Análise densitométrica da região femoral de homens acima de 50 anos oriundos de um ambulatório de urologia

Resumos

INTRODUÇÃO: A osteoporose em homens ainda é pouco diagnosticada. O objetivo deste estudo é mensurar a densidade mineral óssea (DMO) e a prevalência de osteoporose em uma amostra de homens. PACIENTES E MÉTODOS: Cento e cinquenta e um homens de 50 a 93 anos, em boas condições clínicas, oriundos de um ambulatório de rotina de Urologia, realizaram a medida da densidade óssea da coluna lombar e da região femoral. RESULTADOS: A idade teve influência negativa na DMO e no T-Score femoral (rs = 0,49 e 0,73, respectivamente, P < 0,0001), utilizando o coeficiente de correlação de Spearman. Detectamos osteoporose na região femoral em 25,16% (n = 38). A maioria (81,56%) dos pacientes osteoporóticos tinha mais de 70 anos, sendo uma parcela expressiva (47,37%) muito idosa, ou seja, homens com 80 anos ou mais. Além da idade, hipogonadismo induzido por análogo de GNRH ou acetato de ciproterona para tratamento de câncer de próstata, uso crônico de anticoagulante, histórico de revascularização miocárdica e uso de álcool foram fatores de risco encontrados em cerca de 18% da população osteoporótica. CONCLUSÃO: Todos os homens acima de 70 anos e também os mais jovens com fatores de risco devem realizar densitometria óssea.

homens; hipogonadismo; osteoporose; fraturas; densidade óssea


INTRODUCTION: Men osteoporosis remains poorly diagnosed. The objective of this study was to measure bone mineral density (BMD) and the prevalence of osteoporosis in a group of men. PATIENTS AND METHODS: 151 men (ages 50-93 years) in good health, from an outpatient clinic for routine urologic evaluation performed the measurement of bone density of lumbar spine and femoral regions. RESULTS: Age had a negative influence on femoral neck BMD and T-Score (rs = 0.49 and 0.73, respectively, P < 0.0001) using the Spearman's rank correlation coefficient. Femoral neck osteoporosis was detected in 25.16% (n = 38). Most of the osteoporotic patients (81.56%) were over 70 years old, and 47.37% of them were very old (aged 80 years or more). Beside age, hypogonadism induced by GnRH analogues and cyproterone acetate for treatment of prostate cancer, anticoagulants, coronary revascularization history and alcohol were risk factors identified in about 18% of the osteoporotic group. CONCLUSION: All men over 70 years old and younger men with risk factors for osteoporosis should be submitted to a bone densitometry.

men; hypogonadism; osteoporosis; fractures; bone density


ARTIGO ORIGINAL

Análise densitométrica da região femoral de homens acima de 50 anos oriundos de um ambulatório de urologia

Renata Francioni LopesI; Alexandre Oliveira MarchesiII; Raquel Novaes FossariIII; Michele Chailleaux CezarIII; Cláudia Medina CoeliIV; Maria Lucia Fleiuss de FariasV

IDoutora em Medicina, área de concentração Endocrinologia (UFRJ). Médica do Hospital Central da Aeronáutica

IIMédico radiologista. Chefe da Radiologia do Hospital Central da Aeronáutica

IIIMédica. Residente da Clínica Médica do Hospital Central da Aeronáutica

IVDoutora em Saúde Coletiva, área de concentração Epidemiologia (UERJ), Pós-Doutorado em Saúde Pública (Université Montréal- Canadá). Professora Adjunta do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro

VDoutora em Medicina, área de concentração Endocrinologia (UFRJ). Professora Associada I da disciplina de Endocrinologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Endereço para correspondência

RESUMO

INTRODUÇÃO: A osteoporose em homens ainda é pouco diagnosticada. O objetivo deste estudo é mensurar a densidade mineral óssea (DMO) e a prevalência de osteoporose em uma amostra de homens.

