Revista Brasileira de Ortopedia, Volume: 42, Issue: 10, Published: 2007
  • Radiographic and clinical mobility evaluation in lumbar lordosis Artigos Originais

    Abreu, Antônio Vítor de; Mello, Alexandre Peixoto de; Trovão, Gustavo Silva; Fontenelle, César Rubens da Costa

    Abstract in Portuguese:

    O objetivo deste trabalho foi estabelecer o padrão normal dos valores angulares para a lordose lombar, determinar a mobilidade clínico-radiológica no plano sagital (flexo-extensão) da coluna lombar e testar a força dos músculos abdominais em indivíduos de ambos os sexos em três faixas etárias. MÉTODOS: Foram avaliados 150 indivíduos, sem queixas álgicas ou deformidades vertebrais, todos escolhidos aleatoriamente. Os participantes foram divididos em três grupos de 50 indivíduos de acordo com a faixa etária I) 0 a 20; II) 21 a 40 e III) 41 a 60 - totalizando 79 do sexo masculino e 71 do feminino. Todos foram submetidos a exames radiográficos da coluna lombar em ortostatismo, na incidência em perfil, com o tronco em flexão máxima e em posição neutra. Os indivíduos da pesquisa foram também avaliados quanto à capacidade de realizar exercícios abdominais com os membros inferiores estendidos e fletidos, para investigar a atuação dos músculos lordogênicos e antilordogênicos, respectivamente. A partir das radiografias, foram medidos os seguintes ângulos: a) entre o topo de L1 e o topo de L5; b) topo de L1 e a base de L5; c) topo de L1 e o topo de S1; d) base de L5 e o topo de S1 (ângulo da articulação lombossacra) e e) topo de L5 e base de L5 (acunhamento de L5). RESULTADOS: Nos três grupos, os resultados médios para os ângulos a, b e c foram, respectivamente, de 37°, 44° e 57° em neutro e de -1°, 6° e 11° em flexão máxima. No grupo I, as médias foram de 33,3°, 42° e 56,7° em neutro e de -18,8°, -12,4° e -12,4° em flexão máxima; no grupo II, foram de 36,1°, 42,9° e 55,9° em neutro e de 4,2°, 10,6° e 18,1° em flexão máxima; e no grupo III, de 41,2°, 48° e 58,2° em neutro e de 12,6°, 18,5° e 26,5° em flexão máxima. Para o ângulo da articulação lombossacra, as médias foram de 14,6°, 12,2° e 10,1° em neutro e de 1,4°, 7,5° e 7,9° em flexão máxima, para os grupos I, II e III, respectivamente. A média do ângulo de acunhamento de L5 foi de 8,6°, 7,6° e 4,4° em neutro e de 5,9°, 6,1° e 3,6° em flexão, para os grupos I, II e III, respectivamente. Exercício abdominal com os membros inferiores estendidos foi realizado por 100% dos indivíduos no grupo I, 70% no II e 48% no III, enquanto que com os membros inferiores fletidos foi executado por 96% do grupo I, 46% do II e 16% do III. CONCLUSÃO: Decrescem concomitantemente a mobilidade em flexão da coluna lombossacra e a força dos músculos abdominais com o aumento da idade.

    Abstract in English:

