Associação entre ansiedade e hipermobilidade articular: uma revisão sistemática

Resumos

BACKGROUND: Anxiety disorders are often associated with several non-psychiatric medical conditions. Among the clinical conditions found in association with anxiety stands out the joint hypermobility (JH). OBJECTIVES: To carry out a systematic review of the clinical association between anxiety disorders and JH. METHOD: A survey was conducted in MEDLINE, PsychINFO, LILACS e SciELO databases up to December 2011. We searched for articles using the keywords 'anxiety', 'joint' and 'hypermobility' and Boolean operators. The review included articles describing empirical studies on the association between JH and anxiety. The reference lists of selected articles were systematically hand-searched for other publications relevant to the review. RESULTS: Seventeen articles were included in the analysis and classified to better extract data. We found heterogeneity between the studies relate to the methodology used. Most of the studies found an association between anxiety features and JH. Panic disorder/agoraphobia was the anxiety disorder associated with JH in several studies. Etiological explanation of the relationship between anxiety and JH is still controversial. CONCLUSION: Future research in large samples from the community and clinical setting and longitudinal studies of the association between anxiety and HA and the underlying biological mechanisms involved in this association are welcome.

anxiety; hypermobility; panic disorder; anxiety disorders; methodology; joint hypermobility syndrome

ARTIGO

^IDepartamento de Neurociências e Ciências do Comportamento, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP-RP), Brasil

^IIDepartamento de Neurociências e Ciências do Comportamento, FMRP, USP-RP; Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia Translacional em Medicina (INCT-TM, CNPq), Brasil

^IIIDepartamento de Psiquiatria do Instituto de Neurociências do Hospital de Clínicas, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona; Departamento de Psiquiatria e Psicobiologia Clínica da Universidade de Barcelona, Espanha

^IVDepartamento de Psiquiatria do Instituto de Neurociências do Hospital de Clínicas, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona; Departamento de Psiquiatria e Psicobiologia Clínica da Universidade de Barcelona, Espanha; Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia Translacional em Medicina (INCT-TM, CNPq), Brasil

Correspondência para

RESUMO

INTRODUÇÃO: Os transtornos de ansiedade estão frequentemente associados a vários quadros clínicos não psiquiátricos. Dentre os quadros clínicos associados à ansiedade destaca-se a hipermobilidade articular (HA). Objetivo: Realizar uma revisão sistemática da associação entre os transtornos de ansiedade e a HA.

MÉTODO: Foi realizada uma pesquisa nos bancos de dados MEDLINE, PsychINFO, LILACS e SciELO em busca de artigos publicados até dezembro de 2011. Usamos as palavras-chave anxiety , joint e hypermobility e os operadores boolianos. A revisão incluiu artigos que descrevem estudos empíricos sobre a associação entre ansiedade e HA. As listas de referências dos artigos selecionados foram sistematicamente pesquisadas à mão em busca de publicações relevantes para a revisão.

RESULTADOS: Dezessete artigos foram incluídos na análise e classificados para uma melhor extração dos dados. Encontramos heterogeneidade entre os estudos relacionada à metodologia utilizada. A maioria dos estudos encontrou associação entre as características de ansiedade e HA. Transtorno do pânico com agorafobia foi o transtorno de ansiedade associado à HA em vários estudos. A explicação etiológica da relação entre ansiedade e HA permanece controversa.

CONCLUSÃO: Estudos futuros com amostras maiores de indivíduos da comunidade e de cenários clínicos e estudos longitudinais da associação entre ansiedade e HA e dos mecanismos biológicos subjacentes envolvidos nessa associação são bem-vindos.

Descritores: ansiedade, hipermobilidade; transtorno do pânico/agorafobia; transtornos de ansiedade; metodologia; síndrome de hipermobilidade articular.

