Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide

DOCUMENTOS DE DIRETRIZES

Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide

Licia Maria Henrique da Mota I, ^*; Bóris Afonso Cruz ^I; Claiton Viegas Brenol ^I; Ivânio Alves Pereira ^I; Lucila Stange Rezende-Fronza ^I; Manoel Barros Bertolo ^I; Max Vitor Carioca Freitas ^I; Nilzio Antônio da Silva ^I; Paulo Louzada-Junior ^I; Rina Dalva Neubarth Giorgi ^I; Rodrigo Aires Corrêa Lima ^I; Ronaldo Adib Kairalla ^II; Alexandre de Melo Kawassaki ^II; Wanderley Marques Bernardo ^III; Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro ^I

^I Sociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil

^IISociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Brasília, DF, Brasil

^IIIAssociação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil

Introdução

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica, crônica e progressiva, que acomete preferencialmente a membrana sinovial das articulações, podendo levar à destruição óssea e cartilaginosa¹(D). Registra-se a ocorrência dessa doença em cerca de 0,5%-1% da população mundial adulta, em todos os grupos étnicos²(D), predominando no gênero feminino (duas a três vezes em relação ao gênero masculino). Embora haja registro de AR em todas as faixas etárias, a condição ocorre, sobretudo, em pacientes entre a quarta e sexta décadas de vida³(D).

Estudo multicêntrico brasileiro em amostras populacionais das macrorregiões do país encontrou prevalência de até 1% da população adulta⁴(B), o que corresponderia a uma estimativa de 1.300.000 pessoas acometidas. A AR é uma doença crônica, com potencial de dano articular irreversível, acarretando altos custos para o indivíduo acometido e para a sociedade⁵(B) ^6,7(D).

É inegável que a compreensão da fisiopatogenia da AR, de seus métodos diagnósticos e do manejo terapêutico sofreram consideráveis avanços nos últimos anos, destacando-se a importância dada ao período inicial da doença, a chamada AR inicial (primeiros 12 meses de sintomas da doença), reconhecidamente uma "janela de oportunidade terapêutica"⁸(B) ^9,10(D). Apesar desses avanços, os indicadores diagnósticos e prognósticos atuais (clínicos, laboratoriais e radiográficos) têm valor restrito para o diagnóstico precoce e o estabelecimento de prognóstico individual¹¹(B).

As características demográficas e clínicas da AR são variáveis de acordo com a população acometida¹²(B). A maior parte das informações disponíveis provém da Europa e Estados Unidos^13,14(D). São poucos os estudos realizados na população brasileira^15,16(B).

A AR acomete pacientes em idade produtiva e pode determinar importantes limitações na capacidade funcional e perda de capacidade laboral, assim, custos indiretos relacionados a esse contexto devem ser incorporados às análises de farmacoeconomia¹⁷(B).

No Brasil, assim como nos países de primeiro mundo, os custos relacionados à AR são elevados¹⁸(B). Os gastos com os pacientes com AR assumem maior repercussão nos países em desenvolvimento, nos quais os recursos financeiros para a saúde são menos robustos. Isto enfatiza a importância de estudos que avaliem os custos e a alocação de recursos para o diagnóstico e o tratamento da doença adaptados à nossa realidade¹⁹(B).

O diagnóstico da AR é estabelecido considerando-se achados clínicos e exames complementares. Nenhum teste isolado, seja laboratorial, de imagem ou histopatológico, confirma o diagnóstico.

Diversas doenças podem cursar com artrite, fazendo diagnóstico diferencial com a AR^20-22(D), conforme mostra a Tabela 1.

Quando a AR se apresenta em sua forma bem-definida, com todos os achados típicos, o reconhecimento é facilitado. O diagnóstico na fase inicial da doença, contudo, pode ser difícil, já que alterações sorológicas e radiográficas características muitas vezes estão ausentes²³(D).

As manifestações clínicas da AR podem ser divididas em articulares e extra-articulares. Como é uma doença sistêmica, sintomas gerais como febre, astenia, fadiga, mialgia e perda ponderal podem preceder ou acompanhar o início das manifestações articulares²⁴(D).

Manifestações articulares

As manifestações articulares da AR podem ser reversíveis em sua fase inicial, porém a sinovite persistente não controlada determina destruição óssea e cartilaginosa, lesões tendinosas e ligamentares irreversíveis.

A característica básica da manifestação articular da AR é a inflamação da sinóvia (sinovite), podendo acometer qualquer uma das articulações diartrodiais do corpo.

A queixa clínica é de dor, inchaço e limitação dos movimentos das articulações acometidas. Ao exame físico, observa-se presença de dor, aumento de volume das articulações, derrame intra-articular, calor e, eventualmente, rubor. Nas articulações profundas, como os quadris e os ombros, esses achados podem não ser evidentes²⁴(D).

São características da artrite na AR²⁴(D):

a) Acometimento poliarticular: geralmente mais de quatro articulações estão envolvidas. No entanto, a doença pode iniciar e eventualmente persistir como mono ou oligoartrite.

b) Artrite em mãos e punhos: o acometimento dos punhos, das metacarpofalangeanas (MCF) e das interfalangeanas proximais (IFP) é frequente, desde o início do quadro. O acometimento das interfalangeanas distais (IFD) é raro, o que é útil para diferenciar a AR de outras condições, como a osteoartrite e a artrite psoriásica.

c) Artrite simétrica: o acometimento simétrico das articulações é comum, embora em se tratando das IFP, das MCF e das metatarsofalangeanas (MTF), a simetria não necessite ser completa.

d) Artrite cumulativa ou aditiva: a artrite costuma ter padrão cumulativo (acomete progressivamente novas articulações, sem deixar de inflamar as anteriormente afetadas).

e) Rigidez matinal: a rigidez matinal prolongada, caracterizada por enrijecimento e sensação de inchaço, percebida sobretudo pela manhã, é um aspecto quase universal da inflamação sinovial. Diferente da breve rigidez observada na osteoartrite (geralmente 5-10 minutos), no caso das doenças inflamatórias a rigidez dura mais de uma hora. Esse fenômeno está relacionado com a imobilização que ocorre durante o sono ou o repouso, e não com a hora do dia. A duração tende a correlacionar-se com o grau da inflamação, e é um parâmetro que deve ser documentado para acompanhamento da doença²⁵(B) ²⁶(C).

Manifestações extra-articulares

Embora as manifestações articulares sejam as mais características, a AR pode acometer outros órgãos e sistemas. As manifestações extra-articulares mais frequentes incluem quadros cutâneos, oculares, pleuropulmonares, cardíacos, hematológicos, neurológicos e osteometabólicos. São mais observadas em pacientes com doença grave e poliarticular, sorologia positiva para fator reumatoide (FR) ou anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP) e com nódulos reumatoides ²⁷(B) ²⁸(D).

Estudos brasileiros confirmaram como manifestações iniciais da doença: acometimento poliarticular, com sinovite persistente em mãos, rigidez matinal prolongada, elevada contagem de articulações dolorosas e edemaciadas, além de fadiga^15,16(B).

1. Diagnosticar a AR nos primeiros 12 meses de sintomas (AR inicial) Traz benefícios em relação ao diagnóstico mais tardio com relação a prognóstico radiográfico e funcional?

A moderna diferenciação entre AR e outras doenças que acometem as articulações data de 1907. Como não há características patognomônicas que distingam as diversas artrites em sua fase inicial, não se conhece o momento exato em que a AR se desenvolve como uma entidade própria, distinta de outras doenças articulares¹²(B).

