Avaliação do desempenho do BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) numa coorte brasileira de 1.492 pacientes com espondiloartrites: dados do Registro Brasileiro de Espondiloartrites (RBE)

Resumos

Objetivo

Avaliar os resultados da aplicação do Índice de Atividade de Doença da Espondilite Anquilosante de Bath (BASDAI) numa série de pacientes brasileiros com EpA e estabelecer suas correlações com as variáveis específicas do grupo.

Métodos

Um protocolo comum de investigação foi prospectivamente aplicado em 1.492 pacientes brasileiros classificados como EpA pelos critérios do Grupo Europeu de Estudo das Espondiloartropatias (ESSG), acompanhados em 29 centros de referência em reumatologia no Brasil. Variáveis clínicas, demográficas e índices de doença foram colhidos. Os valores totais do BASDAI foram comparados com a presença das diferentes variáveis.

Resultados

O valor médio do BASDAI foi de 4,20 ± 2,38. Os escores médios do BASDAI foram mais elevados nos pacientes com forma clínica combinada, comparado às formas axiais e periféricas isoladas, nos pacientes do sexo feminino e nos sedentários. Com relação ao componente axial, valores mais altos do BASDAI estiveram significativamente associados à lombalgia inflamatória, à dor alternante em nádegas, à dor cervical e ao acometimento de coxofemorais. Houve associação estatística entre os valores do BASDAI e o comprometimento periférico, relacionado ao número de articulações inflamadas, tanto dos membros inferiores quanto dos membros superiores, e às entesites. A positividade do HLA-B27 e a presença de manifestações extra-articulares não estiveram correlacionadas com os valores médios do BASDAI. Valores mais baixos do BASDAI estiveram associados ao uso de agentes biológicos (p < 0,001).

Conclusão

Nesta série heterogênea de pacientes brasileiros com EpA, o BASDAI conseguiu demonstrar “atividade de doença” tanto nos pacientes com acometimento axial quanto naqueles com envolvimento periférico.

Espondiloartrites; Atividade de doença; BASDAI; Epidemiologia

Objective

To analyze the results of the application of the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) in a large series of Brazilian patients with the diagnosis of SpA and establish its correlations with specific variables into the group.

Methods

A common protocol of investigation was prospectively applied to 1492 Brazilian patients classified as SpA according to the European Spondyoarthropathies Study Group (ESSG), attended at 29 referral centers of Rheumatology in Brazil. Clinical and demographic variables, and disease indices (BASDAI, Basfi, Basri, Mases, ASQol) were applied. The total values of BASDAI were compared to the presence of the different variables.

Results

The mean score of BASDAI was 4.20 ± 2.38. The mean scores of BASDAI were higher in patients with the combined (axial + peripheral + entheseal) (4.54 ± 2.38) clinical presentation, compared to the pure axial (3.78 ± 2.27) or pure peripheral (4.00 ± 2.38) clinical presentations (P < 0.001). BASDAI also presented higher scores associated with the female gender (P < 0.001) and patients who did not practice exercises (P < 0.001). Regarding the axial component, higher values of BASDAI were significantly associated with inflammatory low back pain (P < 0.049), alternating buttock pain (P < 0.001), cervical pain (P < 0.001) and hip involvement (P < 0.001). There was also statistical association between BASDAI scores and the peripheral involvement, related to the lower (P = 0.004) and upper limbs (P = 0.025). The presence of enthesitis was also associated to higher scores of BASDAI (P = 0.040). Positive HLA-B27 and the presence of cutaneous psoriasis, inflammatory bowel disease, uveitis and urethritis were not correlated with the mean scores of BASDAI. Lower scores of BASDAI were associated with the use of biologic agents (P < 0.001).

Conclusion

In this heterogeneous Brazilian series of SpA patients, BASDAI was able to demonstrate “disease activity” in patients with axial as well as peripheral disease.

