Sialometria: aspectos de interesse clínico

Resumos

Whole saliva is a multiglandular secretion complex consisting of gingival fluid, desquamated epithelial cells, microorganisms, products of bacterial metabolism, food debris, leukocytes mucus from the nasal cavity and the pharynx. Saliva has many functions, including tissue repair, tamponage, protection, digestion, taste, antimicrobial action, maintaining tooth integrity and antioxidant defense system. A decrease in salivary flow (hyposalivation) is a common disorder and it is estimated that approximately 20% of the general population have this alteration. Hyposalivation may be due to diabetes mellitus, hypothyroidism, dehydration, impaired glandular parenchyma by infectious processes, granulomatous diseases or autoimmune and inflammatory conditions (such as Sjogren's syndrome and rheumatoid arthritis), radiotherapy of head and/or neck region, or it may be associated with mood disorders, adverse effects caused by the use of some medications or even be idiopathic. Conventional therapies for the treatment of reduced saliva flow with the use of chemical and gustatory secretagogues are still limited. However, new alternatives have shown great perspective in the treatment of this disorder. To diagnose a patient as having chronic hyposalivation is a challenge in clinical practice and methods of salivary flow assessment are little known by rheumatologists. The serial evaluation of salivary flow is important for the diagnosis and prognosis of certain oral and systemic conditions. This review addresses some aspects related to the role of saliva, the consequences of hyposalivation and methods of salivary flow rate measurement, useful concepts in the daily practice of rheumatology.

Saliva; Sialometry; Salivary flow; Hyposalivation; Xerostomia

ARTIGO DE REVISÃO

Sialometria: aspectos de interesse clínico

Denise Pinheiro Falcão^I,*; Licia Maria Henrique da Mota^I,II; Aline Lauria Pires^III; Ana Cristina Barreto Bezerra^III

^IPrograma de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil

^IIServiço de Reumatologia, Hospital Universitário de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil

^IIIPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil

RESUMO

A saliva total é um complexo de secreções multiglandulares composto de fluido gengival, células epiteliais descamadas, microrganismos, produtos do metabolismo bacteriano, resíduos alimentares, leucócitos, muco da cavidade nasal e da faringe. A saliva possui diversas funções, incluindo reparação tecidual, tamponamento, proteção, digestão, gustação, ação antimicrobiana, manutenção da integridade do dente e sistema de defesa antioxidante. A redução do fluxo salivar (hipossalivação) é um distúrbio comum, e estima-se que cerca de 20% da população geral tenham esta alteração.

A hipossalivação pode ser decorrente de diabetes mellitus, hipotireoidismo, desidratação, comprometimento do parênquima glandular por processos infecciosos, doenças granulomatosas ou condições autoimunes e inflamatórias (como a síndrome de Sjögren e a artrite reumatoide), radioterapia da região cefálica e/ou cervical, bem como pode estar associada a distúrbios do humor, efeitos adversos ocasionados pelo uso de algumas medicações ou, ainda, ser de causa idiopática. As terapias convencionais para o tratamento da redução do fluxo salivar, com o uso de sialogogos gustatórios e químicos, ainda apresentam restrições.

Contudo, novas alternativas têm mostrado grande perspectiva no tratamento deste problema. Diagnosticar um paciente como hipossalivador crônico é um desafio na prática clínica, e os métodos de avaliação do fluxo salivar são pouco conhecidos pelos reumatologistas. A avaliação seriada do fluxo salivar é importante para o correto diagnóstico e prognóstico de determinadas condições bucais e sistêmicas. Esta revisão aborda alguns aspectos relacionados à função da saliva, às consequências da hipossalivação e aos métodos de medição da taxa de fluxo salivar, conceitos úteis na prática diária do reumatologista.

