mínimo espaço articular)^(15,16).

A avaliação clínico-funcional consistiu na entrevista com os pacientes e na realização do exame físico. Para a graduação dos resultados obtidos utilizamos a escala AOFAS (American Orthopaedic Foot & Ankle Society)⁽²⁴⁾ e a escala clínico-funcional para fraturas do colo do tálus proposta por Hawkins⁽²⁾. Verificamos se após o tratamento o paciente retornou ao seu trabalho original, se houve necessidade de mudança na sua atividade profissional ou se ele ainda permanecia afastado do trabalho (aposentadoria).

Perguntamos aos pacientes sobre a presença de queixas relacionadas ao pé tratado, sendo dadas as opções: ausência de problemas maiores, queixa isolada de dor no pé ou tornozelo, queixa isolada de dificuldade para locomoção ou queixa combinada de dor e dificuldade para locomoção. Para graduar a intensidade da dor, solicitamos aos pacientes que a caracterizassem em uma das quatro categorias: ausente, leve, moderada ou grave.

No exame físico avaliamos o alinhamento do pé e tornozelo classificando-o segundo o método AOFAS⁽²⁴⁾ como bom (pé plantígrado com ausência de deformidade ou com deformidade leve), regular (pé plantígrado com moderado desalinhamento) ou ruim (pé não plantígrado ou com deformidade acentuada).

Aferimos a amplitude de movimento articular nas articulações do pé e tornozelo, segundo os métodos convencionais de exame, utilizando um goniômetro⁽²⁵⁾. Comparamos a amplitude de movimento articular do pé fraturado com a do pé contralateral do próprio paciente, utilizado como controle, considerando a diferença como perda da amplitude articular, expressa em valores percentuais. Nos pacientes que sofreram qualquer fratura no pé contralateral na mesma ocasião da fratura do colo do tálus, os valores utilizados como controle da amplitude de movimento articular foram obtidos a partir da média dos valores aferidos no pé controle dos pacientes com fratura unilateral.

Para avaliar a presença de lesão dos nervos sensitivos do pé e tornozelo examinamos a sensibilidade por meio do monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07⁽²⁶⁾, aplicado nos territórios inervados pelos nervos: tibial, sural, safeno, fibular superficial e fibular profundo, comparando o pé afetado com o contralateral.

A análise estatística foi realizada utilizando o programa Epi Info^TM versão 3.3.2 (Centers for Disease Control and Prevention – CDC). O teste do Qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram utilizados para testar a associação entre as variáveis preditivas e os resultados clínicos. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para avaliar a ocorrência de significância estatística na diferença dos resultados clínico-funcionais mensurados numericamente. Significância estatística foi definida como P < 0,05.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, sob o número 355/08.

RESULTADOS

Tratamento inicial

No momento da chegada ao pronto-atendimento, os pacientes que apresentavam fraturas fechadas e desviadas do colo do tálus foram submetidos à tentativa de redução. O tratamento incruento foi indicado no único paciente com fratura fechada do tipo I (paciente 15).

Dos 19 demais pacientes, 16 foram submetidos à redução aberta e fixação interna (RAFI – 80%), dois à artrodese tibiotalocalcaneana primária (10%) e um à talectomia primária (5%) (Tabela 2). Em três pés foi realizada, simultaneamente à RAFI, artrodese subtalar primária devido à grande fragmentação osteocondral observada no momento da cirurgia (Tabela 2).

Quatro dos 16 pacientes submetidos à RAFI (25%) foram operados imediatamente após a admissão hospitalar, enquanto 12 pacientes (75%) foram operados em caráter eletivo após melhora das condições da pele, o que ocorreu, em média, 10 dias após o trauma, variando de quatro a 22 dias (Tabela 2).

Em quatro dos 16 pés submetidos à RAFI (25%) foi utilizada a via de acesso anteromedial isoladamente. Um pé (6%) foi operado através de única via de acesso anterolateral. Via de acesso combinada foi empregada em 11 pés (69%). Nestes foi utilizada abordagem anterolateral para visualização do traço principal da fratura e abordagem lateral submaleolar para visualização da articulação subtalar (Tabela 2).

