Abordagem extracapsular para tratamento artroscópico de impacto femoroacetabular: resultados clínicos, radiográficos e complicações ^☆

RESUMO

OBJETIVOS:

Avaliar os resultados clínicos e radiográficos e as complicações relativos a pacientes submetidos a tratamento artroscópico de impacto femoroacetabular com o uso da abordagem extracapsular. MÉTODOS: Entre janeiro de 2011 e março de 2012, 49 pacientes (50 quadris) foram submetidos a tratamento artroscópico de impacto femoroacetabular pela Equipe de Cirurgia do Quadril do Hospital Ortopédico de Passo Fundo (RS). Preencheram todos os requisitos necessários para este trabalho 40 pacientes (41 quadris). O seguimento médio foi de 29,1 meses. Os pacientes foram avaliados pelo Harris Hip Score modificado por Byrd (MHHS), Non-Arthritic Hip Score (NAHS) e quanto à rotação interna do quadril. Também foram avaliados radiograficamente. Aferiu-se o ângulo CE, a dimensão do espaço articular, o ângulo alfa, o índice colo-cabeça, o grau de artrose e a presença de ossificação heterotópica do quadril. RESULTADOS: Dos 41 quadris tratados, 31 (75,6%) apresentaram resultados clínicos bons ou excelentes. Observou-se um aumento médio pós-operatório de 22,1 pontos para o MHHS, 21,5 para o NAHS e 16,4° na rotação interna do quadril (p < 0,001). Quanto à avaliação radiográfica, observou-se correção para índices considerados normais do ângulo alfa e índice colo-cabeça, com diminuição média de 32,9^oe aumento médio pós-operatório de 0,10, respectivamente (p < 0,001). CONCLUSÃO: O tratamento artroscópico do impacto femoroacetabular com o uso da abordagem extracapsular apresentou resultados clínicos e radiográficos satisfatórios em seguimento médio de 29,1 meses, com poucas complicações.

Palavras-chave:
Impacto femoroacetabular/diagnóstico; Impacto femoroacetabular/etiologia; Impacto femoroacetabular/tratamento; Artroscopia

ABSTRACT

OBJECTIVES:

To evaluate the clinical and radiographic results and complications relating to patients undergoing arthroscopic treatment for femoroacetabular impingement by means of an extracapsular approach. METHODS: Between January 2011 and March 2012, 49 patients (50 hips) underwent arthroscopic treatment for femoroacetabular impingement, performed by the hip surgery team of the Orthopedic Hospital of Passo Fundo, Rio Grande do Sul. Forty patients (41 hips) fulfilled all the requirements for this study. The mean follow-up was 29.1 months. The patients were assessed clinically by means of the Harris Hip score, as modified by Byrd (MHHS), the Non-Arthritic Hip score (NAHS) and the internal rotation of the hip. Their hips were also evaluated radiographically, with measurement of the CE angle, dimensions of the joint space, alpha angle, neck-head index, degree of arthrosis and presence of heterotopic ossification of the hip. RESULTS: Out of the 41 hips treated, 31 (75.6%) presented good or excellent clinical results. There was a mean postoperative increase of 22.1 points for the MHHS, 21.5 for the NAHS and 16.4° for the internal rotation of the hip ( p< 0.001). Regarding the radiographic evaluation, correction to normal values was observed for the alpha angle and neck-head index, with a mean postoperative decrease of 32.9° and mean increase of 0.10, respectively ( p< 0.001). CONCLUSION: Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement by means of an extracapsular approach presented satisfactory clinical and radiographic results over a mean follow-up of 29.1 months, with few complications.