    The objective of this paper was to establish a normal standard for the values of angles for lumbar lordosis, to determine the clinical and radiological mobility in the sagittal (flexion-extension) of the lumbar spine and to test the strength of abdominal muscles in individuals of both genders and three different age brackets. METHODS: 150 individuals who had no pain complaints or vertebral deformities were evaluated, all of them chosen at random. The participants were divided into three groups of 50 individuals according to the age bracket I) 0 to 20; II) 21 to 40, and III) 41 to 60 in a total of 79 males and 71 females. All of them were submitted to radiographic exams of the lumbar spine in orthostatism, in profile, with the trunk in maximum flexion and in the neutral position. The research subjects were also evaluated for their capacity of performing abdominal exercises with extended and flectioned lower limbs in order to investigate the performance of lordogenic and anti-lordogenic muscles, respectively. On the X-rays, the following angles were measured: a) between the top of L1 and the top of L5; b) top of L1 and base of L5; c) top of L1 and top of S1; d) base of L5 and top of S1 (angle of the lumbosacral joint) and e) top of L5 and base of L5 (wedging of de L5). RESULTS: In the three groups, the mean results for angles a, b and c were, respectively, 37°, 44°, and 57° in neutral position, and -1°, 6°, and 11° in maximum flexion. In group I, the means were 33.3°, 42°, and 56.7°, in neutral position, and -18.8°, -12.4°, and -12.4° in maximum flexion; in group II, they were 36.1°, 42.9°, and 55,9° in neutral position, and 4.2°, 10.6°, and 18.1° in maximum flexion, and in group III, 41.2°, 48°, and 58.2°, in neutral position, and 12.6°, 18.5°, and 26.5° in maximum flexion. For the lumbosacral joint angle, means were 14.6°, 12.2°, and 10.1° in neutral position, and 1.4°, 7.5°, and 7.9° in maximum flexion for groups I, II, and III, respectively. The mean of the wedging angle of L5 was of 8.6°, 7.6°, and 4.4° in neutral position, and 5.9°, 6.1°, and 3.6° in flexion, for groups I, II, and III, respectively. Abdominal exercise with extended lower limbs was performed by 100% of the individuals in group I, 70% in II, and 48% in III; and with flectioned lower limbs it was performed by 96% in group I, 46% in II, and 16% in III. CONCLUSION: Increase in age is followed by a concomitant decrease in the flexion mobility of the lumbosacral spine and of the strength in abdominal muscles.
  • Management of pain after the rotator cuff arthroscopic suture: comparative study among the interescalenic blockade and the continuous intrabursal infusion Artigos Originais

    Almeida, Alexandre; Roveda, Gilberto; Valin, Márcio Rangel; Valin, Maria Cristina Sommer; Almeida, Nayvaldo Couto de; Agostini, Ana Paula

    Abstract in Portuguese:

