CARTA AOS EDITORES
Aristides Volpato Cordioli responde:
Aristides Volpato Cordioli
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Sr. Editor,
Resumidamente, os resultados de uma psicoterapia dependem:
1) da natureza do transtorno de que o paciente é portador;
2) da(s) técnica(s) utilizada(s);
3) das condições pessoais do paciente para cumprir as exigências da técnica e vincular-se ao terapeuta;
4) da pessoa do terapeuta: sua competência, seu estilo, de qualidades pessoais como empatia, autenticidade, entusiasmo, calor humano, capacidade de inspirar confiança, de estabelecer um vínculo com o paciente; e finalmente
5) da qualidade da relação paciente-terapeuta: o vínculo e a capacidade do par de levar adiante as tarefas psicoterápicas - a Aliança Terapêutica (AT).
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno heterogêneo, com sua etiopatogenia ainda pouco esclarecida, com distintas apresentações clínicas e respostas aos tratamentos. A gravidade dos sintomas, a presença de comorbidades, a intensidade e a fixidez de crenças disfuncionais, e a adesão aos exercícios de Exposição e Prevenção da Resposta (EPR) parecem influenciar os resultados dos tratamentos.1,2 É possível que estes fatores, por si só, expliquem a ineficácia da psicoterapia, mesmo num contexto interpessoal favorável.
Quanto à técnica, tem sido comprovada a eficácia da terapia comportamental de EPR e da terapia cognitiva no TOC. Ensaios clínicos que utilizaram nos grupos controles psico-educação ou técnicas de controle da ansiedade, não reduziram os sintomas.3 O quanto é do nosso conhecimento, não têm sido investigadas na Terapia Cognitivo-Comportamental do TOC as influências nos resultados dos aspectos pessoais do terapeuta e do paciente e da relação terapêutica, incluindo o vínculo e a Aliança Terapêutica (AT).
AT é um conceito surgido no âmbito da psicanálise e da psicoterapia de orientação analítica e valoriza a capacidade do paciente em seguir as compreensões do analista, tornando-se um colaborador ativo na busca do insight, e, da parte do analista, a capacidade de compreender o paciente e identificar-se com ele.4,5 A transposição pura e simples deste conceito para o âmbito da TCC no TOC parece problemática. Nesta modalidade de tratamento são cruciais: a adesão aos exercícios de EPR, a capacidade de tolerar o aumento da ansiedade, de identificar pensamentos automáticos e crenças disfuncionais, a flexibilidade para questioná-las e substituí-las por pensamentos realistas. O terapeuta deve ser capaz de motivar o paciente a enfrentar medos ao realizar os exercícios, a questionar crenças arraigadas e a abandonar a solução de neutralizar seus medos, aflições e desconfortos mediante a execução de rituais. Num primeiro momento, seria necessário se chegar a um consenso quanto ao conceito de AT no âmbito da TCC, da TCC no TOC em particular, dos fatores que a compõe e dos critérios operacionais para aferi-la. Num segundo momento, seriam criados e validados instrumentos para mensurá-la, para posteriormente serem utilizados em projetos de pesquisa. Mas sem dúvida, numa psicoterapia na qual se acredita que técnicas específicas são os ingredientes efetivos, seria uma questão instigante avaliar a influência nos resultados dos chamados fatores não-específicos como aspectos pessoais do terapeuta e do paciente, e do tipo de aliança que conseguem estabelecer em função destas características. Esclarecer estas questões poderia nos auxiliar a compreender as razões pelas quais alguns pacientes não melhoram.
Referências
1. Basoglu M, Lax T, Kasviskis Y, Marks IM. Predictors of improvement in obsessive-compulsive disorder. J Anx Dis 1988;2:299-17.
2. Neziroglu FA, Stevens KP, Yaryura-Tobias JA. Overvalued ideas and their impact on treatment outcome. Rev Bras Psiquiatr 1999;21:209-16.
3. Lindsay M, Crino R, Andrews G. Controlled trial of exposure and response prevention in obsessive-compulsive disorder. Brit J Psychiatry 1997;171:135-9.
4. Greenson R. A transferência. In: A técnica e a prática da psicanálise. Rio de Janeiro: Imago; 1981. p. 210-21.
5. Cordioli AV, Calich JC, Fleck MPA. Aliança terapêutica: uma revisão do conceito. In: Eizirik CL, Aguiar R, Schestatsky S, organizadores. Psicoterapia de orientação analítica: teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas; 1989. p. 226-36.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
16 Jul 2003 -
Data do Fascículo
Mar 2003