Keywords:
Femoroacetabular impingement/diagnosis; Femoroacetabular impingement/etiology; Femoroacetabular impingement/treatment; Arthroscopy

Introdução

O impacto femoroacetabular (IFA) é hoje reconhecido como condição frequente de dor no quadril na população jovem, com possíveis consequências degenerativas. Ambos os mecanismos conhecidos de impacto (came ou inclusão e pincer ou impacção) são relacionados a dor, restrição do arco de movimento e diminuição da tolerância ao exercício nos indivíduos portadores. ^{1 2 3 4 5 6 and 7}Atualmente diversos estudos têm sugerido que alguns dos casos antes considerados idiopáticos de osteoartrose de quadril são secundários a impacto femoroacetabular. ^{1 2 and 3}

O tratamento conservador pode ser tentado inicialmente e consiste na modificação das atividades físicas de alto impacto, em evitar atividades de carga associadas a movimentos de flexão e torcionais excessivos que aumentem a demanda da articulação e, por fim, no uso de medicações anti-inflamatórias. ^{4 and 7}Quando o tratamento conservador trouxer alívio apenas temporário, está indicado o tratamento cirúrgico. ^{4 and 7}Alguns autores afirmam que, por tratar-se de patologia mecânica, retardar o tratamento cirúrgico do IFA pode não ser benéfico ao paciente. Porém, ainda não existe consenso na literatura com relação a esse tema. ^{1 2 3 4 5 6 and 7}

Em 1988, Dorfmann et al ⁸descreveram a subdivisão da articulação do quadril em dois compartimentos limitados pelo lábio acetabular, o central e o periférico. Nesse conceito, os compartimentos são acessados artroscopicamente de maneira distinta. O acesso ao compartimento central é feito com a aplicação de tração ao membro inferior, para permitir inspeção do espaço intra-articular. ⁸Mais recentemente, descreveu-se o compartimento lateral do quadril, que permite visualização do espaço peritrocantérico e nervo ciático. ⁹

O tratamento artroscópico do IFA tem sido amplamente difundido por apresentar um rápido tempo de reabilitação e proporcionar um bom acesso à articulação do quadril. A literatura descreve algumas formas de acesso artroscópico à patologia e o que as diferencia é qual compartimento articular será inicialmente acessado. A abordagem com acesso inicial ao compartimento central é a forma mais comumente descrita. ^{4 5 6 and 7}As abordagens artroscópicas com acesso inicial ao compartimento periférico (abordagens intracapsular e extracapsular) acessam primeiramente esse compartimento e posteriormente aplica-se tração ao membro para visualização do compartimento central. ^{10 11 12 and 13}

O objetivo do presente trabalho é avaliar os resultados clínicos e radiográficos e as complicações relativos a pacientes submetidos a tratamento artroscópico de impacto femoroacetabular com o uso da abordagem extracapsular.

Materiais e métodos

Foram incluídos no presente estudo pacientes submetidos a tratamento artroscópico de impacto femoroacetabular, feito pelo Grupo de Cirurgia do Quadril, operados consecutivamente entre janeiro de 2011 e março de 2012. Nesse período, submeteram-se a esse tratamento 49 pacientes e todas as cirurgias foram feitas pelo mesmo cirurgião (BDR). Os critérios de exclusão deste estudo foram: pacientes portadores de IFA tipo pincer isolado (quatro casos), pacientes submetidos a tratamento artroscópico com acesso inicial ao compartimento central (quatro casos), perdas de seguimento (um caso) e seguimento inferior a 12 meses (nenhum caso). Todos os pacientes foram convocados e reavaliados. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

De acordo com os critérios estabelecidos, 40 pacientes preencheram todos os requisitos necessários. Desses, 36 (87%) eram do sexo masculino e a média de idade foi de 36,12 anos (DP = 9,1, variação de 21 a 47 anos). O quadril direito foi operado em 20 casos (48,78%) e o esquerdo em 21 (51,21%) e um caso foi tratado bilateralmente, em tempos distintos.

Quanto aos aspectos clínicos, os pacientes foram avaliados pré e pós-operatoriamente de acordo com o Harris Hip Score modificado por Byrd¹⁴(MHHS), Non-Arthritic Hip Score ¹⁵(NAHS) e quanto ao grau de rotação interna (RI) do quadril acometido (com o uso de goniômetro para aferição).