Definir a AR inicial tem importância tanto teórica quanto prática, embora cada componente da definição ("AR" e "inicial") possa ser abordado de forma independente, especialmente considerando-se que os critérios para a classificação de AR são baseados na doença estabelecida¹³(D).

Embora a questão seja controversa, a AR inicial poderia ser definida como a fase inicial da doença, uma "janela de oportunidade terapêutica", quando o estabelecimento de terapia adequada poderia modificar a evolução da doença, e o prognóstico é melhor em relação a fases mais tardias da evolução¹⁴(D).

O tempo de duração dos sintomas para a AR ser definida como inicial varia amplamente na literatura especializada. Historicamente, considerava-se "inicial" a AR com duração inferior a cinco anos¹⁵(B). No contexto de "janela de oportunidade", no entanto, fez-se necessária a redução desse período, e no princípio da década de 1990 passou-se a considerar AR inicial aquela com duração de sintomas inferior a 24 meses, com grande ênfase aos primeiros 12 meses de manifestações clínicas¹⁶(B).

Atualmente, almeja-se avaliar um paciente com sintomas articulares na primeira oportunidade possível, e a definição da fase inicial da AR compreende as primeiras semanas ou meses de sintomas (em geral, menos de 12 meses),

destacando-se como período crítico as primeiras 12 semanas de manifestações como a "AR muito inicial" ou muito precoce (VERA - do inglês, very early rheumatoid arthritis). Aqueles pacientes com mais de 12 semanas e menos de 12 meses de sintomas articulares são incluídos na chamada "AR inicial tardia" (LERA - do inglês late early rheumatoid arthritis)¹⁷(B).

A proporção de reumatologistas que têm a oportunidade de avaliar um paciente nas primeiras 6 semanas de sintomas da doença passou de 9% em 1997 para 17% em 2003, embora nem todos os casos possam ser avaliados tão rapidamente¹⁸(B).

Reconhecendo a imprecisão da definição de AR inicial, muitos estudos têm sugerido que, entre pacientes com artrite inflamatória de curta duração (menos de oito semanas), uma proporção substancial terá resolução espontânea do quadro e que, entre aqueles com quadro persistente, somente alguns desenvolverão AR propriamente dita¹⁹(B)^20-22(D). Dessa forma, é de suma importância determinar marcadores clínicos, sorológicos ou genéticos que permitam a identificação dos pacientes com doença inicial em relação àqueles que evoluirão com AR e, dessa forma, necessitarão de terapia apropriada para diminuir a probabilidade de doença persistente e dano articular.

O tempo médio para que pacientes com AR façam sua primeira visita ao reumatologista pode ser de 17 meses, e para que utilizem pela primeira vez uma DMCD, de 19 meses. Fatores como educação, número de articulações edemaciadas, idade e ocupação podem ser determinantes dessa demora²⁹(B).

A artrite é caracterizada pela presença de edema articular associado com dor ou rigidez. Os pacientes com artrite de mais de uma articulação devem ser referidos a um reumatologista, idealmente até seis semanas depois do começo dos sintomas³⁰(D).

A presença de edema articular somente no primeiro ano de doença reduz o risco de erosões articulares em cinco anos (NNT: 4), quando comparado com a presença de edema articular durante todo o período de seguimento³¹(B).

O diagnóstico de AR antes de três meses do começo de doença VERA é um preditor de remissão clínica (American College of Rheumatology - ACR) e de remissão radiológica (escore Sharp)³²(B).

Alguns fatores quando identificados precocemente permitem projetar se haverá progressão radiológica das lesões da AR em 12 meses, como o escore Sharp - mTSS, presença de autoanticorpos como FR e anti-CCP e elevação de provas de atividade inflamatória - velocidade de hemossedimentação (VHS) > 28 mm e proteína C-reativa (PCR) com média 10 mg/ L33(B).

Quanto maior o escore de erosão no início do tratamento, pior o prognóstico radiológico (escore Sharp) em 10 anos de seguimento³⁴(B).

Os escores Sharp, de erosões e de redução do espaço articular quando mensurados precocemente (primeiro ano) podem predizer o prognóstico segundo a progressão radiológica em pacientes com AR acompanhados por três anos³⁵(B).

Apesar da instituição precoce (três a seis meses do início dos sintomas) de tratamento da AR com drogas modificadoras do curso da doença (DMCD), 63,6% dos casos têm erosão no final de três anos, e isto é devido a características constitutivas dos pacientes, como presença de autoanticorpos, como o FR, anti-CCP e tempo de atividade da doença (PCR, edema articular e resposta terapêutica)³⁶(B).

Na AR, o tempo de doença traz impacto prognóstico funcional, medido pelo Health Assessment Questionnaire (HAQ), independente do escore HAQ de base³⁷(B).

A instituição de tratamento com DMCD no primeiro ano de AR (na média seis meses de sintoma) determina a redução na progressão radiológica (escore Ratingen) em cinco anos de seguimento³⁸(B).

Os pacientes que recebem tratamento da AR com menos de 12 semanas de sintomas apresentam redução na progressão radiológica (escore SHS) em seis anos de seguimento. A remissão sustentada no tratamento com DMCD é maior em 8% (NNT: 13) nos pacientes com tempo menor que 12 semanas de sintomas³⁹(B).

O tratamento de pacientes com AR com DMCD no primeiro ano de doença produz melhor evolução funcional (teste KFT) e clínica (edema articular), em 10 anos de seguimento, em comparação com os pacientes tratados entre um e cinco anos do início da doença⁴⁰(B).

Recomendação

Diagnosticar a AR nos primeiros 12 meses de sintomas (AR inicial) é de grande importância, pois o diagnóstico precoce traz benefícios em relação ao diagnóstico mais tardio com relação a prognóstico radiográfico e funcional.

2. Os novos critérios classificatórios ACR/EULAR 2010 para AR são superiores aos critérios classificatórios de 1987 na fase inicial da doença?

A classificação da AR era essencialmente baseada nos critérios introduzidos pelo ACR em 1987⁴¹(B), apresentados na Tabela 2, que não apresentavam boa performance na AR inicial⁴²(B). Os critérios classificatórios para AR do ACR foram desenvolvidos com base em indivíduos com AR de longa duração, e eram considerados até então o padrão para a seleção de pacientes para estudos clínicos. Tais critérios apresentam sensibilidade de 91%-94% e especificidade de 89% para AR estabelecida. No entanto, eles incluem características menos frequentes na AR de início recente, como alterações radiográficas (erosões) e nódulos reumatoides, sendo considerados subótimos para a identificação de indivíduos com AR inicial (sensibilidade de 40%-90% e especificidade de 50%-90%)⁴³(B).

Por isso, tornou-se necessário o estabelecimento de novos critérios de classificação para a AR, com foco, de maneira especial, na fase precoce da doença¹⁴(D).

Os novos critérios classificatórios ACR/EULAR podem ser aplicados a qualquer paciente, desde que dois requisitos básicos estejam presentes:

1) Deve haver evidência de sinovite clínica ativa no momento do exame em pelo menos uma articulação.

2) Os critérios só são aplicáveis aos pacientes para os quais a sinovite não possa ser mais bem explicada por outros diagnósticos.

Os critérios propostos (Tabela 3) se baseiam em um sistema de pontuação por meio de um escore de soma direta. As manifestações são divididas em quatro domínios: acometimento articular, sorologia, duração dos sintomas e provas de atividade inflamatória. A contagem de articulações acometidas pode utilizar métodos de imagem ultrassonografia (US) e ressonância magnética (RM), em caso de dúvida. Uma pontuação > 6 classifica o paciente como tendo AR⁴⁴(B). Os critérios podem ser preenchidos de forma prospectiva ou retrospectiva, se houver registro adequado.