Introdução

O estado emocional de ansiedade é universal e tem uma importante função adaptativa. Normalmente, esse estado é descrito como uma combinação de sintomas somáticos e sinais subjetivos. Sabe-se que os estados de ansiedade estão presentes em populações não clínicas, o que sugere a existência de um continuum entre a população geral e a clínica. A manifestação clínica geralmente consiste de uma ansiedade intensa, não justificada ou proporcional a situações externas, que impõe restrições à vida e angústia subjetiva. Portanto, os casos clínicos apresentam alterações físicas, autonômicas e psicológicas interligadas.^1-3

Os transtornos de ansiedade são frequentemente associados a várias condições não psiquiátricas.^1,4,5 Essa associação pode ser o resultado de muitos fatores, incluindo as consequências fisiológicas de doenças subjacentes, uma reação psicológica ao fato de estar doente, um efeito secundário do tratamento ou a sobreposição de duas manifestações adversas simultâneas - ansiedade e doença.⁶ Entre os transtornos de ansiedade, o pânico e a ansiedade social são descritos como os mais prevalentes. Ambos exigem atenção devido à interferência dos sintomas em diferentes áreas da vida, tais como desempenho no trabalho, desempenho acadêmico e realização das tarefas diárias.^7,8 A presença de comorbidades significativas é outra característica importante desses transtornos.^2,3,9 Além disso, embora os transtornos de ansiedade tenham uma prevalência expressiva, a maioria das pessoas permanece sem diagnóstico ou tratamento apropriado.

Entre as condições clínicas associadas à ansiedade, destacase a hipermobilidade articular (HA).^10,11 Essa condição médica é geralmente hereditária, tem um padrão autossômico dominante e está presente em aproximadamente 10%-20% da população geral.¹² Um estudo de gêmeos mostrou que a genética é responsável por no mínimo 70% da variância do fenótipo, e não os fatores ambientais (p. ex., treinamento).¹²A hipermobilidade é caracterizada por uma amplitude dos movimentos das articulações do corpo, aumento da distensibilidade das articulações em movimentos passivos e hipermobilidade em movimento ativo na ausência de doença reumática sistêmica.¹³ AHA é mais comum na infância e tende a diminuir com o envelhecimento. A prevalência é maior nas mulheres (o que levanta questões sobre a ainda mal compreendida influência hormonal) e nas populações asiáticas e africanas, com diferenças étnicas sugestivas de variações genéticas.^6,14,15 A HA pode estar associada a múltiplas anomalias orgânicas, tais como o prolapso da válvula mitral (PVM). Ela se associa também a disfunções musculoesqueléticas, possivelmente resultantes da deficiência glicoproteica e de alterações genéticas que afetam a formação de colágeno, o que explicaria a frouxidão tecidual e a vulnerabilidade ao trauma nesses pacientes.^16,17 A dor musculoesquelética é a principal queixa dos pacientes com HA, pois a flexibilidade das articulações tende a exigir maior esforço muscular.

O diagnóstico de HA é geralmente estabelecido usando-se a escala de Beighton com pontuação de nove pontos.¹⁴ De acordo com essa escala, os indivíduos com uma pontuação > 4 são considerados portadores de HA.^15,22,23 A condição é caracterizada pelo exame das cinco áreas do corpo, e cada área recebe uma pontuação de hiperextensão: dedos mínimos, polegares, cotovelos, joelhos e tronco (Tabela 1). Para avaliar a hipermobilidade em áreas do corpo não cobertas pela escala de Beighton, Bulbena et al. introduziram e utilizaram uma metodologia semelhante, que aumentou para 10 as áreas do corpo avaliadas.²⁴ Além dessa avaliação clínica, é importante mencionar a existência de um instrumento de triagem facilmente autoadministrado para avaliar a hipermobilidade, chamado "questionário de cinco partes para identificar hipermobilidade",²⁵ e que apresenta alta correlação com a escala de Beighton. Esse instrumento também avalia áreas amplas do corpo e considera a história pregressa de hipermobilidade.²⁶ (Tabela 2).

De fato, o quadro clínico da HA pode variar desde manifestações simples, que não exigem tratamento, até casos graves nos quais as articulações são mais facilmente deslocadas ou há outras condições clínicas associadas, configurando a chamada síndrome de hipermobilidade ou síndrome de hipermobilidade articular (benigna).²⁷ Contudo, para alguns autores, o termo "benigna" impediria o reconhecimento da legitimidade de algumas das queixas do paciente, especialmente no que diz respeito à angústia, sintomas dolorosos e dificuldades no desempenho de atividades diárias.²⁸ Atualmente, para o diagnóstico da síndrome de hipermobilidade articular (SHA), os critérios de Brighton são os mais comumente usados.²⁹ De acordo com esses critérios, o diagnóstico da síndrome é feito levando-se em consideração não apenas a pontuação de Beighton, mas também algumas manifestações clínicas associadas à hipermobilidade (Tabela 3). Os critérios menores servem para destacar os achados físicos comuns da doença. Os casos de SHA apresentam uma combinação de habitus marfanoide, aumento do estiramento da pele e outras manifestações, como a subluxação ou deslocamento da articulação, o que predispõe à osteoartrite prematura.¹⁸