PACIENTES E MÉTODOS: Cento e cinquenta e um homens de 50 a 93 anos, em boas condições clínicas, oriundos de um ambulatório de rotina de Urologia, realizaram a medida da densidade óssea da coluna lombar e da região femoral.

RESULTADOS: A idade teve influência negativa na DMO e no T-Score femoral (rs = 0,49 e 0,73, respectivamente, P < 0,0001), utilizando o coeficiente de correlação de Spearman. Detectamos osteoporose na região femoral em 25,16% (n = 38). A maioria (81,56%) dos pacientes osteoporóticos tinha mais de 70 anos, sendo uma parcela expressiva (47,37%) muito idosa, ou seja, homens com 80 anos ou mais. Além da idade, hipogonadismo induzido por análogo de GNRH ou acetato de ciproterona para tratamento de câncer de próstata, uso crônico de anticoagulante, histórico de revascularização miocárdica e uso de álcool foram fatores de risco encontrados em cerca de 18% da população osteoporótica.

CONCLUSÃO: Todos os homens acima de 70 anos e também os mais jovens com fatores de risco devem realizar densitometria óssea.

Palavras-chave: homens, hipogonadismo, osteoporose, fraturas, densidade óssea.

INTRODUÇÃO

O aumento da expectativa de vida no Brasil vem gerando crescimento na incidência de patologias crônico-degenerativas, como a osteoporose senil, em mulheres e também em homens. Todos reconhecem a elevada morbimortalidade das fraturas osteoporóticas em idosos,1,2 mas as políticas de saúde para a prevenção e o tratamento da osteoporose são habitualmente restritas às mulheres após a menopausa. A despeito de um terço do total das fraturas de fêmur ocorrer em homens e eles apresentarem pior prognóstico pós-fratura que as mulheres,3,4 a pesquisa de osteoporose em homens é universalmente negligenciada. Raramente essa doença é diagnosticada antes da fratura, e nem mesmo após esse evento se institui um tratamento antiosteoporótico.

O objetivo deste estudo é mensurar a densidade mineral óssea (DMO) e a prevalência de osteoporose em uma amostra de homens brasileiros regularmente acompanhados no ambulatório de Urologia.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram pré-selecionados duzentos homens oriundos do ambulatório de rotina do Setor de Urologia do Hospital Central da Aeronáutica, com idade igual ou superior a 50 anos e considerados em boas condições clínicas. A convocação para participar da pesquisa foi feita por contato telefônico, prevendo-se, no mínimo, quarenta homens por faixa etária. Todos os 163 que aceitaram participar do estudo foram acompanhados na Unidade de Geriatria e Gerontologia, onde era colhida anamnese dirigida para doenças e medicamentos que favorecem osteoporose e realizado exame clínico. Posteriormente, eles eram encaminhados para a realização de estudo radiográfico da coluna toracolombar e bacia, além da medida da densidade mineral óssea em coluna lombar e fêmur proximal em aparelho Norland.

Os critérios para o diagnóstico de osteoporose, baixa massa óssea e densidade mineral óssea normal seguiram os da Organização Mundial de Saúde (OMS). A referência internacional da OMS para o diagnóstico da osteoporose é um T-Score de -2,5 ou inferior em fêmur proximal ou coluna lombar, embora o rádio distal (sítio periférico) possa ser empregado com essa finalidade.

O relato do exame de densitometria óssea (laudo inicial DXA) baseou-se nas posições oficiais da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, seguindo-se os requerimentos mínimos.5

A análise estatística foi realizada utilizando o programa Stata, software versão 8.0, 2003. As diferenças entre os valores medianos da densidade óssea por faixa etária foram determinadas pelo teste de Mann-Whitney U não paramétrico. As correlações entre idade e parâmetros densitométricos foram avaliadas pelo coeficiente de correlação de Spearman (rs). Consideramos significativo P-valor menor que 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Central da Aeronáutica, sem conflito de interesses. Todos os pacientes participantes do estudo assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Dos 163 homens inicialmente avaliados, dez não realizaram densitometria óssea e foram excluídos do estudo. Dos 153 homens restantes que preencheram a ficha para avaliação do risco de osteoporose e realizaram os exames de imagem, dois foram excluídos por doença de Paget poliostótica.

