Doença de Mucha-Habermann

Resumos

A case of Mucha-Habermann disease (MHD), possibly associated with macrophage activation syndrome (MAS), is reported. The purpose of this paper was to describe the rare MHD (also known as pityriasis lichenoides et varioliformis acuta - PLEVA) in a 28-year-old male, who presented with generalized ulceronecrotic lesions on the skin and mucosae, gastrointestinal involvement, and heart andliver failure, associated with continuous high fever.The patient might have progressed to MAS and eventually died. The MHD is rare, potentially fatal and has severe systemic complications.The importance of early diagnosis and aggressive treatment is emphasized.

Pityriasislichenoides; Fever; Macrophage activation syndrome

RELATO DE CASO

Doença de Mucha-Habermann^*

Blanca Elena Rios Gomes Bica^*; Maria da Glória Costa Reis Monteiro de Barros; Carlos Spingola Junior

Serviço de Reumatologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO

Os autores descrevem um caso de doença de Mucha-Habermann (DMH), que cursou com quadro sugestivo de síndrome de ativação macrofágica (SAM). O objetivo do trabalho foi descrever um caso de rara vasculite de Mucha-Habermann (pitiríase liquenoide e varioliforme aguda - PLEVA) em paciente de 28 anos que apresentou lesões ulceronecróticas generalizadas em pele e mucosas, acometimento gastrointestinal, cardíaco e hepático, associados a febre alta contínua, com provável evolução para SAM e posterior óbito. Trata-se de doença rara, potencialmente fatal, com graves complicações sistêmicas. Os autores ressaltam a importância de seu diagnóstico e de tratamento agressivo.

Palavras-chave: Pitiríase liquenoide, Febre, Síndrome de ativação macrofágica

Introdução

A doença de Mucha-Habermann (DMH) foi descrita por Degos et al. em 1966.^1,2 É considerada uma variante grave da pitiríase liquenoide e varioiforme aguda (PLEVA), caracterizada por lesões polimórficas, ulceronecróticas e crostosas em pele e mucosas, associadas a febre alta e manifestações sistêmicas. Apenas 40 casos de DMH foram descritos na literatura até o momento, e ainda não há tratamento estabelecido para essa enfermidade potencialmente fatal.² Descrevemos um paciente que apresentou DMH associado à provável síndrome de ativação macrofágica (SAM) e ressaltamos a relevância de seu reconhecimento.

Relato de caso

Paciente de 28 anos, masculino, previamente hígido, admitido no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, devido a quadro cutâneo iniciado após o uso de amoxicilina para tratamento de abscesso dentário. Apresentava lesões cutaneomucosas ulceronecróticas e crostosas em membros e tronco, associadas a febre alta contínua, emagrecimento, diarreia, edema difuso de face (fig. 1) e hepatomegalia volumosa. Foi amplamente investigado durante a internação, permanecendo com diagnóstico de febre de origem obscura, com acompanhamento ambulatorial após melhora com sintomáticos, antibiótico e prednisona (1 mg/kg/dia).

O paciente foi reinternado após 15 dias, com insufi ciência cardíaca congestiva tendo como causa miocardite viral, mantendo picos febris. Apresentava apenas lesões cutâneas hipocrômicas residuais. Após compensação cardíaca e antibioticoterapia (pneumonia associada), apresentou melhora clínica.

O paciente foi novamente internado, 30 dias depois, com reaparecimento de lesões cutâneas ulceronecróticas (fig. 2), febre alta, icterícia, náuseas e prostração. Sorologias virais e bacterianas, culturas, coagulograma e exames de imagem mostraram resultados inespecíficos. A biópsia cutânea revelou padrão liquenoide e necrose de ceratinócitos com alterações típicas de pitiríase liquenoide aguda.

Esses dados, associados a febre alta e manifestações sistêmicas, corroboraram a hipótese diagnóstica de DMH. O paciente evoluiu com insuficiência hepática, hiperferritinemia, bicitopenia (séries branca e megacariocítica) e piora do estado geral, progredindo para torpor e coma. Foi transferido para a Unidade Intensiva com a hipótese de SAM. Instituiu-se suporte clínico, antibioticoterapia e pulsoterapia com metilprednisolona 500 mg por três dias consecutivos. O mielograma e a biópsia de medula não detectaram hemofagocitose na amostra naquela ocasião. Apesar da melhora das lesões cutâneas e da febre, o paciente cursou com pancreatite aguda, sepse pulmonar, insuficiência renal e choque refratário, evoluindo com disfunção múltipla dos órgãos e óbito após 45 dias de internação.

Discussão

Mucha³ e Habermann⁴ descreveram, em 1916 e em 1925, respectivamente, uma forma de pitiríase liquenoide caracterizada por início abrupto de erupções pápulo-vesiculares, denominada pitiríase liquenoide e varioliforme aguda (PLEVA).

