| 1. Os glicocorticoides são recomendados para o tratamento da VAA ativa? |
O protocolo de tratamento para todo paciente com VAA ativa deve incluir glicocorticoides (GC) sistêmicos. A dose inicial para prednisona ou equivalente é de 0,5 a 1 mg/kg/dia (grau de recomendação C). A terapia com GC precisa ser associada a um agente imunossupressor ou a um agente biológico em pacientes com VAA ativa (grau de recomendação C). |
| 2. Há alguma diferença entre o uso oral e IV de GC na terapia de indução para a VAA? |
Não há evidências de que GC via IV sejam mais eficientes do que glicocorticoides via oral em pacientes com VAA ativa. No entanto, em pacientes com manifestações graves (ou seja, doença com risco de vida com o envolvimento de órgãos vitais) deve ser prescrita pulsoterapia IV com metilprednisolona 15 mg/kg/dia ou 0,5 a 1,0 g/dia por um a três dias no início do tratamento (grau de recomendação D). |
| 3. Qual é a dose e duração ideais do tratamento com GC via oral na terapia de indução para a VAA? |
O tratamento de pacientes com VAA ativa deve ser planejado de maneira individualizada. Prednisona ou prednisolona é prescrita em uma dose diária inicial de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia (máximo de 80 mg/dia) por uma a quatro semanas (grau de recomendação B) seguida por uma diminuição de 10 mg a cada duas ou quatro semanas até 20 mg/dia. Depois, a redução na dose deve ser de 2,5 a 5,0 mg a cada duas a quatro semanas até a retirada completa (grau de recomendação D). A duração da terapia com GC deve ser de pelo menos seis meses e em alguns casos pode ser de até um ou dois anos. Terapia prolongada com GC pode ser necessária em pacientes com recidivas (grau de recomendação B). |
| 4. Qual é o papel da ciclofosfamida na terapia de indução para a VAA? |
A ciclofosfamida é indicada na terapia de indução em pacientes com VAA com doença generalizada ou naqueles que apresentem doença com risco de dano permanente a órgãos ou com risco de vida (grau de recomendação A). Além disso, pacientes com formas menos graves da VAA, como a localizada e a sistêmica inicial, podem se beneficiar da terapia com a ciclofosfamida, especialmente aqueles que não respondem à terapia com metotrexato (grau de recomendação D). A duração da terapia com ciclofosfamida em pacientes com VAA deve ser limitada a três a seis meses para evitar eventos adversos devido à sua dose cumulativa e a ciclofosfamida deve ser substituída por uma terapia de manutenção menos tóxica assim que a remissão ocorrer (grau de recomendação A). |
| 5. Existem diferenças entre ciclofosfamida oral e pulsoterapia IV com ciclofosfamida para a terapia de indução de VAA? |
Em curto prazo, não existem diferenças na indução da remissão entre a ciclofosfamida oral e pulsoterapia IV com a ciclofosfamida. Portanto, pacientes com VAA ativa podem ser tratados com ciclofosfamida oral a uma dose de 2 mg/kg/dia (máximo de 200 mg/dia) ou com ciclofosfamida em pulsoterapia IV a uma dose de 15 mg/kg (máximo de 1,2 g por pulso) administrada três vezes no primeiro mês com um intervalo de duas semanas e então a cada três semanas por até três a seis meses ou até que a remissão seja alcançada (grau de recomendação A). Em pacientes com insuficiência renal, a dose da ciclofosfamida deve ser corrigida de acordo com a idade e a função renal. |
| 6. O metotrexato é indicado para a indução da remissão na VAA? |
O metotrexato, 20-25 mg/semana, é uma opção à ciclofosfamida para a indução da remissão em pacientes com VAA sem risco de dano permanente a órgãos, ou seja, doença localizada ou doença sistêmica inicial (grau de recomendação A). As doses de metotrexato devem ser reduzidas em 50% em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) entre 10-50 mL/min e ele não deve ser usado em doença renal terminal (ou seja, TFG abaixo de 10 mL/min) (grau de recomendação D). |
| 7. Qual é o papel do rituximabe na terapia de indução de VAA? |
