Prevalência das alterações metabólicas em pacientes portadores de queixas vestibulares

Prevalency of metabolic disorders in dizzy patients

ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Prevalência das alterações metabólicas em pacientes portadores de queixas vestibulares

Prevalency of metabolic disorders in dizzy patients

Roseli Saraiva Moreira Bittar^I,1; Marco Aurélio Bottino^{I, 1}; Fabio Elias Zerati^{II, 2}; Chiara Lubich de Oliveira Moraes^{II, 2}; Adriana Urso Cunha^{II, 2}; Ricardo Ferreira Bento^{III, 3}

IAssistente Doutor do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP

IIMédico estagiário do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP

IIIProfessor associado da Faculdade de Medicina da USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FORMA DE ESTUDO: Clínico prospectivo.

MATERIAL E MÉTODO: Os autores avaliam a prevalência de alterações metabólicas em 325 pacientes que procuraram o Setor de Otoneurologia do Hospital das Clínicas da FMUSP com queixas vestibulares. Os pacientes foram consecutivamente atendidos entre janeiro de 1997 e janeiro de 2002. Foram avaliados os primeiros exames referentes ao protocolo clássico de investigação das tonturas, que compreende a dosagem de LDL colesterol, TSH, T3 e T4 e glicemia de jejum. As alterações encontradas foram então comparadas às observadas na população geral. As alterações mais significativas encontradas foram a elevação dos níveis de LDL colesterol, a presença de níveis alterados de hormônios tireoideanos e a maior freqüência do diabetes mellitus na população estudada.

CONCLUSÃO: Conclui-se que é válida a investigação destes dados, visto que são mais freqüentes na população de risco e que a correta abordagem dessas alterações melhora o prognóstico e o controle da tontura.

Palavras-chave: tontura, glicose, hiperlipoproteinemia, colesterol, tireóide.

SUMMARY

STUDY DESIGN: Clinical prospective.

MATERIAL AND METHOD:The authors evaluated the prevalence of metabolic disorders among 325 patients with vestibular symptoms investigated by the Otoneurology Section, Otolaryngology Department of Hospital das Clínicas, Medical School, University of São Paulo. The patients were evaluated from January 1997 to January 2002, by a standard protocol which included, among other items, fast glucose levels, cholesterol, triglycerides and thyroid hormones, performed in the same laboratory. The results were compared to a standard population. Results showed higher levels of fast glucose, alteration in the thyroid hormones and also higher prevalence of diabetes in the studied population.

CONCLUSION: The otolaryngologist should include the investigation of such medical problems in the routine evaluation in order to reverse them and to obtain better results in management of vestibular disorders.

Key words: vertigo, dizziness, glucose, hyperlipoprotein, cholesterol, thyreoid.

INTRODUÇÃO

Os distúrbios metabólicos são há muito tempo aceitos como responsáveis por vários distúrbios do equilíbrio originários no sistema vestibular. Nos últimos 30 anos, alguns pesquisadores têm dedicado seu trabalho de investigação ao esclarecimento das eventuais manifestações clínicas desses distúrbios e sua documentação^1,2. Dentre os distúrbios metabólicos aceitos atualmente como responsáveis por alterações labirínticas, estão as disfunções metabólicas da glicose (diabetes, hipoglicemia reativa e hiperinsulinemia)^3,4 e da glândula tireóide⁵, problemas relacionados ao metabolismo lipídico^6,7 e as variações hormonais da mulher⁷.

A primeira documentação científica que relaciona as disfunções do metabolismo da glicose às doenças da orelha interna foi realizada por Jordão no ano de 1864⁸. O autor observou a relação entre surdez sensorioneural e diabetes e estabeleceu o vínculo entre a deficiência auditiva e a hiperglicemia. No ano de 1960 a glicose foi finalmente reconhecida como um dos principais elementos na manutenção da boa atividade funcional da orelha interna⁹. A partir de então, vários autores documentaram as alterações vestíbulo-cocleares secundárias ao diabetes mellitus e à hiperinsulinemia^3,10-13. As alterações atribuídas ao diabetes mellitus foram encontradas tanto nas células ciliadas quanto nas vias labirínticas centrais^4,10-12. Algumas das alterações estruturais encontradas experimentalmente não parecem guardar relação com a microangiopatia secundária ao diabetes mellitus mas sim com distúrbios celulares iniciais da alteração metabólica^,13. Em nosso meio, os distúrbios do metabolismo da glicose já foram considerados a causa mais freqüente dentre todos os responsáveis pelas disfunções labirínticas de etiologia metabólica¹⁴.