A associação de hipermobilidade articular e ansiedade foi descrita em 1988¹⁰ em um estudo de caso-controle de uma amostra de pacientes reumáticos ambulatoriais com HA. Os pacientes com articulação hipermóvel mostraram alta prevalência de transtornos de ansiedade (~70%), em comparação com 22% dos controles reumáticos, sendo os transtornos de pânico/agorafobia e fobia simples os mais significativamente associados.¹⁰ Um segundo estudo de uma amostra de pacientes psiquiátricos ambulatoriais com transtorno de pânico/agorafobia mostrou que HA estava presente em cerca de 70% deles em comparação a 10% dos pacientes com outros transtornos psiquiátricos ou 12% dos pacientes sob cuidados médicos sem distúrbios psiquiátricos.¹¹ Os casos com transtornos de pânico/agorafobia tiveram propensão 17 vezes maior a apresentar hipermobilidade. Posteriormente, esses resultados foram replicados em um estudo epidemiológico transversal, desenvolvido em duas fases, com uma amostra de 1.300 habitantes.^17,30 Observou-se que os indivíduos com articulação hipermóvel foram oito vezes mais propensos a sofrer de transtorno do pânico e fobia social e seis vezes mais propensos a sofrer de agorafobia do que os indivíduos sem hipermobilidade. Nenhum outro transtorno de ansiedade ou do humor foi encontrado associado à HA.

Essas duas condições (ansiedade e hipermobilidade articular) compartilham vários aspectos comuns, como idade precoce de início, diminuição da frequência com a idade, alta prevalência em mulheres e agregação familiar. Os dois transtornos têm fatores genéticos que ainda não são bem compreendidos. Estudos preliminares sugerem uma mutação citogenética no cromossomo 15 em indivíduos com ambos os transtornos.³¹ No entanto, esses resultados iniciais ainda não foram replicados.^32,33 Além disso, ambos compartilham uma alteração autonômica, com maior sensibilidade à ansiedade, percepção anormal da dor e maior sensibilidade somática que os controles, similar à fibromialgia, outra condição com alta proporção de HA. Hakim et al.³⁴ propuseram que a interação entre os distúrbios psicológicos, físicos e autonômicos estão ligados de uma forma complexa na SHA, no sentido em que cada fator pode estimular um outro.

Nos últimos anos, tem havido um interesse renovado no estudo dessa associação tanto do ponto de vista clínico quanto epidemiológico e biológico.³⁵ O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão sistemática da associação clínica entre os transtornos de ansiedade e HA, discutindo os aspectos metodológicos e as principais descobertas.

Método

Uma busca sistemática de artigos foi realizada nos bancos de dados eletrônicos PubMed, LILACS, PsycInfo e SciELO, usando as palavras-chave "ansiedade", "articulação" e "hipermobilidade" e os operadores boolianos. Artigos em inglês, espanhol ou português que descrevem estudos empíricos destinados a investigar a associação entre HA e ansiedade foram pesquisados para a revisão. Não houve limite de tempo estabelecido, e artigos publicados até dezembro de 2011 foram incluídos. Os critérios de exclusão foram cartas ao editor, editoriais, artigos de revisão e artigos sobre a associação entre HA e outras condições, excetuando a ansiedade. As listas de referências dos artigos selecionados foram sistematicamente pesquisadas à mão em busca de outras publicações relevantes para a revisão.

Os artigos selecionados foram primeiro classificados de acordo com as características da população estudada, desenho do estudo e avaliação psicopatológica (transtorno de ansiedade ou sintomas de ansiedade). Além disso, as características sociodemográficas, critérios diagnósticos para os transtornos de ansiedade, presença de entrevista estruturada para o diagnóstico psiquiátrico, escalas de avaliação de ansiedade, critérios de HA e SHA e dados sobre a prevalência e resultados dos estudos sobre a associação foram coletados para uma revisão adequada.

