Saúde reprodutiva em homens com lúpus eritematoso sistêmico

Resumos

OBJECTIVE: To assess reproductive health in male systemic lupus erythematosus (SLE) patients and compare them with controls. METHODS: Twenty-five male SLE patients were evaluated for demographic data, urologic evaluation (including pubertal parameters, sexual/erectile function), testicular Doppler ultrasound, hormone profile, semen analysis, clinical features and treatment. The control group included 25 healthy men. RESULTS: The current median age was similar in SLE patients compared with controls (26 versus 27 years, P = 0.756). The frequencies of sexual/erectile disfunction were significantly higher (20% versus 0%, P = 0.0001) and the number of spontaneous pregnancies were lower in SLE patients than in controls (20% versus 60%, P = 0.0086). A trend to low contraceptive use was observed in SLE patients compared with controls (48% versus 76%, P = 0.079). Moreover, the frequencies of gonadal dysfunction parameters, such as testicular atrophies measured by ultrasound (36% versus 8%, P = 0.037), elevated FSH and/or LH levels (36% versus 0%, P = 0.002), and sperm abnormalities (48% versus 0%, P = 0.0001), were statistically higher in SLE patients versus controls. SLE patients with sexual/erectile disfunction had no sexual activity in the last month versus 95% of SLE patients without dysfunction (P = 0.0001). On the other hand, no differences were evidenced in SLE patients with or without sexual/erectile disfunction according to demographic data, disease activity, cumulative damage and treatment. CONCLUSION: This is the first study to identify sexual/erectile and gonadal disfunction in male SLE patients. A multidisciplinary approach is essential in order to offer preventive measures for these patients.

reproductive health; sexual function; sperm; hormone; systemic lupus erythematosus; male

ARTIGO ORIGINAL

Saúde reprodutiva em homens com lúpus eritematoso sistêmico

Clovis Artur Almeida da Silva^I; Eloísa Bonfá^II; Eduardo Ferreira Borba^III; Aline Presto Braga^IV; Pollyana Maria Ferreira Soares^V; Ana Julia Pantoja de Moraes^VI; Osmar Saito^VII; Marcello Cocuzza^VIII

^IProfessor Livre-Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP. Responsável pela Unidade de Reumatologia Pediátrica do Instituto da Criança (ICr) do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

^IIProfessora Titular da Disciplina de Reumatologia do HC-FMUSP

^IIIProfessor Livre-Docente e Médico Assistente da Disciplina de Reumatologia do HC-FMUSP

^IVBiomédica do Setor de Andrologia do Centro de Reprodução Humana do HC-FMUSP

^VDoutor em Ciências pela FMUSP

^VIMestre em Ciências pela FMUSP. Professora do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Pará

^VIIDoutor em Radiologia pela FMUSP. Médico Responsável pelo Setor de Ultrassonografia de Pequenas Partes do Departamento de Radiologia do HC-FMUSP

^VIIIMédico Assistente da Disciplina de Urologia do HC-FMUSP. Responsável pelo Setor de Andrologia do Centro de Reprodução Humana do HC-FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a saúde reprodutiva em homens com lúpus eritematoso sistêmico (LES) e compará-la com controles saudáveis.

MÉTODOS: Vinte e cinco pacientes com LES do sexo masculino foram avaliados com dados demográficos, exame urológico (incluindo parâmetros pubertários e função sexual/erétil), ultrassonografia testicular com Doppler, perfil hormonal, análise seminal, características clínicas e tratamento. O grupo-controle incluiu 25 homens saudáveis.

RESULTADOS: A mediana da idade atual foi similar nos pacientes com LES comparada aos controles (26 versus 27 anos, P = 0,756). As frequências de disfunções sexual/erétil foram significativamente maiores nos pacientes com LES em relação aos controles (20% versus 0%, P = 0,0001) e o número de gestações espontâneas foi menor (20% versus 60%, P = 0,0086). Uma tendência de uso infrequente de contraceptivos foi observada em pacientes com LES comparada aos controles (48% versus 76%, P = 0,079). Além disso, as frequências de parâmetros de disfunção gonadal: atrofia testicular avaliada pela ultrassonografia (36% versus 8%, P = 0,037), níveis elevados de FSH e/ou LH (36% versus 0%, P = 0,002) e alterações dos espermatozoides (48% versus 0%, P = 0,0001) foram estatisticamente maiores nos pacientes com LES versus controles. Os pacientes com LES e disfunção sexual/erétil não realizaram atividade sexual no último mês versus 95% dos pacientes sem disfunção (P = 0,0001). Entretanto, nenhuma diferença foi evidenciada nos pacientes com LES com e sem disfunção sexual/erétil em relação a dados demográficos, atividade da doença, dano cumulativo e tratamento.

