Prevalência de manifestações clínico-laboratoriais e comorbidades na polimiosite segundo o gênero

Resumos

OBJECTIVE: To assess gender distribution in polymyositis (PM) and its influence on disease, regarding clinical and laboratory manifestations, outcome and comorbidities. METHODS: Retrospective single-center cohort study assessing 75 consecutive patients with PM (Bohan and Peter, 1975) from 1990 to 2010. Complementary tests were related to early diagnosis of PM. RESULTS: The study assessed 52 women and 23 men (ratio 2.3:1), most of whom white (84.0%), with a mean age of 42.7 ± 13.7 years (16 to 67 years), and mean disease duration of 6.9 ± 5.5 years (0 to 20 years). Approximately 50% experienced disease relapse during follow-up. Nevertheless, two thirds were in remission at the end of this study, with 4.0% of deaths. There was no difference between genders regarding demographic, clinical and laboratory characteristics, clinical outcome and the drug therapy instituted. Regarding comorbidities, there was a high prevalence of hypertension (38.7%) and diabetes mellitus (17.3%), equally distributed between genders. There was also a high prevalence of depression and fibromyalgia, which were only observed among females. CONCLUSIONS: The prevalence of PM was higher among women than among men (2.3:1). Because the prevalence of comorbidities was high in the case series studied, it is worth emphasizing the need for their control to provide better quality of life for patients with PM.

polymyositis; comorbidity; depression; gender and health; myositis

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência de manifestações clínico-laboratoriais e comorbidades na polimiosite segundo o gênero

Fernando Henrique Carlos de Souza^I; Maurício Levy-Neto^II; Samuel Katsuyuki Shinjo^III

^IMédico-Assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC/FMUSP

^IIDoutor em Medicina; Médico-Assistente do Serviço de Reumatologia do HC/FMUSP; Professor-Colaborador da Disciplina de Reumatologia da FMUSP

^IIIDoutor em Ciências; Médico-Assistente do Serviço de Reumatologia do HC/FMUSP; Professor-Colaborador da Disciplina de Reumatologia da FMUSP

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a distribuição e a influência do gênero na polimiosite (PM), quanto às manifestações clínico-laboratoriais, evolução e comorbidades.

MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo, unicêntrico, em que foram avaliados 75 pacientes consecutivos com PM (Bohan e Peter, 1975) entre 1990 e 2010. Os exames complementares referem-se ao início do diagnóstico da PM.

RESULTADOS: Este estudo avaliou 52 mulheres e 23 homens (razão 2,3:1), a maioria de cor branca (84,0%), com média de idade de 42,7 ± 13,7 anos (16 a 67 anos), e duração média de doença de 6,9 ± 5,5 anos (0 a 20 anos). Aproximadamente 50% apresentaram recidiva da doença durante o acompanhamento, com 4,0% de óbitos. Apesar disso, dois terços encontravam-se em remissão no desfecho do estudo. Não houve diferença entre os gêneros quanto à distribuição das características demográficas, clínico-laboratoriais, evolução clínica e terapia medicamentosa instituída. Com relação às comorbidades, houve alta prevalência de hipertensão arterial sistêmica (38,7%) e diabetes mellitus (17,3%), igualmente distribuídas entre os gêneros. Verificou-se alta prevalência de depressão e fibromialgia, porém apenas no gênero feminino.

CONCLUSÕES: A prevalência de PM entre mulheres foi maior (razão 2,3:1). A prevalência de comorbidades foi alta na casuística estudada, cabendo-nos priorizar seus controles e, assim, oferecer melhor qualidade de vida aos pacientes.

Palavras-chave: polimiosite, comorbidade, depressão, gênero e saúde, miosite.