Assim, 151 homens foram objeto de nosso estudo da análise densitométrica. A distribuição etária (média das idades e desvio-padrão) foi a seguinte: 37 homens de 80 anos ou mais (83,7 ± 3,7 anos), 38 homens de 70 a 79 anos (75 ± 4,1 anos), 37 homens de 60 a 69 anos (65,4 ± 2,8 anos) e 39 homens de 50 a 59 anos (55,3 ± 2,9 anos).

Houve forte correlação entre idade e densidade mineral óssea (DMO) no colo do fêmur (r = -0,49, P = 0,0000) e entre a idade e o T-Score na mesma região (r = -0,73, P = 0,0000) como visto na Figura 1.

Dos 151 homens analisados, 38 (25,16%) apresentaram osteoporose na região femoral. A maioria dos osteoporóticos (81,46%) era de homens acima de 70 anos (até 93 anos) e uma parcela expressiva (47,37%) era de homens muito idosos, ou seja, com 80 anos ou mais.

Baixa DMO na região femoral, considerada osteopenia à densitometria (T-Score entre <-1,0 a >-2,5 desvios-padrão comparados com homens jovens), foi detectada em outros 47 homens, 25 dos quais com 70 anos ou mais.

A densidade mineral óssea, em mediana e interquartis, e a prevalência de osteoporose e osteopenia na região femoral por faixa etária constam das Tabelas 1 e 2.

O Z-Score (que compara a DMO do paciente com os valores de homens da mesma idade, índice de massa corpórea e etnia) só foi aferido em pacientes abaixo de 80 anos; houve somente um caso, um paciente de 79 anos, cujo Z-Score no colo femoral foi muito abaixo do esperado: -2,2 DP.

No grupo osteoporótico, 18,42% (n = 7) utilizavam medicamentos potencialmente conhecidos por acarretarem perda óssea: goserelina (n = 4), acetato de ciproterona (n = 2) e varfarina sódica (n = 1). Os dois primeiros medicamentos citados eram utilizados como terapia antiandrogênica no tratamento do câncer de próstata (sob controle e sem evidências de metástases) e o anticoagulante em paciente com fibrilação atrial. O uso do álcool foi observado em dois pacientes osteoporóticos com menos de 70 anos. Um paciente de 67 anos com histórico de revascularização miocárdica e sem uso de anticoagulante apresentou T-Score de -2,8 em colo femoral.

No grupo com baixa DMO (osteopenia à densitometria), 10,64% (n = 5) utilizaram ou utilizavam medicamentos potencialmente conhecidos por acarretarem perda óssea. Dois pacientes osteopênicos acima de 70 anos utilizavam análogo de hormônio liberador de gonadotropina- GnRH (goserelina) para tratamento de câncer de próstata. Um terceiro, ex-atleta de 75 anos, tinha história de uso crônico de corticosteroide no passado e T-Score de -1,9 em colo femoral. Dos pacientes osteopênicos abaixo dos 70 anos, dois eram usuários crônicos de anticoagulantes por fibrilação atrial. O uso do álcool foi observado em um paciente de 53 anos com T-Score de -1,9 em colo femoral. Um paciente de 66 anos com diagnóstico recente de doença de Parkinson apresentou T-Score de -1,3 e outro paciente, de 58 anos, com histórico de nefrectomia direita na juventude e creatinina sérica de 1,5, apresentou T-Score de -1,4.