    OBJETIVO: Comparar o nível de dor pós-operatória de pacientes submetidos à sutura artroscópica da lesão do manguito rotador (MR) que receberam protocolos diferentes de analgesia pós-operatória. Demonstrar a relação entre dor e o sexo do paciente, a dimensão da lesão suturada e a utilização da capsulotomia interna. Verificar a prevalência dos efeitos colaterais. MÉTODO: Foram analisados três grupos de pacientes operados entre 1º de junho de 2004 e 31 de maio de 2007. O grupo I foi composto pelos pacientes que receberam bloqueio interescalênico com ropivacaína a 0,75%. No grupo II, o mesmo bloqueio foi acrescido de 150µg de clonidina. No grupo III foi administrado um bolus de 30ml de ropivacaína a 0,75% para infiltração dos portais artroscópicos e diretamente no espaço subacromial, seguido de infusão contínua de ropivacaína a 0,2% em bomba de infusão. Os pacientes foram submetidos à medição da escala analógica visual (EAV) com 24 horas após o procedimento. As variáveis estudadas foram: EAV, sexo, tamanho da lesão, necessidade de capsulotomia interna e prevalência dos efeitos colaterais. O estudo avaliou 196 pacientes, dos quais foram excluídos 51, totalizando n = 145 pacientes. O total de pacientes no grupo I foi de 65; no grupo II, de 19; e no grupo III, de 61. RESULTADOS: O índice da EAV médio encontrado no grupo I foi de 3,88 ± 1,737 (3); no grupo II, de 3,8 ± 1,6 (3); e no grupo III, de 1,95 ± 1,6 (2). Houve diferença significativa ao comparar os grupos I e III (p < 0,001) e ao comparar os grupos II e III (p < 0,001), sugerindo menor dor nos pacientes do grupo III. Não houve diferença para a percepção da dor entre os sexos (p = 0,700) e entre os diferentes tamanhos de lesão do MR (p = 0,546). Houve diferença na percepção da dor entre os pacientes submetidos ou não à capsulotomia interna (p = 0,038). Houve redução na prevalência das náuseas e/ou vômitos (p = 0,089) e do prurido (p = 0,092) no grupo III, quando comparado com os grupos I e II. CONCLUSÕES: O protocolo de analgesia pós-operatória com infusão contínua de ropivacaína demonstrou ser superior aos protocolos que utilizam morfina após o término do efeito do bloqueio interescalênico. Não houve distinção na percepção da dor entre os sexos e diferentes tamanhos de lesões suturadas. Houve distinção na percepção da dor entre os pacientes que realizaram ou não a capsulotomia interna. O índice de efeitos colaterais foi semelhante entre os protocolos de analgesia.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To compare the level of postoperative pain in patients submitted to arthroscopic suture of a rotator cuff lesion who had different analgesia protocols. To demonstrate the relationship between pain and the gender of the patient, the dimension of the lesion sutured, and the use of internal capsulotomy. To check the prevalence of side effects. METHODS: Three groups of patients operated on between June 01, 2004 and May 31, 2007 were analyzed. Group I comprised patients who received interescalenic blockade with 0.75% ropivacaine. In group II, the same blockade was added with 150 µg of clonidine. In group III, a 30 ml bolus of 0.75% ropivacaine was administered to infiltrate the arthroscopic portals and directly in the subacromial space, followed by a continuous infusion of 0.2% ropivacaine with an infusion pump. The patients were submitted to the medication of the EAV analogue-visual scale 24 hours after the procedure. The variables studied were EAV, gender, size of the lesion, need of internal capsulotomy, and prevalence of side effects. The study evaluated 196 patients, 51 of whom were excluded, thus giving a total " n" = 145 patients. The total of patients in group I was 65, in group II, 19, and in group III, 61. RESULTS: The mean EAV index found for group I was 3.88 ± 1,737 (3); in group II, it was 3.8 ± 1.6 (3), and in group III, 1.95 ± 1.6 (2). There was a significant difference when comparing group I to group III (p < 0.001) and when comparing group II to group III (p < 0.001) suggesting less pain felt by patients in group III. There was no pain perception difference between genders (p = 0.700) and among the different sizes of rotator cuff lesion (p = 0.546). There was a pain perception difference between patients that were and those that were not submitted to internal capsulotomy (p = 0.038). There was reduced prevalence of nausea and/or vomiting (p = 0.089) and of pruritus (p = 0.092) in group III as compared to groups I and II. CONCLUSIONS: The protocol of postoperative analgesia with continuous infusion of ropivacaine showed that it is better than the protocols using morphine after the end of the interescalenic blockade effects. There was no difference in pain perception between the genders and according to different sizes of sutured lesions. There was a difference in pain perception by the patients who had and those who have not had internal capsulotomy. The rate of side effects was similar among the analgesia protocols.
  • Two- and three-part fractures of the proximal humerus treated with non-absorbable suture Artigos Originais

    Veado, Marco Antônio de Castro; Moura, Adher Leonardo Leite

    Abstract in Portuguese:

