Reabilitação

Cecin, Hamid Alexandre

DIRETRIZES GUIDELINES

Reabilitação

Hamid Alexandre Cecin

Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Consultor ad hoc, na área de medicina, do CNPq (1995-2000). Fisiatra titulado pela SBMFR/AMB

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Hamid Alexandre Cecin Rua Nacib Cury, 419, São Sebastião 38060-380, Uberaba, MG e-mail: hamid@colunanet.com.br

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS NAS LOMBALGIAS: EXISTEM OU NÃO?

A heterogeneidade das pesquisas e relatos publicados até hoje, a elevada prevalência das doenças de coluna lombar na população em geral, as suas múltiplas causas, as discordâncias entre os especialistas da área e os diferentes enfoques que muitos autores dão ao tema lombalgias e ciatalgias e ciáticas levaram, em 2008, 28 eminentes especialistas do mundo inteiro, reunidos em um fórum para discutir o assunto, a afirmarem ser impossível validar comparações ou sumarizar resultados provenientes de múltiplas investigações sobre lombar. Dessa forma, tirar conclusões sobre reabilitação nas "lombalgias" sem atentar para essas características (como heterogeneidade e múltiplas causas) é sofismar, pois as premissas de tais conclusões não são verdadeiras. O resultado do fórum dos 28 especialistas⁽⁶⁷⁾ valida nossa proposta de que, em vez de lombalgias e lombociatalgias, se deva falar em doenças da coluna vertebral lombar, tratamento e reabilitação específicas para cada uma delas.

Não apenas as amostras populacionais heterogêneas, mas também a qualidade dos ensaios clínicos randomizados, realizados nas últimas décadas sobre as intervenções e procedimentos, continuam pobres; não melhoraram. É possível que se façam outros [ensaios] que permitam conclusões seguras sobre a sua utilidade no tratamento da dor lombar. Uma das causas dessas falhas é a não-identificação dos subgrupos (causas específicas), as falhas na randomização e a utilização simultânea de várias modalidades de tratamento^(68-72).

INFORMAÇÕES AOS PACIENTES

A educação e o esclarecimento dos pacientes, como já enfatizado, são fundamentais para a aderência ao processo de reabilitação⁽⁷¹⁾. O paciente que sabe qual é a estrutura anatômica acometida e quais são os fatores que podem lhe causar danos obterá melhores resultados do que aquele que efetua o tratamento sem a menor explicação de seu médico.

MEIOS FÍSICOS DE TRATAMENTO SÃO MEROS COADJUVANTES NA REABILITAÇÃO

Calor e gelo

Os meios físicos de tratamento (frio e calor nas diversas modalidades) são meros coadjuvantes no processo de reabilitação. Não atuam sobre a história natural das doenças causadoras das síndromes dolorosas lombares. A eficácia dos muitos procedimentos continua ainda incerta. Nas fases iniciais, não há fortes evidências de que gelo, calor em suas diversas modalidades, órteses e colchões duros ou de dureza mediana produzam algum resultado que modifique a história natural das doenças da coluna lombar. Alguns podem ser utilizados como procedimentos coadjuvantes^(73-75).

Ondas curtas, ultra-som, TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), infravermelho, microondas, laser

Quanto a esses meios físicos (ondas curtas, ultra-som, infravermelho, microondas, laser, tração etc.) faltam evidências que comprovem seus benefícios para pacientes lombálgicos de qualquer etiologia⁽⁷³⁾.

Órteses

As órteses são dispositivos usados para manter as articulações em repouso, no caso as articulações zigapofisárias, estabilizar segmentos da coluna instáveis e com grande mobilidade (como ocorre em alguns tipos de lombalgias) e prevenir colapsos de vértebras, como na osteoporose. No caso das lombalgias agudas, esses dispositivos, ao elevarem a pressão intra-abdominal, criam um cilindro semi-rígido ao redor da coluna lombar, o qual, ao diminuir o estresse raquídeo, alivia a dor e provoca relaxamento muscular⁽⁷⁶⁾.

