Fratura de cabeça femoral de crómio-cobalto de revisão após fratura de cabeça femoral de cerâmica, com metalose difusa. Caso clínico

Resumos

Apresenta-se um caso de fratura de cabeça femoral de crómio-cobalto após revisão de artroplastia total de anca por fratura de cabeça femoral de cerâmica. Intraoperatoriamente verificou-se a fratura da cabeça femoral CrCO, o desgaste do polietileno acetabular e a existência de metalose maciça nos tecidos musculares e cartilaginosos. Tanto a haste femoral como o componente acetabular encontravam-se estáveis e sem desgaste aparente. Após lavagem e desbridamento cirúrgico extenso, promoveu-se substituição da cabeça femoral e do polietileno acetabular. Ao fim de 12 meses de acompanhamento o paciente encontra-se sem queixas álgicas, limitação funcional ou alterações sistêmicas associadas à metalose maligna

Cabeça do fêmur; Cerâmica, prótese de quadril; Ligas metalo-cerâmicas

We presente a case of a fracture of a cobalt-chrome femoral head after revision of a hip total prosthesis with ceramic femoral head fracture. During surgery we found the cobalt-chrome femoral head fracture, wear of the polyethylene and massive metallosis in muscular and cartilaginous tissue. Both femoral stem and acetabular cup were stable and without apparent wearing. After surgical debridement, we promoted the substitution of the femoral head and the acetabular polyethylene by similar ones. After 12 months of follow-up, the patient has no pain complaints, function limit or systemic signs associated with malign metallosis

Femur Head; Ceramics Hip Prosthesis Metal Ceramic Alloys

Introdução

O uso de cabeças femorais de cerâmica tem tido um grande reconhecimento na artroplastia total da anca, desde o seu início há 30 anos, sendo que as suas vantagens (biocompatibilidade e resistência à corrosão) contrastam com as suas baixas plasticidade e elasticidade, quando comparadas a componentes metálicos, ocasionando um maior risco de falência de material.¹

A contaminação da articulação coxo-femoral por fragmentos cerâmicos é uma consequência bem conhecida de fraturas de cabeças femorais de cerâmica. A cirurgia de revisão, após fratura de cabeça femoral de cerâmica, pode ser problemática, em termos de escolha de cabeça femoral a inserir, sendo de referir existência de casos clínicos de metalose maciça e descelagem da haste femoral, quando a revisão é feita com cabeças femorais tipo de aço inoxidável (descritas na literatura como sendo de stainless steel)² e, mais recentemente, de casos de intoxicação por cobalto após revisão com cabeças femorais de crómio-cobalto.³

Apesar de existirem casos descritos de fraturas de cabeças de crómio-cobalto,⁴ essa ocorreu numa prótese tipo monobloco. Atualmente não existem casos de fraturas de cabeças femorais de crómio-cobalto.

Caso clínico

Em junho de 2006, doente masculino de 46 anos, com índice de massa corporal de 24, foi submetido à artroplastia total da anca esquerda não cimentada, por causa de coxartrose primária. Todos os componentes foram produzidos pela Lafitt SA, consistindo numa haste femoral porosa não cimentada Selfitt 5 mm (self locking selfitt stem 5 mm porous), componente acetabular porosa 48 mm (spiked acetabular shell cupfitt plus 48 mm), insert acetabular polietileno 48 mm para cabeça femoral 28 mm (ceramic-plastic acetabular liner cupfitt plus std 48 head 28) e cabeça femoral cerâmica 28 mm (femoral head alumina Dia 28 mm).

A abordagem adotada foi a via posterior (Abordagem de Moore) e o procedimento decorreu sem intercorrências, de acordo com a técnica cirúrgica protelada pelo fabricante, tendo o doente tido alta hospitalar ao quinto dia pós-operatório (Fig. 1).

Fig. 1
- RX pós operatório de artroplastia total quadril esquerdo imediato.

Acompanhamento de dois anos sem intercorrências ou dor articular, apresentando boa mobilidade articular.