    OBJETIVO: Avaliar os resultados clínicos e radiográficos dos pacientes com fraturas em duas e três partes da extremidade proximal do úmero tratados por sutura não absorvível, com incorporação do manguito rotador, o que permite aumentar a estabilidade da fixação, principalmente em pacientes com pobre qualidade óssea. MÉTODOS: Dezenove pacientes foram operados, sendo 15 do sexo feminino e quatro do masculino, com média de idade de 57,4 anos (23-79 anos) e seguimento médio de 53,4 meses (sete a 144 meses). De acordo com a classificação de Neer, havia 10 fraturas em três partes (colo cirúrgico e tubérculo maior) e nove fraturas em duas partes (duas do tubérculo maior e sete do colo cirúrgico). Todos foram operados na posição " cadeira de praia" , com anestesia endotraqueal e bloqueio do plexo braquial. O acesso deltopeitoral foi utilizado para fraturas em duas partes do colo cirúrgico e fraturas em três partes. Para fraturas em duas partes do tubérculo maior, foi utilizado acesso transacromial. As fraturas foram reduzidas e fixadas com sutura não absorvível nº 5. O ângulo cervicodiafisário foi medido para avaliação da consolidação viciosa. RESULTADOS: Verificou-se consolidação óssea em 95% dos pacientes. A média da elevação anterior nos pacientes com fratura em duas partes foi de 163,3° (90°-180°); a rotação externa média, de 56° (30° a 90°); e a rotação interna média, de T10 (S1-T5). Nos pacientes com fratura em três partes, a média de elevação anterior foi de 163° (100°-180°); a rotação externa média, de 52,5° (5°-70°) e a rotação interna média, de T10 (L4-T7). A força de abdução foi igual à do lado contralateral em 12 pacientes e menor em sete. O tempo necessário para o paciente retornar às atividades anteriores foi, em média, de 5,19 meses (dois a 12 meses). Na avaliação radiológica, o ângulo cervicodiafisário médio foi de 141° (110°-170°) nas fraturas em duas partes e de 150° (106°-210°) nas fraturas em três partes, sendo verificada consolidação em valgo em nove pacientes (59%) e, em varo, em dois pacientes. De acordo com o escore da UCLA, verificaram-se 88,8% de bons e excelentes resultados e 11,2% de maus resultados, para ambos os tipos de fratura. Os últimos, representados por um caso de pseudartrose e outro, por uma capsulite adesiva no pós-operatório. CONCLUSÃO: As fraturas em duas e três partes do úmero proximal podem ser satisfatoriamente tratadas com sutura não absorvível com incorporação do manguito rotador, particularmente nos idosos. Complicações relacionadas aos metais estão afastadas. Pacientes com fraturas do tubérculo maior tratados com suturas podem ter resultados similares aos daqueles com fraturas do colo cirúrgico. Embora o objetivo da cirurgia seja a reconstrução anatômica, alguma deformidade residual não impede resultado satisfatório. O método é pouco invasivo, permite estabilidade razoável dos fragmentos, com altos índices de consolidação óssea e satisfação do paciente. A cooperação do paciente é crucial para o sucesso terapêutico.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To evaluate the clinical and radiographic results of patients with two- and three-part fractures of the proximal end of the humerus treated with non-absorbable sutures and with incorporation of the rotator cuff, which allows for increased stability of the fixation, mainly in patients with low bone quality. METHODS: 19 patients were operated on, fifteen female and four male, with a mean age of 57.4 years (23-79 years) and a mean follow-up of 53.4 months (seven to 144 months). Based on Neer classification, the authors found ten three-part fractures (surgical neck and larger tuberosity), and nine two-part fractures (two of the larger tuberosity and seven of the surgical neck). All of them were operated in the beach chair position with endotracheal anesthesia and brachial plexus blockade. Deltopectoral approach was used for two-part fractures of the surgical neck and for three-part fractures. For two-part fractures of the larger tuberosity, transacromial approach was preferred. The fractures were reduced and fixated with non-absorbable number five sutures. The cervicodiaphyseal was measured to evaluate vicious consolidation. RESULTS: The authors checked bone consolidation in 95% of the patients. The mean anterior elevation in patients with two-part fractures was 163.3º (90º-180º), mean external rotation was 56º (30º to 90º), and the mean internal rotation of T10 (S1-T5). In patients with three-part fractures, mean anterior elevation was of 163°(100°-180°), mean external rotation was 52.5° (5°-70°), and the mean internal rotation of T10 (L4-T7). The abduction strength was equal to that of the contralateral side in twelve patients and lesser in 7 patients. The time required for the patient to go back to prior activities was a mean of 5.19 months (two to 12 months). In the radiological evaluation, the mean cervicodiaphyseal angle was of 141º (110º-170º) in two-part fractures, and it was of 150° (106°-210°) in three-part fractures, valgus consolidation being seen in nine patients (59%), and varus consolidation in two patients. Based on the UCLA score, there were 88.8% good and excellent results, and 11.2% of poor results for both types of fracture. The bad results were represented by a case of pseudoarthrosis and a case of adhesive capsulitis in the postoperative phase. CONCLUSION: Fractures in two- and three-parts of the proximal humerus may be satisfactorily treated with non-absorbable suture incorporating the rotator cuff, specially in the elderly. Metal-related complications are ruled out. Patients with fractures of the larger tuberosity treated with sutures may have similar results to those with surgical neck fractures. Although the objective of the surgery is anatomic reconstruction, some residual deformity does not prevent a satisfactory result. The method is little invasive, allows for a reasonable fragment stability, with high rates of bone consolidation and patient satisfaction. Patient cooperation is a key factor for the therapeutic success.
  • Evaluation of fluid retention when using saline in suspension during shoulder arthroscopy Artigos Originais

