Hiper-homocisteinemia e síndrome antifosfolípide primária

Resumos

OBJETIVOS: Investigar a prevalência de hiper-homocisteinemia e suas possíveis associações clínicas e laboratoriais em pacientes com síndrome antifosfolípide primária (SAFP). PACIENTES E MÉTODOS: Estudo transversal de 27 pacientes (88% mulheres) com SAFP (critérios de Sapporo). Foram avaliados dados demográficos, clínicos, comorbidades, medicações, anticorpos antifosfolípides, colhendo-se uma amostra de sangue para dosagem da homocisteína, pela técnica de cromatografia líquida de alta resolução. RESULTADOS: Seis (22%) dos 27 pacientes apresentaram níveis de homocisteinemia acima dos valores normais (98,7 ± 8,9 versus 8,0 ± 2,9 ¼M, P = 0,0008). Comparando-se o grupo de pacientes com hiper-homocisteinemia com aquele que apresentava níveis normais, verificou-se que ambos os grupos de pacientes com SAFP não diferiram estatisticamente em relação aos dados demográficos (idade, cor branca, peso, altura e índice de massa corporal), bem como ao tempo de duração de doença (64 ± 39,6 versus 77,9 ± 61,3 meses, P = 0,32). Nenhum dos grupos apresentou diferenças quanto às manifestações da doença (eventos arteriais, venosos e obstétricos, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, plaquetopenia, infarto agudo do miocárdio, angina e acidente vascular cerebral), comorbidades (hipertensão arterial e dislipidemia), ao estilo de vida (atividade física e tabagismos atual e pregresso), bem como ao uso de medicações (corticoide atual e pregresso, estatina, cloroquina e ácido acetilsalicílico). A prevalência e os títulos de anticorpos anticardiolipina foram semelhantes em ambos os grupos. CONCLUSÃO: A hiper-homocisteinemia pode ser detectada em cerca de um quarto da população com SAFP, sem associação com características distintivas clínicas e laboratoriais dessa doença.

síndrome antifosfolípide primária; hiper-homocisteinemia; trombose; clínica

OBJECTIVES: The objective of this study was to investigate the prevalence of hyperhomocysteinemia and its possible clinical and laboratorial associations in patients with primary antiphospholipid syndrome (PAPS). PATIENTS AND METHODS: This is a transversal study with 27 patients (88% women) with PAPS (Sapporo criteria). Demographic and clinical data, as well as comorbidities, medications, antiphospholipid antibodies, and blood concentrations of homocysteine, measured by high resolution liquid chromatography, were evaluated. RESULTS: Six (22%) out of 27 patients had high levels of homocysteine (98.7 ± 8.9 versus 8.0 ± 2.9 ¼M, P = 0.0008). Comparison between the group of patients with hyperhomocysteinemia and the group of patients with normal serum homocysteine levels did not show differences in the demographic data (age, white, weight, height, and body mass index) or in the duration of the disease (64 ± 39.6 versus 77.9 ± 61.3 months, P = 0.32). Differences in disease manifestations (arterial, venous, and obstetric events, deep venous thrombosis, pulmonary thromboembolism, thrombocytopenia, acute myocardial infarction, angina, and stroke), comorbidities (hypertension and hyperlipidemia), life style (physical activity, past and present smoking), as well as the use of medications (past and present use of corticosteroids, statins, chloroquine, and acetylsalicylic acid), were not observed between both groups. The prevalence and titers of anticardiolipin antibodies were similar in both groups of patients. CONCLUSION: Hyperhomocysteinemia can be detected in approximately one fourth of the PAPS patients, and it is not associated with distinct clinical and laboratorial characteristics of this disorder.

primary antiphospholipid syndrome; hyperhomocysteinemia; thrombosis; clinical

ARTIGO ORIGINAL

Hiper-homocisteinemia e síndrome antifosfolípide primária

Jozélio Freire de Carvalho^{I, II}; Maria Teresa Correia Caleiro^II; Eloísa Bonfá^III

^IProfessor colaborador da disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina (FMUSP)

^IIMédico Assistente Doutor do Serviço de Reumatologia (HC-FMUSP)

^IIIProfessora Titular do Serviço de Reumatologia (HC-FMUSP)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Investigar a prevalência de hiper-homocisteinemia e suas possíveis associações clínicas e laboratoriais em pacientes com síndrome antifosfolípide primária (SAFP).