No decorrer do terceiro ano de pós-operatório, em outubro de 2009, recorre ao Serviço de Urgência por coxalgia esquerda aguda com incapacidade de mobilização da anca, após queda. Exame radiológico demonstrou fratura cominutiva da cabeça femoral de cerâmica (Fig. 2).

Fig. 2
- Fractura de cabeça femoral de cerâmica após traumatismo.

O paciente permaneceu em regime de internamento até cirurgia de revisão, que ocorreu uma semana depois. Intraoperatoriamente verificou-se a presença de múltiplos fragmentos da cabeça femoral de cerâmica, desgaste central do polietileno, sem, contudo, haver alterações macroscópicas visíveis no cone femoral ou descelagem da haste femoral ou componente acetabular. Foi efetuada lavagem abundante com pistola de pressão, desbridamento cirúrgico e remoção dos fragmentos de cerâmica e substituição do polietileno acetabular por outro igual, mas indicado para cabeça metálica (48 mm), e da cabeça femoral de cerâmica por uma de crómio-cobalto 28 mm de colo médio Lafitt (Fig. 3). O restante do internamento decorreu em intercorrências, tendo o doente tido alta ao sexto dia pós-operatório.

Fig. 3
- Revisão de fractura de cabeça femoral de cerâmica com uma cabeça femoral de crómio-cobalto.

Aos seis meses de acompanhamento, encontrava-se sem queixas álgicas ou alterações da mobilidade, verificando-se apenas um aumento da densidade na face lateral da coxa (região da Fascia Lata) (Fig. 4).

Fig. 4
- 6 meses follow-up, com aumento de densidade radiológica na face lateral da coxa direita.

Aproximadamente um ano após cirurgia de revisão, deu entrada no serviço de urgência, em outubro de 2010, com dor e incapacidade funcional do membro inferior esquerdo, apresentando a anca em flexão e rotação externa, compatível com luxação posterior da prótese total de anca (PTA). Radiologicamente verificou-se luxação da PTA com aparente fratura da cabeça femoral de crómio-cobalto e aumento da opacidade radiológica dos músculos da face lateral da coxa (Fig. 5). Procedeu-se à redução fechada da luxação sob anestesia geral (Fig. 6), com posterior orientação para cirurgia de revisão, feita em novembro do mesmo ano.

Fig. 5
- Luxação da prótese total do quadril com aparente fractura da cabeça femoral crómio-cobalto e aumento da opacidade radiológica dos músculos da face lateral da coxa.

Fig. 6
- Controle radiológico após redução de luxação.

Intraoperatoriamente verificou-se metalose difusa dos tecidos musculares e cartilagíneos (Fig. 7), desgaste central do polietileno e fratura da cabeça de crómio-cobalto em forma de meia-lua (Fig. 8). Novamente a haste femoral e o componente acetabular encontravam-se bem fixos e estáveis, verificando-se ligeiras abrasões do cone femoral. Procedeu-se ao desbridamento cirúrgico alargado, lavagem abundante e substituição do polietileno acetabular e cabeça femoral prévios por componentes iguais (Fig. 9).

Fig. 7
- Metalose difusa dos tecidos peri-articulares.

Fig. 8
- Fractura da cabeça femoral de crómio-cobalto (esquerda) e desgaste polietileno (direita).

Fig. 9
- Pós-operatório imediato após revisão de prótese total de quadril com nova cabeça femoral de crómio-cobalto.

O internamento decorreu sem intercorrências, tendo tido alta hospitalar ao sexto dia pós-operatório. Durante o pré e o pós-operatório nunca apresentou sintomatologia de metalose maligna ou intoxicação por cobalto (quer clinicamente, quer no controle analítico). No exame anatomopatológico verificou-se presença de fragmentos de tecido de natureza fibroadiposa, identificando-se em vários deles abundante celularidade histiocitária que continha um material granular estranho, sem aparente evidência de malignidade.

Aos 12 meses de acompanhamento encontra-se sem queixas álgicas, com boa mobilidade articular para as atividades de vida diária e profissional e radiologicamente sem sinais de descelagem ou desgaste dos componentes protésicos (Fig. 10).