É importante frisar que, se o paciente apresentar uma história compatível com AR, mesmo que não documentada, e erosões radiográficas típicas, pode-se proceder diretamente a classificação como AR, independente do preenchimento dos critérios¹⁴(D).

Os novos critérios 2010 não são diagnósticos, e sim classificatórios. Sua função é basicamente definir populações homogêneas para finalidade de estudo.

O diagnóstico clínico é extremamente complexo, e inclui diversos aspectos que dificilmente poderiam ser resumidos na forma de um escore de critérios¹⁴(D). Eventualmente, os critérios formais podem servir como um guia para o estabelecimento do diagnóstico clínico.

Vários aspectos referentes aos novos critérios precisam ser analisados com cuidado antes que eles sejam universalmente aceitos. Porém, é imprescindível que esses critérios sejam validados em diferentes populações, incluindo coortes brasileiras de AR inicial.

Em pacientes em uso de metotrexato ou com AR persistente, o critério ACR/EULAR 2010 tem poder discriminatório de 76% e 87%, respectivamente, quando positivo, e de 63% e 46%, respectivamente, quando negativo⁴⁵(B).

Utilizando-se como padrão ouro de diagnóstico de AR a necessidade do uso de metotrexato durante o primeiro ano de acompanhamento, o critério ACR/EULAR 2010 faz diagnóstico quando positivo em 86% dos casos e 49% quando negativo, em comparação com 87% e 41%, respectivamente, com o critério ACR 1987⁴⁶(B).

Comparando-se o critério ACR/EULAR 2010 (escore > 6) e ACR 1987 (escore > 4) no diagnóstico de pacientes com AR de menos de 12 meses de doença, obtém-se valor preditivo positivo de 70,7% e 65,3%, respectivamente, e valor preditivo negativo de 76,1% e 79,1%, respectivamente⁴⁷(B).

Durante o seguimento de pacientes com AR durante 18 meses o poder discriminatório do ACR/EULAR 2010 pode ser comparado com o ACR 1987, conforme a Tabela 4 pode demonstrar.

O critério 2010, quando aplicado no início do seguimento, detecta mais pacientes que podem requerer DMCD do que o ACR 1987, 62% versus 38%, respectivamente, especialmente o uso de metotrexato em 18 meses de seguimento, 68% versus 42%, respectivamente. Entretanto, mais pacientes falsos positivos são identificados pelo ACR/EULAR 2010: 8% versus 2%⁴⁸(B).

Utilizando-se o critério ACR 1987 como definição de paciente com AR (sem auxílio radiológico), o critério ACR/EULAR 2010 permite diagnóstico de doença com 59% (valor preditivo positivo) e afasta o diagnóstico em 93% (valor preditivo negativo). O número de falsos positivos com o ACR/EULAR 2010 está em 17%. Considerando a definição de doença como crônica (cinco anos de seguimento) o valor discriminatório do ACR/EULAR 2010 isolado cai para 68% quando positivo e 61% quando negativo. No entanto, o critério ACR 1987 definiu como AR 11,3% dos casos a menos do que o ACR/EULAR 2010⁴⁹(B).

Recomendação

O critério ACR/EULAR 2010 identifica mais pacientes com AR no início da doença do que o ACR 1987, entretanto o número de falsos positivos também é maior. Utilizando-se critérios de seguimento, como a necessidade do uso de DMCD ou persistência da doença, os dois critérios têm poder discriminatório semelhante.

3. Tabagismo determina pior prognóstico da doença articular nos pacientes com AR?

A presença de tabagismo entre pacientes com AR recente (24 semanas de sintomas) aumenta o risco de não resposta (ACR50) em 18,3% (NNH: 6)⁵⁰(B).

Pelo critério EULAR, após três meses de seguimento de pacientes com AR, aqueles tabagistas atuais têm menor índice de boa resposta em 9% quando comparado com não tabagistas (NNH:11). O aumento do risco de não obter boa resposta é mantido ao longo de seguimento de cinco anos, para aqueles pacientes que permanecem fumando. Essa diferença de boa resposta é um pouco maior quando analisamos o grupo de pacientes em uso de anti-TNF (14%; NNH: 7)⁵¹(B).

Os pacientes tabagistas evoluem mais com manifestações extra-articulares da AR (pleurite, pericardite, doença pulmonar intersticial, neuropatia, glomerulonefrite, vasculites) que os não tabagistas, com índices maiores (na média) nos escores DAS-28 e HAQ⁵²(B).

O tabagismo em pacientes com AR aumenta o uso de DMCD e reduz a resposta clínica (ACR50) em 16% (NNH: 6), sobretudo em pacientes que fumam mais de 20 maços/ano⁵³(B).

A progressão radiológica em pacientes com AR, em três anos de seguimento, é semelhante em pacientes tabagistas e não tabagistas, não correspondendo aos achados clínicos de menor resposta nos pacientes tabagistas⁵⁴(B).

Em 24 meses de seguimento, os pacientes tabagistas com AR apresentam maior atividade da doença (dor e edema articular) que os pacientes não tabagistas. O escore de dor (Escala Visual Analógica - EVA) também é superior nos pacientes tabagistas. Entretanto, não há diferença na progressão radiológica⁵⁵(B).

Em pacientes com AR com sete meses de sintomas em média, a atividade de doença é maior (medida pelo edema e dor articular e DAS-28) nos pacientes tabagistas do que naqueles não tabagistas, em cinco anos de seguimento⁵⁶(B).

Recomendação

O tabagismo em pacientes com AR aumenta a atividade da doença e reduz a resposta clínica e funcional ao longo do tempo. Entretanto, não há evidências suficientes de sua influência na progressão radiológica.

4. O fator reumatoide é um exame adequado para o diagnóstico e a estratificação de prognóstico da AR?

O FR é um anticorpo dirigido contra a porção Fc da IgG⁵⁷(D). Classicamente associado à AR, é encontrado no soro de cerca de 70% dos pacientes e correlaciona-se estatisticamente com pior prognóstico. Níveis mais elevados estão associados com doença agressiva, presença de nódulos reumatoides e manifestações extra-articulares⁵⁸(D).

Individualmente, o valor diagnóstico do FR é limitado, já que 30%-50% dos pacientes, no início do quadro, podem ser soronegativos para esse autoanticorpo⁵⁷(D). Além da baixa sensibilidade, a especificidade do exame também é limitada. O FR pode ser positivo em pessoas sem artrites; essa prevalência é aumentada com o envelhecimento⁵⁹(B). O FR pode ainda estar presente em diversas outras condições, reumatológicas ou não^44,60(B). Assim, a negatividade do FR não exclui o diagnóstico de AR e sua positividade deve ser cuidadosamente interpretada de acordo com os achados clínicos.

Dados brasileiros (coorte incidente de AR inicial) mostram prevalência de FR em cerca de 50% dos pacientes⁶¹(B).

Pacientes com AR e FR positivo, em 20 anos de seguimento, têm aumento de 17% na mortalidade global (NNH: 6) e de 16% na mortalidade cardiovascular (NNH: 6)⁶²(A).

A mortalidade de pacientes com AR e FR positivo pode não ser superior à mortalidade dos pacientes com FR negativo em 14 anos de seguimento. Entretanto, quando analisado frente ao número de eventos esperados na população, a mortalidade nos pacientes com FR positivo está aumentada, inclusive a cardiovascular⁶³(B).