Palavras-chave: Saliva; Sialometria; Fluxo Salivar; Hipossalivação; Xerostomia

Introdução

A saliva é uma mistura de fluidos secretada principalmente pelos três pares de glândulas salivares maiores: parótida, submandibular e sublingual. Também participam desta secreção de 400 a 500 pequenas glândulas salivares distribuídas pela mucosa bucal (exceto na gengiva e metade anterior do palato duro), pelos lábios e ao longo da mucosa do trato aerodigestivo superior, presente da cavidade nasal até a laringe e faringe.^1,2 Juntas, essas glândulas são responsáveis pelos 5% restantes da saliva secretada pelo homem.³ A saliva secretada pelas principais glândulas difere quanto à composição, e considera-se que o homem secrete aproximadamente de 0,5 litro de saliva por dia em resposta à estimulação do sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático.⁴

A redução do fluxo salivar (hipossalivação) é um distúrbio comum e estima-se que cerca de 20% da população geral tenham esta alteração.⁵ É natural o ser humano passar por períodos curtos de hipossalivação, sendo frequente sua ocorrência quando sob estresse psicológico.^6,7 Alterações de fluidos e eletrólitos, como ocorrem no diabetes mellitus, no hipotireoidismo e na baixa hidratação também podem provocar redução do fluxo salivar. Entretanto, a hipossalivação pode ser decorrente de múltiplas causas, que podem incluir comprometimento do parênquima glandular por processos infecciosos e inflamatórios, associados ou não a doenças granulomatosas, condições autoimunes (como a síndrome de Sjögren e a artrite reumatoide), ^2,8 radioterapia da região cefálica e/ou cervical,^9,10 como também pode estar associada aos distúrbios do humor,⁶ efeitos adversos ocasionados pelo uso de algumas medicações⁶ ou, ainda, ser de causa idiopática.¹¹ A redução do fluxo e as mudanças da composição salivar atingem 25% da população idosa, sendo comuns queixas de desconforto bucal e sistêmico em decorrência dessas mudanças.¹²

As terapias convencionais para o tratamento da redução do fluxo salivar, com o uso de sialogogos gustatórios e químicos, ainda apresentam restrições. Contudo, novas alternativas têm mostrado grande perspectiva no tratamento deste problema.^13,14

Diagnosticar um paciente como hipossalivador crônico é um desafio na prática clínica¹⁵ devido à falta de registros históricos que apontem o padrão salivar do paciente.¹⁶ Contudo, a avaliação seriada do fluxo salivar é importante para o correto diagnóstico e para o prognóstico de determinadas condições bucais e sistêmicas.^17,18 Afirma-se que os profissionais da saúde ainda não adotaram esta prática em virtude do desconhecimento da existência de processos simples de avaliação.^18-20 Como resultado, a hipossalivação deixa de ser diagnosticada em pacientes assintomáticos. Por outro lado, alguns pacientes podem ser erroneamente diagnosticados como portadores de boca seca quando a xerostomia (sensação de boca seca) não é acompanhada pela diminuição da taxa de secreção salivar.²¹

Esta revisão objetiva abordar alguns aspectos relacionados à função da saliva, às consequências da hipossalivação e aos métodos de medição da taxa de fluxo salivar, conceitos úteis na prática diária do reumatologista.

Funções da saliva

A saliva possui inúmeras funções (Tabela 1) relacionadas à manutenção da integridade bucal e sistêmica²² e é fundamental para a primeira linha de defesa bucal.

Entretanto, a complexidade da composição molecular da saliva tem evidenciado sua importância no contexto sistêmico. A saliva atua na manutenção do pH do trato gastrintestinal superior.²³ Além disso, possui fatores de defesa como anticorpos, citocinas e fatores de crescimento que estão associados aos mecanismos de defesa e cicatrização de processos inflamatórios e infecciosos não restritos à boca, mas também à orofaringe, ao esôfago e ao estômago.^24-28

Os componentes salivares interagem com os microrganismos, sendo importantes para o controle da composição da microbiota bucal.²⁶ Nesse contexto, cabe destacar que pacientes sedados em unidades de terapia intensiva costumam apresentar mudanças nos padrões salivares em apenas duas semanas de internação. Observa-se que a maioria desses pacientes apresenta elevação da microbiota bucal gram-negativa, e que há também grande ocorrência de pneumonia nosocomial. Assim, tem-se estabelecido correlação entre as alterações da saliva e a manifestação de pneumonia nosocomial.²⁹

Consequências da hipossalivação

Em uma revisão sistemática sobre o assunto, concluiu-se que a taxa de fluxo de saliva total estimulada inferior aos limites normais (< 1,0 mL/min saliva estimulada) pode ser considerado fator preditor de cárie.³⁰ No que diz respeito ao grau de formação de cálculo dental, sabe-se que ele é dependente da taxa de secreção das glândulas salivares e que o baixo fluxo salivar, somado à alta viscosidade salivar, seria um fator de risco para a doença periodontal em idosos.³¹