Nas radiografias de coluna toracolombar e bacia, não se detectaram fraturas ou lesões líticas e/ou blásticas. Como esperado, os mais idosos apresentavam mais frequentemente osteoartrose de coluna, o que dificultou a análise densitométrica desse sítio. Apenas em dois pacientes (um de 68 e um de 81 anos, sem fatores de risco reconhecidos para osteoporose), o T-Score na coluna lombar estava abaixo de -2,5 desvios-padrão; esses homens também apresentavam padrões densitométricos para osteoporose na análise da região femoral. Com exceção de um paciente de 80 anos com T-Score de -2,4 pela análise da região femoral (osteopenia em fêmur), todos os demais muito idosos classificados como osteopênicos na coluna lombar apresentavam osteoporose na região femoral.

Ficou nítida a discrepância entre os valores encontrados na região femoral e no sítio de coluna lombar principalmente nos muito idosos. De 109 densitometrias com T-Score de coluna lombar dentro da normalidade, a análise da região femoral apontava osteoporose em 14, e todos esses pacientes estavam acima dos 60 anos. Por outro lado, todas as densitometrias ósseas classificadas como dentro da normalidade com base na região femoral também foram consideradas normais na coluna. Daí a nossa exclusão do sítio de coluna lombar (L2-L4) da interpretação dos resultados e da discussão a seguir.

DISCUSSÃO

A prevalência de osteoporose na população masculina estudada (25,3%) se aproxima da apontada no estudo realizado no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia (INTO) no Rio de Janeiro, que foi de 19,5%.6 Os dados são mais que o dobro das prevalências da doença nos Estados Unidos, Canadá e Europa (aproximadamente 10%).6Quando analisamos a prevalência da doença em homens muito idosos, obtivemos valores ainda maiores comparados ao estudo realizado no INTO (48,7 % x 36,4%).6

Em 2000, Zerbini et al. publicaram a análise densitométrica de 288 homens brasileiros com 50 anos ou mais (média de idade de 62,5 anos), concluindo que a densidade mineral óssea no quadril era semelhante na população brasileira estudada quando comparada à norte-americana e à europeia; entretanto, este estudo não incluiu pessoas muito idosas (80 anos ou mais) nem apresentou um percentual de osteoporóticos que permitisse comparar as prevalências.7

A carência de estudos de prevalência de osteoporose em homens no Brasil e os dados encontrados reforçam a importância de políticas de atenção em saúde voltadas à população masculina na prevenção e no tratamento da osteoporose, com o objetivo de reduzir o risco de fraturas. A maioria dos dados de literatura provém de populações estrangeiras, sendo o tratamento da osteoporose masculina feito com o uso de bisfosfonatos e teriparatide.8,9

Os fatores de risco relacionados ao surgimento de osteoporose parecem semelhantes em homens e mulheres. Apesar de haver uma diferença de gênero quanto à geometria óssea, a incidência de fraturas parece ser semelhante para a mesma DMO areal.10Devido ao maior pico de massa óssea, em geral, os homens têm fraturas de quadril, corpo vertebral ou rádio distal dez anos após as mulheres. As fraturas de quadril em homens, contudo, resultam em uma taxa de mortalidade após um ano da fratura de 31% versus uma taxa de 17% em mulheres. Cerca de 30% das fraturas de quadril ocorrem em homens, e um em cada oito homens acima de 50 anos terá uma fratura osteoporótica.11

Em nosso estudo, foi possível constatar que o fator idade contribuiu para o surgimento da osteoporose, demonstrado pela forte correlação entre idade e DMO. Praticamente a totalidade do grupo osteoporótico era de idosos acima dos 70 anos.

Certamente, o aumento da expectativa de vida contribuiu para o aumento da incidência de osteoporose masculina nas populações já estudadas nas últimas décadas. Ficou mais evidente a osteoporose senil em homens, despertando medidas de Saúde Pública para combatê-la e pesquisas na área de metabolismo ósseo voltadas à população masculina.

