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O papel da biópsia intraoperatória de congelação para os nódulos tireoidianos

Resumos

O valor da biópsia de congelação (BC) durante a tireoidectomia é controverso. OBJETIVO: Avaliar o papel da BC na conduta frente os nódulos tireoidianos. CASUÍSTICA E MÉTODO: Trabalho prospectivo de pacientes submetidos à cirurgia tireoidiana por doença nodular e com PAAF guiada por USG prévia em 2006. A BC intra-operatória foi classificada em benigna, maligna ou neoplasia folicular. PAAF, BC e exame de "parafina" foram comparados. RESULTADOS: À BC, 54% dos nódulos eram benignos, 30% neoplasia foliculares e 16% malignos. Todos os casos considerados benignos e malignos pela BC foram confirmados pelo exame de "parafina". Classificando as neoplásicas foliculares como "benignas" à BC, pois não possuem critério para indicação de tireoidectomia total, sensibilidade, especificidade, valores preditivos para os testes positivo e negativo e acurácia global foram, respectivamente, 69%, 100%, 100%, 91,5% e 77%. Casos classificados como "benignos" e "malignos" à PAAF foram confirmados pela BC e "parafina." Dentre os 42 casos de "neoplasia folicular" à PAAF, em um caso, a BC concluiu como carcinoma papilífero, em três, como benigno (confirmados pela "parafina"); e, em 38, manteve "padrão folicular", sendo 29 adenomas foliculares e nove carcinomas à "parafina". CONCLUSÕES: A BC somente está indicada nos casos cuja PAAF seja "neoplasia folicular."

biópsia por agulha; neoplasias da glândula tireóide; secções congeladas; sensibilidade e especificidade; tireoidectomia


The role of intraoperative frozen sections (FS) during thyroidectomy is controversial. AIM: to evaluate the role of FS for thyroid nodules management. PATIENTS AND METHODS: All patients who had thyroid surgery for nodular disease and previous USG-guided FNAB in 2006 were prospectively analyzed. They underwent intraoperative FS evaluation, and the biopsy material was classified as benign, malignant or follicular neoplasm. FNAB, FS and paraffin sections were compared. RESULTS: Under the FS, 54% of the nodules were benign, 30% were follicular neoplasms, and 16% were malignant. All cases considered benign and malignant under the FS evaluation were confirmed through the histological "paraffin" analysis. Since it is not considered a definitive indication for total thyroidectomy, if the follicular neoplasms were classified as "benign" under the FS, their sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and global diagnostic accuracy were 69%, 100%, 100%, 91,5% e 77%, respectively. Among the 42 cases classified as "follicular neoplasm" under the FNAB, in 1 case the FS conclusion was for papillary carcinoma, in 3 cases as benign (all confirmed through the "paraffin"); and 38 cases continued as "follicular pattern", being 29 follicular adenomas and 9 carcinomas through the "paraffin". CONCLUSION: The FS is only indicated when the FNAB reports "follicular neoplasm".

fna; thyroid neoplasms; frozen sections; sensitivity and specificity; thyroidectomy


ARTIGO ORIGINAL

O papel da biópsia intraoperatória de congelação para os nódulos tireoidianos

João Paulo Alves de AlmeidaI; Sergio Dias do Couto NettoII; Rafael Pinto da RochaIII; Elio G. Pfuetzenreiter Jr.IV; Rogério Aparecido DedivitisV

IAcadêmico da Faculdade de Ciências Médicas da Fundação Lusíada, Santos

IIAcadêmico da Faculdade de Ciências Médicas da Fundação Lusíada, Santos

IIIAcadêmico da Faculdade de Ciências Médicas da Fundação Lusíada, Santos

IVResidente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos

VDoutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Médico. Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas da Fundação Lusíada; Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos; e Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Rogério A. Dedivitis Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas 343 conjunto 92 11050-220 Santos SP E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br

RESUMO

O valor da biópsia de congelação (BC) durante a tireoidectomia é controverso.

OBJETIVO: Avaliar o papel da BC na conduta frente os nódulos tireoidianos.

CASUÍSTICA E MÉTODO: Trabalho prospectivo de pacientes submetidos à cirurgia tireoidiana por doença nodular e com PAAF guiada por USG prévia em 2006. A BC intra-operatória foi classificada em benigna, maligna ou neoplasia folicular. PAAF, BC e exame de "parafina" foram comparados.