Dentre os problemas relacionados ao metabolismo lipídico, são citados a elevação do nível sangüíneo de colesterol, fração LDL, e triglicérides^6,15. Estas alterações foram atribuídas à resistência periférica à insulina e hiperinsulinemia, que seriam responsáveis pela elevação da taxa de produção dos triglicérides¹⁶. Algumas observações experimentais da orelha interna sob a ação de dieta hiperlipídica demonstram que há lesões das células ciliadas, embora as manifestações clínicas correspondentes sejam mais sutis que as esperadas, frente ao grau observado de alteração histológica⁶. Sabe-se ainda que o hipotireoidismo pode ser responsável pela elevação dos níveis circulantes de lípides. Vários trabalhos experimentais têm demonstrado que tanto o órgão periférico como as vias labirínticas centrais podem ser acometidas pelas disfunções tireoideanas^5,17.

Em função da importância que adquirem as disfunções metabólicas no desencadeamento da sintomatologia labiríntica, resolvemos avaliar a prevalência dos distúrbios dos hidratos de carbono, lípides e hormônios tireoideanos em nossos pacientes portadores de síndromes vestibulares.

MATERIAL E MÉTODO

Nossa amostra consiste de um total de 325 pacientes avaliados pelo Setor de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMUSP no período de Janeiro de 1997 a Janeiro de 2002, e representa um corte transversal e retrospectivo dos exames iniciais desses mesmos pacientes portadores de sintomatologia labiríntica. Foram respeitados todos os padrões éticos vigentes no Hospital das Clínicas da FMUSP após liberação do estudo pela Comissão de Ética.

Todos os pacientes foram submetidos a dosagens de lípides sanguíneos, que incluíam frações LDL do colesterol e triglicérides; hormônios tireoideanos, incluindo T3, T4 e TSH; glicemia de jejum. Para alguns pacientes que traziam exame anterior à primeira consulta e que apresentavam glicemia normal mas tinham história clínica altamente sugestiva de disfunção do metabolismo da glicose, foi solicitada curva glicoinsulinêmica de três horas, mesmo na presença de glicemia de jejum dentro dos índices de normalidade. Constituiu-se critério de solicitação para a curva de tolerância à glicose de 3 horas com insulinemia a presença de um ou mais dos seguintes fatores: relação nítida da sintomatologia apresentada com os períodos de jejum ou pós-prandiais; compulsão por doces; obesidade; antecedentes familiares de diabetes.

Foram respeitados os seguintes parâmetros de normalidade:

• Glicemia de jejum: 70-110 mg/dl

• LDL: até 130 mg/dl

• Triglicerídeos: até 200 mg/dl

• T3: 70 até 200 mg/dl; T4: 4,5 até 12 mg/dl; TSH: 0,5 até 4,2 um/ml

• Para a curva glicoinsulinêmica de três horas foram respeitados os seguintes parâmetros (adaptados de KRAFT)¹⁸.

• Hipoglicemia: glicemia inferior a 55 mg/dl em qualquer momento do exame.

• Glicemia de segunda hora acima de 145 mg/dl.

• Soma das insulinemias de 2^a e 3^a horas acima de 75 mg/dl.

Para avaliar a distribuição das freqüências dos parâmetros estudados, foram utilizados dados epidemiológicos populacionais de prevalência das patologias:

• Diabetes mellitus: 7,6% dos indivíduos de 39 a 69 anos¹⁹.

• Hipercolesterolemia: 42% dos indivíduos adultos²⁰.

• Hipertrigliceridemia: entre 27,6% e 30,4%²¹.