Spondyloarthritis; Disease activity; BASDAI; Epidemiology

Introdução

A denominação espondilartrite (EpA) define um grupo heterogêneo de doenças que compartilham características genéticas, clínicas e alterações estruturais aos exames de imagem. A positividade do HLA-B27 e a ausência do fator reumatoide são comuns a esse grupo de doenças e a elevada frequência de processos inflamatórios da coluna vertebral, das articulações sacroilíacas e das enteses constitui-se no principal critério clínico para o diagnóstico das EpA.¹ Outras manifestações clínicas ocorrem em diferentes graus de acometimento, no conjunto das EpA; mais frequentemente, lesões cutâneas, oculares, intestinais e urogenitais e, em menor frequência, acometimento pulmonar, cardíaco, renal e neurológico.¹

Fazem parte desse grupo de doenças a espondilite anquilosante (EA), a artrite psoriásica (AP), a artrite reativa (ARe), a artrite associada às doenças inflamatórias intestinais (também conhecida como artrite enteropática – AE) e as espondiloartrites indiferenciadas (EI).¹

Com o advento de novas modalidades terapêuticas para o conjunto das EpA, fez-se necessária a elaboração de índices de atividade de doença que pudessem ser usados no seguimento de longo prazo.² Atualmente, para avaliar e acompanhar clinicamente a atividade de doença na EA tem sido usado o Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). Esse índice é obtido por meio da soma dos valores de uma escala visual analógica (EVA) que avalia seis itens, a saber: fadiga, dor axial, dor periférica, entesite, duração e intensidade da rigidez matinal.³ O BASDAI não usa prova de atividade inflamatória no seu cálculo, já que esse exame não se encontravam padronizado quando de sua proposição.³ Os valores do BASDAI são internacionalmente usados (quando BASDAI ≥ 4, nível considerado como “elevada atividade de doença”) para a indicação de agentes biológicos no tratamento da EA quando não há resposta ao tratamento convencional com anti-inflamatórios não hormonais e drogas de base convencionais.^4,5 Pode se considerar uma resposta clínica muito boa quando o paciente atinge BASDAI 50 (melhoria no escore do BASDAI ≥ 50%) nas primeiras 12 semanas de tratamento.⁶ Devido à sua importância, o BASDAI já foi traduzido e validado em vários idiomas, incluindo o francês,⁷ o sueco,⁸ o alemão,⁹ o espanhol,¹⁰ o turco,¹¹ o árabe¹² e o português.¹³ Recentemente, foi criado o Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (Asdas),¹⁴ que associa a presença de um marcador de atividade inflamatória, a velocidade de hemossedimentação (VHS) ou a proteína C reativa (PCR); o Asdas agora tem as suas notas de corte para diferenciar atividade de doença “moderada”, “alta” e “muito alta”.¹⁵

O presente artigo analisa a aplicação do BASDAI numa heterogênea coorte brasileira com 1.492 pacientes com diagnóstico de EpA.

Métodos

Este é um estudo prospectivo, observacional e multicêntrico. Foi feito com 1.492 pacientes de 29 centros de referência participantes do Registro Brasileiro de Espondiloartrites (RBE). Todos os pacientes preenchiam os critérios do Grupo Europeu de Estudos das Espondiloartropatias (ESSG, do inglês European Spondyloarthropathy Study Group).¹⁶ Os dados foram coletados de junho de 2006 a dezembro de 2009. O RBE participa do grupo Respondia (Registro Ibero-Americano de Espondiloartrites), constituído por nove países latino-americanos (Argentina, Brasil, Costa Rica, Chile, Equador, México, Peru, Uruguai e Venezuela) e os dois países da península Ibérica (Espanha e Portugal).