Em quatro dos 16 pés submetidos à RAFI (25%) optou-se pela fixação interna com parafuso canulado de rosca parcial com 6,5mm de diâmetro, introduzido de posterior para anterior. Parafusos com quatro milímetros de diâmetro e rosca parcial foram empregados em 11 pés (69%). Fios de Kirschner de dois milímetros de diâmetro foram empregados isoladamente em um pé (6%) (Tabela 2). Nos pacientes em que foi realizada a artrodese subtalar primária foi utilizado parafuso de rosca parcial com 6,5mm de diâmetro para a fixação e compressão articular.

Fixação adicional transarticular provisória, empregando fio de Kirschner com dois milímetros de diâmetro, foi necessária em cinco dos 16 pés submetidos à RAFI (31%). Em quatro destes (pacientes 6, 9, 11 e 13), a fixação incluiu a articulação subtalar e foi indicada para manter o alinhamento desta articulação, desestabilizada pela lesão completa do ligamento interósseo. No outro pé (paciente 20) foi necessária a fixação transarticular talonavicular, devido à acentuada instabilidade causada pela extensa lesão capsuloligamentar.

Enxerto ósseo esponjoso, retirado da crista do osso ilíaco ou da região metafisária da tíbia, foi impactado para preencher falha óssea presente no colo do tálus em cinco dos 16 pés submetidos à RAFI (Tabela 2).

Dos 34 pacientes submetidos a tratamento incruento ou RAFI, em sete (41%) a redução obtida foi classificada como anatômica, em seis (35%) como aceitável e em quatro (24%) como ruim (Tabela 2).

Em três dos 20 pés tratados (15%) não foi possível a reparação articular. Talectomia total primária foi realizada em um destes pacientes (paciente 8) e artrodese tibiotalocalcaneana fixada com haste intramedular retrógrada bloqueada e com interposição de enxerto ósseo foi realizada em outros dois (pacientes 10 e 19).

Após a cirurgia, a extremidade operada foi imobilizada com goteira gessada suropodálica. Drenagem aspirativa foi utilizada de rotina por período de 24 a 48 horas. Logo após a retirada da imobilização gessada foi instituído tratamento fisioterápico. O apoio foi iniciado somente quando se evidenciou sinal da consolidação óssea.

Na eventual presença de sinais radiográficos de osteonecrose do corpo do tálus, os pacientes foram mantidos sem apoio no membro afetado ou utilizando órtese moldada de polipropileno, com apoio no tendão patelar, buscando-se assim evitar o colapso do corpo do tálus. Essa conduta foi mantida por período aproximado de nove meses.

Complicações pós-operatórias precoces

Complicações precoces ocorreram em sete (37%) dos 19 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico (Tabela 2). Hematoma pós-operatório, que necessitou de drenagem cirúrgica, foi observado um pé (pacientes 8). Necrose nas bordas da ferida operatória ocorreu de forma isolada em dois pés (pacientes 2 e 16), e associada à infecção em outros dois pés (pacientes 11 e 12). Nenhum paciente apresentou complicações vasculares.

Quatro pacientes apresentaram infecção pós-operatória. Duas delas foram superficiais (pacientes 12 e 18), tratadas com antibioticoterapia endovenosa, e as outras duas foram profundas, uma delas (paciente 19) tratada com antibioticoterapia e retirada do material de osteossíntese, e a outra (paciente 11 – Figuras 1A, 1B e 1C) tratada com talectomia após quatro meses do tratamento inicial.