Em pacientes com diagnóstico de AR, onde 24% dos casos são FR IgM e IgA positivos, a progressão radiológica das lesões em 10 anos de seguimento está associada e pode ser predita pelo resultado do FR positivo (IgM ou IgA)⁶⁴(B).

Em população de AR com FR positivo em 51% dos pacientes, o FR prediz a progressão radiológica quando positivo em 69% dos casos e afasta a progressão quando negativo em 83%.

Em cinco anos de seguimento de pacientes com AR, o FR é preditor de progressão radiológica (Larsen escore)⁶⁵(B).

Em três anos de seguimento de pacientes com AR, o FR é preditor de progressão radiológica (Sharp ou Larsen escore)^35,66(B) e de necessidade de terapia biológica⁶⁷(B).

Há aumento de 24,3% de risco de progressão radiológica entre os pacientes com FR (NNH: 4) quando comparado aos pacientes com FR negativo⁶⁸(A).

Em probabilidade pré-teste de 35% de diagnóstico de AR, os resultados de FR (IgM, IgA e IgG), mensurados por ELISA, quando positivos, elevam a probabilidade diagnóstica para 94% e quando negativos afastam diagnóstico com 85% de certeza⁶⁹(B)

Em população de pacientes com 35% de AR, o diagnóstico utilizando FR (IgM, IgA e IgG) eleva a probabilidade pós-teste para 96%⁷⁰(B).

Recomendação

O uso do FR permite estimar o prognóstico dos pacientes com AR, sobretudo com relação à progressão radiológica e mortalidade. O FR positivo em população com probabilidade pré-teste de 35% eleva a probabilidade diagnóstica para 94%-96% e afasta diagnóstico quando negativo com probabilidade pós-teste de 85%.

5. A pesquisa de anti-CCP é superior à pesquisa de fator reumatoide para o diagnóstico de AR?

Recentemente, diversos ACPA emergiram como ferramenta diagnóstica importante para a AR, com sensibilidade semelhante e especificidade superior a do FR, além de possível participação na fisiopatogenia da doença⁷¹(B). Sua função como possíveis marcadores de atividade da AR é questionável⁷²(B).

Anticorpos anti-peptídeos citrulinados cíclicos

Entre os anticorpos dirigidos contra antígenos do sistema filagrina-citrulina estudados, os anti-CCP demonstraram maior aplicabilidade clínica.Trata-se de um exame com 70%-75% de sensibilidade cerca de 95% de especificidade, sendo útil sobretudo no subgrupo de pacientes com artrite na fase inicial e FR negativo⁷³(B).

Sua pesquisa é válida na investigação de artrites indiferenciadas. Os anti-CCP são detectados muito precocemente na evolução da AR e podem ser usados como indicador de progressão e prognóstico da doença^41-43,74-78(B)^21,79(D).

Outros anticorpos

Outros autoanticorpos vêm sendo utilizados na investigação da AR. O objetivo é desenvolver métodos com sensibilidade e especificidade para o diagnóstico mais precoce da doença, marcadores de atividade mais confiáveis e indicadores de prognóstico. Entre eles, anticorpos contra vimentina citrulinada mutada (anti-MCV)^80-82(B), antiqueratina (AKA), fator antiperinuclear (APF)⁸³(B), antifilagrina⁸⁴(B), ACF⁸⁵(B) e antiproteína A2 do complexo de ribonucleoproteína nuclear heterogêneo (anti-RA33)⁸³(B), anti-interleucina 1 (anti-IL1)⁸⁶(B), anti-1-αenolase⁸⁷(B) e antiprodutos finais da glicação avançada⁸⁸(B). Esses anticorpos têm, em geral, boa especificidade, mas uma sensibilidade inferior ao anti-CCP para o diagnóstico da AR.

Os recentes critérios para classificação da AR¹⁴(D), estabelecidos em conjunto pelo Comitê do ACR e pela European League Against Rheumatism (EULAR) 2010, definem no item "autoanticorpos" apenas FR e ACPA. Para efeito desses critérios, os valores de FR ou ACPA são estabelecidos como negativos, títulos baixos e títulos elevados. Levando-se em consideração que tanto FR quanto anti-CCP são medidos em UI, considera-se resultado negativo se o valor encontrado for igual ou menor ao limite superior da normalidade (LSN) para o respectivo laboratório; positivo baixo se o resultado encontrado for maior que o LSN, mas menor ou igual três vezes o mesmo limite; e positivo alto quando o valor encontrado for superior a três vezes o LSN.

A presença de pacientes com AR e anti-CCP positivo em quatro anos de seguimento está associada a padrão de RM com erosão e edema, enquanto os pacientes anti-CCP negativo se associam à presença de sinovite⁸⁹(B).

O anti-CCP é superior ao FR na predição da evolução de artrite indiferenciada para AR (certeza diagnóstica de 93% e 68%, respectivamente). Permite também estimar melhor a gravidade da doença no seguimento de sete anos⁹⁰(B).

Há aumento no risco de 23% da identificação ou presença de anti-CCP positivo nos pacientes com AR em atividade, quando comparado com o período antes da doença. E durante seguimento de sete anos as alterações no anti-CCP são mantidas⁹¹(B).

Baseado em 15 coortes de AR recente, conclui-se sobre o uso de anti-CCP (CCP2-segunda geração), que um resultado positivo permite fazer diagnóstico de AR (RV +12,7), mas um resultado negativo não afasta essa possibilidade diagnóstica (RV -0,45). Quando comparamos o FR e o anti-CPP2, verificamos que a sensibilidade de ambos é semelhante (56% e 58%, respectivamente), entretanto a especificidade do anti-CPP2 é superior (96% versus 86%, respectivamente). A sensibilidade e a especificidade do anti-CPP2 são superiores ao anti-CPP1. A combinação de FR e anti-CPP2, quando positivos, pouco eleva a certeza diagnóstica em relação ao anti-CPP2 isolado (RV +27 versus 22, respectivamente). A síntese global da evidência nos permite estimar que a sensibilidade do anti-CPP2 é de 67% e a especificidade é de 96%. Se considerarmos a prevalência de 42% para AR conforme os critérios do ACR 1987, o resultado positivo do anti-CPP2 eleva a probabilidade diagnóstica para 90%, e o resultado negativo afasta o diagnóstico com certeza de75%⁹²(B).

Recomendação

O anti-CCP é um marcador com sensibilidade semelhante a do FE, mas com especificidade superior, sobretudo na fase inicial da doença. Recomenda-se a sua pesquisa em pacientes com suspeita clínica de AR e FR negativo.

6. Os marcadores genéticos (pesquisa dos alelos de HLA-DRB1 - epítopo compartilhado e dos genes PTPN22) são úteis para a caracterização de pacientes com pior prognóstico da AR?

Inúmeros marcadores genéticos foram descritos em associação com a ocorrência da AR. Porém, somente a pesquisa dos alelos de HLADRB1 (presença do epítopo compartilhado - SE) e dos genes PTPN22 são as alterações genéticas associadas a AR bem-estabelecidas, com forte nível de evidência⁹³(D). A interação entre HLA-DRB1, tabagismo e anti-CCP determina um perfil de doença mais grave e de pior prognóstico. No entanto, apesar de útil para a caracterização de pacientes com pior prognóstico, os elevados custos da tipificação do HLA-DRB1 ainda limitam sua utilização na prática diária^93,94(D).

PTPN22

O polimorfismo do gene PTPN22 está associado à AR em pacientes não europeus, com aumento do risco da doença de 6% (NNH: 16). Além disso, está associado exclusivamente aos casos de AR com FR positivo^{12 95}(B).