O rituximabe é uma opção à ciclofosfamida na terapia de indução em formas generalizadas de VAA, especialmente em pacientes com risco de dano permanente a órgãos ou com risco de vida (grau de recomendação A). O rituximabe (375 mg/m2 semanalmente por quatro semanas) é não inferior à ciclofosfamida para a terapia de indução para VAA e pode ser prescrito quando houver contraindicações para o uso da ciclofosfamida, como em pacientes com dose cumulativa alta e em pacientes jovens em idade fértil sem prole estabelecida ou em pacientes com VAA com doença recorrente (grau de recomendação A). Opcionalmente, o rituximabe pode ser usado em duas infusões a uma dose de 1 g com duas semanas de intervalo. |
| 8. Que precauções devem ser tomadas ao prescrever rituximabe? |
Antes da infusão de rituximabe em pacientes com VAA, devem ser feitos testes sorológicos para HIV, HBV e sífilis. Pacientes com HBV e HIV crônicos só devem ser tratados com rituximabe com prescrição concomitante de terapia antiviral e consulta com um especialista em doenças infecciosas (grau de recomendação C). A vacinação deve ser feita antes da infusão de rituximabe sempre que possível, especialmente a vacinação anual para influenza, pneumococos e HBV. A administração de outras vacinas, como antitetânica, difteria ou antimeningocócica, é opcional, mas os registros de imunização devem ser atualizados (grau de recomendação D). É recomendado medir os níveis séricos basais de imunoglobulinas e a fazer a contagem de células B no sangue periférico antes e logo após a infusão de rituximabe. É importante medir imunoglobulinas séricas, especialmente a IgG sérica, antes e 4-6 meses depois de cada administração de rituximabe e avaliar a necessidade de reposição da imunoglobulina IV (IGIV) (grau de recomendação C). Em casos de hipogamaglobulinemia grave (IgG < 500 mg/L) e complicações infecciosas, é necessária a reposição da IGIV na dose de 0,2-0,4 g/kg por u dia, a cada 3-4 semanas, necessária para manter os níveis séricos de IgG acima de 500 mg/mL. Deve ser considerada a retirada do rituximabe se o paciente apresentar IgG sérica persistentemente abaixo de 500 mg/dL e infecções recorrentes graves (grau de recomendação C). No entanto, deve ser considerado o equilíbrio entre os benefícios do tratamento para o controle da atividade inflamatória e o risco de eventos adversos graves com a terapia com o rituximabe. |
| 9. A plasmaferese é indicada no tratamento de pacientes com VAA ativa? |
A plasmaferese é indicada em pacientes com VAA com glomerulonefrite rapidamente progressiva e creatinina sérica > 5,8 mg/dL, já que leva a uma melhoria na sobrevida renal quando associada a GC e ciclofosfamida (grau de recomendação A). A plasmaferese é prescrita em um cronograma de sete sessões em dias alternados com uma troca de 60 mL/kg de volume em cada ocasião e a substituição de volume precisa ser feita com 5% de albumina e ocasionalmente com plasma fresco congelado no fim do procedimento para reabastecer os fatores de coagulação (grau de recomendação A). Ainda não há evidências suficientes que suportem a plasmaferese para o tratamento de pacientes com VAA que apresentem hemorragia alveolar. É possível que esses pacientes sejam beneficiados pela plasmaferese (grau de recomendação D). |
| 10. A IGIV é uma terapia opcional à terapia de indução para VAA? |
A IGIV é uma opção para a terapia de indução para pacientes com VAA ativa em uma dose imunomoduladora (ou seja, 2 g/kg divididos em dois a cinco dias) e em cenários específicos, como em pacientes com VAA infectados que apresentam persistente da doença e em pacientes refratários ao tratamento padrão com GC e ciclofosfamida (grau de recomendação B). Além disso, pacientes com VAA persistente e ativa que apresentem contraindicações à ciclofosfamida e ao rituximabe também podem ser beneficiados pela terapia com IGIV (grau de recomendação D). |