CONCLUSÃO: Este é o primeiro estudo que identificou disfunção sexual/erétil e gonadal em homens lúpicos. Uma abordagem multidisciplinar é essencial para oferecer medidas preventivas para esses pacientes.

Palavras-chave: saúde reprodutiva, função sexual, sêmen, hormônio, lúpus eritematoso sistêmico, homem.

INTRODUÇÃO

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune sistêmica que apresenta menor prevalência no sexo masculino, habitualmente acometido durante o período reprodutivo.¹ Novas opções terapêuticas têm também melhorado a sobrevida dos homens com LES e reforçam a importância da qualidade de vida, incluindo aspectos relacionados à avaliação da função testicular e da saúde reprodutiva, como marcos puberais, função sexual e infertilidade.^2-5

Recentemente, nosso grupo avaliou vários parâmetros de função gonadal em 35 homens com LES e identificou alterações seminais (reduções das medianas da concentração, motilidade e formas normais dos espermatozoides), atrofias testiculares e elevações do hormônio folículo estimulante (FSH) associadas à terapia com ciclofosfamida endovenosa.⁶ Posteriormente, estudamos a função das células testiculares de Sertoli através da determinação dos níveis séricos de inibina B em 34 pacientes com LES e evidenciamos menores níveis deste hormônio em pacientes tratados com ciclofosfamida endovenosa quando comparados aos níveis daqueles que não utilizaram a droga.⁷ Entretanto, uma avaliação global de todos os parâmetros da saúde reprodutiva e sua comparação com o grupo-controle de homens saudáveis ainda não foi realizada.

Por outro lado, existem raros relatos na literatura médica de alteração da saúde reprodutiva em adolescentes, jovens e adultos do sexo masculino com LES, que incluem a descrição de atraso dos marcos puberais e da espermarca,^2,3 bem como de disfunção sexual e/ou erétil.^2,8-10 Porém, nas suas avaliações nenhum destes estudos utilizou adequadamente o termo infertilidade, como é preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Na verdade, a OMS reforça a necessidade da avaliação do casal, sendo que infertilidade é definida como ausência de concepção após um período consecutivo de 12 meses de atividade sexual frequente sem a utilização de métodos contraceptivos.¹¹

Assim sendo, o objetivo do presente estudo foi avaliar a possível associação entre parâmetros da saúde reprodutiva (incluindo avaliação da função gonadal) em homens com LES e comparar com os homens saudáveis do grupo-controle. Além disso, procurou-se estabelecer nos pacientes que apresentam disfunção sexual e/ou erétil possíveis associações entre dados demográficos, parâmetros da saúde reprodutiva, da atividade de doença, dano cumulativo e tratamento utilizado.

PACIENTES E MÉTODOS

1. Pacientes com LES e controles saudáveis

Setenta e cinco pacientes do sexo masculino com idades entre 15 e 45 anos, acompanhados na Unidade de Reumatologia Pediátrica do Instituto da Criança (ICr) e no Ambulatório de Lúpus da Disciplina de Reumatologia do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), foram selecionados para este estudo entre janeiro de 2003 e janeiro de 2006. Todos os pacientes preencheram os critérios de classificação para o diagnóstico de LES propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia.¹² Os critérios de exclusão foram hidrocele, hipospádia, criptorquidia, infecção testicular por caxumba, câncer testicular, orquite, vasculite testicular, disfunção ureteral, história prévia de cirurgia escrotal ou inguinal, diabetes mellitus, história prévia ou atual de uso de álcool ou tabagismo, e recusa a coletar amostra de sêmen ou avaliação incompleta. Ao final do estudo, 50 pacientes foram excluídos por recusa (n = 31), avaliação incompleta (n = 17) e vasectomia prévia (n = 2).

