Migração extra-articular e transcutânea de parafuso de interferência de poly L,D-lactide após reconstrução do tendão poplíteo^☆

RESUMO

As reconstruções ligamentares do joelho são procedimentos ortopédicos frequentes. As fixações dos enxertos são mais comumente feitas com parafusos de interferência, metálicos ou absorvíveis. Em estudo recente, somente dez relatos sobre migração de parafusos foram encontrados; somente um deles não estava relacionado ao ligamento cruzado anterior (LCA) e a maioria estava relacionada a parafusos de poly-L-lactic acid (PLLA). Apenas um caso da literatura reportou migração de parafuso em reconstruções do canto posterolateral, essa para a região intra-articular. Neste artigo, os autores relatam um caso de migração extra-articular e transcutânea de um parafuso de interferência de poly L,D-lactide (PDLLA) após a reconstrução do tendão poplíteo. Além de ser o primeiro caso de reconstrução do tendão do poplíteo com migração extra-articular do parafuso, não foram encontrados na literatura relatos de migração de parafusos de PDLLA.

Palavras-chave:
Traumatismos dos tendões; Reconstrução do ligamento cruzado anterior; Parafusos ósseos; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos

ABSTRACT

Knee ligament reconstructions are commonly performed orthopedic procedures. Graft fixation is generally performed with metallic or absorbable interference screws. In a recent study, only ten reports of screw migration were retrieved; of these, only one was not related to the anterior cruciate ligament, and the majority was related to the use of poly-l-lactic acid (PLLA) screws. Only one case retrieved in the literature reported screw migration in reconstructions of the posterolateral corner, and that was to the intra-articular region. In the present article, the authors report a case of extra-articular and transcutaneous migration of a poly-l/D-lactide (PDLLA) interference screw following popliteal tendon reconstruction. Besides being the first case of popliteal tendon migration with extra-articular screw migration, no reports of PDLLA screw migration were retrieved in the literature.

Keywords:
Tendon injuries; Anterior cruciate ligament reconstruction; Bones screws; Minimally invasive surgical procedures

Introdução

As reconstruções ligamentares ao redor do joelho são procedimentos ortopédicos bastante frequentes. Dentre todas as reconstruções, as cirurgias do ligamento cruzado anterior (LCA) são as mais comuns,¹ mas 16% dessas lesões também envolvem o complexo ligamentar posterolateral.²

As fixações ósseas dos enxertos usados podem ser feitas com diversos dispositivos, mas os mais comumente usados são os parafusos de interferência, que podem ser metálicos ou absorvíveis. Estudos comparativos recentes não encontraram diferenças funcionais entre os pacientes em que foram usados parafusos metálicos ou absorvíveis.^3;4

Como desvantagens, os parafusos metálicos apresentam risco de danificar o enxerto, principalmente no caso de enxerto de partes moles, e tornar a reconstrução mais frágil, além de causar artefatos nos exames de ressonância magnética e necessitar muitas vezes de retirada nas cirurgias de revisão da reconstrução ligamentar.^3;5;6;7 Por sua vez, os parafusos absorvíveis apresentam como desvantagem a possibilidade de quebra e migração e sinovite inflamatória.

Em estudo recente feito por Pereira et al., ⁸ os autores encontraram somente 10 relatos de caso sobre migração de parafusos absorvíveis, somente um deles não relacionado ao LCA. A migração mais comum foi para região intra-articular, somente dois casos migraram para a extra-articular, um no fêmur e um na tíbia. Somente um caso da literatura reportou migração de parte de um parafuso em reconstruções do canto posterolateral, essa para a região intra-articular.

Nesse relato reportamos um caso de migração extra-articular e transcutânea de um parafuso de interferência absorvível após a reconstrução do tendão poplíteo em uma insuficiência ligamentar posterolateral.

Relato do caso

Paciente masculino, 33 anos, foi vítima de um acidente automobilístico em junho de 2011 que causou luxação de seu joelho direito. Foi atendido inicialmente em serviço de emergência regional, no qual foi feita redução fechada da luxação e imobilização com brace em extensão. Paciente não apresentava lesão neurovascular ou outras lesões ortopédicas associadas.

Paciente foi então encaminhado para serviço referenciado para tratamento definitivo das lesões. Apresentava ao exame físico gaveta posterior e anterior positiva, manobra de rotação posterolateral da tíbia positiva e estresse em varo positivo, de modo que foram diagnosticadas lesões do ligamento cruzado posterior (LCP), do canto posterolateral (CPL) e do LCA.^9;10

Após ganho de amplitude de movimento, paciente foi submetido em agosto de 2011, dois meses após a lesão inicial, a reconstrução do LCP tipo inlay com tendão de Aquiles de banco de tecidos com plug ósseo e do CPL com dois enxertos de tibial posterior de banco de tecidos. Foi feita a reconstrução do ligamento colateral lateral, tendão do músculo poplíteo e ligamento poplíteo-fibular. Não foi feita reconstrução do LCA. Após as reconstruções foi instalado fixador externo articulado para ganho de ADM precoce e proteção dos enxertos. As fixações foram feitas com parafuso de interferência absorvível composto de poly L,D-lactide (PDLLA), exceto a fixação tibial inlay do LCP. O fixador foi retirado após seis semanas da cirurgia. ^11;12;13;14

O paciente evolui bem do ponto de vista funcional, com retorno às atividades pré-lesão após oito meses de reabilitação. Não apresentou queixa até 15 meses de pós-operatório, quando notou aparecimento de abaulamento na região anterolateral da perna. Inicialmente não procurou serviço médico, mas após quatro semanas dos sintomas notou extrusão de parte de um dos parafusos e veio ao hospital (fig. 1).