PACIENTES E MÉTODOS: Estudo transversal de 27 pacientes (88% mulheres) com SAFP (critérios de Sapporo). Foram avaliados dados demográficos, clínicos, comorbidades, medicações, anticorpos antifosfolípides, colhendo-se uma amostra de sangue para dosagem da homocisteína, pela técnica de cromatografia líquida de alta resolução.

RESULTADOS: Seis (22%) dos 27 pacientes apresentaram níveis de homocisteinemia acima dos valores normais (98,7 ± 8,9 versus 8,0 ± 2,9 μM, P = 0,0008). Comparando-se o grupo de pacientes com hiper-homocisteinemia com aquele que apresentava níveis normais, verificou-se que ambos os grupos de pacientes com SAFP não diferiram estatisticamente em relação aos dados demográficos (idade, cor branca, peso, altura e índice de massa corporal), bem como ao tempo de duração de doença (64 ± 39,6 versus 77,9 ± 61,3 meses, P = 0,32). Nenhum dos grupos apresentou diferenças quanto às manifestações da doença (eventos arteriais, venosos e obstétricos, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, plaquetopenia, infarto agudo do miocárdio, angina e acidente vascular cerebral), comorbidades (hipertensão arterial e dislipidemia), ao estilo de vida (atividade física e tabagismos atual e pregresso), bem como ao uso de medicações (corticoide atual e pregresso, estatina, cloroquina e ácido acetilsalicílico). A prevalência e os títulos de anticorpos anticardiolipina foram semelhantes em ambos os grupos.

CONCLUSÃO: A hiper-homocisteinemia pode ser detectada em cerca de um quarto da população com SAFP, sem associação com características distintivas clínicas e laboratoriais dessa doença.

Palavras-chave: síndrome antifosfolípide primária, hiper-homocisteinemia, trombose, clínica.

INTRODUÇÃO

A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma trombofilia autoimune adquirida, caracterizada pela presença de tromboses vasculares e/ou eventos obstétricos, acompanhada ou não de plaquetopenia na vigência de níveis moderados e persistentes de anticorpos antifosfolípides.¹

Recentemente, essa síndrome tem sido associada à presença de aterosclerose precoce e eventos coronários.² Fatores de risco tradicionais para doenças cerebrovasculares têm sido demonstrados na SAF, porém o papel de outros fatores de risco não tradicionais vem sendo pouco estudado. A homocisteína, um aminoácido sulfidrílico formado no metabolismo da metionina que, em níveis elevados, pode causar toxicidade endotelial e ativar o sistema de coagulação, tem sido associada à aterosclerose e à isquemia cerebral.^3,4 Poucos estudos têm avaliado a presença de hiper-homocisteinemia em pacientes com SAF primária (SAFP), e a maioria inclui pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) na ausência de condições secundárias que possam alterar os níveis séricos desse aminoácido.^5-7

O objetivo do presente estudo foi investigar a prevalência de hiper-homocisteinemia em uma população de SAFP e avaliar sua possível associação com achados clínicos e laboratoriais da doença.

PACIENTES E MÉTODOS

Neste estudo, foram incluídos consecutivamente 27 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 18 e 55 anos, com diagnóstico de SAFP segundo os critérios de Sapporo.⁸ Esses pacientes foram acompanhados no ambulatório de SAF do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Na consulta de avaliação, foram coletados os dados utilizados neste trabalho, seguidos de revisão dos prontuários médicos. Os eventos clínicos arteriais e venosos foram todos confirmados por métodos de imagens, seja ultrassom Doppler, cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética (RNM), arteriografia, angiotomografia e angio-RNM. A plaquetopenia foi definida como níveis de plaquetas < 100.000/mm³ em pelo menos duas ocasiões consecutivas. Avaliou-se também a presença de comorbidades: hipertensão arterial sistêmica (PA > 140 x 90 mmHg ou uso de medicação anti-hipertensiva), presença de dislipidemia e medicamentos em uso. A presença e os títulos de anticorpos IgG e IgM anticardiolipina (aCL) foram investigados no momento do diagnóstico clínico da síndrome.