Há uma associação fenotípica genética entre a presença do alelo PTPN22 e AR ACPA positivo. Entretanto, não há interação entre o PTPN22 e outros fatores ambientais, como tabagismo ou modalidade terapêutica⁹⁶(B).

Nenhuma associação à resposta terapêutica de pacientes com AR (infliximabe, etanercepte ou adalimumabe) é definida com a presença de epítopo compartilhado ou polimorfismo no gene PTPN22⁹⁷(B).

A presença de polimorfismo no gene PTPN22 (rs2476601) está correlacionada com redução na remissão sustentada da AR. Essa correlação (9% de contribuição) é potencializada por presença e ausência de anticorpos anti-CPP (91% de contribuição), com certeza de 31% e 98%, para predizer ausência e presença de remissão, quando o polimorfismo está presente ou ausente, respectivamente⁹⁸(B).

Existe evidência de que a presença da variante PTPN22 está associada à progressão radiológica da lesão em pacientes com AR99(B).

PTPN22 E HLA-DRB1 (epítopo compartilhado)

PTPN22 e os alelos HLA-SE não aumentam o valor preditivo do FR e do anticorpo anti-CPP no diagnóstico de AR100(B). Entretanto, há evidência de que a presença dos alelos HLA-SE e do gene PTPN22 está associada aos fenótipo CCP e FR positivos em 75% e 69% dos casos, respectivamente¹⁰¹(B).

A presença do alelo HLA-DRB1 (epítopo compartilhado) e de polimorfismo simples nos gene PTPN22 está associada à atividade de AR. Entretanto, não é possível estabelecer correlação com a gravidade da doença (progressão radiológica e sintomas)¹⁰²(B).

A presença isolada do polimorfismo no gene PTPN22 e do epítopo compartilhado (HLA-DRB1) não demonstra aumento de risco para AR. Entretanto, quando associados, aumentam o risco de AR em 1% (NNH: 100)¹⁰³(B).

HLA-DRB1 (epítopo compartilhado)

Há relevância prognóstica na presença do alelo HLA-DRB1 nos pacientes com AR, à medida que o alelo está associado à produção dos anticorpos anti-CPP, antivimentina citrulinada e antifibrinogênio citrulinado^104,105(B).

Alelos HLA-DRB1 são significativamente mais expressos nos pacientes com AR (aumento no risco de 36,0%; NNH: 3), AR ativa (aumento no risco de 50,0%; NNH: 2), AR e doença erosiva (aumento no risco de 50,0%; NNH: 2), e em pacientes com anticorpo anti-CPP positivo (aumento no risco de 65,6%; NNH: 2)¹⁰⁶(B).

A presença do epítopo compartilhado (HLA-DRB1) em pacientes com AR não está correlacionada à progressão radiológica da doença^105,107(B). Entretanto, há informação de que os alelos de epítopos compartilhados, assim como de anticorpos anti-CPP podem estar associados à gravidade do dano articular (escore de erosão e dano radiológico) em pacientes com AR¹⁰⁸(B). Não há valor de predição do HLA epítopo compartilhado na progressão radiológica de lesão na AR¹⁰⁹(B).

A presença dos alelos HLA-DRB1 expressando o epítopo compartilhado está aumentada em pacientes da América Latina com AR¹¹⁰(B).

A presença de alelos de epítopo compartilhado (DRB1) pode predizer a mortalidade de pacientes com AR, inclusive a mortalidade cardiovascular^111,112(B).

Há associação entre o genótipo DRB1 e os pacientes com AR FR positivos, com aumento de risco de 3,0%-3,7% (NNH: 30)¹¹³(B).

Recomendação

O polimorfismo no gene PTPN22 está associado à AR. Não prediz resposta terapêutica específica a biológicos, mas quando associado ao anti-CPP, prediz remissão da doença, e pode isoladamente ou combinado ao HLA-DRB1 (epítopo compartilhado) estimar progressão radiológica da lesão ou atividade da doença. O alelo HLA-DRB1 parece ter uma importância maior na predição de mau prognóstico da AR, seja de progressão, atividade ou gravidade, incluindo mortalidade.

7. A ocorrência de manifestações extra-articulares sinaliza uma doença de evolução mais agressiva?

Embora as manifestações articulares sejam as mais características, a AR pode ocasionar acometimento em outros órgãos e sistemas. As manifestações extra-articulares mais frequentes incluem quadros cutâneos, oculares, pleuropulmonares, cardíacos, hematológicos, neurológicos e osteometabólicos. São mais observadas em pacientes com doença grave e poliarticular, sorologia positiva para FR ou anticorpos anti-CCP e com nódulos reumatoides²⁷(B)²⁸(D).

A incidência de manifestações extra-articulares na AR é de 47,5%, estando entre elas: cardiovasculares, sanguíneas, oculares e pulmonares. Estão associadas a maior chance de uso de agentes biológicos¹¹⁴(B).

Doença intersticial pulmonar clinicamente significativa ocorre em 10% dos pacientes com AR¹¹⁵(B); a mortalidade desses pacientes depende do tipo de acometimento pulmonar, maior quando o acometimento é difuso¹¹⁶(B). A mortalidade atribuível à doença pulmonar fibrosante é em torno de 6%¹¹⁵(B); a sobrevida do padrão de pneumonia intersticial usual é pior, com média de 3,2 anos, enquanto outras formas de doença intersticial apresentam sobrevida maior, de 6,6 anos¹¹⁶(B). Nos pacientes com doença intersticial e AR, o uso de medicações anti-TNF deve ser judicioso, devido a um possível aumento de mortalidade nestes pacientes¹¹⁷(B).

A mortalidade de pacientes com AR e doença intersticial pulmonar é de 7% e o tempo de sobrevida média após o diagnóstico é de três anos. Apesar da associação entre a presença de doença intersticial e atividade da doença, esta última foi estabelecida apenas por VHS aumentado no estudo em questão¹¹⁸(B).

A presença de disfunção renal na AR não está associada à atividade, progressão, disfunção ou gravidade da doença¹¹⁹(B).

Os pacientes com AR e manifestações extra-articulares têm aumento no risco de eventos cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, angina, doença coronariana e acidente vascular cerebral) de 20% (NNH: 5)¹²⁰(B).

A sobrevida de pacientes de AR com manifestações extra-articulares (18% dos casos) é inferior à esperada para os demais pacientes com manifestações restrita às articulações, observando-se aumento no risco relativo de morte em sete anos de seguimento de 27%. Assim como as manifestações extra-articulares, as comorbidades também contribuem para maior mortalidade, especialmente as cardiovasculares, responsáveis por 31% dessas mortes. O aumento na mortalidade está associado a pacientes com maior atividade da doença (FR), pior função (HAQ) e maior progressão radiológica da lesão¹²¹(B).

Em pacientes com AR e manifestações extra-articulares, os escores de avaliação de atividade da doença como DAS28, o HAQ e o escore radiológico de Larsen tendem a ser piores, demonstrando maior gravidade da doença. Somente 4,1% dos pacientes apresentam remissão¹²²(B).

No seguimento de 15 anos de pacientes de AR, com e sem manifestações extra-articulares, a mortalidade está aumentada exclusivamente nos pacientes com manifestações extra-articulares (aumento do risco relativo de 51%), das quais a pericardite é a mais relevante¹²³(B).

A mortalidade em pacientes com AR e manifestações extra-articulares (prevalência de 7,9%) é de uma morte por 4,3 pacientes/ano, e naqueles sem manifestações articulares, de uma morte em 11,4 pacientes/ano¹²⁴(B).