De acordo com o Harris Hip Score modificado por Byrd, ¹⁴os resultados foram estratificados em ruins (MHHS < 70 pontos), razoáveis (MHHS 70-79 pontos), bons (MHHS 80-89 pontos) e excelentes (MHHS 90-100). ⁴

Todos os pacientes foram avaliados por radiografias (incidência anteroposterior de bacia em ortostatismo, Dunn 45^o, Dunn 90^oe pseudoperfil de Lequesne), ¹⁶além de ressonância nuclear magnética para diagnóstico de lesões condrais e labiais. IFA tipo pincer foi diagnosticado com a aferição do grau de cobertura da cabeça femoral e versão acetabular, em radiografias anteroposterior de bacia (AP) em ortostatismo e pseudoperfil de Lequesne. IFA tipo came foi definido como ângulo alfa maior de 50^onas radiografias Dunn 45^o. ¹⁷

Pré-operatoriamente foram aferidos a Classificação de Tönnis ¹⁸para coxartrose, o ângulo centro-borda (θCE), a dimensão do menor espaço articular em milímetros na incidência AP de bacia em ortostatismo; ^{16 and 18}o ângulo alfa, conforme descrito por Meyer na incidência Dunn 45^{o 17}(θα); e o índice colo-cabeça (ICC) na incidência Dunn 90^o. ¹⁶No pós-operatório tardio, para comparação com as medidas pré-operatórias, foi aferida a dimensão do menor espaço articular em milímetros, o θα, e o ICC; além de avaliada a presença de ossificação heterotópica do quadril conforme Brooker et al ¹⁹Para evitar erros inter e intraobservadores, as aferições foram acompanhadas por dois cirurgiões do Grupo do Quadril. No caso de haver discordância de mais de 3° nas medidas angulares ou 1 mm no espaço articular mínimo uma nova avaliação era executada, agora por um terceiro cirurgião, e procedia-se então, um consenso da aferição. Considerou-se magnificação média da radiografia AP de bacia de 15%, que foi quantificada nos equipamentos do Serviço.

O método estatístico empregado para análise das variáveis pareadas (MHHS, NAHS, RI, θαe ICC pré e pós-operatórios) foi o teste de Mann-Withney, considerado estatisticamente significativo quando p < 0,05.

Técnica cirúrgica - Abordagem artroscópica extracapsular

A abordagem extracapsular acessa inicialmente o compartimento periférico e, assim como a abordagem artroscópica com acesso inicial ao compartimento central, pode ser feita na posição supina ou em decúbito lateral. Equipamentos padrões para artroscopia do quadril, como óticas de 30^oe 70^o, cânulas específicas, radiofrequência, shavers, radioscopia e mesa de tração são usados.

A abordagem extracapsular segue o acesso ao compartimento periférico descrito por Sampson ¹⁰e Horisberger et al, ¹¹popularizada na Espanha sob a denominação de técnica "de fora para dentro". ¹²Ela se diferencia da abordagem intracapsular ¹³(que inicia no compartimento periférico internamente à cápsula articular) por iniciar externamente à cápsula do quadril.

Com o quadril estendido e o uso de dois portais artroscópicos, faz-se a dissecção da cápsula articular anterior e do músculo iliocapsular por meio de radiofrequência e shaver, até obtenção de exposição adequada. A identificação da porção reflexa do músculo reto femoral marca a localização do lábio acetabular ( fig. 1). Faz-se então a capsulotomia longitudinalmente ao colo femoral, que pode ser estendida conforme necessidade transoperatória ( fig. 2). Procede-se à capsulectomia e, em seguida, à osteocondroplastia femoral e/ou acetabular, faz-se tração ao membro no momento da inspeção do compartimento central e refixação labial quando necessário, conforme Fryer e Domb ²⁰( fig. 3). Após o procedimento, a sutura da cápsula pode ser feita se necessário.

Figura 1
Imagem transoperatória de artroscopia de quadril esquerdo para tratamento do IFA, pela abordagem extracapsular. Exposição da cápsula articular (CA) e identificação da porção reflexa do músculo reto femoral (RF). A localização anatômica desse músculo geralmente marca a proximidade do lábiodo quadril, abaixo da cápsula.