• Alterações do metabolismo tireoideano: 10% ^17,22.

Para a análise estatística dos dados, foi empregado o teste do qui quadrado e o nível de significância adotado foi de 95% (a < 0,05%).

RESULTADOS

Dos 325 pacientes avaliados, 238 (73,2%) eram do sexo feminino e 87 (26,8%) do sexo masculino. A mediana de idades foi de 50 anos.

Quando analisado o metabolismo da glicose foram encontrados 289 (88,9%) glicemias normais e 36 (11,1%) pacientes apresentaram níveis elevados de glicose na glicemia de jejum. A avaliação estatística determinou diferença significante da freqüência de diabéticos no grupo de estudo (p=0,012) em relação à incidência populacional de diabetes mellitus que no Brasil é de 7,6%¹⁹. Os dados obtidos podem ser observados na Figura 1.

Dos pacientes que apresentavam glicemia normal prévia, quatro possuíam histórico sugestivo de disfunção metabólica dos hidratos de carbono, e foi solicitada a curva glicoinsulinêmica, que resultou positiva 1,2% do total de pacientes. Dessa forma, encontramos alterações do metabolismo dos hidratos de carbono em 12,3% do total de casos avaliados.

Com relação aos hormônios tireoideanos, encontramos 281 (86,4%) pacientes que apresentaram seus exames dentro dos limites da normalidade e 44 (13,6%) dos pacientes que apresentaram níveis hormonais alterados. Essa porcentagem mostra aumento significante dos pacientes acometidos (p=0,021) quando comparados com a incidência dos distúrbios funcionais da tireóide na população que é de 10%^17,22. Os resultados obtidos são visualizados na Figura 2.

Dos pacientes que apresentavam exames alterados, 35 (10,8%) pacientes apresentavam níveis elevados de TSH com T3 e T4 normais (hipotireoidismo sub-clínico); 2 (0,6%) pacientes tinham elevação de TSH e diminuição T4 circulante (hipotireoidismo) e 7 (2,2%) doentes mostravam elevação de T4 circulante e diminuição dos níveis de TSH (hipertireoidismo).

Em relação aos lípides, foram analisados 325 exames e observamos 174 (53,5%) pacientes que apresentavam níveis normais de LDL contra 151 (46,5%) que mostravam elevação dos títulos circulantes. Esses números são estatisticamente maiores (p=0,01) do que os observados na população, que apresenta incidência de taxas elevadas de colesterol em 40% dos indivíduos^19,20.

Quanto aos triglicérides, 290 (89,2%) pacientes apresentavam níveis normais e 35 (10,8%) possuíam elevação dos triglicerídeos circulantes. Esse número observado é menor do que o esperado quando consideramos a porcentagem da população que apresenta elevação das taxas circulantes de triglicérides: entre 27,6% e 30,4%¹⁹.

DISCUSSÃO

Quando avaliada a amostra de pacientes neste estudo é fácil observar a grande diferença numérica entre os sexos masculino e feminino. Outros estudos apontam a mulher como mais suscetível do que o homem às alterações otoneurológicas²³. Essa "sensibilidade" poderia ser atribuída em parte à variação hormonal natural que a mulher apresenta⁷.

Está experimentalmente demonstrado que as estruturas labirínticas e principalmente a estria vascular apresentam atividade metabólica intensa e, portanto, dependem de oferta constante e adequada de oxigênio e glicose. Nesse aspecto, as alterações metabólicas que envolvem o fornecimento de energia, como as disfunções do metabolismo da glicose e da glândula tireóide, são facilmente entendidas como potenciais geradoras de tontura²⁴. A energia utilizada em forma de ATP deve ser fornecida constantemente por meio do recebimento contínuo de oxigênio e glicose. Por não possuir reservas tissulares de energia e por apresentar atividade permanente, o labirinto é sensível às variações de fornecimento de glicose durante a hipoglicemia ou ainda na presença de altos níveis de insulina^3,25. Já nos casos de diabetes mellitus propriamente dito, as alterações observadas histológicamente são a microangiopatia e a neuropatia periférica, responsáveis pela dificuldade do fluxo sanguíneo terminal e pelo fornecimento irregular de glicose¹. Alguns autores relatam ainda alterações celulares mínimas e comprometimento funcional das vias labirínticas centrais como complicação do diabetes mellitus inicial, sem relação com a neuropatia ou microangiopatia^4,11,13.O labirinto é particularmente sensível a pequenas variações nos níveis plasmáticos de glicose e insulina e uma prova disso é a presença de receptores insulínicos no saco endolinfático²⁶. Esse seria um dos motivos pelos quais as alterações subclínicas podem repercutir em seu funcionamento.

