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Síndrome nefrótica como a primeira manifestação da esclerodermia sistêmica juvenil

Saulo B. Couto Adriana M. Sallum Luciana S. Henriques Denise M. Malheiros Clovis A. Silva Maria H. Vaisbich Sobre os autores

Introdução

A esclerose sistêmica juvenil (ESJ) é uma doença autoimune caracterizada pelo acúmulo desordenado de colágeno, que leva a lesões vasculares disseminadas na pele e fibrose de órgãos internos, incluindo os rins.11 Martini G, Foeldvari I, Russo R, Cuttica R, Eberhard A, Ravelli A, et al. Systemic sclerosis in childhood: clinical and immunologic features of 153 patients in an international database. Arthritis Rheum. 2006;54:3971-8.

2 Zulian F, Cuffaro G, Sperotto F. Scleroderma in children: an update. Curr Opin Rheumatol. 2013;25:643-50.
-33 Foeldvari I, Tyndall A, Zulian F, Müller-Ladner U, Czirjak L, Denton C, et al. Juvenile and young adult-onset systemic sclerosis share the same organ involvement in adulthood: data from the Eustar database. Rheumatology (Oxford). 2012;51:1832-7.

É importante citar que o envolvimento renal é uma manifestação rara, e ocorre em 1% a 12% dos pacientes com ESJ e manifesta-se principalmente como hipertensão arterial e/ou proteinúria.11 Martini G, Foeldvari I, Russo R, Cuttica R, Eberhard A, Ravelli A, et al. Systemic sclerosis in childhood: clinical and immunologic features of 153 patients in an international database. Arthritis Rheum. 2006;54:3971-8.,33 Foeldvari I, Tyndall A, Zulian F, Müller-Ladner U, Czirjak L, Denton C, et al. Juvenile and young adult-onset systemic sclerosis share the same organ involvement in adulthood: data from the Eustar database. Rheumatology (Oxford). 2012;51:1832-7.

4 Scalapino K, Arkachaisri T, Lucas M, Fertig N, Helfrich DJ, Londino AV, et al. Childhood onset systemic sclerosis: classification, clinical and serologic features, and survival in comparison with adult onset disease. J Rheumatol. 2006;33:1004-13.
-55 Aoyama K, Nagai Y, Endo Y, Ishikawa O. Juvenile systemic sclerosis: report of three cases and review of Japanese published work. J Dermatol. 2007;34:658-61. A crise renal da esclerodermia também é raramente descrita na literatura.55 Aoyama K, Nagai Y, Endo Y, Ishikawa O. Juvenile systemic sclerosis: report of three cases and review of Japanese published work. J Dermatol. 2007;34:658-61.,66 Zulian F, Woo P, Athreya BH, Laxer RM, Medsger TA, Lehman TJ, et al. The Pediatric Rheumatology European Society/American College of Rheumatology/European League against Rheumatism Provisional Classification Criteria for Juvenile Systemic Sclerosis. Arthritis Rheum. 2007;57:203-12. Que se tem conhecimento, a síndrome nefrótica (SN) foi descrita em apenas um paciente com ESJ com nefropatia membranosa.77 Sarkar D, Sircar G, Waikhom R, Raychowdhury A, Pandey R, Ghosh A. Severe systemic sclerosis developing in a patient of membranous nephropathy. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1522-3.

Relata-se a seguir o caso de uma paciente que apresentou SN como a primeira manifestação de ESJ com glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).