A saliva reflete também o controle do consumo de água pelo organismo, pois quando o corpo está com falta de água, a boca fica seca, manifestando a sede.^32,33 Observa-se que portadores de hipossalivação severa costumam ingerir mais líquido no decorrer do dia e durante a noite. Assim, são passíveis de acordar à noite com maior frequência para beber água e urinar. Essas interrupções frequentes do sono noturno podem favorecer insônia, depressão e queda da memória, o que afeta a qualidade de vida do indivíduo.³⁴

Além disso, verifica-se que a hipossalivação severa está associada à maior ocorrência de infecções fúngicas oportunistas em boca e orofaringe, mucosite, dificuldade para ingerir sólidos secos, disfagia, queimação na língua e em outras regiões da mucosa bucal, lesão de cárie rampante, biofilme dentário, instabilidade de próteses removíveis totais, disgeusia e halitose.^24,35-38 Outro aspecto importante refere-se também à mudança de hábitos alimentares, pois a falta de saliva pode reduzir prazer de comer, devido à redução do paladar.^38,39 Portanto, a hipossalivação pode causar danos de ordem física, funcional e social, diminuindo a qualidade de vida dos seus portadores.^10,40

No tocante aos danos de ordem social e à qualidade de vida, sabe-se que a halitose promove sérios transtornos emocionais aos seus portadores.^41,42 Fisher (1.915) afirmou que o mau hálito pode ser sexualmente abominável por indicar uma variedade de doenças.⁴³ A saliva representa um fluido corporal sistêmico que contém, entre outros, compostos orgânicos voláteis (COVs). Esses compostos são considerados excelentes indicadores de exposição química ambiental e ocupacional, decorrentes de absorção transdérmica, inalação, ou pela ingestão de alimentos.⁴⁴ Os COVs da saliva têm sido usados em estudos fisiológicos, metabolômicos, farmacocinéticos, forenses e toxicológicos.⁴⁴ Além disso, estudos clássicos^45,46 e atuais^47,48 afirmam que a halitose, na maioria dos casos, é de origem bucal e resultante do metabolismo das bactérias anaeróbias proteolíticas que liberam compostos sulfurados voláteis (CSVs).

A saliva é fundamental não apenas para diluição desses compostos, mas também para proporcionar a lavagem da orofaringe, dificultando, assim, a estagnação de matéria orgânica e a consequente formação de compostos gasosos desagradáveis. Cabe destacar que, dependendo da capacidade de volatilização desses compostos, eles poderão ou não excitar o olfato humano de outras pessoas. Nesse contexto, é importante destacar que a halitose é a percepção de uma alteração na qualidade do odor do fluxo expiratório. Portanto, ela pode se manifestar como um sinal, halitose real, perceptível pelo examinador e pelas pessoas do convívio do portador; ou como um sintoma, pseudo-halitose, perceptível apenas pelo paciente.³⁷ A pseudo-halitose representa um grande desafio na rotina de atendimento clínico e ocasiona grandes mudanças comportamentais em decorrência da crença de se possuir mau hálito e da dificuldade de se estabelecer um diagnóstico preciso.⁴⁷ Esta situação pode ocorrer pela baixa concentração de compostos voláteis que excitam as terminações retronasais do portador, pela sensação de gosto ruim ou devido a distúrbios psiquiátricos, como a síndrome de referência olfativa. Não obstante, verifica-se que indivíduos portadores de hipossalivação severa e assialia são vulneráveis a distúrbios sensoperceptivos gustatórios que acarretam gosto desagradável.⁴⁹

Métodos de avaliação do fluxo salivar

Testes utilizados no rastreamento de um fator de risco, no diagnóstico de uma doença e na estimativa do prognóstico de um paciente são fases importantes e dispendiosas da atenção à saúde, por isso merecem destaque na pesquisa clínica.⁵⁰

Vários métodos têm sido propostos para avaliação do fluxo salivar. A escolha da técnica pode ser feita coletando-se a saliva total ou de uma glândula específica. Além disso, a amostra pode ser obtida para avaliar o fluxo de saliva com e sem estímulo.

A saliva total é um complexo de secreções multiglandulares, composta de fluido gengival, células epiteliais descamadas, microrganismos, produtos do metabolismo bacteriano, resíduos alimentares, leucócitos, muco da cavidade nasal e da faringe.²⁶ Sua principal vantagem como elemento de avaliação clínica se deve à facilidade de coleta e por isso é mais utilizada que a amostra individualizada.