Os pacientes operados por fraturas do tipo III ou IV, pela classificação de Hawkins modificada^(2,22), apresentaram incidência significativamente maior (P = 0,002) de complicações precoces (86%) que os pacientes operados por fraturas do tipo II (8%). Também foi maior a incidência de complicações precoces nos pacientes com fraturas expostas (75%) quando comparados aos com fraturas fechadas (27%), embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa (P = 0,1). Nos pacientes tratados com redução aberta e fixação interna, não houve diferença significativa na incidência de complicações precoces entre os submetidos à abordagem por via de acesso única ou combinada (P = 0,5), assim como não houve diferença significativa entre os operados em caráter de urgência ou eletivo (P = 0,6).

Resultado radiográfico inicial

Nas radiografias realizadas durante o acompanhamento ambulatorial, notamos a presença de sinais radiográficos de osteonecrose do corpo do tálus em quatro pés (25%), retardo da consolidação em um único pé (6%) e nenhuma pseudoartrose ou perda da redução (Tabela 3). Foram excluídos dessa avaliação quatro pacientes, dois submetidos à artrodese tibiotalocalcaneana e dois submetidos à talectomia em período inferior a seis meses do tratamento inicial.

A diferença entre a incidência de osteonecrose nos pacientes com fraturas do tipo III ou IV (75%) e nos pacientes com fraturas do tipo I ou II (8%) foi estatisticamente significativa (P = 0,02). Não houve diferença estatisticamente significativa entre as incidências de osteonecrose nos pacientes: com fraturas expostas ou fechadas (P = 0,55), operados em caráter eletivo ou de urgência (P = 0,72), operados por via única ou combinada (P = 0,24), ou com diferentes qualidades da redução inicial (P = 0,17).

O paciente que apresentou retardo da consolidação (paciente 18 – Figura 2A) foi tratado com redução aberta e fixação interna utilizando-se fios de Kirschner em uma fratura fechada do tipo IV de Hawkins, que evoluiu com infecção superficial no pós-operatório imediato. Além do retardo da consolidação, também ocorreu osteonecrose do corpo do tálus. O paciente foi então tratado com órtese de descarga do peso corporal até o aparecimento de evidências da consolidação radiográfica, o que ocorreu 14 meses após o trauma (Figura 2B).

Procedimentos reconstrutivos secundários

Após tempo médio de seguimento de 71 &plusmn; 42 meses (variando de 14 a 169 meses), quatro pacientes (Tabela 3) já haviam sido submetidos a algum procedimento reconstrutivo secundário (20%) (Figuras 3A, 3B, 3C).

Houve aumento significativo (P = 0,01) na incidência de realização de procedimentos reconstrutivos secundários nos pacientes com fraturas expostas (75%) quando comparados aos com fraturas fechadas (6%). Nos sete pacientes que apresentaram complicações pós-operatórias precoces, a incidência de procedimentos reconstrutivos secundários (quatro pacientes – 57%) foi significativamente superior (P = 0,009) à dos pacientes que não apresentaram essas complicações (0%). Também houve maior incidência de realização de procedimentos reconstrutivos secundários nos pacientes com fraturas do tipo III e IV (43%) em relação aos com fraturas do tipo I e II (8%) segundo a classificação de Hawkins modificada^(2,22), embora essa diferença não tenha demonstrado significância estatística (P = 0,1).

Não houve relação estatística entre a incidência de procedimentos reconstrutivos secundários e as seguintes variáveis: RAFI por via de acesso única ou combinada (P = 0,21), tempo transcorrido entre a ocorrência da fratura e a sua fixação (P = 0,39), qualidade da redução inicial (p = 0,9) ou osteonecrose do corpo do tálus (P = 0,45).

Resultado radiográfico tardio

Na avaliação das radiografias realizadas durante o tratamento ambulatorial foi observado colapso da tróclea do tálus em dois dos quatro pés com diagnóstico prévio de osteonecrose. No paciente 6 foi constatado o colapso após 27 meses do tratamento inicial; e no paciente 18, o colapso foi constatado após 14 meses do tratamento inicial.

A avaliação radiográfica da articulação do tornozelo dos 16 pacientes reavaliados e não submetidos a procedimentos secundários mostrou que: cinco pés (31%) não apresentavam sinais de artrose; cinco pés (31%) apresentavam artrose leve; dois pés (12,5%) apresentavam artrose moderada; dois pés (12,5%), artrose grave; e dois tornozelos (12,5%) haviam sido submetidos à artrodese primária (Tabela 3).