Nas lombalgias subagudas ou crônicas por discartrose (discopatia degenerativa associada à artrose zigapofisária), ou por qualquer outra causa mecânico-degenerativa, usualmente, não são indicados o repouso prolongado nem a imobilização⁽²⁾. No entanto, em apenas uma condição, a indicação de imobilização é imperativa: quando o paciente apresenta instabilidade da coluna lombar, manifestada por posição antálgica. Nesses casos, pode-se usar uma órtese lombossacral. Nas lombalgias mecânico-posturais não está indicado o colete gessado.

Acupuntura

Não existem evidências científicas que comprovem o benefício da acupuntura em pacientes lombálgicos, porque os resultados das pesquisas não são controlados para os muitos vieses e tendenciosidades em razão do tamanho da amostra, ao desenho do estudo e ao uso de placebos⁽³¹⁾.

Nos lombálgicos crônicos, sem "sinais de alerta vermelhos" e que apresentem fatores de risco psicossociais, parece que existem algumas evidências de que a acupuntura traga alguns benefícios, mas apenas para alívio da dor e melhora da função, imediatamente após as sessões e no seguimento a curto prazo, quando comparados com outros que não fizeram acupuntura. No entanto, ao se comparar a acupuntura com placebo (falsa acupuntura), não há evidências conclusivas sobre sua eficácia. Estudos são necessários para se demonstrar se seus benefícios não vão além do efeito-placebo. A acupuntura não está isenta de efeitos colaterais, como hematomas, cansaço, sonolência, vertigem, delírios, sangramentos, hepatites, pneumotórax e septicemia⁽⁷⁷⁾.

Exercícios

Os exercícios aeróbicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral são comprovadamente eficazes⁽⁷⁸⁾.

A eficácia dos exercícios aeróbicos se deve ao aumento do consumo de oxigênio decorrente da atividade física aeróbica.

O disco intervertebral é uma estrutura não vascularizada, que recebe os seus nutrientes por difusão passiva. O fenômeno doloroso vertebral está diretamente relacionado com níveis de oxigênio, quantidade de íons de hidrogênio e pH do tecido discal. Quanto menor a concentração de O₂, maior a concentração de H⁺ e, conseqüentemente, menor será o pH discal, e, portanto, mais intensa será a dor^(17,79).

Compreende-se o porquê de os exercícios de fortalecimento dos músculos vertebrais (flexão, extensão, abdominais) e os aeróbicos, ao melhorarem a nutrição do disco - por aumentarem a difusão passiva de O₂, diminuindo a concentração de H⁺ - levariam à diminuição da dor nos processos patológicos mecânico-degenerativos da coluna-lombar.

São ainda fortes os argumentos de que os exercícios aeróbicos, ao melhorarem a circulação sangüínea das juntas (as articulações zigapofisárias, no caso da coluna lombar), a força muscular e a resistência, e por terem um efeito positivo sobre a força tênsil dos tendões na interface ligamento - osso, aumentariam a capacidade da coluna vertebral de resistir às agressões e aos microtraumas repetitivos do dia-a-dia⁽⁷⁸⁾.

Outra prova que embasa esse argumento é um estudo realizado em pacientes do sexo feminino portadores de discopatia degenerativa crônica, sem comprometimento radicular, que, submetidas a teste de esforço em esteira rolante, quando comparadas com controles marcados quanto a sexo, idade, altura, peso e escolaridade sem discopatia, mostraram preparo aeróbico menor com significante redução do VO₂ máximo (consumo máximo de oxigênio). Essa redução pode ser um fator causal do processo degenerativo discal⁽⁸⁰⁾. Tal fato comprova que, realmente, os exercícios aeróbicos ao aumentarem o VO₂ desempenham papel importante no tratamento da dor. Também melhoram a função dos constituintes anatômicos implicados nas doenças mecânico-degenerativas da coluna lombar.

Dos aeróbicos, caminhada, natação e corrida são de eficácia comprovada em algumas das causas mecânico-degenerativas. São os menos agressivos para as estruturas do aparelho locomotor^(78,81-83).