    Almeida, Alexandre; Stanguerlini, Eduardo; Roveda, Gilberto; Valin, Márcio Rangel; Almeida, Nayvaldo Couto de

    Abstract in Portuguese:

    OBJETIVO: Avaliar a retenção hídrica após a artroscopia do ombro quando utilizada a técnica de infusão de soro fisiológico em suspensão, com o propósito de identificar os pacientes com risco para ganho hídrico excessivo no transoperatório. MÉTODOS: Foi analisado um grupo de 131 pacientes, após uma única exclusão, que foram submetidos à artroscopia do ombro e tiveram seu índice de massa corporal (IMC) aferido para fins de classificação entre os diferentes graus de obesidade. O posicionamento foi o decúbito lateral com o membro superior em suporte de tração. A distensão articular utilizou o soro fisiológico em suspensão com equipo de quatro vias e quatro frascos de soro fisiológico de 2.000ml colocados na mesma altura, deixando a pressão de infusão variar entre 31 e 97mmHg. Os pacientes foram submetidos à medição do peso tão logo tinham condições de ficar em posição ortostática ao lado da cama na sala de recuperação. As variáveis estudadas foram: peso corporal pré e pós-operatório, IMC, quantidade de soro fisiológico utilizado no sistema de irrigação, quantidade de soro fisiológico infundido endovenoso e o tempo do procedimento cirúrgico. RESULTADOS: O ganho hídrico médio aferido na série de pacientes avaliados foi de 1.901 (± 968) gramas. Foi encontrada correlação moderada entre o soro fisiológico do sistema de irrigação e o ganho hídrico (r = 0,372; r² = 0,138; P < 0,001), bem como para o aporte endovenoso e o ganho hídrico (r = 0,253; r² = 0,064; P = 0,004). Quando os aportes hídricos foram verificados em conjunto, aparece correlação significativa, mas de efeito moderado (r = 0,381; r² = 0,0146; P < 0,001). Foi encontrada correlação de magnitude maior entre o tempo do ato cirúrgico e o ganho hídrico apresentado pelos pacientes (r = 0,586; r² = 0,264; P < 0,001). Ao agrupar os pacientes com IMC abaixo de 30 (normal e sobrepeso) e compará-los com os com IMC acima de 30 (obesidade grau 1, 2 e mórbida), foi verificada a existência de retenção hídrica maior entre os obesos (2.111g ± 1.144g) (mediana de 1.900g) do que nos não obesos (1.851g ± 921g) (mediana: 1.754g) (P = 0,292). CONCLUSÕES: A retenção hídrica encontrada foi de 1.901 (± 968) gramas. Apenas 14,6% do ganho de peso encontrado são decorrentes do aporte hídrico transoperatório. Pacientes submetidos a procedimentos artroscópicos prolongados retêm mais líquido. Pacientes com obesidade graus 1, 2 e mórbida parecem ter mais expressiva tendência para maior ganho de peso transoperatório.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To evaluate fluid retention after shoulder arthroscopy using infusion of saline in suspension in order to identify those patients at risk for excessive fluid gain during surgery. METHODS: After only one exclusion a group of 131 patients submitted to shoulder arthroscopy were studied and had their Bodily Mass Index (BMI) assessed for the purpose of obesity classification. The patients were positioned laying on their side with the upper limb on a traction support. Joint distension was performed using saline in suspension with a four-way line and four 2000 ml saline flasks placed at the same height, and infusion pressure varied between 31 and 97 mmHg. Patients were weighted as soon as they were able to reach an orthostatic position by the bedside in the recovery room. Variables studied were pre- and post-operative bodily weight, BMI, amount of saline used in the irrigation system, amount of saline used in intravenous infusion, and length of surgery. RESULTS: The average fluid gain in this series of patients was 1901 (± 968) grams. A moderate correlation was found between saline from the irrigation system and fluid gain (r = 0.372; r² = 0.138; P < 0.001), and between intravenous intake and fluid gain (r = 0,253; r² = 0.064; P = 0.004). When saline intakes were considered as a whole, there is a significant correlation, but with a moderate effect (r = 0.381; r² = 0.0146; P < 0.001). A higher magnitude correlation was found between surgery length and fluid gain of the patients (r = 0.586; r² = 0.264; P < 0.001). When patients with BMI below 30 (normal and overweight) were grouped together and compared to patients with BMI above 30 (obesity grade 1, 2, and morbid), higher fluid retention was found among obese patients (2111 g ± 1144 g) (mean 1900 g) than among non-obese patients (1851 g ± 921 g) (mean 1754 g) (P = 0.292). CONCLUSIONS: The fluid retention found amounted to 1901 (± 968) grams. Only 14.6% of the weight gain found is a result of fluid intake during surgery. Patients submitted to lengthy arthroscopic procedures retain more fluid. Patients with Grade 1, 2, and morbid obesity seem to have a more expressive tendency to gain more weight during surgery.
  • Floating shoulder combined with posterior scapulohumeral dislocation Relato De Caso