Em pacientes de AR e com manifestações extra-articulares o risco de doenças gastrointestinais graves está aumentado (prevalência de 4,6%). E nesses pacientes, a intensidade (critério ACR) da doença também é maior, bem como os sinais de progressão radiológica¹²⁵(B).

Recomendação

Em pacientes com manifestações extra-articulares da AR, observa-se evolução mais grave da doença, com atividade mais intensa, redução da capacidade funcional, da resposta terapêutica (menor ocorrência de remissão) e da expectativa de vida, em relação aos pacientes com manifestações exclusivamente articulares.

8. A radiografia convencional é um exame adequado para o diagnóstico da AR?

A radiografia convencional é o método de imagem mais utilizado na avaliação de dano estrutural articular na AR. Além de ser uma ferramenta útil para o diagnóstico, é importante no monitoramento da progressão da doença, quando repetida em intervalos regulares¹²⁶(D).

Os achados radiográficos iniciais incluem aumento de partes moles e osteopenia justarticular. As lesões mais características, como redução do espaço articular e erosões ósseas, aparecem mais tardiamente.

A presença de erosão óssea deve ser considerada como fator de risco para o desenvolvimento de artrite persistente quando observada nos estágios iniciais da doença¹²⁷(B), está relacionada com limitação funcional e, consequentemente, com pior prognóstico¹²⁸(B).

A utilização da radiografia em pacientes com AR para a identificação de erosões (prevalência de 15%), quando o resultado é positivo, eleva a probabilidade de diagnóstico para 100%, e quando negativo não permite afastar diagnóstico, pois não reduz a probabilidade (18%)¹²⁹(B).

Em pacientes com forte suspeita de AR, mas negativos pelo FR e radiografia, tanto a presença do anti-CCP positivo como a presença de erosões na RM determinam alta especificidade para o diagnóstico de AR¹³⁰(B).

Em pacientes com AR, a RM te maior sensibilidade para detecção de erosões quando comparado com a radiografia convencional. A presença de erosões na radiografia de articulações MCF é de 89% e nos punhos de 15,8%, o que é inferior ao encontrado na RM: 100% e 69%, respectivamente¹³¹(B).

A acurácia diagnóstica da radiografia convencional para a detecção de erosões ósseas em punho em pacientes com AR é de 63%, enquanto a da RM é de 77%¹³²(B).

A sensibilidade diagnóstica da radiografia para detecção de erosões nas articulações MCF de pacientes com AR é de 14%, em comparação com 66% da RM¹³³(B).

Em pacientes com AR seguidos por dois anos, a radiografia pode identificar a progressão das lesões em 40% dos casos (escore Larsen total), e em 15% pelo escore Larsen nas articulações MCF. A acurácia de identificar progressão é semelhante à da RM¹³⁴(B).

A detecção das erosões por meio de escore E, em pacientes com AR, é inferior na avaliação radiológica (13,1 ± 8,3) quando comparado à RM (28,8 ± 10,0)¹³⁵(B).

Em população de pacientes com AR e erosões articulares (95% de prevalência), a radiografia é capaz de identificar 59% dos casos, comparado com 95% na RM¹³⁶(B).

A radiografia das mãos de pacientes com AR identifica 50% menos erosões quando comparado à RM, apesar de identificar progressão radiológica em proporção semelhante¹³⁷(B).

Em pacientes com AR e prevalência de 43% de erosões, a radiografia, quando o resultado é positivo, aumenta a probabilidade de diagnóstico para 80%, e quando negativo, afasta o diagnóstico em 85%. Em seguimento de três anos, a identificação das erosões pela radiografia é reduzida para 81% e 60%, respectivamente¹³⁸(B).

Em população de pacientes com artrite e diagnóstico de AR em 36% dos casos, o uso da radiografia no diagnóstico aumenta a probabilidade de AR para 50% e quando o resultado é negativo reduz a probabilidade para 33%¹³⁹(B).

Avaliando-se pacientes com AR por meio da radiografia, pouco se aumenta a probabilidade de diferenciação entre os soropositivos e soronegativos para o anticorpo FR. A partir de uma população de 59% de prevalência de soropositivos para FR, a radiografia quando positiva (processo destrutivo) aumenta essa probabilidade para 66%, e quando negativa, reduz para 47%¹⁴⁰(B).

Recomendação

A radiografia convencional deve ser empregada para avaliação de diagnóstico e prognóstico da doença. Quando necessário e disponível, a US e a RM podem ser utilizadas.

9. A ultrassonografia é superior à radiografia convencional para o diagnóstico e a determinação de prognóstico da AR?

A sensibilidade da US musculoesquelética e da RM na detecção de dano estrutural é superior à sensibilidade da radiografia convencional¹⁴¹(D).

A US, quando realizada por operador experiente em doenças musculoesqueléticas, é um método útil na detecção precoce e no monitoramento de atividade inflamatória e dos sinais de destruição articular¹³⁵(B).

Em comparação à RM, é um exame de menor custo, sem contraindicações para pacientes com implantes metálicos ou com claustrofobia. Além disso, permite exame dinâmico da articulação, possibilita avaliação comparativa contralateral, assim como avaliação de outras estruturas anatômicas¹³⁴(B)^141,143(D).

A utilização do power doppler e do Doppler colorido podem complementar o exame e auxiliar na caracterização da atividade inflamatória¹⁴⁴(D).

O uso da US para identificar inflamação nas articulações em pacientes com AR permite, quando o resultado é positivo e negativo, o diagnóstico de certeza em 79% e 55% dos casos, respectivamente. Esse resultado é semelhante à radiografia (escore Sharp) quando esta é positiva (74%), e superior quando negativa (38%)¹⁴⁵(B).

A detecção de erosões ósseas em pacientes com AR recente, por meio da US, é superior à detecção por meio da radiografia, tendo a RM como padrão-ouro (neste estudo), sendo a razão de verossimilhança positiva de 31 e 20, respectivamente. Partindo de prevalência de 50% de lesões, quando a US é positiva, eleva-se a probabilidade diagnóstica para 99%, enquanto a radiografia aumenta a probabilidade para 97%, demonstrando utilidade semelhante para os dois testes¹³⁵(B).

A detecção de erosões em pacientes com AR por meio da US garante, quando positiva, diagnóstico com 82% de certeza e, quando negativa, 61%, em comparação com a radiografia (95% e 55%), respectivamente¹⁴⁶(B).

A US, na detecção de sinais inflamatórios e de destruição nas articulações interfalangeanas em pacientes com AR, obtém sensibilidade e especificidade de 59% e 98%, em comparação com a radiografia, com sensibilidade e especificidade de 42% e 99%, respectivamente. Estes resultados fornecem certeza diagnóstica quando positivos de 97% e 98%, e quando negativos de 71% e 63%, para a US e radiografia convencional, respectivamente¹⁴⁷(B).

A US, na detecção de erosões nas articulações MCF em pacientes com AR, obtém sensibilidade e especificidade de 79% e 97%, em comparação com a radiografia convencional, com sensibilidade e especificidade de 32% e 98%, respectivamente. Estes resultados fornecem certeza diagnóstica quando positivos de 96% e 94%, e quando negativos de 82% e 46%, para a US e radiografia, respectivamente¹⁴⁸(B).