Resultados

Trinta e quatro referências foram encontradas no banco de dados PubMed. A busca em outros bancos de dados não produziu resultados. Onze artigos foram selecionados após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão e outros seis artigos da pesquisa feita à mão foram incluídos.^17,36-39 Portanto, um total de 17 artigos foi incluído na revisão.

Características dos artigos selecionados e extração de dados

A Tabela 4 apresenta as principais características dos 17 artigos que descrevem os estudos empíricos sobre a associação entre HA e ansiedade.

Os artigos selecionados para a revisão eram predominantemente da Europa, especialmente da Espanha, com um artigo de Zaragoza⁴⁰ e oito de Barcelona.^{10,11,17,24,41-44} Os artigos restantes eram de diferentes partes do mundo, incluindo uma única publicação norte-americana,⁴⁵ uma do Chile³⁹ e outras de países europeus e asiáticos: Itália,⁴⁶ França,^38,47 Turquia,^37,48 e Israel.³⁶

Os estudos selecionados foram publicados entre 1993 e 2011. Encontramos 11 estudos de caso-controle, cinco transversais e um populacional. Todos os artigos selecionados incluíram um total de 3.205 pacientes e 664 controles. Respeitando as características da amostra, encontramos artigos com foco em pacientes reumáticos ou sob cuidados médicos (n = 4); em pacientes com transtorno de ansiedade (n = 5) ou na população em geral, incluindo trabalhadores e estudantes do ensino médio e universitário (n = 8). Em geral, os estudos continham amostras de ambos os sexos, com idades entre 18 e 65 anos.

Avaliação de ansiedade, hipermobilidade e síndrome de hipermobilidade articular

De acordo com a avaliação de ansiedade, selecionamos um grupo de artigos sobre o diagnóstico de transtorno de ansiedade segundo os critérios do DSM e um segundo grupo de artigos sobre os sintomas ou traços de ansiedade sem um diagnóstico psiquiátrico categórico (Tabela 4). A maioria dos estudos que avaliaram o transtorno de ansiedade usou uma entrevista estruturada para o diagnóstico clínico desse transtorno de acordo com os critérios do DSM (especialmente a SCID) e escalas heteroadministradas, como a Escala de Ansiedade de Hamilton (HAM-A). Os estudos que avaliaram apenas os sintomas ou traços de ansiedade usaram diferentes instrumentos de auto ou heteroavaliação para a triagem dos sintomas; dentre eles Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R), State-trait Anxiety Inventory (STAI) e Fear Survey Schedule (FSS).

Três métodos foram descritos para a avaliação da hipermobilidade: escala de Beighton,¹⁴ critérios do Hospital del Mar²⁴ e um questionário autoadministrado sobre hipermobilidade articular.²⁵ A escala de Beighton foi, certamente, a medida mais utilizada.

Embora a hipermobilidade seja frequentemente caracterizada por queixas de dor crônica, apenas dois artigos^45,46 usaram instrumentos específicos ou indiretos para avaliar essa variável, como West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI) e Function Symptom Frequency (FSF).

Outro aspecto que merece ser mencionado é o fato de que a maioria dos artigos (n = 14; 82%) usou a palavra "síndrome" para se referir ao quadro clínico de HA. No entanto, apenas dois estudos mais recentes^43,47 mencionaram claramente o uso dos critérios de Brighton para caracterizar os sintomas musculoesqueléticos que constituem a síndrome. Baeza-Velasco et al.⁴⁷ sugerem a terminologia médica para facilitar o autorrelato dos sintomas. Isso parece estar de acordo com a proposta de Beighton, em seu artigo seminal sobre HA,¹⁴ de usar um questionário de triagem que consiste em quatro perguntas simples para detectar as queixas de artralgia.

Associação entre ansiedade e hipermobilidade

Vários estudos encontraram uma associação entre os sintomas ou traços de ansiedade e a HA.^38-40,43-45 Com relação aos diagnósticos de transtornos de ansiedade segundo os critérios do DSM, vários estudos relataram associação entre HAe transtorno do pânico/agorafobia^{10,11,17,41,43} e dois estudos não encontraram associação.^36,37 O transtorno de ansiedade generalizada não foi associado à HA.^10,11,17,43 Fobia social e fobia simples foram relacionadas à HA, mas geralmente com uma associação mais fraca do que o transtorno do pânico^10,17,43 (Tabela 4).