Em nossa amostra de pacientes encontramos alteração do metabolismo dos hidratos de carbono em 12,3% dos casos e 11,1% deles com diagnóstico de diabetes mellitus. Segundo o Ministério da Saúde¹⁹, o diabetes afeta 7,6% da população brasileira, o que confere à nossa amostra uma maior incidência de diabéticos em relação à população. Esses dados são concordantes com avaliação anterior de pacientes com queixa de zumbido, que mostraram índices semelhantes de diabéticos no grupo de estudo²⁴.

Também o fornecimento de oxigênio é responsável pelo bom funcionamento da bomba de Na/K e na manutenção do potencial endococlear, portanto, variações da viscosidade sanguínea, como na elevação dos títulos de colesterol podem comprometer o fluxo terminal e resultar em prejuízo funcional do labirinto^6,15. O metabolismo dos lipídios está diretamente associado à insulina^27,28. É conhecida a associação dos distúrbios dos lipídios e glicídios em pacientes com vertigem, salientando o risco maior de aterosclerose ou infarto agudo do miocárdio^6,15. Pullec²⁹ documentou casos de hipoacusia, zumbido e tonturas relacionados aos distúrbios do metabolismo dos lípides, que apresentaram recuperação dos limiares auditivos após correção da hiperlipoproteinemia, seja hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia. Essas alterações seriam devidas à isquemia secundária ao aumento da viscosidade do sangue e conseqüente redução do fluxo terminal do labirinto.

Em nossa amostra de pacientes portadores de tontura, observamos maior porcentagem de hipercolesterolemia (46,5%) em relação à população em geral, que segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia é de 42%. Esses dados são semelhantes aos observados anteriormente em pacientes com zumbido². Em relação à hipertrigliceridemia essa porcentagem (10,8%) foi menor que a encontrada na população geral (entre 27,6 e 30,4%)²⁰. Esses achados sugerem que a maior incidência de altas taxas circulantes de colesterol podem estar relacionadas às queixas vestibulares apresentadas pelos pacientes do grupo de estudo.

São poucos os estudos relativos à influência das alterações tireoideanas e o bom funcionamento da orelha interna. Estudos em camundongos mostram que receptores específicos alfa e beta para hormônios tireoideanos expressam-se no ouvido logo no início da embriogênese, e são fundamentais para a morfologia e a maturação deste órgão³⁰. Observa-se ainda o comprometimento da condução do estímulo neural nas vias labirínticas centrais na falta do hormônio tireoideano³¹.

Observamos que as alterações dos níveis de hormônios tireoideanos estão presentes em 13,6% de nosso grupo de estudo enquanto que na população essa porcentagem é de 10%^17,22. Encontramos níveis semelhantes em pacientes portadores de zumbido². A maior freqüência de pacientes portadores de disfunções tireoideanas em nosso grupo de estudo em relação à incidência populacional sugere que o hormônio tireoideano exerce papel fundamental no bom funcionamento labirintico. É muito interessante o fato de que a porcentagem de hipotireoidismo sub-clínico no grupo de estudo assume o mesmo valor que engloba o total das disfunções tireoideanas documentadas na população (10%), sugerindo uma importância peculiar dessa entidade clínica nos distúrbios vestibulares.