A articulação subtalar mostrava-se sem sinais de artrose em dois pés (12,5%), com artrose leve em dois (12,5%), artrose moderada em cinco (31%), artrose grave em três pés (19%) e quatro articulações (25%) haviam sido submetidas à artrodese primária (Tabela 3).

Não houve nenhum caso de artrose moderada ou grave no tornozelo dos pacientes cuja redução obtida após o tratamento inicial foi classificada como anatômica, enquanto nos pacientes cuja redução foi classificada como aceitável ou ruim a incidência de artrose moderada ou grave foi de 50%, embora essa diferença não tenha demonstrado significância estatística (P = 0,069). Foi estatisticamente significativa a diferença na incidência de artrose moderada e grave do tornozelo entre os pacientes que apresentaram osteonecrose do corpo do tálus (100%) e os que não apresentaram essa complicação (9% – P = 0,01).

Resultado clínico-funcional

Na ocasião da avaliação, 13 dos 16 pacientes (81%) não submetidos a procedimentos reconstrutivos secundários referiram alguma queixa relacionada ao pé fraturado. Um desses pacientes apresentou queixa isolada de dificuldade para locomoção (6%), seis queixaram-se somente de dor no pé ou tornozelo (37,5%), enquanto outros seis pacientes referiram queixa combinada de dor e dificuldade para locomoção (37,5%). Dentre os 12 pacientes com queixa dolorosa, a região anterior do tornozelo e o seio do tarso foram as localizações de dor mais frequentes. Desses pacientes, sete classificaram a dor como leve (44%) e cinco classificaram-na como moderada (31%) (Tabela 4).

O alinhamento articular foi classificado como: bom em 10 pés (62,5%); regular em quatro (25%), sendo dois com deformidade em varo (pacientes 15 e 29), um com deformidade em varo e cavo (paciente 8) e um com deformidade em varo, cavo e adução (paciente 18); e ruim em dois pés (12,5%), ambos com deformidade em equino (pacientes 24 e 35) (Tabela 4).

Observamos sete pés (44%) com déficit sensitivo: três na área inervada pelo nervo fibular superficial; um na área do nervo sural; um na área do nervo safeno; e dois nas áreas inervadas pelos nervos sural e fibular superficial (Tabela 4). Um dos pacientes com déficit sensitivo havia sido submetido inicialmente à artrodese tibiotalocalcaneana, enquanto os cinco demais haviam sido submetidos à RAFI por via de acesso combinada.

Na ocasião da reavaliação, oito pacientes haviam retornado à mesma atividade laboral prévia à fratura do colo do tálus (50%) e oito estavam afastados do trabalho e recebendo auxílio-doença (50%) (Tabela 4). Em nenhum paciente houve alteração na atividade profissional original devido às limitações acarretadas pela fratura do colo do tálus.

Quanto à perda de amplitude do movimento articular, observamos perda média de 49 &plusmn; 31% na amplitude articular do tornozelo, 80 &plusmn; 21% na articulação subtalar, 49 &plusmn; 32% no eixo de adução/abdução do mediopé e antepé e 35 &plusmn; 35% no eixo de pronação/supinação do mediopé e antepé (Tabela 5).

A perda de movimento nas articulações do tornozelo e subtalar foi maior nos pacientes que apresentaram complicações precoces. No tornozelo, a perda média da amplitude de movimento foi de 84,5 &plusmn; 21% nos pacientes que apresentaram essas complicações, comparada à perda de 42 &plusmn; 27% nos demais pacientes (P = 0,04). Na articulação subtalar, a perda média da amplitude de movimento foi de 95 &plusmn; 9 % nos pacientes que apresentaram complicações precoces, comparada à perda de 79 &plusmn; 21 % nos pacientes que não apresentaram essas complicações, embora esta diferença não tenha apresentado significância estatística (P = 0,13).