Figura 1-
Imagem anterolateral (A) e lateral (B) do joelho direito do paciente que mostra migração extra-articular e transcutânea de parafuso bioabsorvível de poly L,D-lactide usado para fixação do enxerto do tendão do músculo poplíteo.

O paciente foi levado ao centro cirúrgico, onde foi feita retirada completa do parafuso, associada a limpeza cirúrgica e fechamento do pertuito. O parafuso estava inteiro, sem sinais de degradação no momento de sua retirada (fig. 2). Foram colhidas culturas no intraoperatório que isolaram S. aureus. O paciente foi tratado com oxacilina e rifampicina de acordo com o protocolo da comissão de infecção de nossa instituição, com sucesso. No momento da cirurgia foi examinado sob anestesia sem instabilidade posterior ou posterolateral.

Figura 2-
Parafuso de interferência de poly L,D-lactide íntegro retirado após migração transcutânea.

Na sua última avaliação, quatro anos após a cirurgia de reconstrução, apresenta melhoria total do quadro, sem queixas, com amplitude normal de movimento e sem instabilidade (Figura 3 ; Figura 4.

Figura 3-
Imagem clínica com quatro anos de pós-operatório da face lateral do joelho do paciente que mostrando ferida operatória cicatrizada.

Figura 4-
Arco de movimento com quatro anos de pós-operatório do joelho do paciente que mostra extensão completa (A) e flexão de 120 graus (B).

Discussão

O caso apresentado é único, uma vez que mostra migração extra-articular e transcutânea de parafuso de interferência absorvível após a reconstrução do CPL, mais especificamente do túnel usado para reconstrução do tendão do músculo poplíteo.

Migração de implantes extra-articular e transcutânea ao redor do joelho não é tão incomum, existem relatos de migração desde componentes protéticos até parafusos de interferência.^8;15;16 As migrações de parafusos são mais frequentes após as reconstruções do LCA, apesar de serem também em baixo número.

Entre os relatos encontrados, o material mais comum de apresentar migração é o poly-L-lactic acid (PLLA). Esse polímero é o mais frequentemente usado em materiais ortopédicos e apresenta bons resultados em estudos da literatura, ^17;18 porém efeitos adversos de sua degradação podem ser observados até três anos após a cirurgia. O desenvolvimento de parafusos de PDLLA teria como objetivo melhorar os implantes por diminuir as reações do PLLA, porém complicações de seu uso, como formação de cistos pré-tibiais, foram relatadas.¹⁹ Não temos conhecimento, no entanto, de caso de migração de parafusos com o uso desse material até então.

O material bioabsorvível passa pelas seguintes etapas após sua implantação: hidratação, despolimeração, perda de massa, absorção e eliminação. Durante a degradação pode ocorrer hidrolização e partículas fagocitadas por macrófagos. Tal processo pode ser associado a formação de cistos.^19;20;21 Postulamos que a migração do parafuso também pode estar relacionada com alguma intercorrência nesse processo.

Em virtude do pequeno número de relatos na literatura, não é possível estabelecer uma relação causal sobre o motivo dessa complicação. Foi aventada a hipótese de que existiria uma relação entre tamanho do túnel e parafuso com a migração dele, que foi descartada em artigos prévios.⁸

Sempre é importante pensar nos diagnósticos diferenciais da migração do parafuso como lesão meniscal, fratura periarticular e rerruptura do LCA.²² Normalmente esse diagnóstico não é feito tão facilmente, uma vez que uma pequena migração pode ser confundida com outras patologias. Essa dificuldade ocorre somente nos casos de migração intra-articular do implante. Como a migração do parafuso em nosso paciente foi extra-articular e transcutânea, visível fora do joelho do paciente, o diagnóstico foi feito sem intercorrências. Exames de imagem podem ser importantes para diferenciar essa migração da formação de cistos pré-tibiais nos casos de dúvida diagnóstica.^18;19

Como a migração ocorreu com 15 meses de pós-operatório, o paciente não apresentou qualquer problema em relação à instabilidade do joelho, mesmo as reconstruções tendo sido feitas com enxertos de banco de tecidos que têm integração óssea mais lenta do que os enxertos autólogos.²³

Relatamos um caso de um paciente submetido a reconstrução posterolateral que evoluiu com migração extra-articular e transcutânea do parafuso bioabsorvível. Não há na literatura estudo semelhante com o tipo do polímero usado na reconstrução.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido na Universidade de São Paulo, Hospital das Clínicas, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Divisão de Cirurgiade Joelho, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2017

Histórico

• Recebido
  27 Abr 2016
• Aceito
  30 Maio 2016