Com relação a estudo anterior em pacientes portadores de zumbido, observamos porcentagens muito semelhantes entre os dois grupos, com exceção à incidência de alterações da curva glicoinsulinêmica. Enquanto que a prevalência de alterações da curva é de 90,3% dos pacientes portadores de zumbido², encontramos apenas 1,2% de prevalência em nosso grupo de pacientes portadores de tontura. Isso ocorre porque avaliamos o paciente em primeira consulta, depois de realizados os exames que são padronizados para todos os pacientes admitidos no Setor de Otoneurologia e não incluem a curva glicoinsulinêmica de imediato. Acreditamos que durante o seguimento ambulatorial desses pacientes essa porcentagem tenha aumentado consideravelmente.

Finalizando, acreditamos que embora o labirinto humano seja uma obra-prima em relação ao seu funcionamento fisiológico, essa performance só pode ocorrer em sua plenitude na presença de nutrição e oxigenação adequadas. Por isso mesmo, seu mau funcionamento é tido como um sinalizador de problemas orgânicos sistêmicos.

CONCLUSÃO

O aumento significativo das porcentagens de pacientes diabéticos, hipercolesterolêmicos e que apresentam disfunções do metabolismo tireoideano no grupo de estudo sugerem que as alterações metabólicas podem ter influência no desencadeamento de sintomas cocleo-vestibulares.

Artigo recebido em 18 de outubro de 2002.

Artigo aceito em 29 de novembro de 2002.

Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP – Serviço do Prof. Aroldo Miniti.