Discussão

Esta revisão inclui estudos que avaliaram a associação entre ansiedade e hipermobilidade. As diferentes metodologias utilizadas na maioria dos estudos dificultaram a comparação e compilação dos resultados. Quanto ao nosso primeiro resultado, a relação entre os sintomas ou traços de ansiedade e HA, a maioria dos estudos mostrou correlação entre a sintomatologia da ansiedade e a presença de hipermobilidade articular. Quanto ao nosso segundo resultado, a associação entre os transtornos de ansiedade e a HA, a evidência mais forte foi primeiro para o transtorno do pânico/agorafobia e depois para o transtorno de ansiedade social e fobia simples. Não encontramos associação entre HA e qualquer outro transtorno de ansiedade ou do humor.

Esta revisão sistemática tem várias limitações e aspectos positivos. As amostras clínicas dos estudos de caso-controle mostraram que os estudos de pacientes com hipermobilidade foram realizados em cenários muito diferentes, e três deles com uma amostra de tamanho pequeno. Por outro lado, os estudos de pacientes com ansiedade apresentaram maior homogeneidade e tamanhos de amostras apropriados para encontrar associação. Todos os estudos usaram os critérios do DSM e três de quatro usaram uma entrevista clínica semiestruturada. Os avaliadores foram treinados e eram cegos para o método de avaliação da hipermobilidade. No entanto, um estudo teve como foco o papel do PVM na associação, o que limita a interpretação da associação. Os estudos transversais foram realizados em diferentes populações, de gêneros e faixas etárias diferentes, o que pode incorrer em viés da prevalência de hipermobilidade articular. Além disso, alguns deles utilizaram diferentes pontos de corte da escala de Beighton ou outras ferramentas para avaliar a HA. Por último, há uma pesquisa inusitada na Internet com base em "pessoas altas" e presença de HA e fobia social em uma amostra pequena para ser representativa. Apenas um estudo populacional foi encontrado. Interessantemente, embora em uma amostra pequena, o grupo de hipermobilidade articular foi associado a um risco maior de desenvolver transtornos de ansiedade. Poucos estudos usaram os critérios de Brighton para avaliar a síndrome de hipermobilidade articular em sua totalidade.

Vale notar que vários estudos que avaliaram os sintomas ou traços de ansiedade relataram associação entre ansiedade e hipermobilidade, sustentando uma possível associação entre alguma característica específica da ansiedade e a HA, mesmo em populações não clínicas. Alguns estudos relataram que os pacientes com hipermobilidade apresentaram mais indicadores de traço de medo,^42,44 o que pode ter implicações para os sintomas de pânico e agorafobia e ansiedade social, condições associadas à HA. Fortes indicadores de angústia^45,46 e somatização também foram encontrados, com sintomas emocionais significantes semelhantes aos de pacientes internados quanto aos sintomas físicos e preocupações com o corpo.⁴⁶

A prevalência de hipermobilidade em pacientes com ansiedade varia amplamente de 13%³⁶ a 67,7%.¹¹ Essas diferenças entre as taxas de prevalência parecem refletir questões metodológicas. Os resultados dos estudos que investigaram a prevalência de ansiedade entre pessoas com hipermobilidade, no entanto, foram bastante semelhantes, tanto em relação às amostras clínicas quanto em relação à população em geral. Por exemplo, 69,3% dos pacientes reumáticos com hipermobilidade apresentavam algum tipo de transtorno de ansiedade,¹⁰ o que é muito próximo dos 62,6% encontrados na população em geral.¹⁷

Outra observação relevante é que os vários estudos que confirmaram a associação entre ansiedade e hipermobilidade foram conduzidos na Espanha, enquanto alguns estudos com resultados divergentes foram realizados em contextos e culturas diferentes, um na Turquia³⁷ e um em Israel.³⁶ Portanto, alguns achados diferentes devem ser vistos levando-se em consideração as diferenças étnicas e sociais e as variações contextuais na prevalência dessas manifestações clínicas. Essas descobertas ressaltam a importância de estudos psicométricos com esses instrumentos, incluindo a análise de curvas ROC e o estabelecimento de melhores pontos de corte, considerando-se principalmente a idade, o gênero e as diferenças étnicas.²³ Pelo que sabemos, nenhum desses resultados estão disponíveis na literatura até o momento. No entanto, os estudos mais recentes incluíram outras medidas de hipermobilidade, tais como o questionário autoadministrado⁴⁴ ou a consideração da síndrome segundo os critérios de Brighton,^21,43 o que sugere uma tendência de maior atenção à complexidade dos critérios usados para identificar a hipermobilidade.