Para a comparação com os 25 pacientes com LES incluí-dos no estudo, formou-se um grupo-controle composto de oito adolescentes saudáveis regularmente acompanhados na Unidade de Adolescentes do ICr-HC-FMUSP e 17 adultos férteis em planejamento de vasectomia na Divisão de Urologia do HC-FMUSP. A Comissão de Pesquisa e Ética do HC-FMUSP aprovou o estudo, e o termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os participantes ou seus responsáveis.

2. Avaliação da saúde reprodutiva

2.1 História clínica e exame urológico

Estas avaliações incluíram dados demográficos (idade de início da doença, tempo de duração do LES e idade atual), idade da primeira ejaculação percebida (espermarca por masturbação, atividade sexual ou polução noturna),⁶ idade de início da atividade sexual, realização e número de atividade sexual no último mês, número de parceiras com gestações, presença de disfunção sexual ou ejaculatória pela história clínica (libido reduzida, disfunção erétil, ejaculação precoce, ausência de orgasmo [anogasmia] e/ou insatisfação da vida sexual), uso de contraceptivo masculino nas relações sexuais (preservativo ou camisinha masculina). A infertilidade, de acordo com os critérios da OMS, foi definida como ausência de concepção após um período consecutivo de 12 meses de atividade sexual frequente sem a utilização de métodos contraceptivos.¹¹

Um exame clínico sistemático da genitália foi realizado nos pacientes e controles por um único andrologista do Centro de Reprodução Humana do HC-FMUSP e inclui avaliação dos testículos, epidídimos, vasos deferentes, escroto e pênis.⁶ As características sexuais foram determinadas de acordo com os critérios de alterações puberais (distribuição dos pelos pubianos e características da genitália) propostos por Tanner.¹³ Os volumes testiculares foram medidos usando o orquidômetro de Prader, que consiste em 12 modelos elipsoides graduados de 1 a 25 mL (1 a 6, 8, 10, 12, 15, 20 e 25 mL).¹⁴ Em adolescentes pós-púberes e homens adultos, a atrofia testicular por Prader foi definida quando o volume testicular foi inferior a 12 mL.¹⁵ A varicocele foi classificada de acordo com graus: grau I (pequena) - palpável apenas com a manobra de Valsalva; grau II (média) - palpável com paciente em posição ortostática; e grau III (grande) - visível através da pele escrotal e palpável com o paciente em decúbito dorsal.⁶

2.2 Avaliação da função gonadal

2.2.1 Ultrassonografia testicular com Doppler: A ultrassonografia testicular foi realizada em todos os pacientes e controles pelo mesmo ultrassonografista do Departamento de Radiologia do HC-FMUSP, especialista em exame testicular, usando um scanner de 14-MHz (Logic 9-GE- Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos da América), de maneira cega à análise da saúde reprodutiva e dos outros parâmetros da função gonadal. Os testículos foram mensurados nos planos axial e longitudinal, e pelo menos duas medidas de largura, comprimento e espessura foram obtidas. A maior medida em cada dimensão foi gravada e usada para calcular o volume testicular de acordo com a fórmula: largura X comprimento X espessura X 0,52. Em adolescentes pós-púberes e homens adultos, a atrofia testicular pela ultrassonografia testicular foi definida quando o volume testicular foi inferior a 7 mL.¹⁹

2.2.2 Perfil hormonal e hipogonadismo primário: As determinações hormonais foram realizadas no início do estudo no Laboratório de Investigação Médica (LIM 36) do Departamento de Pediatria da FMUSP. Resultados anormais foram repetidos para confirmação. O FSH, hormônio luteinizante (LH) e testosterona total foram dosados através de imunofluorescência, usando kits DELPHIA^R time-resolved fluoroimmunoassay (WALLAC Ou, Turku, Finlândia). Os coeficientes de variação intra e interanálise foram 3,5% e 2,1%, respectivamente. Os valores normais foram: FSH (1 - 10,5 UI/L), LH (1 - 8,4 UI/L) e testosterona total (271 - 965 ng/dL). O hipogonadismo primário foi definido como níveis séricos elevados de gonadotrofinas hipofisárias (FSH e/ou LH) e reduzidos de testosterona total.¹⁷