A US detecta erosões nas articulações glenoumerais em pacientes com AR com sensibilidade e especificidade de 74% e 75%, em comparação com a radiografia, que demonstra sensibilidade e especificidade de 67% e 100%, respectivamente. Estes resultados fornecem certeza diagnóstica quando positivos de 75% e 100%, e quando negativos de 74% e 75%, para a US e radiografia convencional, respectivamente¹⁴⁹(B).

A acurácia diagnóstica da US na identificação de erosões em pacientes com AR é de 84%, superior à da radiografia, que é de 73%. Entretanto, quando considera-se apenas quando o resultado é positivo, a US tem razão de verossimilhança inferior (5 versus 13), o que confere menor certeza diagnóstica¹⁵⁰(B).

Em pacientes com AR precoce, a US identifica erosões em 19,3% dos casos não identificados à radiografia, mas não faz diagnóstico em 8,8% dos casos identificados à radiografia. A combinação de ambos os métodos permite o diagnóstico de 45,6% de lesões nesses pacientes¹⁵¹(B).

Em pacientes com AR precoce, a US se correlaciona aos escores de atividade da doença (DAS28) e capacidade funcional (HAQ) ao longo de 12 meses de seguimento¹⁵²(B).

Em pacientes com AR precoce, a US aumenta a detecção de erosões em 42,0% dos casos no início do diagnóstico e no seguimento de nove meses, quando comparado com a radiografia¹⁵³(B).

A detecção de lesões articulares em pacientes com AR é maior pela US do que pela radiografia, sendo 5% maior no início diagnóstico e 23% maior no seguimento de sete anos¹⁵⁴(B). Em outro estudo, no entanto, a radiografia identifica número maior de erosões em pacientes com AR do que a US, 37% versus 30%, respectivamente, sendo que em seis meses o número de progressões identificado é de 48% e 41%, respectivamente¹⁵⁵(B).

Considerando o número de erosões umerais (grande tuberosidade, anteromedial e posterolateral) em pacientes com AR, a US garante certeza diagnóstica quando positiva em 90% e 40% e quando negativa, em comparação com a radiografia, em 96% e 39%, respectivamente¹⁵²(B).

Recomendação

A US pode contribuir com o diagnóstico de erosões articulares nos pacientes com AR, bem como no seguimento com relação à progressão da doença.

10. A ressonância magnética é superior à radiografia convencional e à ultrassonografia para o diagnóstico e a determinação de prognóstico da AR?

A RM é o método mais sensível para detectar as alterações da AR em sua fase inicial. Permite avaliar alterações estruturais de partes moles, ossos e cartilagens, além de erosões antes das radiografias convencionais¹³⁸(B).

Além dos achados radiográficos convencionais na AR, a RM é capaz de detectar edema ósseo, que mostrou ser um preditor de erosão óssea¹³⁵(B).

No Brasil, fatores como alto custo e falta de padronização do método limitam a sua utilização na prática clínica.

A utilização da RM no diagnóstico da AR tem elevada variação nos resultados, na dependência dos critérios utilizados, como também das populações estudadas, com sensibilidade variando de 20%-100%, e especificidade de 0% a 100%^136,156-158(B). Quanto ao uso na identificação de progressão da doença também há importante variação nos resultados, com sensibilidade de 18% a 100%, e especificidade de 6% a 97%^156,159-161(B). Além disso, a sua utilização no manejo de pacientes com AR recente não parece ser custo efetiva, quando comparada manejo diagnóstico e prognóstico padrão¹⁶²(B).

Em pacientes com AR, a RM (definição OMERACT) permite o diagnóstico de erosões (mãos ou punho) com sensibilidade variando de 35% a 90%, e especificidade de 35% a 90%; de edema ósseo (mãos ou punho ou MCF) com sensibilidade variando entre 32,5% e 65%, e especificidade entre 82,5% e 100%; e de sinovite (mãos ou punho) com sensibilidade entre 40% e 80%, e especificidade entre 57,5% e 92,5%¹⁶³(B).

Quando comparado com a RM, na identificação de erosões MCF e IFP em pacientes com AR, a radiografia convencional quando positiva faz diagnóstico de certeza em 98%-100% dos casos, e a US em 86%-97%; e, quando seus resultados são negativos, em 84% e 93%, respectivamente^135,155(B).

A acurácia diagnóstica da US com Doppler comparada com a RM na identificação de inflamação articular em pacientes com AR é de 75%¹⁶⁴(B).

Utilizando a tomografia computadorizada como padrão-ouro no diagnóstico de erosões em punho de pacientes com AR, a RM faz diagnóstico de certeza quando positiva em 90% dos casos, comparado à radiografia convencional^138,154(B).

Utilizando a RM de alto campo como padrão-ouro no diagnóstico de erosões em punho e MCF de pacientes com AR, a RM de extremidades faz diagnóstico de certeza quando positiva em 88%-93% dos casos, comparado à radiografia convencional em 94%-98% dos casos, e à US em 82%^165,166(B).

A combinação dos escores de sinovite, edema e erosões obtidos pela RM permite identificar a resposta ao tratamento de pacientes com AR com anti-TNF-α no seguimento de 12 meses¹⁶⁷(B).

A RM como método de avaliação funcional no seguimento de pacientes com AR, em comparação com o status funcional (avaliado pelo médico e paciente), permite identificar melhora apenas em 29% dos casos¹⁶⁸(B).

A RM (edema ósseo) e a US (inflamação) permite por semelhante modo identificar a progressão das erosões em pacientes com AR (escore RAMRIS de erosões da RM como padrão ouro) ao longo de 12 meses de seguimento¹⁵²(B).

A identificação da progressão de erosões em pacientes com AR durante 5 anos de seguimento é possível pela RM (OMERACT) em 23% dos casos, comparado com a radiografia convencional (Larsen escore) em 40% dos casos¹⁴⁰(B).

Recomendação

A RM é o método mais sensível para detectar as alterações da AR em sua fase inicial. Permite avaliar alterações estruturais de partes moles, ossos e cartilagens, além de erosões antes das radiografias convencionais. No Brasil, fatores como alto custo e falta de padronização do método limitam a sua utilização na prática clínica.

A Tabela 5 descreve vantagens e desvantagens dos métodos de imagem utilizados na avaliação de pacientes com AR.

Conclusões

Essa diretriz foi realizada pela Comissão de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de Reumatologia com o objetivo de elaborar recomendações para o diagnóstico e avaliação inicial da AR no Brasil. Dadas a extensão territorial e a diversidade entre as macrorregiões brasileiras, é possível que haja características peculiares quanto ao diagnóstico diferencial e ao acesso a determinadas tecnologias (de laboratório ou de exames de imagem) em diferentes locais.

É importante diagnosticar a AR, sobretudo em sua fase inicial.

Não diagnosticar, e consequentemente, não tratar de forma adequada um paciente com AR aumenta o risco de evolução com inflamação persistente e dano articular progressivo. É necessário o pronto envolvimento do reumatologista na avaliação do paciente com artrite, considerando-se, sobretudo, sua maior experiência e familiaridade com os possíveis diagnósticos diferenciais e com a abordagem de investigação.

Apesar de haver recentes diretrizes sobre o diagnóstico da AR, é relevante rever o assunto, considerando aspectos da realidade brasileira.

Desta forma, o propósito final em estabelecer recomendações para AR é definir e embasar os reumatologistas brasileiros, utilizando evidências obtidas em estudos controlados, a fim de homogeneizar a abordagem diagnóstica da AR dentro do contexto socioeconômico brasileiro.

Como a evolução de conhecimentos nessa área é bastante rápida, sugere-se a atualização regular e periódica das recomendações.