De acordo com a escala AOFAS⁽²⁴⁾, observamos pontuação média de 73 &plusmn; 18 pontos entre os 16 pacientes reavaliados e não submetidos a procedimentos reconstrutivos secundários (Tabela 4). Segundo a classificação clínico-funcional de Hawkins⁽²⁾, foram obtidos cinco resultados excelentes, oito bons, um regular e dois resultados ruins.

Os pacientes cuja redução obtida após o tratamento inicial foi classificada como ruim tiveram resultado médio (65 &plusmn; 15 pontos) significativamente inferior (P = 0,04) ao dos pacientes cuja redução foi classificada como anatômica ou aceitável (82 &plusmn; 8 pontos). Os pacientes que desenvolveram osteonecrose do corpo do tálus também apresentaram resultado médio (66 &plusmn; 17 pontos) inferior ao dos pacientes sem essa complicação (81 &plusmn; 8 pontos), embora essa diferença não tenha demonstrado significância estatística (P = 0,11).

Dentre os pacientes submetidos a tratamento cruento e não submetidos a procedimentos secundários, observamos pior resultado, segundo a escala AOFAS⁽²⁴⁾, nos que apresentaram complicações precoces após o tratamento inicial. Estes pacientes apresentaram pontuação média de 56 &plusmn; 30 pontos comparados à pontuação de 77 &plusmn; 13 pontos nos demais (P = 0,38). Considerando também os resultados dos pacientes submetidos a procedimentos secundários, observamos diferença estatisticamente significativa (P = 0,02), com média de 57 &plusmn; 19 pontos nos pacientes que apresentaram complicações precoces comparados à média de 77 &plusmn; 13 pontos nos sem essas complicações.

DISCUSSÃO

As fraturas do tálus correspondem a 26% das fraturas que ocorrem nos pés de motociclistas envolvidos em acidentes⁽²⁷⁾. Este fato é particularmente importante em um município como São Paulo, no qual cerca de 150.000 pessoas são vítimas de acidentes de trânsito anualmente, sendo que 23% das vítimas fatais são motociclistas⁽²⁸⁾. Outro mecanismo de trauma bastante frequente nessas lesões é a queda de altura, e um fato comum a ambos os mecanismos é a sua ocorrência em pacientes jovens, frequentemente no exercício de sua atividade profissional.

Metade dos pacientes reavaliados neste estudo nunca retornou à sua atividade profissional, resultado muito inferior ao encontrado na literatura médica^{(2,15,19,23,29-31)}. A pontuação média obtida, segundo a escala AOFAS para retropé e tornozelo⁽²⁴⁾, foi de 73 pontos (Tabela 4), valor inferior ao encontrado nos pacientes tratados em nosso serviço por fratura do calcâneo (85 pontos)⁽³²⁾, luxação peritalar (83 pontos)⁽³³⁾ e fratura-luxação da articulação de Lisfranc (83 pontos – escala para mediopé)⁽³⁴⁾, o que demonstra o pior prognóstico dos pacientes com fratura do colo do tálus.

Grande parte das complicações consequentes à fratura do colo do tálus deve-se à alta energia do trauma, que ocasiona não somente a lesão osteoarticular, com luxações, fragmentação óssea e dano à cartilagem articular, como também lesão às partes moles, comprometendo a integridade cutânea e vascular do pé⁽¹⁵⁾. Essa lesão pode ser agravada pela demora na redução das luxações articulares^(8,35) e pelo trauma cirúrgico, gerando complicações como a necrose cutânea, hematoma, deiscência de sutura e infecção^(2,3,19).

O tratamento dessas complicações, com rotação de retalhos, desbridamentos, antibioticoterapia, retirada do material de síntese e eventualmente talectomia, dificulta a reabilitação dos pacientes e frequentemente leva a maus resultados clínicos e funcionais⁽³⁶⁾, com aumento na necessidade de procedimentos reconstrutivos secundários, maior perda da mobilidade das articulações do tornozelo e subtalar, e pior resultado clínico-funcional, como demonstrado na presente casuística.