Como mencionado anteriormente, um artigo avaliou o efeito do PVM na associação entre transtorno do pânico e HA.³⁷ Os autores sugeriram que o PVM afeta a prevalência de HA em pacientes com transtorno do pânico. Dois estudos mais seletos descreveram investigações sobre a hipótese de que o PVM esteja envolvido na associação entre ansiedade e hipermobilidade.^10,11 Do ponto de vista metodológico, devemos mencionar o rigor científico dos diagnósticos psiquiátricos e reumatológicos realizados por investigadores cegos para o método, bem como a utilização de duas técnicas de diagnóstico (ecocardiografia bidimensional e modo M), o que aumenta a confiabilidade das avaliações. No entanto, esses artigos não confirmam a associação. Logo, parece haver uma tendência para confirmar a ligação entre a hipermobilidade e o PVM, embora o PVM não pareça ter impacto significativo sobre a associação à ansiedade.^49,50 Devese notar que os sintomas previamente associados ao PVM são atualmente considerados sugestivos de alterações autonômicas em pacientes com hipermobilidade.^34,50

Outros dois artigos investigaram a hipótese de associação entre as características somáticas e os transtornos de ansiedade. Esses estudos avaliaram os pacientes com deformidades torácicas⁴⁸ e o tipo somático astênico.²⁴ Bulbena et al.²⁴ relataram que um tipo somático astênico foi associado ao transtorno de pânico. Gülsun et al.⁴⁸ mostraram que os pacientes com deformidades torácicas apresentaram mais prevalência de transtornos de ansiedade do que os controles. Os pacientes que apresentaram tanto deformidade torácica quanto HA têm pontuações mais altas na escala HAD-A do que os casos sem HA. No entanto, é interessante notar que em seu clássico estudo epidemiológico de uma população africana, Beighton et al.¹⁴ relataram que a avaliação da constituição física de 101 pacientes não indicou correlação entre HA e tipo somático.

Outros fatores comumente encontrados na literatura sobre hipermobilidade ainda têm recebido pouca atenção no que diz respeito à sua associação à ansiedade, como a dor crônica^22,23,29,52 e os sintomas não musculoesqueléticos, como alterações autônomicas^28,53 e propriocepção imprecisa.^22,53

Conclusões

Em geral, os artigos examinados nesta revisão tendem a apoiar a associação entre ansiedade e HA. Pesquisas futuras devem considerar o estudo de amostras prospectivas maiores e mais representativas em diferentes contextos; o estudo da síndrome de hipermobilidade articular; diferentes transtornos de ansiedade, além do pânico e transtornos fóbicos (ansiedade generalizada, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno pós-traumático); traços de ansiedade (mais ansiedade ou medo, maior hipermobilidade); bem como outros transtornos psiquiátricos altamente associados ao pânico, como os transtornos bipolares, esquizofrenia ou a associação a outras doenças do tecido conjuntivo. O estudo da associação é um tema desafiador para a realização de pesquisa experimental da ligação entre SHA e disautonomia, percepção da dor, fatores genéticos ou neuroimagem de endofenótipos.

Do ponto de vista clínico, parece interessante considerar a associação de ansiedade em pacientes reumáticos. A SHA pode ser um fator de risco de transtornos de ansiedade futuros e complicações médicas crônicas (osteoartrose, dor, perda de funcionabilidade). Os médicos que trabalham nessa área concordam com a necessidade de uma abordagem multidisciplinar para tratamento e prevenção

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Associação entre ansiedade e hipermobilidade articular: uma revisão sistemática

Simone H. Bianchi Sanches^I; Flávia de Lima Osório^II; Marc Udina^III; Rocío Martín-Santos^IV; José Alexandre S. Crippa^II

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jun 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012