Mensuração do tendão do bíceps braquial após tenotomia: estudo em cadáveres ^☆

RESUMO

OBJETIVO:

Avaliar a influência da amplitude de movimento do cotovelo e do antebraço na excursão distal da cabeça longa do bíceps (CLB). MÉTODOS: Verificou-se a excursão distal da cabeça longa do bíceps (CLB) após tenotomia em ombros de oito cadáveres, por meio da aferição da distância entre um ponto demarcado na cabeça longa do bíceps (CLB) a 3 cm da borda anterolateral do acrômio em flexão máxima e sua posição em diferentes graus de flexão do cotovelo, com o uso de um paquímetro digital. Foram anotadas as medidas nos graus de flexão do cotovelo 135°, 90°, 45° e 0°, estabelecidas com o uso de um goniômetro. As medidas foram tomadas com o antebraço em posição neutra, supinação e pronação. RESULTADOS: Observou-se diferença entre as médias das medidas da excursão distal da cabeça longa do bíceps (CLB) (amostra total) entre os graus de flexão do cotovelo (p < 0,01). Todavia, não foi encontrada diferença estatística entre diferentes posições do antebraço, entre os lados, gêneros e idades dos cadáveres estudados. CONCLUSÃO: A extensão progressiva do cotovelo ocasionou a excursão distal progressiva da cabeça longa do bíceps (CLB), mas sem interferência da posição do antebraço, gênero, lado e idade dos cadáveres estudados.

Palavras-chave:
Articulação do ombro; Cavidade glenoide; Tenotomia

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To evaluate the influence of elbow and forearm range of motion on the distal excursion of the long head of the biceps (LHB). METHODS: The distal excursion of the LHB after tenotomy of the shoulders of eight cadavers was ascertained by measuring the distance between a point marked out on the LHB, 3 cm from the anterolateral border of the acromion, and its position at different degrees of elbow flexion, using a digital pachymeter. The measurements at elbow flexion of 135°, 90°, 45° and 0° were noted: these angles were established using a goniometer. The measurements were made with the forearm in neutral, supination and pronation positions. RESULTS: Differences between the mean measurements of the distal excursion of the LHB (total sample) were observed between the degrees of elbow flexion ( p< 0.01). However, no statistical differences were observed between the different forearm positions, between the sides, genders and ages of the cadavers studied. CONCLUSION: Progressive extension of the elbow caused progressive distal excursion of the LHB, but without interference in the forearm position, gender, side or age of the cadavers studied.

Keywords:
Shoulder joint; Glenoid cavity; Tenotomy

Introdução

A cabeça longa do tendão do músculo bíceps braquial (CLB) se desenvolve em torno de sete a oito semanas de gestação e diferencia-se a partir do mesoderma. É descrita como contínua com o lábio da glenoide e o tubérculo supraglenoidal e passa anterior e superiormente à cabeça do úmero antes de entrar no sulco bicipital. ^{1 and 2}É intra-articular e extrassinovial e desliza passivamente sobre a cabeça do úmero durante a abdução ou rotação. Seu comprimento é de 9 cm e tem de 5 a 6 mm de diâmetro. Sua inervação é dada por uma rede de fibras sensoriais do sistema nervoso simpático. ^{3 4 and 5}

O bíceps estende-se desde a escápula até o antebraço e exerce função no ombro e cotovelo. Sua função no cotovelo é bem estabelecida e inclui tanto a flexão quanto a supinação. Já no ombro, apesar de terem sido atribuídas várias funções, seu papel exato é controverso. ⁶Análises eletromiográficas mostraram que a CLB serve com um estabilizador nas articulações instáveis, mas não no ombro estável. ⁷Estudos biomecânicos demonstraram o tendão como depressor dinâmico da cabeça do úmero, mas isso não foi comprovado clinicamente. ^{8 and 9}Kunh et al. ¹⁰demonstraram sua importância como restritor da rotação externa do braço abduzido.

A lesão do lábio superior da glenoide que envolve a CLB é chamada de lesão Slap ( superior labrum, anterior and posterior) e foi descrita no início da década de 1990 por Snyder et al ¹¹O tratamento conservador ou cirúrgico dessas lesões está bem definido, porém o tratamento de reabilitação pós-operatória nunca foi consenso. Existem protocolos, descritos na literatura atual, ^{12 and 13}que evitam a mobilidade precoce do cotovelo em extensão, sob a dúvida do consequente tensionamento da CLB proximal e lábio glenoidal superior reinseridos no ato operatório, o que supostamente poderia ocasionar falha na cicatrização e nova lesão. ^{12 and 13}

O objetivo deste trabalho foi avaliar a influência da amplitude de movimento do cotovelo e do antebraço na excursão distal do CLB.

Métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição (número CAAE 19893114.6.0000.5463). Foram dissecados 16 ombros de oito cadáveres, do Serviço de Verificação de Óbitos da Universidade de São Paulo (Svoc-USP), os quais não apresentavam fraturas dos membros superiores, deformidades locais ou cicatrizes. Fez-se via de acesso anterolateral de 10 cm ( fig. 1A), seguida de dissecção entre o músculo deltoide anterior e lateral (fig. 1B) até abordagem e dissecção da CLB ( fig. 1C).