A DMH foi descrita por Degos et al.¹ em 1966, com relato de dois casos com quadro grave intitulado "Parapsoríase Ulceronecrótica Hipertérmica".^2,5 É considerada uma grave variante da PLEVA e se apresenta com lesões polimórfi cas, ulceronecróticas e crostosas em pele e mucosas, associadas a febre alta e a manifestações sistêmica.^2,6,7 Sua etiologia permanece controversa e desconhecida, porém acredita-se estar relacionada a agentes infecciosos ou deposição de imunocomplexos. Os agentes infecciosos provavelmente envolvidos são: adenovírus, Epstein-Barr vírus, Toxoplasma gondii, Parvovírus B19, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e Pseudomonasaeruginosa.⁷ Também tem sido proposto mecanismo relacionado a distúrbio linfoproliferativo clonal de linfócitos.^8-11 Há predomínio do gênero masculino, com maior incidência em crianças, adolescentes ou adultos jovens. A idade média observada foi de 27 anos, variando de 4 a 82 anos.¹²

A alteração cutânea da PLEVA geralmente antecede o curso agudo e grave da doença.^12-14 As lesões são caracteristicamente polimórficas, ulceronecróticas, crostosas e disseminadas, frequentemente se infectam secundariamente e tendem a se resolver com cicatriz hipocrômica. As mucosas oral, genital e conjuntival também podem ser acometidas.¹¹ As manifestações sistêmicas descritas incluem disfunção hepática e gastrointestinal, linfadenopatia, pancitopenia, cardiopatia, coagulação intravascular disseminada, pneumonite intersticial, comprometimento do sistema nervoso central e manifestações reumatológicas,¹³ conforme observamos em nosso paciente.

A elucidação diagnóstica é fundamentada pela presença de febre alta, clínica característica, alterações cutâneas típicas e biópsia da pele compatível com PLEVA, como infi ltrados inflamatórios linfocitários perivasculares na derme superficial, com exocitose epidérmica de restos de linfócitos e escamas paraceratósicas, com acúmulo de células inflamatórias entre as diferentes camadas.^11,14 Leucocitose, elevação de proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS), hipergamaglobulinemia e hipoproteinemia são comumente observadas durante o curso da patologia.¹³ As principais alterações laboratoriais do paciente discutido foram pancitopenia, PCR e VHS elevados, hipoalbuminemia e ferritina acima de 1.430 ng/dL (referência: 5-148 ng/dL).

O prognóstico é pior nos adultos, com 33% de mortalidade - o relato de morte em crianças é inexistente.¹¹ O óbito geralmente é devido à pneumonia, sepse, tromboembolismo pulmonar, insuficiência cardíaca, choque hipovolêmico e trombose maciça de artéria mesentérica superior.^8,11

Embora várias modalidades terapêuticas tenham sido relatadas até o momento, ainda não há tratamento defi nitivo recomendado para todos esses pacientes.¹¹ A maioria é tratada com múltiplas opções terapêuticas, incluindo glicocorticoides sistêmicos, antibióticos, aciclovir, metotrexato, fototerapia, imunoglobulina, ciclosporina¹³ e dapsona, refl etindo a grande dificuldade no manejo desses pacientes.

Estudos mais recentes descrevem sucesso com uso de metotrexato associado à pulsoterapia com metilprednisolona.⁹ A efetividade da terapia é de difícil mensuração, já que o número de casos relatados é escasso.^11,13 Terapia intensiva, tratamento de suporte e das superinfecções usualmente são requeridos devido à gravidade da patologia. Agentes antifator de necrose tumoral-α (TNF-α) poderão ser terapia de primeira linha no futuro, já que altos títulos de TNF-α têm sido verifi cados nesses pacientes. No entanto, mais estudos são necessários para esclarecer essa observação.¹³

Descrevemos um caso que inicialmente permaneceu com diagnóstico de febre de origem obscura apesar de extensa investigação. Associando febre alta persistente, observação de lesões cutâneas ulceronecróticas disseminadas, juntamente com achado anatomopatológico típico na biópsia cutânea, corroboramos o diagnóstico de DMH. O paciente, porém, evoluiu com alterações típicas de SAM, como hiperferritinemia, febre, bicitopenia, torpor, disfunção hepática e sanguínea. Apesar da não evidência de hemofagocitose na biópsia de medula, essa hipótese diagnóstica não foi afastada, já que nas fases iniciais é possível achado inespecífico na medula óssea.^14,17 O paciente apresentou diversas complicações, como sepse pulmonar, pancreatite aguda, insuficiência hepática e renal, evoluindo a óbito, apesar da antibioticoterapia de largo espectro, pulsoterapia com metilprednisolona e terapia de suporte em unidade intensiva.^17,18

Não encontramos associação entre DMH e SAMna literatura, como constatado em nosso paciente. Ressaltamos a similaridade dos gatilhos das duas patologias, que talvez no futuro venham a ser relacionadas.

Conclusão

Embora rara, devemos considerar essa patologia potencialmente fatal diante de pacientes com febre alta, lesões cutâneas ulceronecróticas e manifestações sistêmicas. A biopsia cutânea é valiosa nesses casos. A raridade e a difi culdade no manejo dessa enfermidade reforça a importância de troca de experiência sobre esses pacientes.

Conflitos de interesse

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

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Recebido em 27 de novembro de 2011

Aceito em 18 de fevereiro de 2013

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Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Set 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  27 Nov 2011
• Aceito
  18 Fev 2013