Buscando evitar o agravamento das lesões às partes moles decorrentes do trauma inicial, todas as luxações devem ser reduzidas e estabilizadas imediatamente⁽¹⁹⁾. Quando não for possível a redução das luxações por manipulação e a fixação definitiva não puder ser realizada em caráter de urgência, pode-se realizar a redução das superfícies articulares através das áreas de exposição óssea ou de pequenas vias de acesso no trajeto das vias utilizadas para a fixação definitiva. Já a estabilização articular pode ser realizada com a utilização de fixadores externos nas fraturas mais graves⁽⁷⁾, fios de Kirschner inseridos de forma percutânea nas fraturas que permanecerem instáveis após a redução, ou somente com imobilização, nas fraturas estáveis. Dessa forma, a redução aberta e a fixação interna das fraturas poderão ser realizadas após a melhora das condições cutâneas, como preconizado nas fraturas do calcâneo e do pilão tibial^(37,38), e por uma equipe com maior experiência no tratamento dessas lesões.

Embora não haja articulações no colo do tálus, desvios angulares no seu eixo afetam o movimento e o alinhamento de todo o pé⁽³⁹⁾, levando ao desenvolvimento de artrose^(36,40) e, na presença de desvio em varo, à rigidez e sobrecarga na borda lateral do pé⁽³⁹⁾.

Durante a realização da redução cruenta da fratura do colo do tálus, a visualização adequada das superfícies da fratura e a compreensão da anatomia local contribuem decisivamente para a qualidade da redução obtida. Vias de acesso limitadas podem levar o cirurgião a realizar reduções inadequadas na superfície não abordada da fratura, o que comumente leva à consolidação viciosa em varo e dorsiflexão, além de possíveis desvios rotacionais⁽⁴⁰⁾.

A dificuldade para obter redução adequada fica evidente na nossa casuística, na qual uma redução anatômica foi obtida em apenas um terço dos pacientes, além de três pés (7,5%) nos quais foi necessária a realização de artrodese tibiotalocalcaneana ou talectomia primária, dada a total impossibilidade de reduzir corretamente as superfícies articulares (Tabela 1).

Tendo em vista a dificuldade em obter-se redução anatômica pelas vias de acesso empregadas no presente estudo, parece-nos razoável a ideia de combinar a via de acesso anteromedial, entre os tendões tibial anterior e tibial posterior, a uma via de acesso anterolateral, que pode ser realizada imediatamente lateral aos tendões extensores ou ser do tipo Ollier, ambas centradas no seio do tarso. A abordagem associada possibilita o acesso às superfícies medial e lateral do colo do tálus e à articulação subtalar, o que facilita a redução dos desvios angulares e rotacionais e permite a retirada de fragmentos ósseos e condrais intra-articulares⁽⁴⁰⁾. Cuidado especial deve ser empregado no sentido de evitar lesão dos nervos cutâneos, que ocorreu em 44% dos pacientes tratados no presente estudo, principalmente nos pacientes submetidos à abordagem por via de acesso anterolateral.

Pseudoartrose e retardo de consolidação são pouco frequentes após o tratamento da fratura do colo do tálus^{(2,7,15,19,22,29,35)}. Embora o único retardo de consolidação da nossa casuística tenha ocorrido em um paciente que também apresentava osteonecrose do corpo do tálus, pode-se esperar a consolidação óssea mesmo na ocorrência desta complicação⁽³⁵⁾. Parece-nos prudente, tal como mencionado por outros autores^(15,16,29), aguardar a presença de sinais radiográficos de consolidação antes do início da carga, evitando-se assim a ocorrência de desvios no foco da fratura. Por outro lado, acreditamos que, nos casos em que for obtida uma fixação interna rígida, pode-se iniciar a mobilização precocemente, não sendo necessária a imobilização para a consolidação, ao contrário do indicado por alguns autores^(23,29).