Tanaka et al. avaliaram os fatores de risco relacionados à osteoporose em 325 homens brasileiros de 50 ou mais anos, constatando que a idade era fator de risco para osteoporose. Outros fatores de risco encontrados foram baixo IMC, inatividade física (nos últimos 12 meses), fumo, ausência de uso rotineiro de tiazídicos, raça branca e história materna de osteoporose após 50 anos.12

Um estudo de nosso grupo, em que foram excluídos os homens em terapia antiandrogênica, recém-publicado, demonstrou que um baixo IMC e o declínio dos esteroides sexuais explicam grande parte da associação entre envelhecimento, aumento da remodelação óssea e osteoporose.13 A relação entre composição corporal e densidade mineral óssea também foi descrita anteriormente por Zerbini et al.14

A osteoporose senil tende a ser multifatorial, relacionada a idade, sedentarismo, hipogonadismo, baixa ingestão e/ou absorção de cálcio e o hiperparatiroidismo secundário à deficiência de vitamina D.15,16Apesar de estarmos em um país tropical, espera-se haver deficiência de vitamina D pelo próprio processo de envelhecimento da população masculina;17entretanto, o declínio das concentrações de 25 OH vitamina D parece mais tardio do que nas mulheres,18justificando, em parte, a menor prevalência de osteoporose em homens. A senescência se caracteriza pelo declínio das funções orgânicas e, fisiologicamente, há diminuição de massa muscular, lentificação e prejuízo no processo de digestão e diminuição das funções renal e hepática, favorecendo a osteoporose em ambos os sexos.

A prevenção da osteoporose senil se baseia na atividade física programada, além da suplementação de cálcio e vitamina D.

Florindo et al., ao estudarem 326 homens brasileiros, demonstraram que a prática de atividade física nos últimos dez a vinte anos e nos últimos 12 meses pode contribuir para a preservação da densidade mineral óssea de homens de 50 anos ou mais. A correlação positiva entre prática de atividade física e densidade mineral óssea no grupo de Florindo mostrou-se independente da idade e do IMC.19

Saraiva et al., ao estudarem 177 idosos institucionalizados (52 homens) e 243 ambulatoriais (75 homens) da cidade de São Paulo, observaram elevada prevalência de deficiência e insuficiência de vitamina D na população geriátrica estudada, mais acentuada no grupo institucionalizado. Nessa avaliação, 71,2% do grupo institucionalizado e 43,8% do ambulatorial apresentavam valores de 25 OHD menores do que o mínimo recomendado (50 nmol/L).20

Nosso grupo, ao estudar também vitamina D em homens brasileiros, ambulatoriais de 50 anos ou mais da cidade do Rio de Janeiro (n = 152), observou elevada prevalência de hipovitaminose D (49,4%) e insuficiência de vitamina D (31,9%). Dos osteoporóticos, 82,7% apresentavam hipovitaminose D ou insuficiência de vitamina D. A densidade mineral óssea no colo femoral relacionou-se aos níveis de 25 OHD (r = 0,317; P = 0,002).21

Esses trabalhos realizados no Brasil demonstram a importância da suplementação de vitamina D, ao longo do envelhecimento, na prevenção e no tratamento da osteoporose masculina em nosso meio.

Os estudos de terapia de osteoporose em homens com o uso de bisfosfonatos e teriparatide englobam homens de todas as faixas etárias, sendo os mais jovens com a chamada "osteoporose idiopática" ou com osteoporose secundária.9,22,23,24,25O emprego de reposição de testosterona e/ou de hormônio de crescimento (GH) permanece apenas nos casos de deficiência (hipogonadismo e deficiência de GH).26,27

Em nosso estudo, os homens provinham de um ambulatório de Urologia e eram mais idosos, razão provável para um maior achado de osteoporose secundária a medicamentos para tratamento de câncer de próstata e outras doenças crônicas.