11. O micofenolato de mofetila (MMF) é indicado para a terapia de indução para a VAA?
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Até a presente data, não há evidências suficientes para recomendar o uso de MMF na terapia de indução para VAA. Ele deve ser reservado como uma opção à ciclofosfamida, ao rituximabe ou ao metotrexato, já que estudos pequenos mostraram alguns benefícios em relação à ciclofosfamida em pacientes com VAA ativa (grau de recomendação C). |
| 12. Há lugar para agentes antifator de necrose tumoral (TNF) alfa na terapia de indução em pacientes com VAA? |
O etanercepte, agente bloqueador do receptor do TNF alfa, não é recomendado na terapia de indução em pacientes com VAA (grau de recomendação A). Outros agentes anti-TNF alfa não foram estudados de maneira adequada para a VAA.
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| 13. A azatioprina é indicada para a terapia de indução de pacientes com VAA? |
A azatioprina não é indicada para a terapia de indução de pacientes com VAA ativa (grau de recomendação D). |
| 14. Como a estenose subglótica deve ser abordada em pacientes com GPA? |
Pacientes com GPA que apresentem estenose subglótica (ESG) na presença de atividade sistêmica da doença devem ser tratados com GC e agentes imunossupressores de acordo com a gravidade da doença em associação com tratamento local. No caso de ESG em pacientes com GPA em remissão, recomendamos somente o tratamento local (grau de recomendação D). Como primeira linha de terapia local, é recomendada a dilatação intratraqueal mecânica associada à injeção intralesional de um GC de longa duração (por exemplo, acetato de metilprednisolona ou triancinolona), algumas vezes são necessários procedimentos repetidos (grau de recomendação C). Em casos refratários e em pacientes que apresentem manifestações graves de ESG, deve ser feita cirurgia aberta com reconstrução laringotraqueal ou traqueostomia permanente. De fato, a traqueostomia deve ser reservada somente como uma intervenção de urgência para situações com risco de vida (grau de recomendação D). |
| 15. A profilaxia para pneumocistose é indicada em pacientes com VAA durante a terapia de indução? |
A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) com 400 mg/80 mg dose/dia ou 800 mg/160 mg três vezes por semana de sulfametoxazol e trimetoprim (SMT-TMP) é indicada para pacientes com VAA que estejam sendo submetidos à terapia de indução com GC e ciclofosfamida ou rituximabe (grau de recomendação A). Pacientes com uma contagem total de linfócitos abaixo de 300 células/mm3 também devem receber tratamento profilático para PCP independentemente da terapia imunossupressora prescrita (grau de recomendação B). Se a TFG estiver entre 15-30 mL/minuto, a dose de SMT-TMP deve ser reduzida para 400 mg/80 mg três vezes por semana. Em pacientes com VAA em insuficiência renal terminal durante a terapia com metotrexato ou alergia à sulfa, o uso de pentamidina inalatória 300 mg/mês deve ter preferência (grau de recomendação C). |
| 16. O que deve ser considerado em relação à vacinação em pacientes com VAA que recebem terapia de indução? |
Sempre que possível, pacientes com VAA devem ser vacinados antes do início do tratamento imunossupressor, idealmente três semanas antes. A vacina para o influenza parece ser segura e eficaz em pacientes com VAA em remissão e deve ser aplicada anualmente (grau de recomendação B). Considerando a alta frequência de infecções pulmonares em pacientes com VAA, a vacina pneumocócica também deve ser administrada (grau de recomendação D). O cronograma de imunização em pacientes com VAA deve seguir o Guia de Imunização publicado pela Sociedade Brasileira de Imunização/Sociedade Brasileira de Reumatologia. |