A osteonecrose ocorre quando há interrupção, ou significativa redução, no suprimento sanguíneo ósseo. A insuficiência vascular leva à morte da parte orgânica do tecido ósseo, o que reduz a sua resistência e favorece a ocorrência de microfraturas com consequente colapso articular, particularmente em ossos que suportam carga do peso corporal e com irrigação sanguínea tão peculiar quanto à do corpo do tálus⁽⁴¹⁾.

Dois fatores parecem estar diretamente relacionados à ocorrência de osteonecrose pós-traumática do corpo do tálus: a magnitude do desvio inicial dos fragmentos da fratura e a extensão da lesão às partes moles^(15,16,22). Em nossa casuística encontramos aumento significativo (P < 0,01) na ocorrência de osteonecrose do corpo do tálus nas fratura do tipo III ou IV em relação às fraturas do tipo I ou II. Essa relação deve-se à maior lesão na irrigação sanguínea do corpo do tálus nas fraturas com maior desvio inicial^(36,42).

Alguns autores consideram que a redução anatômica e a fixação da fratura do colo do tálus realizada em caráter de urgência, assim como a utilização de uma via de acesso cirúrgica que leve a menor dano vascular, reduzem a incidência da osteonecrose pós-traumática do corpo do tálus^(10,14,21), embora nenhum desses estudos tenha demonstrado o impacto dessas condutas na incidência de osteonecrose. Em nossa casuística também não observamos diferença significativa entre as incidências de osteonecrose nos pacientes operados em caráter eletivo ou de urgência, assim como não observamos diferença entre os operados por via de acesso única ou combinada. Acreditamos que fatores relacionados à gravidade do trauma inicial e à extensão da lesão às partes moles sejam os fatores determinantes para o desenvolvimento da osteonecrose^(16,17).

O diagnóstico radiográfico da osteonecrose mostrou-se um dos principais fatores prognósticos do resultado final do tratamento da fratura do colo do tálus. Uma das principais preocupações no tratamento dos pacientes com diagnóstico de osteonecrose do corpo do tálus é a ocorrência do colapso das superfícies articulares^(21,43) (Figura 3). Buscando evitar essa complicação, alguns autores orientam manter o pé acometido pela osteonecrose do corpo do tálus sem carga do peso corporal por longo período^(2,21), conduta empregada no presente estudo. Desta forma, a reestruturação da matriz óssea impediria o colapso das superfícies articulares. Outros autores contestam esta medida afirmando que o colapso articular ocorre a despeito da ausência de carga no membro fraturado^(15,18,19).

Em nossa casuística, o colapso da tróclea do tálus ocorreu em dois dos quatro pacientes reavaliados que apresentaram sinais prévios de osteonecrose, incidência semelhante à observada em estudos anteriores^(2,7,15,31). O tempo transcorrido entre o tratamento inicial e o diagnóstico radiográfico do colapso nos dois pés com essa complicação foi de 14 e 27 meses, o que vai ao encontro da teoria de que o colapso não ocorre durante a fase esclerótica, mas somente após o início da revascularização, quando a remodelação dos elementos avasculares forma trabéculas mais frágeis e passíveis de sofrer microfraturas, levando à desorganização articular^(8,44).

Tendo em vista o longo período entre o tratamento inicial e a ocorrência do colapso, bem como a ausência de sinais que demonstrem o aumento da resistência óssea, acreditamos ser inviável manter o paciente sem carga ou utilizando órtese durante o tratamento da osteonecrose do corpo do tálus. Além disso, segundo alguns autores, vários pacientes com colapso da tróclea do tálus não apresentam, durante longo período, sintomatologia que indique a necessidade de procedimentos cirúrgicos adicionais^(2,19,22,29).

Embora a talectomia seja uma opção de tratamento nas osteomielites ou nas fraturas multifragmentadas, não aconselhamos o emprego deste procedimento como único tratamento, dada a alta incidência de resultados ruins. Em nossa casuística, esse procedimento foi empregado em dois pés, ambos com resultados insatisfatórios. Também na literatura, encontramos grande incidência de resultados ruins associados a esse procedimento, geralmente relacionados à dor e às deformidades residuais^{(2,8,19,22,31,35)}.