RESULTADOS: À BC, 54% dos nódulos eram benignos, 30% neoplasia foliculares e 16% malignos. Todos os casos considerados benignos e malignos pela BC foram confirmados pelo exame de "parafina". Classificando as neoplásicas foliculares como "benignas" à BC, pois não possuem critério para indicação de tireoidectomia total, sensibilidade, especificidade, valores preditivos para os testes positivo e negativo e acurácia global foram, respectivamente, 69%, 100%, 100%, 91,5% e 77%. Casos classificados como "benignos" e "malignos" à PAAF foram confirmados pela BC e "parafina." Dentre os 42 casos de "neoplasia folicular" à PAAF, em um caso, a BC concluiu como carcinoma papilífero, em três, como benigno (confirmados pela "parafina"); e, em 38, manteve "padrão folicular", sendo 29 adenomas foliculares e nove carcinomas à "parafina".

CONCLUSÕES: A BC somente está indicada nos casos cuja PAAF seja "neoplasia folicular."

Palavras-chave: biópsia por agulha, neoplasias da glândula tireóide, secções congeladas, sensibilidade e especificidade, tireoidectomia.

INTRODUÇÃO

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é um método pré-operatório de alta acurácia na elucidação diagnóstica dos nódulos tireoidianos na detecção de câncer1, sendo a chamada "neoplasia folicular" ainda um dilema2. O valor da biópsia intra-operatória de congelação ainda permanece controverso quanto ao seu potencial de ajudar o cirurgião a decidir entre realizar a hemitireoidectomia ou a tireoidectomia total. O método potencialmente pode evitar uma segunda intervenção para remoção do lobo contralateral se o espécime cirúrgico revelar malignidade no exame histopatológico incluído em parafina e, alternativamente, pode evitar uma tireoidectomia total desnecessária, que levará o paciente ao uso permanente de reposição da levotiroxina e aumenta a chance de hipoparatireoidismo e lesão de nervo laríngeo recorrente3.

O objetivo desse estudo é avaliar o valor da biópsia de congelação na tomada de decisão frente à doença nodular da glândula tireóidea.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Durante o ano de 2006, em estudo prospectivo, 126 pacientes foram consecutivamente submetidos à tireoidectomia por doença nodular de tireóide, sendo os nódulos previamente avaliados por PAAF guiada por USG. Todos os pacientes foram submetidos ao ato de PAAF pelos mesmos ultrassonografista e patologista e a interpretação citopatológica foi realizada pelo mesmo patologista que participou da coleta do material. Todos os pacientes, durante o ato cirúrgico, logo após a retirada do espécime, foram submetidos a exame intra-operatório de congelação. O diagnóstico histopatológico do material incluído em parafina estava disponível. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de instituição local.

A PAAF foi realizada através do uso de seringa plástica de 20mL e o diâmetro da agulha empregada foi de 21 gauge. A USG foi realizada por transdutor de 10MHz e um mínimo de três aspirações foi normalmente utilizado sem anestesia local. Na presença de nódulos mistos, o componente líquido era inicialmente esvaziado, repetindo-se a punção a seguir. Ambos os materiais coletados eram avaliados pelo patologista, sendo o líquido previamente centrifugado. Todo o material obtido foi fixado em álcool absoluto e corado por Papanicolaou ou H-E. O exame de congelação consistiu em uma ou duas secções representativas da área mais propensa a apresentar invasão capsular.

Os espécimes citopatológicos foram classificados em inconclusivos, benigno (nódulo colóide, cisto ou tireoidite), maligno e suspeito de malignidade (espécimes cuja definição de malignidade não podia ser feita, apresentando um padrão "folicular"). Considerou-se padrão folicular a presença de populações de células epiteliais monomórficas ou levemente pleomórficas, frequentemente agrupadas em microfolículos ou em massas sinciciais e mostrando núcleos com atipia ou aspecto eosinofílico de células de Hurthle. Os espécimes cirúrgicos foram classificados, quanto ao exame de congelação, em inconclusivos, benigno, maligno e padrão "folicular".

O exame de congelação foi comparado com o histopatológico ("parafina"), considerado padrão-ouro. Casos verdadeiros-positivos e verdadeiros-negativos foram definidos com base na confirmação histopatológica dos achados da congelação, respectivamente, de carcinoma ou lesão benigna. Assim, os resultados discordantes foram classificados como falsos-positivos e falsos-negativos. Sensibilidade, especificidade, os valores preditivos dos testes positivo e negativo e a acurácia foram, então, calculados.

Em seguida, os achados da PAAF foram comparados com os do exame de congelação e o impacto de cada um na definição da conduta cirúrgica (tireoidectomia parcial ou total).

RESULTADOS

Comparação da BC com o exame histopatológico da "parafina" (padrão-ouro).