Figura 1
Procedimento de tenotomia no cadáver. A, demarcação dos parâmetros anatômicos ósseos e da via de acesso; B, acesso pela via anterolateral; C, dissecção da CLTB da sua goteira até sua origem na glenoide; D, aferição da excursão da CLB após tenotomia proximal em flexão do cotovelo de 135°, 90°, 45° e 0°.

Demarcou-se, com uma caneta cirúrgica, uma linha perpendicular à CLB, 3 cm distal à borda anterolateral do acrômio. Fez-se a tenotomia da CLB junto a sua origem no tubérculo supraglenoidal com o cotovelo em flexão máxima. Verificou-se sua excursão distal, por meio da aferição da distância entre a linha demarcada no tendão bicipital e agulhas colocadas à margem da linha previamente estabelecida na CLB, com o uso de um paquímetro digital (LeeTools, Houston, EUA) ( fig. 1D), conforme se estendia o cotovelo. Foram anotadas as medidas nos seguintes graus de flexão do cotovelo: 135°, 90°, 45° e 0°, estabelecidos com o uso de um goniômetro. As medidas foram tomadas com o antebraço em posição neutra, supinação e pronação.

Análise estatística

Para comparar os resultados das medidas da excursão distal do CLB, foi usado o teste de Friedman. Para determinar entre quais medidas ocorriam diferenças estatísticas significativas, usou-se o teste de Wilcoxon. Para todos os testes, o nível de rejeição da hipótese de nulidade foi 0,05 (nível de significância de 95%).

Os testes de Friedman e Wilcoxon foram também usados para comparar os resultados das medidas da excursão do CLB separadamente e na amostra como um todo. Para comparar os resultados das medidas de acordo com o gênero e lado estudado foi usado o teste de Mann-Whitney. Para avaliação da relação entre a idade e os resultados das medidas tomadas, usou-se a correlação de Spearman.

Resultados

Dos oito cadáveres dissecados, cinco eram do sexo feminino e três do masculino; oito do lado direito e oito do lado esquerdo ( tabela 1). Os valores médios da excursão distal da CLB com antebraço em posição neutra e em 135° de flexão do cotovelo foi de 1,41 mm; em 90° de flexão foi de 13,97 mm; em 45° foi de 18,01 mm e 0° de 22,53 mm ( tabela 2). Quando foram feitas aferições com alteração da posição do antebraço para pronação e supinação não ocorriam diferenças das medidas.

Tabela. 1
Medidas (em mm) com paquímetro digital da excursão distal a 135°, 90°, 45° e 0° de flexão do cotovelo (angulações obtidas com goniômetro)

Tabela. 2
Análise estatística das medidas da excursão distal do CLB em relação à amostra total

Observaram-se diferenças significativas (p < 0,001) das medidas comparativas da excursão distal do CLB, considerando a amostra total, em todos os graus de flexão do cotovelo ( tabela 2). Em contrapartida, não foram verificadas diferenças estatísticas entre os lados direito e esquerdo ( tabela 3), entre os gêneros masculino e feminino ( tabela 4) e entre as idades ( tabela 5) dos cadáveres estudados.

Tabela. 3
Análise estatística das medidas da excursão distal do CLB em relação aos lados

Tabela. 4
Análise estatística das medidas da excursão distal do CLB em relação ao sexo

Tabela. 5
Análise estatística das medidas da excursão distal do CLB em relação à idade

Discussão

Este estudo está em concordância com o trabalho feito por Gramtad et al., ¹⁴com evidências de um aumento da excursão distal da CLB à medida que o cotovelo é estendido. Por outro lado, segundo esses autores, além da extensão do cotovelo, a pronação do antebraço estaria associada a um aumento da tensão da CLB e do lábio superior da glenoide. Em nossas observações não foram verificadas diferenças da excursão distal da CLB quanto ao posicionamento do antebraço (pronação ou supinação). Essa diferença de resultados poderia ser justificada pelo fato de esses autores terem feito suas aferições com o ombro em 60° de abdução, ao passo que em nosso estudo as medidas foram tomadas com o ombro aduzido junto ao corpo.

Segundo Wilk et al ¹³no tratamento pós-operatório de uma lesão SLAP, exercícios ativos e passivos de extensão do cotovelo estariam indicados a partir dos 10 primeiros dias de pós-operatório, apenas naqueles pacientes submetidos ao desbridamento simples (tipos I e III da classificação de Snyder). Entretanto, nos pacientes submetidos ao reparo da lesão Slap (tipos II e IV da classificação de Snyder) dever-se-ia evitar a extensão precoce completa do cotovelo e o consequente tensionamento bicipital proximal. Essa orientação estaria de acordo com os achados do nosso estudo, uma vez que se demonstrou maior excursão distal da CLB, após a tenotomia em sua origem, conforme progressivamente estendia-se o cotovelo.

Conclusões

Após a tenotomia na origem do CLB, a extensão progressiva do cotovelo ocasionou excursão distal progressiva da CLB, entretanto sem interferência da posição do antebraço, do gênero, do lado e da idade dos cadáveres estudados.

Agradecimentos

Os autores agradecem à equipe de ortopedia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e à equipe do Serviço de Verificação de Óbitos pelo apoio na feitura do presente estudo.

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• 4
  ☆ Trabalho feito no Grupo de Ombro e Cotovelo, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2015

Histórico

• Recebido
  28 Abr 2014
• Aceito
  29 Jul 2014