Acreditamos que, quando for indicada talectomia, esse procedimento deve ser associado a artrodese tibiocalcanear e tibionavicular, no mesmo procedimento ou em procedimento posterior. Essa artrodese pode ser realizada com uso de enxerto em bloco para manter o comprimento do membro, nos pés sem infecção, ou com o emprego de técnicas de osteodistração para alongamento ósseo conjuntamente à artrodese.

O desenvolvimento de artrose pós-traumática, principalmente na articulação subtalar, é um evento frequente e diversos autores consideram-na como a principal complicação decorrente do tratamento dessa fratura^{(9-10,13,16,18,43)}. A artrose pode ser consequência da lesão articular no momento do trauma, gerando fragmentação do foco fraturário ou dano à cartilagem⁽⁸⁾, ou da alteração na mecânica articular, secundária à consolidação viciosa do colo do tálus.

Na presente casuística, 80% dos pés reexaminados apresentavam artrose subtalar moderada ou grave, ou já haviam sido submetidos à artrodese dessa articulação. Associando a incidência de artrose radiográfica à perda média de movimento dessa articulação nos pacientes não submetidos a procedimentos secundários (80%), parece-nos adequada a realização de artrodese subtalar primária nos casos em que for constatada, durante a cirurgia inicial, grave lesão condral e cominuição óssea.

A artrose do tornozelo mostrou-se menos frequente que a subtalar, principalmente nos pacientes que não apresentaram osteonecrose e em que foi obtida redução anatômica no tratamento inicial da fratura do colo do tálus. Artrodese primária do tornozelo no tratamento da fratura do tálus, em nossa opinião, apresenta indicação restrita aos casos em que for impossível a redução dos fragmentos fraturados, e muito cuidado deve ser tomado no posicionamento do tornozelo. Em nossa casuística, ambos os casos submetidos à artrodese primária do tornozelo e subtalar apresentaram deformidade em equino.

A presença de artrose sugere que os resultados clínicos encontrados tendem a se deteriorar com o aumento do tempo de seguimento, sendo provavelmente necessária a realização de artrodeses em outros pacientes, conforme demonstrado por Sanders et al⁽³¹⁾.

O estudo realizado possui algumas limitações. A primeira delas diz respeito à natureza retrospectiva da avaliação dos pacientes, com grande número de pacientes não reavaliados (46%), o que, embora seja comum nos trabalhos que avaliam o resultado do tratamento de lesões traumáticas, dificulta o estabelecimento de prognóstico preciso, principalmente ao avaliarmos complicações como a osteonecrose do corpo do tálus e o colapso articular.

Outro aspecto importante diz respeito às limitações da classificação clínico-funcional utilizada para definição dos resultados (classificação da AOFAS). Essa classificação apresenta grande pontuação referente a uma única pergunta a respeito de dor, e mostrou-se pouco reprodutível em trabalhos anteriores⁽⁴⁵⁾.

CONCLUSÃO

Em nossa casuística observamos que:

A fratura do colo do tálus com desvio levou a alta incidência de complicações clínico-funcionais e radiográficas;

Houve dificuldade para se obter redução anatômica das fraturas desviadas do colo do tálus, o que sugere a necessidade de emprego de vias de acesso combinadas;

Redução dos fragmentos da fratura classificada como ruim, ocorrência de complicações pós-operatórias precoces e o desenvolvimento de osteonecrose do corpo do tálus foram os principais fatores relacionados a um mau resultado clínico-funcional.

AGRADECIMENTO

Agradecemos a CAPES pelo apoio dado para realização deste trabalho.

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (DOT-FCMSC-SP), Pavilhão "Fernandinho Simonsen". Diretor: Prof. Dr. Osmar Avanzi.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Set 2010
• Data do Fascículo
  2010