Quanto à ausência ou presença de estímulo na avaliação do fluxo salivar, a primeira irá principalmente refletir as condições funcionais das glândulas submandibulares e sublinguais, pois estas são as maiores responsáveis pela secreção basal. Entretanto, a natureza do estímulo irá influenciar o tipo de resposta. O estímulo mecânico favorece resposta acentuada da glândula parótida, enquanto o estímulo gustatório ativa os três pares de glândulas salivares maiores. A tabela 2 evidencia diferentes métodos utilizados para se avaliar a taxa de fluxo de saliva total. Na prática clínica utiliza-se com maior frequência o método de escoamento passivo para se avaliar a saliva não estimulada. Em relação à natureza do estímulo, têm-se valido mais do estímulo mecânico. Verifica-se que o período de cinco minutos de coleta tem sido muito utilizado para avaliar a taxa de fluxo de saliva não estimulada e estimulada.

A tabela 3 evidencia os valores encontrados para a taxa de fluxo de saliva total sem estímulo e sob diferentes tipos de estímulos e também a variabilidade inter e intrapacientes. Além da técnica empregada, outros fatores podem influir nos resultados obtidos, tais como temperatura ambiente, umidade relativa do ar, ruídos no ambiente, horário da coleta, período de duração da coleta, tipo de estímulo gustatório, consistência e dimensão do estímulo mecânico, período de jejum, claridade do ambiente, e até mesmo estação do ano.^17,51,52 Esses fatores devem ser controlados na medida do possível, e uma padronização de execução do exame deve ser adotada para não prejudicar a confiabilidade dos resultados dos exames.

A tabela 4 expõe valores de referência para se classificar os portadores de hipossalivação severa, leve e de normossialia. Contudo, o paciente deverá ser instruído a não fumar, comer, beber ou realizar quaisquer procedimentos de higiene bucal nas duas horas que antecedem as medições. Além disso, deverá tomar 300 mL de água duas horas antes das coletas de saliva para se evitar que a variabilidade na hidratação do organismo possa afetar os resultados. Outro aspecto importante refere-se à padronização do horário, ou seja, o monitoramento do fluxo deverá ser realizado sempre no mesmo horário em que se realizou a primeira coleta para se evitar as variações cicardianas. Cabe ressaltar que o ambiente de atendimento deverá ser tranquilo e que o paciente deverá deixar seu celular desligado, pois, caso contrário, o toque ou qualquer tipo de sinalização do aparelho poderá gerar ansiedade e alterar os resultados. Quanto à sequência da avaliação, deve-se primeiro avaliar a saliva sem estímulo para depois verificar a taxa de fluxo salivar sob estímulo.

O profissional deve se empenhar para tornar este exame parte da rotina de atendimento nos casos em que o paciente será submetido a tratamentos que poderão promover alterações de fluxo salivar. Como por exemplo, antes de se prescrever medicamentos xerogênicos, além de quimio e iodoterapia, nos casos em que pacientes serão submetidos à radioterapia em região cervicoencefálica, na suspeita e no monitoramento da progressão de doenças autoimunes, bem como em outras situações de interesse odontológico.

Conclusões

A saliva possui diversas funções, incluindo reparação tecidual, tamponamento, proteção mecânica, digestão, gustação, ação antimicrobiana, manutenção da integridade do dente e sistema de defesa antioxidante. A hipossalivação pode ocasionar danos de ordem física, funcional e social, ocasionando impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes.

Como um fluido orgânico, que varia de acordo com uma série de fatores e circunstâncias, o fluxo salivar deve ser avaliado clinicamente, e a adoção dessa prática requer padronização na sua execução.

Portanto, é importante que o reumatologista conheça as funções da saliva, as consequências da hipossalivação e os métodos de avaliação do fluxo salivar, uma vez que diagnosticar um paciente como hipossalivador crônico é um desafio na prática clínica, e a avaliação seriada do fluxo salivar é importante para o correto diagnóstico, prognóstico e monitoramento de determinadas condições sistêmicas e bucais.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 26 de setembro de 2012

Aceito em 12 de março de 2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Jan 2014
• Data do Fascículo
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  26 Set 2012
• Aceito
  12 Mar 2013