É de suma importância que se dê atenção aos medicamentos em uso na investigação de osteoporose em homens. No grupo analisado, 20% dos casos de osteoporose foram considerados induzidos por drogas. O tratamento de câncer de próstata com terapia antiandrogênica com acetato de ciproterona ou com uso de análogos de GNRH, como a goserelina, merece destaque. Todos os pacientes que estavam em uso ou haviam utilizado esses medicamentos apresentavam baixa massa óssea ou osteoporose. Vários autores já demonstraram perda óssea relacionada ao uso desses medicamentos devido ao hipogonadismo induzido.28,29,30Os esteroides sexuais são fundamentais não somente para a aquisição e o pico de massa óssea, mas também para sua manutenção.31É recomendável o uso concomitante de bisfosfonatos nos casos de câncer de próstata com metástases ósseas.32,33 No nosso grupo, todos os pacientes com câncer de próstata tinham cintilografia óssea de corpo inteiro sem metástases. Nesses casos, a aplicação dos bisfosfonatos também se faz necessária, mas há poucos estudos nessas circunstâncias.34A terapia crônica com anticoagulante aparece em nosso estudo também associada a pacientes com osteoporose ou baixa DMO. Nos dias atuais, o emprego por tempo prolongado de anticoagulantes aumentou devido à grande incidência, à morbidade e à mortalidade das doenças cardiovasculares e cerebrovasculares; entretanto, pouca atenção tem sido dispensada ao efeito desses medicamentos no longo prazo no osso e mais estudos se fazem necessários.

Observamos casos de osteoporose e baixa DMO em homens abaixo de 70 anos. O consumo crônico de álcool favorece perda óssea, mesmo em jovens. É comum, com a ingestão excessiva, a desnutrição e um maior risco de quedas e fraturas, mas parece que o álcool tem efeito direto no osso, inibindo sua formação, com a redução do número de osteoblastos, da quantidade de matriz osteoide e da secreção de osteocalcina.35O efeito real do álcool na DMO dessa população estudada se torna difícil devido à pequena parcela etilista. Deve-se prestar atenção a esse hábito ou vício tão comum em nosso meio, já que a quantidade e a frequência do álcool ingerido tendem a ser minimizadas pelos homens.

Em nosso estudo, a baixa incidência de osteoporose nos homens abaixo de 60 anos sugere que não se deve solicitar densitometria óssea como rotina nessa faixa etária, de acordo com as diretrizes internacionais e nacionais para a investigação de osteoporose em homens. A faixa etária entre 60 a 70 anos mostrou aumento considerável da prevalência de osteoporose e, futuramente, talvez deva ser avaliada rotineiramente. Mantém-se, portanto, a solicitação de rotina de densitometria óssea em homens com 70 anos ou mais, e de forma individualizada nos mais jovens, levando-se em conta os potenciais fatores de risco relacionados, principalmente a história familiar e o uso de medicamentos potencialmente deletérios para a massa óssea.

CONCLUSÕES

Nossos achados estão de acordo com os dados mundiais, que apontam um aumento exponencial da osteoporose masculina com o envelhecimento: cerca de 25% dos homens acima de 50 anos estudados tinham osteoporose em colo femoral. Destes, a maioria tem mais de 70 anos. Medicamentos para câncer de próstata, anticoagulante, histórico de revascularização miocárdica e uso de álcool foram fatores de risco encontrados em 18% da população osteoporótica. Esses achados nos levam a recomendar densitometria óssea para todos os homens acima de 70 anos, assim como para homens mais jovens com fatores de risco.

No Brasil, medidas de prevenção e tratamento da osteoporose masculina se fazem necessárias: a atenção dispensada à saúde óssea das mulheres tem de ser compartilhada com os homens.

Trabalho recebido em 26/11/08

Aprovado, após revisão, em 11/05/09.

Declaramos a inexistência de conflito de interesse.

Instituições: Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Unidade de Geriatria e Gerontologia do Hospital Central da Aeronáutica.

Instituição em que o trabalho foi realizado: Hospital Central da Aeronáutica (HCA), situado na Rua Barão de Itapagipe, 167, Rio de Janeiro, RJ.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    03 Ago 2009
  • Data do Fascículo
    Ago 2009

Histórico

  • Recebido
    26 Nov 2008
  • Aceito
    11 Maio 2009
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