• ¹
  Bittar RSM, Sanchez TG, Santoro PP, Medeiros IRT. O metabolismo da glicose e o ouvido interno. Arq Otorrinolaringol 1998;2(1):4-8.
• ²
  Sanchez TG, Medeiros IRT, Fassolas G, Coelho FF, Constantino GTL, Bento RF. Freqüência de alterações da glicose, lipídeos e hormônios tireoideanos em pacientes com zumbido. Arq Otorrinolaringol 2001;5(1):6-10.
• ³
  Doroszewska G, Kazmierczak H. Hyperinsulinemia in vertigo, tinnitus and hearing loss. Otolaryngol Pol 2002;56(1):57-62.
• ⁴
  Lisowska G, Namyslowski G, Morawski K Strojek K. Early identification of hearing impairment in patients with type 1 diabetes mellitus. Otol Neurotol 2001;22(3):316-20.
• ⁵
  Modugno GC, Pirodda A, Ferri GG, Montana T, Rasciti L, Ceroni AR. A relationship between autoimmune thyroiditis and benign paroxysmal positional vertigo? Med Hypoteses 2000;54(4):61-5.
• ⁶
  Saito T, Sato K, Saito H. An experimental study of auditory dysfunction associated with hyperlipoproteinemia. Arch Otorhinolaryngol 1986;243(4):242-5.
• ⁷
  Bittar RSM. Sintomatologia auditiva secundária a ação dos hormônios. FEMINA 1996;27:144-6.
• ⁸
  Wang C, Crapo LM. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening. Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26(1):189-218.
• ⁹
  Koide Y, Tajima S, Yoshida M, Konno M. Biochemical changes in the inner ear induced by insulin, in relation to the cochlear microphonics. Ann Otol Rhin Laryngol 1960;69:1083-97.
• ¹⁰
  Orts Alborch M, Morant Ventura A, Garcia Callejo J, Perez del Valle B, Lorente R, Marco Algarra J. The study of otoacustic emissions in diabetes mellitus. Acta Otorrinolaringol Esp 1998;49(1):25-8.
• ¹¹
  Hosch H, Ottaviani F. Otoacustic emissions in diabetic patients with normal hearing. Schweiz Med Wochenschr 2000;125:83S-85S.
• ¹²
  Perez R, Ziv E, Freeman S, Sichel JY, Sohmer H. Vestibular end-organ impairment in animal model of type 2 diabetes mellitus. Laryngoscope 2001;111(1):110-3.
• ¹³
  Lisowska G, Namyslowski G, Morawski K, Strojek K. Cochlear dysfunction and diabetic microangiopathy. Scand Audiol Suppl 2001;52:199-203.
• ¹⁴
  Albernaz PLM. Doenças metabólicas da orelha interna. RBM 1995;2(1):18-22.
• ¹⁵
  Friedrich G, Pilger E. Lipoproteins in cochleovestibular disorders. Arch Otorhinolaryngol 1981;232(2):101-5.
• ¹⁶
  Olefsky JM, Farquhar JW, Reaven GM. Reappraisal of the role of insulin in hypertriglyceridemia. Am J Med 1974;57:551-60.
• ¹⁷
  Bhatia PL, Gupta OP, Agrawal MK, Mishr SK. Audiological and vestibular function test in hypothyroidism. Laryngoscope 1977;87(12):2082-9.
• ¹⁸
  Kraft JR. Detection of diabetes mellitus in situ (occult diabetes). Lab Med 1975;6:(0-22).
• ¹⁹
  Ministério da Saúde – http://www.funasa.gov.br/
• ²⁰
  Sociedade Brasileira de Cardiologia – II Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias. Detecção, Avaliação e Tratamento. Arq Bras Cardiol 1996;67:113-8.
• ²¹
  Lessa I, Conceiçäo JL, Mirabeau L, Carneiro J, Melo J, Oliveira V, Pinheiro J, Meireles F, Reis Neto J, Reis F, Gouvea R, Couto M, Oliveira MR, Souza S. Prevalência de dislipidemias na demanda laboratorial de três prestadores de assitência / Prevalence of dyslipidemias in adult ambulatory laboratory tests from different health care providers. Arq Bras cardiol 1998;70(5):331-5.
• ²²
  De Groot LJ, Larsen PR, Hennemann G. The Thyroid and Its Diseases. 6^th ed. Churchill Livingstone; 1996. cap. 9. p. 347.
• ²³
  Pollak L, Davies RA, Luxon LL. Effectiveness of the particle repositioning maneuver in benign paroxysmal positional vertigo with and without additional vestibular pathology. Otol Neurotol 2002;23(1):79-83.
• ²⁴
  Rubin W, Brookler KH. Etiologic diagnosis and treatment. In: Dizziness: Etiological approach to management. New York: Thieme Publishers; 1991. cap. 7, p. 72-87.
• ²⁵
  Fukuda Y. Glicemia, insulinemia e patologia da orelha interna. São Paulo, 1982 (Tese de Doutorado, Escola Paulista de Medicina).
• ²⁶
  Knight LC, Saeed SR, Hradek GT, Schindler RA. Insulin receptors on the endolynphatic sac: an autoradiographic study. Laryngoscope 1995;105(6):635-8.
• ²⁷
  Braverman LE, Utiger RD. The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 7^th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1996. cap. 62, p. 801; cap. 65, p. 817; cap. 72, p.853-856; cap. 73, p.858-861; cap. 74, p.867-868.
• ²⁸
  Van Gaal LF, Nobels FR, Rillaerts EG, Greten WL, De Leeuw JH. Hypertension in obese and non-obese non-insulin-dependent diabetics a matter of regional adiposity? Diab Metab 1988;14: 289-293.
• ²⁹
  Pulec JL, Pulec MB, Mendoza I. Progressive sensorineural hearing loss, subjective tinnitus and vertigo caused by elevated blood lipids. Ear Nose Throat J 1997;76(10):716-30.
• ³⁰
  Bradley DJ, Towle HC, Young WS. Alpha and beta thyroid hormone receptor (TR) gene expression during auditory neurogenesis: evidence for TR isoform-specific transcriptional regulation in vivo. Proc Natl Acad Sci USA 1994;18:91(2):439-431.
• ³¹
  Meza G, Acuna D, Escobar C. Development of vestibular and auditory function: effects of hypothyroidism and thyroxine replacement theraphy on nystagmus and auditory evoked potentials in the pigmented rat. Int J Dev Neurosci 1996;14(4):515-221.

1

Assistente Doutor do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP.

2

Médico estagiário do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP.

3

Professor associado da Faculdade de Medicina da USP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Jan 2003

Histórico

• Recebido
  18 Out 2002
• Aceito
  29 Nov 2002