Os critérios de exclusão foram as condições que alteram os níveis de homocisteína, tais como insuficiência renal crônica, neoplasias, idade avançada ( > 55 anos), lúpus eritematoso sistêmico, uso de vitamina B12 e ácido fólico.

Detecção dos anticorpos anticardiolipina: Os anticorpos IgG e IgM anticardiolipina foram detectados por enzima imuno ensaio (ELISA) indireto.⁹ Resumidamente, poços de microplacas de poliestireno foram sensibilizados com cardiolipina (Sigma Chem. Co., EUA), na concentração de 50 μg/mL em etanol gelado (50 μL/orifício), por 16 horas, a 4 ºC. Após lavagem, a placa foi bloqueada por duas horas com soro fetal bovino inativado (56º C,por trinta minutos) a 30% em PBS. Os poços foram sequencialmente incubados, em duplicata, com os soros diluídos a 1:50 e anticorpos IgG policlonais de cabra anti-IgG ou anti-IgM humanas, marcados com peroxidase (Sigma Chem. Co., EUA). Os resultados foram expressos em unidades GPL e MPL, determinadas por meio de curva construída a partir dos valores de absorbância obtidos de amostras de soro referência definido internacionalmente. Para o diagnóstico da síndrome, foram considerados aqueles acima de 20 U, segundo os critérios de Sapporo.⁸

A pesquisa de anticoagulante lúpico (LAC) foi realizada por meio de testes hematológicos funcionais: inicialmente, pelo teste de rastreamento com o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e, em seguida, pelo teste do veneno da víbora de Russel. Em caso de alteração, realizava-se a prova de mistura de 50% de plasma normal com 50% do plasma-teste; caso houvesse correção do TTPa, diagnosticava-se deficiência de fator de coagulação. Caso contrário, se não houvesse correção e esta fosse obtida com a mistura com plasma rico em fosfolípides (plaquetas), diagnosticava-se o LAC.

Dosagem de homocisteína: uma amostra de sangue foi colhida após jejum de 12 horas para medida da homocisteinemia. A amostra foi mantida em gelo e imediatamente centrifugada a 0 ºC para obter o plasma. Os níveis de homocisteína foram mensurados por meio de cromatografia líquida de alta resolução em fase reversa (Shimadzu Class-Vp System), técnica descrita por Fiskerstrand et al.¹⁰ Os valores > 15 μM foram considerados alterados.

Análise estatística: os resultados foram apresentados em médias e desvios-padrão. A análise estatística foi realizada no programa GraphPad InStat versão 2.00 e utilizados os testes t de Student para comparação das médias e teste exato de Fisher para as frequências. Os resultados foram considerados de valor significativo quando P < 0,05.

RESULTADOS

A média de idade de todos os 27 pacientes com SAF foi de 38,6 ± 9,7 anos, sendo 23 (85,2%) mulheres e 81,5% da cor branca. O tempo médio de duração da doença foi de 75,1 ± 57,1 meses. Em relação aos eventos vasculares, 66,7% tiveram tromboses arteriais; 48,2%, tromboses venosas; e 14,8% apresentaram plaquetopenia.

Seis (22%) dos 27 pacientes apresentaram níveis de homocisteinemia acima dos valores normais ( > 15 μM). Os valores médios desse grupo foram estatisticamente maiores do que no grupo de normo-homocisteinemia (98,7 ± 8,9 versus 8,0 ± 2,9 μM, P = 0,0008). Comparando-se o grupo de pacientes que apresentavam hiper-homocisteinemia com aquele com níveis normais de homocisteína, não foram observadas diferenças significativas em relação a idade, frequências de sexo feminino e cor branca, médias de peso, altura, índice de massa corporal, bem como em relação ao tempo de doença (Tabela 1).