Figura 2
Imagem transoperatória após abertura capsular que identifica o lábio do quadril (L) e a transição colo-cabeça femoral (TCF).

Figura 3
Imagem transoperatória da ressecção da deformidade tipo came que identifica a cabeça femoral (CF) e o colo femoral (CoF).

Pós-operatoriamente, orientamos apoio com carga parcial com o uso de duas muletas por três semanas e após, apoio com carga total. Inicia-se exercício em bicicleta ou piscina com 15 dias de pós-operatório. Fisioterapia para reforço muscular dos flexores e abdutores do quadril é iniciada após três semanas. A reabilitação pode ser alterada de acordo com o quadro álgico do paciente. Usamos profilaxia para ossificação heterotópica com Naproxeno por 30 dias.

As principais vantagens teóricas das abordagens artroscópicas com acesso inicial ao compartimento periférico são o menor risco de lesão iatrogênica ao lábio e cartilagem articular, menor tempo de tração e a facilidade de acesso articular quando a tração do membro não permite acesso inicial ao compartimento central (parede acetabular anterior proeminente ou presença de lábio ossificado). ^{10 11 12 and 13}

Resultados

Com relação à avaliação do escore clínico MHHS, observou-se média pré-operatória de 65 pontos (DP = 9,8, variação de 38 a 77 pontos) e pós-operatória de 88 pontos (DP = 11, variação de 60 a 100 pontos), com aumento pós-operatório médio de 22,1 pontos. De acordo com os critérios estabelecidos, 31 (75,60%) casos apresentaram resultados clínicos bons ou excelentes, oito (19,51%) razoáveis e três (7,31%) ruins. Quanto ao escore clínico NAHS, observou-se pontuação média pré-operatória de 68,8 pontos (DP = 12,5, variação de 45 a 80 pontos) e pós-operatória de 92,5 pontos (DP = 10, variação de 60 a 100 pontos), com aumento médio pós-operatório de 21,5 pontos. A aferição da RI do quadril apresentou média pré-operatória de 5^o(DP = 10^o, variação de -15^oa 30^o)e pós-operatória de 20^o(DP = 12,5^o, variação de 5^oa 40^o), com aumento pós-operatório médio de 16,4°. Observou-se diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) nas aferições clínicas pré e pós-operatórias dos escores clínicos MHHS e NAHS, além da RI do quadril.

Foram classificados como portadores de IFA tipo came e 29 quadris (70,73%) e 12 de IFA tipo misto (28,27%). Em 20 casos (48,78%), durante o tratamento cirúrgico artroscópico foi feita a osteocondroplastia femoral isolada e, nos 21 casos (51,21%) restantes, associou-se a esse outros procedimentos complementares, tais quais: osteocondroplastia acetabular nos IFA mistos (12 casos - 29,26%), desbridamento do labrum (sete casos - 17,07%), microfratura condral acetabular nas lesões condrais grau 4 de Outerbridge (quatro casos - 9,75%) e refixação labial conforme indicação de Fry e Domb²⁰(cinco casos - 12,19%). A média de seguimento foi de 29,1 meses (DP = 12,4, variação de 12 a 36 meses).

Com relação à avaliação radiográfica pré-operatória, foram classificados 13 casos (31,7%) como artrose grau 0 de Tönnis, 21 (51,21%) como Tönnis 1, sete (17,07%) como Tönnis 2 e nenhum como Tönnis 3. A média para o θCE foi de 35,78° (27^oa 46^o). Nenhum paciente apresentou θCE menor do que 25^o(sugestivo de displasia do desenvolvimento do quadril). A medida do menor espaço articular obteve como média pré-operatória 3,31 mm (2 a 4 mm) e não apresentou diferença estatisticamente significativa em comparação com o pós-operatório tardio (p = 1,000). Nenhum paciente apresentou aferição pré-operatória do menor espaço articular inferior a dois milímetros. Quanto ao θα, foi evidenciada pós-operatoriamente redução média de 32,9°, com média pré-operatória de 76^o(DP = 11^o, variação de 60^oa 88^o)e pós-operatória de 44^o(DP = 12,5^o, variação de 32^oa 55^o). Houve aumento médio de 0,10 no ICC, com média pré-operatória de 0,10 (DP = 0, variação de 0,06 a 0,14) e pós-operatória de 0,20 (DP = 0,1, variação de 0,16 a 0,32). Observou-se diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) nas aferições pré e pós-operatórias para os valores de θαe ICC. No pós-operatório tardio não foi evidenciada ossificação heterotópica em 36 casos (87,80%), quatro casos (9,75%) apresentaram ossificação grau 1 de Brooker ¹⁹e um caso (2,43%) de grau 3 ( tabela 1).