Na presente amostra, não houve BC considerada inconclusiva: 68 nódulos (54%) eram benignos, 38 (30%) eram neoplasias foliculares (devendo-se aguardar o resultado da "parafina" para estudo detalhado de invasão de cápsula e vascular) e 20 (16%) eram malignos. A Figura 1 compara os achados da BC com os histopatológicos ("parafina").


Dentre os 20 casos considerados malignos à BC, dois eram carcinoma medular de tireóide e todos os demais eram carcinoma papilífero. Dentre os casos classificados como padrão folicular (38), 29 foram benignos (adenomas foliculares) e nove, malignos, sendo dois casos de carcinoma folicular e sete de carcinoma papilífero, variante folicular.

Se não forem consideradas as punções de padrão folicular, os valores preditivos para os testes negativo (punção benigna) e positivo (punção maligna) são de 100%. Entretanto, sendo a BC suspeita (padrão folicular) uma indicação para não realizar a tireoidectomia total, por falta de critérios para concluir-se por malignidade, se forem classificadas como sendo "benignas", encontra-se uma nova disposição (Figura 2).


Nessa nova disposição, considerando os casos de padrão folicular (aguardar "parafina") como "benignos" à BC, encontraram-se os seguintes valores: sensibilidade = 69%; especificidade = 100%; valor preditivo para o teste positivo = 100%; valor preditivo para o teste negativo = 91,5%; e acurácia = 77%.

Comparação da BC com a PAAF

Todos os casos haviam sido submetidos à PAAF no período pré-operatório. Assim, dos 126 nódulos puncionados, 65 (51,6%) eram benignos, 42 (33,3%) apresentaramse como neoplasia folicular e 19 (15,1%) eram malignos. Cruzando tais dados com aqueles obtidos ao exame de BC, notamos o seguinte:

1) os 19 casos caracterizados como "malignos" à PAAF foram confirmados pela BC e pela "parafina";

2) os 65 casos caracterizados com "benignos" à PAAF foram confirmados pela BC e pela "parafina";

3) considerando os 42 casos que vieram como "neoplasia folicular" à PAAF, tivemos:

- em um caso, a BC encontrou os critérios para definir como sendo carcinoma papilífero (confirmado pela "parafina");

- em três casos, a BC encontrou os critérios para definir como sendo benigno (confirmado pela "parafina");

- nos demais 38 casos, a BC manteve a impressão de "padrão folicular", sugerindo aguardar-se o resultado da "parafina"; destes, à "parafina", 29 vieram como adenomas foliculares e nove vieram como carcinomas, sendo dois carcinomas foliculares e sete carcinomas papilífero de variante folicular.

DISCUSSÃO

A Tabela 1 mostra a revisão referente aos resultados obtidos com a PAAF na avaliação de nódulos tireoidianos4-8.

Nossos achados mostram-se compatíveis com os da literatura, com boa acurácia, contudo, também apresenta falha quando diante do chamado "padrão folicular". Assim, especificidade e valor preditivo do teste positivo são elevados. Encontramos 100% para ambos, o que foi compatível com boa parte da literatura. Isso significa que, quando o método da BC aponta tratar-se de câncer, tal interpretação é altamente confiável. Os resultados de "padrão folicular" vêm com a recomendação, por parte do patologista, de aguardar-se o resultado da "parafina", pois não foram encontrados os critérios necessários para fecharse o diagnóstico de malignidade, não se recomendando a tireoidectomia total sistematicamente. Com isso, na Tabela 2x2, tal conclusão foi categorizada como "benigna" e isso justifica a sensibilidade de 69% em nossa amostra. Já quando se considera a PAAF, o achado de "neoplasia folicular" é critério para indicação cirúrgica, assim, deve ser categorizada como "maligna"1.

Houve uma forte correlação entre os achados de benignidade e também de malignidade entre os métodos da PAAF guiada por ultrassonografia, BC e histopatológico incluído em "parafina" (padrão-ouro). Assim, quando a PAAF mostra tratar-se de "benigno" ou de "maligno", a BC não acrescentou informação. Já dentre os 42 casos de "neoplasia folicular" à PAAF, em um a BC encontrou critérios de malignidade, com impacto na decisão terapêutica e, em três, definiu-se tratar-se de lesão benigna.

CONCLUSÃO

A BC somente está indicada nos casos cuja PAAF seja "neoplasia folicular."

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 21 de outubro de 2007. cod. 4883

Artigo aceito em 14 de dezembro de 2007.

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  • Endereço para correspondência:
    Rogério A. Dedivitis
    Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas 343 conjunto 92
    11050-220 Santos SP
    E-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      10 Jun 2009
    • Data do Fascículo
      Abr 2009

    Histórico

    • Aceito
      14 Dez 2007
    • Recebido
      21 Out 2007
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