Conflitos de interesse

Mota LMH: Participou de estudos clínicos e/ou experimentais patrocinados pelas empresas Roche e Mantecorp. Recebeu auxílio pessoal ou institucional das empresas Abbott, AstraZeneca, MSD, Roche e Pfizer. Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pelas empresas Abbott, MSD, Novartis, Roche e Wyeth.

Cruz BA: Participou de estudos clínicos e/ou experimentais patrocinados pela empresa Roche. Recebeu auxílio pessoal ou institucional das empresas Abbott, Bristol-Myers Squibb, Mantecorp, MSD, Novartis, Roche, Wyeth e Pfizer. Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pelas empresas Abbott, MSD, Mantecorp, Novartis, Roche e Wyeth.

Brenol CV: Participou de estudos clínicos e/ou experimentais patrocinados pelas empresas Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Roche e Wyeth. Recebeu auxílio

pessoal ou institucional das empresas Abbott, Bristol-Myers Squibb, Mantecorp, MSD, Roche e Wyeth. Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pelas empresas Abbott e Roche.

Pereira IA: Participou de estudos clínicos e/ou experimentais patrocinados pela empresa Roche. Recebeu auxílio pessoal ou institucional das empresas Abbott, MSD, Roche, BMS, Jansen e Pfizer. Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pelas empresas Abbott, MSD, BMS, Pfizer, Roche e Jansen. É membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pelas empresas Abbott, BMS, Jansen, Roche, Pfizer e MSD.

Rezende-Fronza LS: Participou de estudos clínicos e/ou experimentais patrocinados pelas empresas Bristol-Myers Squibb, Pfizer e Roche. Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela empresa Pfizer.

Bertolo MB: Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pelas empresas Abbott, Pfizer, SanofiAventis.

Freitas MVC: Recebeu auxílio pessoal ou institucional das empresas Abbott, MSD, Pfizer, Roche e Wyeth. Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pelas empresas Abbott, MSD, Pfizer, Roche Wyeth. É membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pelas empresas AstraZeneca, MSD e Wyeth. Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pelas empresas Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Wyeth.

Silva NA: Participou de estudos clínicos e/ou experimentais patrocinados pelas empresas Bristol-Myers Squibb e Roche. Recebeu auxílio pessoal ou institucional das empresas Abbott, MSD, Pfizer, Roche e Wyeth. Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pelas empresas Janssen, Mantecorp, MSD e Roche.

Louzada-Junior P: Participou de estudos clínicos e/ou experimentais patrocinados pelas empresas Merck e Roche. Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Abbott. Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pelas empresas Bristol-Meyers-Squibb, Pfizer e Roche.

Giorgi RD: Recebeu auxílio pessoal ou institucional das empresas Bristol-Myers Squibb e Roche. Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pelas empresas Bristol-Myers Squibb e Roche. Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pelas empresas Bristol-Myers Squibb e Roche.

Lima RAC: Participou de estudos clínicos e/ou experimentais patrocinados pela empresa Mantecorp e Roche. Recebeu auxílio pessoal ou institucional das empresas Acteion, Lilly e Pfizer. Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pelas empresas Acteion, Lilly e Pfizer.

Pinheiro GRC: Recebeu auxílio pessoal ou institucional das empresas Janssen e Roche.

Elaboração final

12 de abril de 2012

Descrição do método de coleta de evidência

A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz foi realizada na base de dados MEDLINE. A busca de evidência partiu de cenários clínicos reais, e utilizou as seguintes palavras-chave (MeSH terms): Arthritis, Rheumatoid, Diagnosis (Delayed Diagnosis OR Delay OR Early Rheumatoid Arthritis OR VERA), Prognosis, Criteria (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism OR ACR/EULAR OR classification), Comparative Study, Smoking (OR tobacco use disorder), Rheumatoid Factor, Anti-cyclic Citrullinated Peptide (or anti-CCP), HLA-DRB1 OR PTPN22 OR EPITOPE, extra-articular OR extraarticular OR systemic OR ExRA, Disease Progression, Radiography OR X RAY, ULTRASONOGRAPHY, MAGNETIC RESONANCE.

Graus de recomendação e força de evidência

A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Objetivo

Estabelecer diretrizes para o manejo da artrite reumatoide no Brasil, com enfoque no diagnóstico da doença. A finalidade deste documento é a de sintetizar a posição atual da Sociedade Brasileira de Reumatologia sobre o tema, objetivando orientar os médicos brasileiros, em especial os reumatologistas, sobre o diagnóstico da artrite reumatoide em nosso país

Errata de Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide

No artigo original "Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide" (Rev Bras Reumatol 2013;53(2):141-157), onde se lê:

Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide

Sociedade Brasileira de Reumatologia, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Colégio Brasileiro de Radiologia

Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil

Participantes Licia Maria Henrique da Mota*, Bóris Afonso Cruz, Claiton Viegas Brenol, Ivânio Alves Pereira, Lucila Stange Rezende-Fronza, Manoel Barros Bertolo, Max Vitor Carioca Freitas, Nilzio Antônio da Silva, Paulo Louzada-Junior, Rina Dalva Neubarth Giorgio,Rodrigo Aires Corrêa Lima, Ronaldo Adib Kairalla, Alexandre de Melo Kawassaki,Wanderley Marques Bernardo, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro

leia-se:

Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide

Licia Maria Henrique da Mota^a,*, Bóris Afonso Cruzª, Claiton Viegas Brenola,Ivânio Alves Pereiraª, Lucila Stange Rezende-Fronzaª, Manoel Barros Bertoloª, Max Vitor Carioca Freitasª, Nilzio Antônio da Silvaª, Paulo Louzada-Juniorª, Rina Dalva Neubarth Giorgiª, Rodrigo Aires Corrêa Limaª, Ronaldo Adib Kairalla^b, Alexandre de Melo Kawassaki^b, Wanderley Marques Bernardo^c, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiroª

^a Sociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil ^b Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Brasília, DF, Brasil ^c Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil

ERRATA

Na errata do artigo original “Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide” (Rev Bras Reumatol 2013;53(2):141-157) publicada em Rev Bras Reumatol 2013;53(3):318 onde se lê:

Licia Maria Henrique da Mota ^{a, *}, Bóris Afonso Cruz^a, Claiton Viegas Brenola, Ivânio Alves Pereira ^a , Lucila Stange Rezende-Fronza ^a , Manoel Barros Bertolo ^a , Max Vitor Carioca Freitas ^a , Nilzio Antônio da Silva ^a , Paulo Louzada-Junior ^a , Rina Dalva Neubarth Giorgi ^a , Rodrigo Aires Corrêa Lima ^a , Ronaldo Adib Kairalla ^b, Alexandre de Melo Kawassaki ^b , Wanderley Marques Bernardo ^c , Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro ^a

^a Sociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil

^b Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Brasília, DF, Brasil

^c Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil

leia-se:

Licia Maria Henrique da Mota ^{a, *}, Bóris Afonso Cruz ^a, Claiton Viegas Brenol ^a, Ivânio Alves Pereira ^a, Lucila Stange Rezende-Fronza ^a, Manoel Barros Bertolo ^a, Max Vitor Carioca Freitas ^a, Nilzio Antônio da Silva ^a , Paulo Louzada-Junior ^a, Rina Dalva Neubarth Giorgi ^a , Rodrigo Aires Corrêa Lima ^a , Ronaldo Adib Kairalla ^b, Alexandre de Melo Kawassaki ^b, Wanderley Marques Bernardo ^c, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro ^a

^a Sociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil

^b Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Brasília, DF, Brasil

^c Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Out 2015
• Data do Fascículo
  Abr 2013