    Rodrigues, Alessandro Ulhôa; Veado, Marco Antonio de Castro; Melo, Gustavus Lemos Ribeiro

    Abstract in Portuguese:

    Apresenta-se rara variação de ombro flutuante associada a luxação glenoumeral posterior em paciente masculino, 26 anos de idade, vítima de acidente motociclístico. Ao exame, queixava-se de dor no ombro esquerdo, limitação dos movimentos, principalmente da rotação externa. A radiografia em ântero-posterior (AP) verdadeiro mostrou fratura do colo da glenóide, sem envolvimento articular, e fratura do processo coracóide. A radiografia em perfil, axilar e a tomografia computadorizada confirmaram a luxação posterior. Os autores discutem as questões que fazem deste um caso singular no qual se optou por redução aberta e fixação da fratura com placa de reconstrução pélvica. O controle radiológico confirmou o restabelecimento da anatomia. A fratura consolidou-se, resultando em um ombro normal e funcional.

    Abstract in English:

    A rare variation of the floating shoulder is presented, combined with a posterior glenohumeral dislocation in a male, 26 year old patient, victim of a motorcycle accident. On physical examination, he complained of pain in the left shoulder, limitation of should movements, in particular external rotation. True anteroposterior X-ray showed a fracture of the glenoid neck without joint involvement and fracture of the coracoid process. Profile, axillary X-ray and CT scan confirmed the posterior dislocation. The authors discuss the features that make this case a unique case for which open reduction and fracture fixation with a pelvic reconstruction plate were chosen. Radiological follow-up confirmed recovery of the anatomy. The fracture healed and the result is a normal, functional shoulder.
  • CARTAS AO EDITOR Cartas Ao Editor

    Coutinho, Fernando
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