INTRODUÇÃO

As doenças autoimunes sistêmicas costumam predominar em mulheres, com incidência variando entre 2:1 a 10:1. O lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a síndrome de Sjögren, por exemplo, apresentam razão 7-10:1, enquanto a artrite reumatoide (AR) e a esclerose sistêmica têm razão 2-3:1.¹

O gênero masculino é considerado fator de bom prognóstico em termos de remissão em pacientes com AR em uso de anti-TNF,² com melhores índices nas medidas de atividade de doença.³ Na doença de Behçet e na síndrome de Sjögren primária, o gênero masculino encontra-se relacionado, respectivamente, a maior frequência de manifestações neurológicas⁴ e envolvimento pulmonar.⁵

A polimiosite (PM) é uma miopatia inflamatória sistêmica crônica de causa desconhecida, que costuma afetar mais frequentemente mulheres^6-8 e indivíduos entre 30 e 50 anos.⁸ Até o presente momento não há estudos comparando o perfil das manifestações da PM entre os gêneros, exceto por uma impressão geral e indireta obtida em trabalhos epidemiológicos.^9,10 Por exemplo, a doença pulmonar intersticial na PM/dermatomiosite (DM) está associada a artrite e/ou artralgia, ao anticorpo anti-Jo-1 e ao gênero masculino.⁹ Chen et al.¹⁰ analisaram primariamente os fatores preditivos de neoplasias na PM/DM, e observaram que o gênero masculino foi fator de risco independente.

Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a distribuição e a influência do gênero na PM quanto às manifestações clínico-laboratoriais, evolução clínica e comorbidades.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram avaliados 75 pacientes consecutivos com PM provenientes da Unidade de Miopatias de nosso serviço terciário, entre o período de 1990 e 2010. Todos os pacientes preenchiam o critério classificatório de Bohan e Peter.^11,12 O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (HC nº 0039/10), e as informações demográficas e referentes às manifestações clínico-laboratoriais foram obtidas dos prontuários médicos.

Os dados laboratoriais foram os solicitados de rotina, no início do diagnóstico da PM. Creatina quinase (variação normal: 24-173 U/L), aldolase (variação normal: 1,0-7,5 U/L), aspartato aminotransferase (até 37 U/L) e alanina aminotransferase (até 41 U/L) foram obtidas por método cinético automatizado. A pesquisa de autoanticorpos contra componentes celulares foi determinada por imunofluorescência indireta, utilizando células Hep-2 como substrato; o anticorpo anti-Jo-1 foi determinado por immunoblotting; a velocidade de hemossedimentação, por método de Westergren; a determinação quantitativa da proteína C-reativa foi realizada no soro através de turbidimetria. Exames complementares (eletroneuromiografia, biópsia muscular do bíceps - membro superior - e tomografia computadorizada do tórax) foram solicitados de rotina nas primeiras consultas médicas. Uma vez excluídas as possibilidades de infecção e neoplasia, a recidiva da atividade da doença foi definida como recorrência da atividade clínico-laboratorial consequente à redução da dose de corticosteroide e/ou suspensão de imunossupressores entre as consultas médicas, devido à estabilidade clínica.

As comorbidades analisadas foram hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus, depressão, fibromialgia (FM), neoplasias, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC). FM foi baseada nos critérios classificatórios do American College of Rheumatology,¹³ e depressão foi definida segundo Zimmerman et al.¹⁴ HAS foi baseada na V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial,¹⁵ e diabetes mellitus na American Diabetes Association.

Os resultados foram expressos em média ± desvio-padrão (DP) ou porcentagem, sendo utilizado teste t de Student para dados paramétricos, e de Fisher para os não paramétricos. Estes cálculos foram realizados com o programa de computador STATA versão 7.0 (Stata, College Station, TX, EUA), e valores P < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS

Foram analisados 75 pacientes consecutivos com PM entre o período de 1990 e 2010, com tempo de seguimento em nosso serviço de 6,9 ± 5,5 anos, dos quais 52 eram mulheres e 23 homens, com respectiva razão 2,3:1. A maioria era branca (84,0%), com média de idade ao diagnóstico de 42,7 ± 13,7 anos (16 a 67 anos) e duração média da doença de 6,9 ± 5,5 anos (0 a 20 anos). O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico da PM na amostragem geral foi de 2,3 ± 4,4 meses (0 a 24 meses). As características clínico-laboratoriais dos pacientes estão apresentadas na Tabela 1. Aproximadamente metade dos pacientes apresentou recidiva da doença durante o acompanhamento. Apesar disso, dois terços deles encontravam-se em remissão da doença no desfecho do presente estudo, com 4,0% de óbitos.