Relato de caso

A paciente apresentou vômitos, mal-estar e edema generalizado aos 12 anos. Tinha hipertensão arterial sistêmica, hipoalbuminemia (< 2,5 mg/dL) e proteinúria (relação proteína/creatinina na urina ≥ 2,0 mg/g). Foi diagnosticada com SN e tratada com prednisona (60 mg/m2/dia), cuja dose foi gradualmente reduzida. Durante o seguimento, teve várias recaídas da SN, uma das quais esteve associada a uma infecção do trato respiratório superior e outra a uma peritonite bacteriana espontânea. A paciente foi encaminhada ao hospital universitário aos 14 anos. Na primeira internação em nosso serviço, manifestou edema orbital e de membros inferiores, hipertensão arterial sistêmica, esclerodactilia e esclerose de pele proximal. Não foram observadas fraqueza muscular nem vasculite. Os achados laboratoriais revelaram albumina sérica de 0,9 g/dL (níveis normais de 3,8 a 5,6), colesterol total de 637 mg/dL (normal < 199), lipoproteína de baixa densidade (LDL) de 439 mg/dL (normal < 110), níveis séricos de ureia de 18 mg/dL (normal de 15 a 45), creatinina sérica de 0,53 mg/dL (normal de 0,6 a 0,9), 25-hidroxivitamina D de 5 ng/mL (normal de 30 a 100 ng/mL) e proteinúria de 7,8 g/dia. A radiografia das mãos não revelou anormalidades ósseas. Os anticorpos antinucleares (ANA), o fator reumatoide e os anticorpos anti-Scl-70 (antitopoisomerase I), anti-Sm, anti-SS-A/Ro, anti-SS-B/La e antimúsculo liso (anti-SMA) foram negativos. As frações C3 e C4 do sistema do complemento estavam normais. A sorologia para a hepatite A, B e C, vírus da imunodeficiência humana (HIV), citomegalovírus, vírus da sífilis e vírus de Epstein-Barr foi negativa. O ecocardiograma estava normal. Na capilaroscopia periungueal, foram observadas dilatação capilar moderada e ligeira desvascularização focal, compatíveis com uma esclerodermia em fase inicial (padrão de esclerodermia) (fig. 1). A biópsia renal percutânea guiada por ultrassonografia revelou glomeruloesclerose segmentar e focal. A imunofluorescência direta foi negativa (fig. 2 A e B). Portanto, a paciente atendeu aos critérios de classificação provisória para ESJ.66 Zulian F, Woo P, Athreya BH, Laxer RM, Medsger TA, Lehman TJ, et al. The Pediatric Rheumatology European Society/American College of Rheumatology/European League against Rheumatism Provisional Classification Criteria for Juvenile Systemic Sclerosis. Arthritis Rheum. 2007;57:203-12. Ela foi tratada com 25-hidroxivitamina D por via oral (800 UI/dia), metotrexato (0,5 mg/kg/semana) e amlodipina (0,15 mg/kg). Foi administrada prednisona (60 mg/m2/dia) durante quatro semanas consecutivas, seguida por dois meses consecutivos de uso em dias alternados (40 mg/m2), com redução progressiva das doses por quatro meses e depois por interrupção dessa medicação. Atualmente, é tratada com 15 mg/semana de metotrexato e não apresenta edema nem proteinúria.

Figura 1
A capilaroscopia periungueal mostra dilatação capilar moderada (A) e desvascularização focal leve (B) em uma paciente com esclerose sistêmica juvenil.

Figura 2
Microscopia óptica na biópsia renal da paciente com esclerose sistêmica juvenil. A, Achados histológicos na coloração tricrômica de Masson que mostra rugas ocasionais e espessamento da membrana basal glomerular e causa uma aparência de contorno duplo em alças raras, proliferação mesangial segmentar, expansão da matriz mesangial, com atrofia tubular e intersticial. B, Achados histológicos na coloração pela prata que mostra aparência de contorno duplo ocasional da fibrose da membrana basal glomerular (flecha) em menos de 10% dos glomérulos e vasos normais.

Discussão

Que se tem conhecimento, este foi o primeiro caso relatado de SN sensível a corticosteroides e GESF como a primeira manifestação da ESJ.

A manifestação sistêmica mais importante da ESJ são as lesões cutâneas, especialmente o endurecimento proximal às articulações metacarpofalângicas, a esclerodactilia e o edema,11 Martini G, Foeldvari I, Russo R, Cuttica R, Eberhard A, Ravelli A, et al. Systemic sclerosis in childhood: clinical and immunologic features of 153 patients in an international database. Arthritis Rheum. 2006;54:3971-8.,33 Foeldvari I, Tyndall A, Zulian F, Müller-Ladner U, Czirjak L, Denton C, et al. Juvenile and young adult-onset systemic sclerosis share the same organ involvement in adulthood: data from the Eustar database. Rheumatology (Oxford). 2012;51:1832-7.,44 Scalapino K, Arkachaisri T, Lucas M, Fertig N, Helfrich DJ, Londino AV, et al. Childhood onset systemic sclerosis: classification, clinical and serologic features, and survival in comparison with adult onset disease. J Rheumatol. 2006;33:1004-13. conforme observado no presente caso. A capilaroscopia pode ser usada para avaliar as alterações da microcirculação dos capilares do leito ungueal.88 Sato LT, Kayser C, Andrade LE. Nailfold capillaroscopy abnormalities correlate with cutaneous and visceral involvement in systemic sclerosis patients. Acta Reumatol Port. 2009;34:219-27. Esses achados sugerem fortemente o diagnóstico de esclerose sistêmica,88 Sato LT, Kayser C, Andrade LE. Nailfold capillaroscopy abnormalities correlate with cutaneous and visceral involvement in systemic sclerosis patients. Acta Reumatol Port. 2009;34:219-27. como evidenciado neste caso, e não são encontrados na esclerodermia cutânea.99 Zulian F, Athreya BH, Laxer R, Nelson AM, Feitosa de Oliveira SK, Punaro MG, et al. Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study. Rheumatology (Oxford). 2006;45:614-20.