2.2.3 Alterações dos espermatozoides: A análise dos espermatozoides foi realizada de acordo com as diretrizes da OMS^11,18 por dois biomédicos experientes do Centro de Reprodução Humana do HC-FMUSP, de maneira cega aos outros parâmetros da saúde reprodutiva e função gonadal. Todos os pacientes e controles coletaram duas amostras de sêmen por masturbação em uma sala de coleta. O material foi processado dentro de uma hora de liquefação, após 48 a 72 horas de abstinência sexual, no período de até um mês após a admissão ao estudo. As amostras eram analisadas pela contagem manual assim como pelo sistema de análise dos espermatozoides assistida por computador sob uma ampliação de 400X, usando um HTM-2030 (Hamilton Thorne Research, Beverly, Massachusetts, Estados Unidos). Cada diapositivo foi escaneado para estimar o número de espermatozoides por campo equivalente a 1 mL, para obter uma concentração de espermatozoide aproximada em milhões de espermatozoides por mililitro de sêmen. A motilidade dos espermatozoides foi determinada através da análise de pelo menos cinco campos microscópicos de maneira sistemática para classificar 200 espermatozoides. A morfologia dos espermatozoides inclui a avaliação da cabeça do espermatozoide, pescoço, peça intermediária e cauda por dois biomédicos que desconheciam os outros parâmetros da saúde reprodutiva e função gonadal dos pacientes e controles.¹¹ A oligozoospermia foi definida quando a concentração espermática foi < 20 milhões/mL, a astenozoospermia quando a motilidade dos espermatozoides foi < 50%, a teratozoospermia quando a morfologia normal dos espermatozoides foi < 15% segundo a OMS e a oligoastenoteratozoospermia foi definida por alterações nas três variáveis.¹¹ A morfologia dos espermatozoides foi também avaliada de acordo com o critério estrito de Kruger, pelo qual a morfologia normal < 14% está associada à subfertilidade.¹⁹

2.2.4 Anticorpos antiespermatozoides: A avaliação de anticorpos antiespematozoides foi realizada no início do estudo do Centro de Reprodução Humana do HC-FMUSP e determinada pelo teste direto de Immunobead, que utiliza reagentes contendo imunoglobulinas de coelho dirigidas contra anticorpos antiespermatozoides humanos (IgA, IgG e IgM) (Irvine Scientific, Santa Ana, Califórnia, Estados Unidos da América). Os testes diretos com anticorpos marcados detectam anticorpos que se ligam à superfície celular do espermatozoide (cabeça do espermatozoide, parte intermediária e/ou cauda). Pelo menos 50% dos espermatozoides móveis devem estar revestidos com anticorpos marcados antes de o teste ser considerado clinicamente significativo.¹¹ O controle de qualidade foi definido conforme recomendado pelo fabricante (Irvine Scientific, Santa Ana, Califórnia, Estados Unidos da América).

3. Avaliações da atividade do LES, dano cumulativo da doença e tratamento

A atividade da doença e o dano cumulativo do LES foram avaliados em todos os pacientes no início do estudo, usando os escores Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI)²⁰ e Systemic Lupus International Collaborating Clinics/ACR-Damage Index (SLICC/ACR-DI), respectivamente.²¹ Dados referentes ao tratamento com prednisona, ciclofosfamida, azatioprina e metotrexato foram determinados.

4. Análise estatística

Os resultados foram apresentados em mediana (variação) para variáveis contínuas e número (%) para variáveis categóricas. Também foram comparados pelos testes "t" e Mann-Whitney para variáveis contínuas para determinar diferenças entre pacientes com LES versus controles e entre pacientes com LES de acordo com dois grupos: com e sem disfunção sexual e/ou erétil. Para as variáveis categóricas, as diferenças foram calculadas pelo teste exato de Fischer. Valores de P < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS

Aspectos da saúde reprodutora e da função gonadal em pacientes com LES versus controles saudáveis

A idade atual foi similar entre pacientes com LES e grupo-controle (26 versus 27 anos, P = 0,756). Todos os pacientes e controles apresentaram o último estágio puberal de Tanner (P5G5),¹³ com pelos pubianos adultos atingindo a superfície interna das coxas e com genitais adultos em tamanho e forma (100% versus 100%, P = 1,0). Não houve diferença estatística em relação à idade da espermarca nos dois grupos estudados (13 versus 12 anos, P = 0,168). A primeira ejaculação percebida ocorreu predominantemente por masturbação em ambos os grupos (68% versus 60%, P = 0,768). Os dados demográficos, aspectos da saúde reprodutiva de homens com LES versus controles estão na Tabela 1.