Fig. 10
- Follow-up aos 12 meses pós-operatório.

Discussão

As fraturas das cabeças femorais de cerâmica, embora sejam raras, têm sido descritas em inúmeros casos clínicos.

Segundo a literatura disponível, até 2006 foram descritas pelo menos 45 fraturas de cabeças femorais de cerâmica,^{5 - 22}tendo já sido publicado um grande estudo retrospectivo e multicêntrico sobre cirurgias de revisão após fratura de cabeças femorais de cerâmica²³ e, também, as recomendações da Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (Sofcot).^{24 25}

Vários fatores têm sido apontados como responsáveis pela fratura de cabeças femorais de cerâmica, podendo-se dividi-los como dependentes do doente, como trauma, atividade física ou obesidade,^{8 10 15 17 21} ou independentes do doente, como defeitos na produção do material^{7 9 16 20} ou complicações intraoperatórias (sendo essa a causa mais frequente). As principais complicações intraoperatórias consistem na impactação excessiva da cabeça femoral e na interposição de fragmento ósseo entre o cone femoral e o componente cerâmico.^{9 10 16 21 23} Assim, as recomendações de forma a prevenir essas complicações consistem na manipulação atenta do cone e da cabeça femoral e na colocação cuidadosa da cabeça de cerâmica.

A verificação de metalose difusa ocorre, na maioria dos casos, após cirurgia de revisão de fratura de cabeça femoral de cerâmica por uma de metal,^{2 12 21 23 26} mas poderá ocorrer após a fratura da cabeça de cerâmica por causa da articulação entre o cone femoral e o polietileno acetabular.¹⁵

A maioria dos autores defende a tese de que o tratamento para essa situação clínica consiste em qatro parâmetros essenciais, sendo eles a substituição da cabeça femoral e do insert polietileno acetabular, verificação do estado do cone e haste femoral e sinovectomia total.

O insert acetabular de polietileno deve ser sempre substituído, mesmo que não se verifiquem alterações macroscópicas, pois podem existir micropartículas que irão criar uma superfície abrasiva entre o polietileno e a cabeça femoral (especialmente se a cabeça de substituição for de metal).^{23 26}

Na sinovectomia total devem ser aplicados os princípios de ressecção tumoral (lavagem e desbridamento cirúrgico com larga margem de segurança). No nosso caso não foi possível a remoção total da metalose, uma vez que essa era muito extensa, tendo-se procedido ao desbridamento cirúrgico possível para poder encerrar a ferida cirúrgica e evitar instabilidades articulares.

A maior controvérsia e o pouco consenso ocorrem na escolha do tipo de cabeça femoral a usar para a substituição da cabeça femoral de cerâmica partida, sendo que essa escolha terá uma forte relação com o estado do cone femoral. Matziolis concluiu que o uso do par articular metal-polietileno é contraindicado após fratura de cabeça de cerâmica,²⁶ sendo que o uso do par articular cerâmica-cerâmica poderá reduzir o risco de metalose.³

Na presença de descelagem da haste femoral, essa deve ser sempre substituída. Alterações no cone medular também deverão levar, se possível, à sua substituição e posterior uso de nova cabeça femoral de cerâmica. Não sendo possível substituir o cone femoral, o uso de cabeças de cerâmica é contraindicado, devendo-se optar por uma cabeça de crómio-cobalto.²⁷

Atualmente não existe na literatura orientação para casos de fratura de cabeça femoral de crómio-cobalto. Uma vez que a haste femoral se encontra estável e o cone medular sem alterações macroscópicas relevantes, decidiu-se optar pela substituição do polietileno e da caneca de crómio-cobalto por outros iguais, não tendo sido possível efetuar o estudo do material extraído. Por causa da variedade de casos descritos de intoxicação por cobalto é importante efetuar uma severa vigilância clínica e analítica do doente.²⁸ Assim, os autores propõem-se a chamar a atenção para essa adversidade clínica para evitar situações semelhantes.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Abr 2013

Histórico

• Recebido
  05 Mar 2012
• Aceito
  08 Maio 2012