Em relação às manifestações clínicas e comorbidades da doença, ambos os grupos de pacientes foram similares, seja em eventos arteriais, venosos e obstétricos, tromboembolismo pulmonar, plaquetopenia, acidente vascular cerebral, síndrome de Sneddon, isquemia de extremidades, infarto agudo do miocárdio, angina, trombose venosa profunda, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e osteonecrose. O estilo de vida também não diferiu em nenhum dos grupos, em relação à frequência de prática de atividade física, tabagismo pregresso e atual (Tabela 2).

Ambos os grupos também obtiveram respostas similares em relação ao uso das seguintes medicações: corticoides (uso atual e pregresso), cloroquina, varfarin, estatinas e ácido acetilsalicílico (Tabela 3).

A frequência de anticoagulante lúpico e de anticorpos IgG e IgM anticardiolipina nos dois grupos de pacientes foi similar, bem como suas médias (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou presença de hiper-homocisteinemia em cerca de um quarto dos pacientes com síndrome antifosfolípide primária avaliados no ambulatório de SAF do Serviço de Reumatologia do HC-FMUSP.

A elevação dos níveis de homocisteína, um tio-aminoácido formado devido à demetilação da metionina, tem sido associada à disfunção endotelial, podendo interferir na via da anticoagulação da proteína C ao reduzir a síntese de trombomodulina e a ligação da trombina, o que leva à resistência à proteína C ativada.^11,12

Diversas condições podem causar alteração nos níveis de homocisteína, tais como síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, lúpus eritematoso sistêmico, hipotireoidismo e reposição de vitaminas B12 e ácido fólico. No presente estudo, essas condições foram totalmente excluídas para garantir a relevância clínica dos resultados.¹³

Diversos estudos têm avaliado a presença de homocisteinemia em pacientes com anticorpos antifosfolípide, com ou sem síndrome antifosfolípide.^14,15 Em um estudo prévio realizado no Brasil que avaliou fatores de risco cardiovascular na SAF, com a participação de um dos autores deste trabalho, a presença de hiper-homocisteinemia não foi convenientemente investigada. Entretanto, observações preliminares sugeriram que pacientes com SAFP e trombose arterial poderiam apresentar níveis séricos mais elevados de homocisteína em comparação à população controle.¹⁶ Contudo, neste estudo, não houve diferença estatística no nível de homocisteína apresentado pela população de pacientes com SAF e trombose, quando comparado com aquele da população que não apresentava tal manifestação.Achado similar foi relatado por Lee et al., que encontraram uma prevalência de hiper-homocisteinemia em mulheres com SAF de 14%, não diferindo dos controles, sem apresentar qualquer associação com manifestações clínicas ou laboratoriais da doença.¹⁷

No estudo realizado por Del Ross et al., foi detectada a presença de hiper-homocisteinemia em dez de 29 pacientes com SAFP. Observa-se que nove desses pacientes tinham antecedentes de doença cerebrovascular.¹⁸ É importante ressaltar que os autores não excluíram nesse trabalho condições secundárias, como insufuciência renal e lúpus eritematoso sistêmico, que interferem nos níveis de homocisteína.

Com o mesmo objetivo, Avivi et al. encontraram hiper-homocisteinemia em 30,8% de 52 pacientes com SAFP. Esses autores concluíram que os níveis aumentados de homocisteína estavam associados a um maior risco de eventos tromboembólicos.¹⁹ Entretanto, neste estudo, não foram excluídas as condições que poderiam causar variações na determinação dos níveis da homocisteína.

O presente estudo mostrou que uma proporção dos pacientes com síndrome antifosfolípide primária pode apresentar níveis séricos elevados de homocisteinemia. Entretanto, esse achado não esteve associado a manifestações clínicas e laboratoriais da doença, nem à presença de morbidades cerebrais e cardiovasculares da população estudada. Esse fato pode decorrer do baixo número de pacientes com hiper-homocisteinemia encontrado neste trabalho. Dessa forma, estudos prospectivos, incluindo uma maior amostra de pacientes com elevados valores de homocisteinemia ainda são necessários para avaliar os efeitos da hiper-homocisteinemia em pacientes com SAF.

Recebido em 26/11/2008.

Aprovado, após revisão, em 11/03/2009.

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Ago 2009
• Data do Fascículo
  Ago 2009

Histórico

• Aceito
  11 Mar 2009
• Recebido
  26 Nov 2008