A descrição do envolvimento renal na população pediátrica com esclerodermia é rara na literatura. As manifestações renais mais frequentes foram a hipertensão arterial e a proteinúria. A prevalência de crise renal em pacientes com ESJ varia de 0,7 a 4%.11 Martini G, Foeldvari I, Russo R, Cuttica R, Eberhard A, Ravelli A, et al. Systemic sclerosis in childhood: clinical and immunologic features of 153 patients in an international database. Arthritis Rheum. 2006;54:3971-8.,33 Foeldvari I, Tyndall A, Zulian F, Müller-Ladner U, Czirjak L, Denton C, et al. Juvenile and young adult-onset systemic sclerosis share the same organ involvement in adulthood: data from the Eustar database. Rheumatology (Oxford). 2012;51:1832-7.

4 Scalapino K, Arkachaisri T, Lucas M, Fertig N, Helfrich DJ, Londino AV, et al. Childhood onset systemic sclerosis: classification, clinical and serologic features, and survival in comparison with adult onset disease. J Rheumatol. 2006;33:1004-13.
-55 Aoyama K, Nagai Y, Endo Y, Ishikawa O. Juvenile systemic sclerosis: report of three cases and review of Japanese published work. J Dermatol. 2007;34:658-61. Trata-se de uma complicação potencialmente fatal, com início abrupto de hipertensão arterial maligna, proteinúria e/ou hematúria e microangiopatia trombótica e pode resultar em doença renal em estágio terminal.66 Zulian F, Woo P, Athreya BH, Laxer RM, Medsger TA, Lehman TJ, et al. The Pediatric Rheumatology European Society/American College of Rheumatology/European League against Rheumatism Provisional Classification Criteria for Juvenile Systemic Sclerosis. Arthritis Rheum. 2007;57:203-12.,1010 Kronbichler A, Mayer G. Renal involvement in autoimmune connective tissue diseases. BMC Med. 2013;11:95.,1111 Sabir O, Younas H, Tanvir I, Tarif N. Scleroderma renal crises: case report and review of literature. J Pak Med Assoc. 2013;63:916-8.

A SN no adulto com esclerodermia exibe um espectro amplo, varia de doença com alterações mínimas e amiloidose secundária à insuficiência renal rapidamente progressiva e lesões com alterações proliferativas com crescentes e nefropatia membranosa. A SN só foi relatada em uma paciente de 12 anos que manifestou esclerodermia cinco anos depois do aparecimento desse envolvimento renal com nefropatia membranosa.77 Sarkar D, Sircar G, Waikhom R, Raychowdhury A, Pandey R, Ghosh A. Severe systemic sclerosis developing in a patient of membranous nephropathy. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1522-3.

É importante ressaltar que nossa paciente teve SN sensível a corticosteroides, com um padrão histológico grave de GESF. Essa glomerulopatia é uma causa importante de proteinúria e doença renal crônica em crianças e adolescentes e representa 5% a 15% de todos os casos de SN idiopática.1212 D'Agati VD, Kaskel FJ, Falk RJ. Focal segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med. 2011;365:2398-411.,1313 Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM. Kidney disease: improving global outcomes treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol. 2013;28:415-26. O tratamento da ESJ é feito de acordo com o envolvimento de órgãos e sistemas. O metotrexato tem mostrado melhorar os resultados cutâneos no início da esclerose sistêmica difusa.1414 Rabinovich CE. Challenges in the diagnosis and treatment of juvenile systemic sclerosis. Nat Rev Rheumatol. 2011;7:676-80. Além disso, o tratamento renal da GESF inclui glicocorticoides e fármacos anti-hipertensivos, como usados nesta paciente.1212 D'Agati VD, Kaskel FJ, Falk RJ. Focal segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med. 2011;365:2398-411. É interessante notar que a ausência de proteinúria com remissão completa depois do tratamento sugere um desfecho renal em longo prazo adequado.1313 Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM. Kidney disease: improving global outcomes treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol. 2013;28:415-26.

Conclusão

Relatou-se um caso raro de SN com GESF como a primeira manifestação da esclerodermia. Portanto, a biópsia renal é obrigatória em pacientes com ESJ com proteinúria sustentada ou SN.

Agradecimentos

Esse estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp - bolsa 08/58238-4 para C.A.S.), pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - bolsa 302724/2011-7 para C.A.S.), pela Federico Foundation para C.A.S. e pelo Núcleo de Apoio à Pesquisa Saúde da Criança e do Adolescente da USP (NAP-CriAd para C.A.S.).

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Nov-Dec 2017

Histórico

  • Recebido
    27 Fev 2014
  • Aceito
    17 Ago 2014
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