O protocolo comum de pesquisa incluiu variáveis demográficas (sexo, etnia, história familiar, HLA-B27, exercício físico), clínica osteoarticular (dor lombar inflamatória, dor em nádegas, cervicalgia, dor em quadris, artrite de membros inferiores, artrite de membros superiores, entesite, dactilite) e extra-articular (uveíte, doença inflamatória intestinal [DII], psoríase, uretrite), e laboratorial (velocidade de hemossedimentação – VHS, e proteína C reativa – PCR), além do tratamento (com anti-inflamatórios não hormonais – AINH, corticosteroides e drogas remissivas convencionais e biológicas).

Para o diagnóstico de EA, foram usados os critérios de New York;¹⁷ para artrite psoriásica os pacientes tinham de preencher os critérios de Moll e Wright.¹⁸ O diagnóstico de artrite reativa foi considerado se estavam presentes oligoartrite assimétrica de membros inferiores, com entesopatias e/ou dor lombar inflamatória que surgiram após infecção entérica ou urogenital,¹⁹ e espondiloartrite/artrite associada a doença inflamatória intestinal, se o paciente apresentasse quadro axial inflamatório e/ou acometimento periférico articular associado a doença de Crohn ou retocolite ulcerativa confirmadas.

O BASDAI é um instrumento de avaliação de atividade de doença que contém seis perguntas.³ As respostas foram marcadas em uma linha horizontal de 10 cm (marcada de 0 a 10 cm), onde o paciente avalia como ele se sente, em relação a cada item, na última semana, e marca na escala: se estiver muito bem corresponde a 0 cm e aumenta progressivamente para muito ruim até 10 cm. As seis questões que compõem o BASDAI são as seguintes: (1) Como você descreveria o grau de fadiga ou cansaço que você tem tido?; (2) Como você descreveria o grau total de dor no pescoço, nas costas e no quadril relacionada à sua doença?; (3) Como você descreveria o grau total de dor e edema (inchaço) nas outras articulações sem contar com pescoço, costas e quadril?; (4) Como você descreveria o grau total de desconforto que você teve ao toque ou à compressão em regiões do corpo doloridas?; (5) Como você descreveria a intensidade da rigidez matinal que você tem tido a partir da hora em que você acorda?; (6) Quanto tempo dura sua rigidez matinal a partir do momento em que você acorda?

Análise estatística

As categorias variáveis foram comparadas por meio do ² e teste exato de Fisher e as variáveis contínuas foram comparadas pelo teste Anova. Um valor p < 0,05 foi considerado significativo e 0,05 > p > 0,10 foi considerado como tendência estatística.

Resultados

O escore médio do BASDAI total foi de 4,20 ± 2,38. Dentre os seis itens que compõem o valor final do BASDAI, o de maior média foi o 2 (relacionado à dor axial; 5,05 ± 3,20) e o de menor valor foi o 3 (relacionado ao componente periférico; 3,28 ± 3,18). Os valores médios do BASDAI para todas as perguntas que compõem o índice estão descritos na tabela 1.

Tabela 1
Resultados do BASDAI, por item

BASDAI	Média	Desvio padrão
Total	4,20	2,38
Questão 1	4,21	2,99
Questão 2	5,05	3,20
Questão 3	3,28	3,18
Questão 4	4,28	3,34
Questão 5	4,59	3,29
Questão 6	3,85	3,36

Não houve diferença significativa entre os valores médios do BASDAI e qualquer doença especifica dentro do grupo EpA. Os valores médios do BASDAI para cada doença dentro do grupo estão mostrados na tabela 2. Já com relação à apresentação clínica, os valores médios do BASDAI foram significativamente mais elevados nas formas entesítica (4,96 ± 2,22) e combinada (axial e periférica; 4,50 ± 2,38) em relação às formas puras, tanto a axial (3,78 ± 2,28) quanto a periférica (3,87 ± 2,23) (tabela 3).