Tabela. 1
Medidas pré e pós-operatórias comparativas, das aferições clínicas e radiográficas

Como complicações verificamos um caso (2,43%) de trombose venosa profunda, um caso (2,43%) de ossificação heterotópica grau 3 de Brooker ¹⁹e um caso (2,43%) de parestesia transitória nervo pudendo (com regressão aos dois meses pós-operatório). Verificaram-se dois casos (4,87%) de persistência de dor, em um desses pacientes já há a indicação de artroplastia total do quadril. Ambos os casos são de pacientes portadores de artrose grau 2 de Tönnis ( Figura 4and Figura 5).

Figura 4
Paciente masculino, 32 anos. Rotação interna pré-operatória de 5^o. (A, B) Radiografias pré-operatórias que evidenciam IFA tipo came, θCE: 27^o, θα: 68^o. (C, D) Radiografias pós-operatórias de três anos e dois meses, feita osteocondroplastia femoral associada a desbridamento labial. Paciente evolui bem, rotação interna de 18^o, normalização do θα.

Figura 5
Paciente masculino, 37 anos. RI 0^o. A e B, radiografias pré-operatórias que evidenciam IFA misto, θCE: 32^o, θα: 78^oe cruzamento das linhas acetabulares; C e D, radiografias pós-operatórias de um ano e três meses, feita osteocondroplastia femoral e acetabular associado a refixação labial. Paciente evolui bem, RI 15^o, normalização do θα.

Discussão

O tratamento cirúrgico do IFA é baseado no remodelamento do fêmur proximal e acetábulo, além do tratamento das lesões condrais e labiais, com o objetivo de diminuir o impacto do fêmur contra o rebordo acetabular e consequente melhoria da amplitude de movimento do quadril. ^{1 2 3 and 4}

Diversos autores têm apresentado resultados na literatura do tratamento cirúrgico de IFA, seja por via aberta clássica de Ganz, abordagem anterior (Smith-Petersen, Hueter etc.), artroscópica ou a combinação de técnica artroscópica e miniabordagem anterior. ^{1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 and 13}De uma maneira geral os resultados são positivos quanto ao alívio dos sintomas, à melhoria da mobilidade do quadril e ao nível de atividade física; e sugerem a preservação da articulação em longo prazo. ^{1 2 3 and 4}

Dentre as técnicas tradicionais de tratamento do IFA, a luxação do quadril descrita e popularizada por Ganz et al ³é considerada, até o momento, o padrão-ouro para o tratamento da patologia. Essa técnica promove amplo acesso ao acetábulo e fêmur proximal para o reparo das anormalidades anatômicas, além de ser considerada uma técnica segura, que permite a preservação da vascularização da cabeça femoral. Porém, é acompanhada de reabilitação prolongada ²¹(quando comparada com a técnica artroscópica) e complicações como pseudoartrose da osteotomia do trocanter maior e possibilidade de nova intervenção cirúrgica para retirada do material de síntese. ^{1 2 3 4 21 and 22}