Com relação aos aspectos da saúde reprodutiva, a disfunção sexual/erétil (presença de libido reduzida, disfunção erétil, ejaculação precoce e/ou anogasmia) e a insatisfação da vida sexual foram relatadas em 20% dos pacientes com LES e nenhum dos controles (P = 0,0001 e P = 0,0001, respectivamente). Além disso, a porcentagem de parceiras com gestações foi estatisticamente menor nos pacientes com LES comparada aos controles (20% versus 60%, P = 0,0086). Houve uma tendência estatística de menor utilização de preservativo masculino entre LES na comparação com os controles (48% versus 76%, P = 0,079). Por outro lado, não houve diferença estatística entre idade da espermarca, idade da primeira atividade sexual, realização e número de ato sexual no último mês, bem como as presenças de diminuição da libido, disfunção erétil, ejaculação precoce e anogasmia nos pacientes com LES versus controles saudáveis (P > 0,05) (Tabela 1).

Um aspecto relevante do presente estudo foi que o diagnóstico de infertilidade de acordo como os critérios da OMS foi estabelecido em apenas um casal cujo homem tinha LES e em nenhum controle saudável (P = 1,0). A mulher desse paciente com LES foi avaliada no Centro de Reprodução Humana do HC-FMUSP. Tinha ciclos menstruais ovulatórios, sem história prévia de abortamento. Todos os exames complementares preconizados para avaliação da mulher do casal infértil foram normais: ultrassonografia pélvica e hormônios (tireoidianos, FSH, LH, estradiol e prolactina). O paciente com LES tinha uma doença inativa e não utilizou ciclofosfamida. Apresentava disfunção erétil, apesar de todos os parâmetros da função gonadal serem normais (exceção de teratozoospermia). Ele foi orientado a utilizar citrato de sildenafil 25 mg 30 minutos antes da atividade sexual, com posterior normalização da ereção. Está em tratamento no Centro de Reprodução Humana do HC-FMUSP e ainda sem relato de gravidez espontânea.

Com relação aos parâmetros da função gonadal, 60% dos pacientes com LES versus nenhum controle apresentaram alterações dos espermatozoides - azoospermia (ausência de espermatozoides) ou teratozoospermia (morfologia anormal de espermatozoides) associada a oligozoospermia (baixa concentração de espermatozoides) e/ou astenozoospermia (baixa motilidade de espermatozoides); P = 0,0001. Atrofia testicular por ultrassonografia e elevações das gonadotrofinas hipofisárias (FSH e/ou LH) foram significativamente mais evidenciadas nos pacientes com LES quando comparados aos controles (36% versus 8%, P = 0,037 e 36% versus 0%, P = 0,002; respectivamente). Entretanto, nos dois grupos estudados não houve diferença estatisticamente significativa entre as frequências dos outros parâmetros da função gonadal: atrofia testicular por Prader, hipogonadismo primário, redução da testosterona total e presença de anticorpos antiespermatozoides (P > 0,05). Tampouco houve diferença estatística em relação à presença de varicocele grau I ou II em pacientes com LES versus controles (P > 0,05) (Tabela 1).

Aspectos da saúde reprodutora e da função gonadal em pacientes com LES com e sem disfunção sexual e/ou erétil

Os dados demográficos, aspectos da saúde reprodutiva, atividade de doença, dano cumulativo da doença e tratamento de homens com LES com e sem disfunção sexual/erétil estão na Tabela 2.