Dos resultados conflitantes de 43 estudos randomizados e controlados revistos pelo Instituto Cochrane sobre os exercícios na dor lombar crônica, sem especificar as causas desta dor (grifo do autor), 18 mostraram resultados positivos, e destes apenas seis indicaram diferenças clinicamente importantes e estatisticamente significativas em relação à dor; apenas quatro deles mostraram diferenças estatisticamente significativas quanto à função. A crítica que se faz a essa conclusão é não terem sido relatados, na metodologia, quais os tipos de exercícios e as causas de dor lombar crônica dos pacientes pesquisados na amostra⁽⁸⁴⁾.

As Diretrizes européias para o tratamento da dor lombar crônica inespecífica (termo impróprio, como já citado anteriormente) relatam que os exercícios de estabilização, os de Mackenzie e outros regimes, que são habitualmente feitos de forma inadequada, precisam de mais pesquisas para determinar com mais precisão sua intensidade, duração e freqüência.

Evidências atuais sugerem que os exercícios de fortalecimento dos músculos extensores lombares praticados isoladamnete, ou com outros procedimentos associados, são mais eficazes do que os exercícios passivos para melhorar a dor, a incapacidade e outros resultados relatados por pacientes com dor lombar crônica.

A prática de tais exercícios não está isenta de riscos: atividade intensa com grande carga pode provocar lesões musculares, ósseas (com ou sem fratura), ligamentares, tendíneas, roturas do anel fibroso e hérnias discais, além de fatídicos eventos cardiovasculares⁽⁸⁵⁾.

Terapia cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental também tem se mostrado efetiva no tratamento de pacientes com lombalgia crônica e deve ser aplicada para que o paciente aprenda a entender e controlar sua dor. Entretanto, como existem vários métodos de terapia cognitivo-comportamental, o valor relativo deles precisa ser mais bem avaliado para identificar subgrupos de pacientes que poderiam se beneficiar desse tipo de tratamento⁽⁸⁶⁾.

Manipulação

A manipulação somente deve ser realizada em casos específicos, agudos e por médicos capacitados^(87,88).

Tração

Evidências de pouca eficácia da tração na lombalgia mecânica aguda foram relatadas em recentes estudos controlados^{(17,23,88,89)}.

OUTROS PROCEDIMENTOS DE REABILITAÇÃO CARECEM DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA

"Escolas de coluna"

Quanto às "Escolas de Coluna", existem moderadas evidências nas lombalgias relacionadas a problemas ocupacionais⁽⁹⁰⁾. Existem algumas evidências de benefícios para pacientes com lombalgia crônica, principalmente quando as atividades são realizadas no ambiente de trabalho⁽³⁶⁾.

Estes e outros métodos de tratamento, sem uma convincente comprovação científica e que não atuem na história natural da doença, não promovem cura; muitos deles, se o diagnóstico específico causal não tenha sido feito, não têm qualquer ação benéfica, exceto um efeito placebo^(6,91). Podem representar perda de tempo e prejuízo financeiro, quando não riscos à saúde dos pacientes. Nesse aspecto, sempre é bom lembrar o preceito de Loeb citado pelo grande mestre Jairo Ramos (Atualização terapêutica, 1973):

• não faça ao paciente aquilo que não gostaria que fizessem com você mesmo;

• se o que está fazendo é útil e eficaz, continue a fazê-lo; não seja um terapeuta nervoso;

• se o que está fazendo não surtiu efeito, saiba abandoná-lo no momento oportuno (diríamos: não seja um terapeuta teimoso);

• se não souber o que deve ser feito, nada faça; muitas doenças iatrogênicas (e acrescentaríamos procedimentos invasivos ou não) são provocadas pelo médico que usa drogas poderosas (diríamos: procedimentos inúteis) apenas com o propósito de fazer alguma coisa.

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Hamid Alexandre Cecin

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
18 Dez 2013
Data do Fascículo
Abr 2008

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