O tratamento artroscópico do IFA tem sido amplamente difundido por apresentar um rápido tempo de reabilitação e proporcionar um bom acesso à articulação do quadril. ^{1 4 5 6 7 10 11 12 and 13}A literatura descreve algumas formas de abordagens artroscópicas à patologia, e o que as diferencia é qual compartimento será inicialmente acessado. A abordagem com acesso inicial ao compartimento central é a forma mais comumente descrita. ^{4 5 6 and 7}As abordagens artroscópicas com acesso inicial ao compartimento periférico (abordagens intracapsular e extracapsular) acessam primeiramente esse compartimento e posteriormente aplica-se tração ao membro para visualização do compartimento central. ^{10 11 12 and 13}As complicações relacionadas ao tratamento artroscópico do quadril geralmente referem-se ao tempo de tração usado para expor a articulação e às incisões feitas para confecção dos portais, incluindo complicações mais frequentes, como a lesão do nervo cutâneo femoral lateral, e mais raras, como a dos nervos pudendo e ciático (0-12,9%). ^{1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 and 13}

Phillipon et al ⁶usaram a técnica artroscópica com acesso inicial ao compartimento central para tratamento do IFA em 112 pacientes com seguimento médio de 2,3 anos e verificaram um aumento médio de 24 pontos no MHHS, sem complicação. Byrd e Jones, ⁴em publicação recente, usaram a mesma técnica em 100 quadris, com seguimento mínimo de dois anos, e verificaram 79% de bons e excelentes resultados, com complicações observadas em 3% dos casos. Na literatura nacional, Polesello et al ⁷publicaram os resultados de 28 quadris tratados artroscopicamente, em seguimento médio de 27 meses, com 15% de resultados bons e 85% de excelentes, sem complicação.

Dienst et al ²³publicaram os resultados de 48 pacientes submetidos a tratamento artroscópico de IFA com o uso da abordagem intracapsular (abordagem com acesso inicial ao compartimento periférico), com seguimento médio de 18 meses. Observou-se aumento médio de 21 pontos do NAHS, com poucas complicações (4,2%), e um caso de conversão à artroplastia total do quadril. Horisberger et al, ¹¹com o uso da técnica artroscópica extracapsular, aplicada a 105 quadris de 88 pacientes e seguimento médio de 2,3 anos, evidenciaram um aumento médio pós-operatório de 28 pontos no NAHS, com 1,9% de complicações, como neuropraxia do ciático ou pudendo, e 11% de neuropraxia do nervo cutâneo lateral da coxa. Em 8,6% dos casos houve necessidade de conversão para artroplastia do quadril.

Em nosso estudo, obtivemos resultados semelhantes aos descritos na literatura. Observamos melhoria pós-operatória na avaliação clínica dos pacientes, adequação para níveis considerados normais dos padrões radiográficos aferidos, e manutenção do espaço articular. Necessitamos de um maior tempo de seguimento para afirmar se os resultados clínicos e de preservação articular pós-operatórios permanecerão satisfatórios.

As limitações do presente estudo são o pequeno número de pacientes, a predominância de sexo masculino e o curto tempo de seguimento médio (29,1 meses).

É importante frisar que a afirmação de preservação condral da articulação do quadril após correção cirúrgica do IFA ainda permanece controversa na literatura. Um estudo longitudinal de Hartofilakidis et al., ²⁴com seguimento de até 40 anos em pacientes assintomáticos com morfologia de IFA, demonstrou que mesmo sem tratamento a evolução para osteoartrose não ocorre invariavelmente (82,3% sem artrose em seguimento médio de 18,5 anos). O melhor entendimento da história natural da patologia e a identificação dos morfotipos de IFA que têm maior chance de evolução para coxartrose devem responder os inúmeros questionamentos atuais e auxiliar futuramente no aprimoramento da melhor indicação do seu tratamento.

Conclusão

Os resultados clínicos e radiográficos do tratamento artroscópico do impacto femoroacetabular com o uso da abordagem extracapsular foram satisfatórios em seguimento médio de 29,1 meses, com poucas complicações.

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• ☆
  Trabalho feito no Hospital Ortopédico de Passo Fundo, Centro de Estudos Ortopédicos, Faculdade de Medicina, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Set 2015

Histórico

• Recebido
  23 Abr 2014
• Aceito
  01 Ago 2014