A idade de início do LES (15 versus 20 anos, P = 1,0), o tempo de duração da doença (13 versus 8 anos, P = 0,316) e a idade atual (29 versus 26 anos, P = 0,795) foram similares entre os pacientes com LES com e sem disfunção sexual/erétil. Relato de atividade sexual no último mês não foi reportado por nenhum dos pacientes com LES com disfunção sexual e/ou erétil versus 95% dos que tinham função normal (P = 0,0001). Os pacientes com LES que apresentaram disfunção sexual e/ou erétil tiveram frequência significativa de disfunção erétil (40% versus 0%, P = 0,033), ejaculação precoce (40% versus 0%, P = 0,033), anorgasmia (40% versus 0%, P = 0,033) e insatisfação sexual (100% versus 0%, P = 0,0001) comparados aos pacientes com função normal (Tabela 2).

Entretanto, não houve diferença estatística em relação às medianas ou frequências de idade da espermarca, estágio puberal de Tanner (P5G5),¹³ idade de início da atividade sexual, parceiras com gestações e utilização de preservativo masculino entre pacientes com LES que relataram disfunção sexual e/ou erétil versus os que tinham função normal. Além disso, nos dois grupos estudados não ocorreram diferenças estatisticamente significativas entre as frequências dos parâmetros da função gonadal: atrofia testicular por Prader e ultrassonografia, hipogonadismo primário, redução da testosterona total, alterações dos espermatozoides e presença de anticorpos antiespermatozoides (P > 0,05). Tampouco houve diferença estatística em relação à presença de varicocele grau I ou II nos dois grupos estudados (P > 0,05) (Tabela 2).

As medianas do SLEDAI [0 (0-12) versus 0 (0-6), P = 0,295] e SLICC/ACR-DI [0 (0-1) versus 0 (0-3), P = 0,36] foram similares nos pacientes com LES com disfunção sexual e/ou erétil comparados aos que tinham função normal. As frequências do uso de prednisona e imunossupressores (ciclofosfamida, azatioprina e metotrexato) também foram similares nos dois grupos estudados (P > 0,05) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Este é o primeiro estudo na literatura médica que avaliou concomitantemente aspectos da saúde reprodutiva e da função testicular no LES e identificou a presença de disfunção sexual/erétil em homens lúpicos quando comparados aos controles com mesmo estágio puberal. Apesar da maior prevalência de alterações dos parâmetros seminais e da menor frequência de gestações espontâneas nas parceiras dos homens com LES, a infertilidade foi raramente evidenciada nesta população.

Neste estudo, a função sexual masculina inclui características de dados da história clínica, como é sugerido pela OMS para avaliação da infertilidade masculina,¹¹ que compreende aspectos de função erétil (manutenção da ereção), orgástica (atingir orgasmo), ejaculatória, além de libido (desejo ou vontade sexual) e satisfação com a vida sexual como um todo.² Dificuldades no intercurso sexual ou na ejaculação podem causar infertilidade em 2% dos casais,¹¹ mas apenas um paciente deste estudo apresentou o problema, solucionado com o uso de sildenafil. Os raros estudos que avaliaram a função sexual de homens com LES não tinham grupo-controle e geralmente incluíram ambos os sexos, mas nenhum realizou uma avaliação concomitante da função gonadal. Stein et al.⁸ evidenciaram que 4% das mulheres e dos homens com LES apresentaram disfunções sexuais por dados de história clínica. Folomeev & Alekberova⁹ identificaram alta frequência de disfunção sexual/erétil (alteração da libido, ereção e/ou ejaculação) em 17/48 (35%) homens com LES. A disfunção erétil ocorreu em 7/17. Entretanto, apenas dois tiveram disfunção após o início do LES, e ela não estava relacionada com a atividade da doença ou medicamentos imunossupressores, como observado no presente estudo.

A disfunção sexual/erétil no homem com LES é multifatorial e pode ocorrer pela própria atividade da doença (com redução da libido e da frequência da atividade sexual) ou pelos medicamentos, como corticosteroides e imunossupressores, podendo determinar um hipogonadismo primário com redução do hormônio sexual masculino.² Apesar da ausência de significância estatística entre disfunções sexual e/ou erétil versus atividade, dano cumulativo e tratamento da doença, outras possíveis causas dessas disfunções e que não foram contempladas no presente estudo são: redução da auto-estima e estresse causados pela própria doença crônica, depressão associada, assim como incompreensão e falta de apoio da parceira no ato sexual.