Tabela 2
Resultados do BASDAI, de acordo com a Epa específica

	%	Média	DP	p
EA primária	67,6	4,21	2,36
EA psoriásica	4,6	4,38	2,32
EA enteropática	2,6	4,70	2,41
Artrite psoriásica	14,2	4,13	2,47	0,305
EI	6,8	4,35	2,28
Artrite reativa	3,4	4,12	2,57
Artrite enteropática	0,8	4,37	3,05

Tabela 3
Resultados do BASDAI, de acordo com a forma clínica

	%	Média	DP	p
Mista	48,5	4,50	2,38
Axial	34,5	3,78	2,28	< 0,001
Periférica	11,0	3,87	2,23
Entesítica	6,0	4,96	2,22

Com relação às variáveis demográficas, o BASDAI foi significativamente mais elevado no gênero feminino (p < 0,001) e naqueles pacientes que não faziam exercícios físicos regularmente (p < 0,001). Etnia, HLA-B27 e história familiar de EpA não influenciaram nos resultados do BASDAI (tabela 4).

Tabela 4
Resultados do BASDAI, de acordo com os dados epidemiológicos

	%	Média	DP	p
Gênero
Masculino	72,3	3,97	2,95	< 0,001
Feminino	27,7	4,84	3,05
Etnia
Branca	67,4	4,03	2,38	0,057
Não branca	32,6	4,30	2,40
Exercício físico
Sim	40,8	3,89	2,35	< 0,001
Não	59,2	4,42	2,38
História familiar
Sim	18,0	4,32	2,49	0,413
Não	82,0	4,18	2,36
HLA-B27
Positivo	69,0	4,16	2,33	0,391
Negativo	31,0	4,33		2,50

Inúmeras variáveis clínicas influenciaram os escores do BASDAI. Lombalgia inflamatória (p = 0,039), dor em nádegas (p < 0,001), cervicalgia (p < 0,001), dor coxofemoral (p < 0,001), artrite de membros inferiores (p = 0,004) e membros superiores (p = 0,025) e entesites (p = 0,040) estiveram significativamente associadas a maiores valores médios do BASDAI. As manifestações extra-articulares, como uveíte, psoríase, doença inflamatória intestinal e uretrite, não influíram nos escores do BASDAI (tabela 5).

Tabela 5
Resultados do BASDAI, de acordo com os dados clínicos

	%	Média	DP	p
Lombalgia inflamatória				0,049
Sim	67,6	4,29	2,31
Não	32,4	4,02	2,53
Dor em nádegas				< 0,001
Sim	33,1	4,59	2,39
Não	66,9	4,01	2,36
Cervicalgia				< 0,001
Sim	30,8	4,64	2,32
Não	69,2	4,01	2,39
Dor coxofemoral				< 0,001
Sim	25,1	4,63	2,35
Não	74,9	4,06	2,38
Artrite membros inferiores				0,004
Sim	48,9	4,38	2,35
Não	51,1	4,03	2,30
Artrite membros superiores
Sim	22,1	4,46	2,40	0,025
Não	77,9	4,13		2,37
Entesites				0,040
Sim	27,1	4,41	2,41
Não	72,9	4,13	2,37
Dactilite				0,423
Sim	9,1	4,04	2,48
Não	90,9	4,22	2,37
Uveíte				0,926
Sim	19,1	4,22	2,53
Não	80,9	4,20	2,35
Psoríase cutânea				0,849
Sim	17,8	4,23	2,42
Não	82,2	4,20	2,38
Doença inflamatória intestinal				0,106
Sim	4,7	4,67	2,46
Não	95,3	4,18	2,38
Uretrite
Sim	4,4	4,51	2,57	0,326
Não	95,6	4,19	2,37

Com relação ao tratamento, apenas o uso de agentes biológicos anti-TNF esteve associado significativamente a escores mais baixos do BASDAI (p<0,001), enquanto que o uso de AINH, corticosteroides, metotrexato e sulfasalazina não influenciou nos valores do BASDAI (tabela 6).

Tabela 6
Resultados do BASDAI, de acordo com o tratamento

	%	Média	DP	p
AINH				0,888
Sim	67,6	4,21	2,35
Não	32,4	4,19	2,45
AINH por demanda				0,713
Sim	24,9	4,16	2,40
Não	75,1	4,22	2,38
Corticosteroide				0,297
Sim	35,3	4,29	2,37
Não	64,7	4,16	2,39
Metotrexato				0,866
Sim	51,7	4,21	2,32
Não	48,3	4,19	2,45
Sulfasalazina				0,934
Sim	44,7	4,21	2,44
Não	55,3	4,19	2,34
Biológicos				< 0,001
Sim	20,4	3,73	2,47
Não	79,6	4,32	2,35
Infliximabe				< 0,001
Sim	15,3	3,58	2,50
Não	84,7	4,32	2,35
Etanercepte				0,104
Sim	2,8	4,78	2,30
Não	97,2	4,19	2,38
Adalimumabe
Sim	2,3	3,70	2,06	0,164
Não	97,7	4,22	2,39

Discussão

Este estudo teve por objetivo avaliar a atividade das EpA com o BASDAI como índice de atividade clínica, tradicionalmente usado para pacientes com EA. Os resultados mostraram que o BASDAI conseguiu demonstrar “atividade de doença” tanto nos pacientes com componente axial quanto naqueles com acometimento periférico, mesmo em pacientes com EpA mas sem diagnóstico de EA. Devido ao fato de o BASDAI avaliar os componentes “axial” (questão 2) e “periférico” (questões 3 e 4), um achado importante neste estudo foi representado pelos escores médios mais elevados em pacientes que apresentavam acometimento descrito como “combinado”, no qual os componentes “axial” e “periférico” são observados num mesmo paciente, característica comum dos pacientes brasileiros.²⁰ De maneira similar, estudo multicêntrico europeu que avaliou 214 pacientes com EpA encontrou valores mais elevados do BASDAI nos pacientes com componente periférico (4,4 ± 2,3) comparados com os pacientes com componente axial isolado (3,1 ± 1,9) (p < 0,001).²¹ Também importante foi o fato de que os valores médios do BASDAI estiveram significativamente elevados tanto na presença de variáveis clínicas axiais (lombalgia inflamatória, dor em nádegas, dor cervical e dor coxofemoral) quanto periféricas (articulações de membros inferiores e superiores), além das entesites.

A artrite psoriásica é a doença dentro do espectro das EpA na qual o componente periférico é mais marcante. Nosso estudo mostrou que o BASDAI também pode ser eficiente na avaliação de pacientes com AP, conforme demonstrado em trabalhos recentes,^22,23 até quando comparado com o Asdas.²⁴

Com a proposição do Asdas como um método válido de avaliação de atividade de doença na EA,^14,15 será importante aplicá-lo aos pacientes com EpA na segunda fase do RBE, para comparar sua eficácia com a do BASDAI. Não há consenso estabelecido sobre o Asdas ser melhor método de avaliação de atividade de doença na EA do que o BASDAI. Enquanto isso, o BASDAI tem se mostrado um índice eficiente no seguimento do tratamento de pacientes com EA.^6,25,26 A combinação do BASDAI com o índice funcional Basfi (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)²⁷ permitiu obter um retrato importante dos pacientes do Registro Brasileiro de Espondiloartrites.²⁸

Embora representassem somente 27,7% dos pacientes estudados, as mulheres apresentaram maiores escores médios do BASDAI quando comparadas com os homens. Esses resultados certamente poderão variar de acordo com as populações avaliadas.²⁹

Em relação à cor dos pacientes não houve diferença significativa, como já descrito anteriormente.³⁰ Também não se encontrou diferença significativa dos escores do BASDAI com relação ao HLA-B27, à história familiar e às manifestações extra-articulares.

Conclusão

O BASDAI mostrou-se um método de avaliação de atividade de doença eficiente numa população heterogênea de pacientes brasileiros com EpA.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2015

Histórico

• Recebido
  13 Fev 2013
• Aceito
  19 Maio 2014