Um aspecto interessante observado no presente estudo é o de que os pacientes com LES iniciaram sua atividade sexual precocemente (mediana de 15 anos), assim como os homens saudáveis. Esta observação também foi constatada no nosso estudo com adolescentes lúpicas do sexo feminino, entre as quais a idade de início da vida sexual foi semelhante à dos controles (média de 15,3 anos),²² o mesmo sendo observado em adolescentes com outras doenças crônicas, como evidenciamos em pacientes com epilepsia (mediana de 15 anos).²³

Outra constatação foi a de que o preservativo masculino nas relações sexuais rotineiras foi utilizado apenas por metade dos homens com LES deste estudo, semelhante aos 59% de uso de métodos anticoncepcionais em adolescentes americanos com LES.¹⁰ Este comportamento de risco pode acarretar, indubitavelmente, maior risco de doenças sexualmente transmissíveis, incluindo síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)² e papiloma vírus humano (HPV).²² Este dado também é relevante para adolescentes com LES do sexo feminino, pois a prática da atividade sexual desprotegida tem aumentado os números de gestações indesejadas e não programadas nessas pacientes, conforme constatado em recente estudo multicêntrico nacional realizado em 12 Serviços de Reumatologia Pediátrica.²⁴

No presente estudo não se observou retardo na idade da primeira ejaculação dos pacientes com LES, diferentemente de pacientes com LES do sexo feminino cuja menarca ocorreu aproximadamente um ano depois do esperado em adolescentes saudáveis brasileiras.^22,25,26 Entretanto, a precisão da idade da espermarca e da idade da primeira atividade sexual na história urológica é questionável, diferindo da idade da menarca, esta sim um marco definitivo na vida reprodutora da mulher.

É importante enfatizar que a avaliação do volume testicular é uma etapa essencial na avaliação da função gonadal, uma vez que os túbulos seminíferos representam 95% do volume testicular e correlacionam-se com a espermatogênese.⁴ A importante redução do volume testicular observada na ultrassonografia, correlacionada à gravidade das alterações do sêmen encontradas, sugere uma lesão grave dos túbulos seminíferos pelo lúpus. Além disso, os níveis de gonadotrofinas hipofisárias foram maiores nos pacientes com LES. De fato, o FSH é o principal marcador de função do epitélio seminífero²⁷ e níveis elevados sugerem lesão testicular, conforme foi evidenciado por nosso grupo previamente. Isso reforça a necessidade de criopreservação do sêmen, particularmente antes da ciclofosfamida.⁶

A varicocele é uma das principais causas de infertilidade masculina. Entretanto, os graus I e II podem não apresentar anormalidades dos espermatozoides e, habitualmente, não determinam alterações do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas e disfunção sexual.⁴ Um outro aspecto relevante é que, mesmo com a disfunção testicular observada no nosso estudo, a maioria dos pacientes (80%) tem função sexual satisfatória.

Esta pesquisa inclui uma ampla avaliação da saúde reprodutiva - particularmente marcos puberais, funções sexual e testicular - que pode ser utilizada na prática do reumatologista. No entanto, serão necessários estudos utilizando instrumentos específicos de função sexual,²⁸ validados na população brasileira de homens lúpicos, além da avaliação global da função sexual nas suas parceiras.

Os achados sugerem que a saúde reprodutiva e a função gonadal nos homens com LES são afetadas durante os anos reprodutivos desses pacientes. Uma abordagem multidisciplinar, incluindo avaliações urológica e psicológica, é fundamental para uma melhor qualidade de vida dos pacientes e de suas parceiras.

AGRADECIMENTOS

Este estudo teve apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP (Grants 04/07832-2 e 05/52668-9 para CAAS), do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPQ (Grants 300248/2008-3 para CAAS e 305468/2006-5 para EB) e da Federico Foundation (Grant to EB). Os autores agradecem à professora Thelma Suely Okay, pela realização das dosagens hormonais, e ao Dr. Ulysses Dória-Filho, pelo auxílio na análise estatística.

Recebido em 03/11/2008

Aprovado, após revisão, em 18/02/2009

CA Almeida recebeu auxílio dos fundos remanescentes da SBR.

Unidade de Reumatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria, Disciplinas de Reumatologia e Urologia e Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jul 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Aceito
  18 Fev 2009
• Recebido
  03 Nov 2008