Como tratamento medicamentoso inicial foi usado corticosteroide (prednisona 1 mg/kg/dia, via oral, com redução gradual em 1-2 meses após estabilidade clínica e laboratorial). Em caso de gravidade da doença, realizou-se pulsoterapia com metilprednisolona (1 g/dia, parenteral, três dias consecutivos). Como poupadores de corticosteroide foram utilizados azatioprina (2-3 mg/kg/dia), metotrexato (20-25 mg/semana), ciclosporina (3-5 mg/kg/dia), micofenolato mofetil (2-3 g/dia), leflunomide (20 mg/dia), ciclofosfamida (0,5-1,0 g/m² de superfície corpórea), em monoterapia ou em associação, dependendo da tolerância, efeitos colaterais e refratariedade da doença (Tabela 2). De modo geral, todos os indivíduos receberam prednisona (1 mg/kg/dia) e aproximadamente metade dos pacientes recebeu terapia adicional com pulso de metilprednisolona (1 g/dia, três dias consecutivos). O uso de ciclofosfamida parenteral foi indicado para o acometimento pulmonar, caracterizado por progressão da dispneia e achados de imagens compatíveis à tomografia computadorizada. Não houve diferença entre mulheres e homens quanto à distribuição das características demográficas, clínico-laboratoriais, evolução clínica e terapia medicamentosa instituída (Tabelas 1 e 2).

Com relação às comorbidades (Tabela 3), depressão e FM ocorreram apenas no gênero feminino, e apenas depressão teve prevalência estatisticamente significativa em mulheres (P = 0,028), com nenhuma das pacientes apresentando transtorno bipolar. Houve alta prevalência de HAS (38,7%), mesmo antes dos sintomas e do diagnóstico da PM (24,0%); após estabelecida a miopatia, houve aumento de aproximadamente 50% de HAS. Apresentaram diabetes mellitus 9,3% dos pacientes, e, com o estabelecimento da PM, a ocorrência foi de 17,3%, com a mesma distribuição em ambos os gêneros. Neoplasia e IAM ocorreram em 5,3% e 4%, respectivamente. Dentre as neoplasias, foram diagnosticados um caso em homem e três em mulheres, a saber: um osteoma osteoide femoral (um ano após o diagnóstico da PM), um carcinoma folicular tireoidiano (um ano após a PM), um carcinoma epidermoide metastático (três anos após a PM) e uma neoplasia renal (15 anos após a PM), respectivamente. Não foram identificados casos de AVC.

DISCUSSÃO

O presente estudo envolveu grande casuística e avaliou tanto a distribuição quanto a influência do gênero na PM. Observamos predomínio do gênero feminino (2,3:1), características clínico-laboratoriais e comorbidades similares em ambos os grupos, alta prevalência de HAS e diabetes mellitus, com destaque à depressão major, presente apenas em mulheres.

A média de idade no início da doença, no presente trabalho, foi de 40 anos, similar a outros trabalhos da literatura,^16-33 contrastando apenas aos de Senegal e Singapura, que mostraram médias de idade de 50 anos.^24,25

De um modo geral, as doenças autoimunes tendem a predominar no gênero feminino, inclusive nas miopatias inflamatórias idiopáticas,^1,15,18-25 fato reforçado pelos dados do presente estudo. O LES e a síndrome de Sjögren, por exemplo, apresentam razões 7-10:1, enquanto AR, esclerose sistêmica e miopatias inflamatórias idiopáticas têm razão 2,3:1.^1,16,18-25 Essa desigualdade na distribuição pode ser reflexo da influência de hormônios sexuais endógenos e de fatores genéticos.^17-24

Os dados apresentados mostram que a evolução e as características demográficas e clínico-laboratoriais da PM foram similares em ambos os gêneros, diferente do que ocorre em outras doenças autoimunes sistêmicas, em que o gênero pode influenciar no curso da doença. O LES, por exemplo, tende a apresentar prognóstico pior em homens, embora isto seja controverso na literatura.^26-29

Aproximadamente metade dos pacientes apresentava sintomas constitucionais ou acometimento articular no início da doença. Todos os pacientes apresentavam fraqueza muscular proximal dos quatro membros, e um quarto estava acamado apesar do pouco tempo da instalação da doença (cerca de dois meses). Observamos também envolvimento pulmonar (dispneia) e gastrintestinal (disfagia ou dispepsia) em aproximadamente um terço dos pacientes, reforçando a necessidade de avaliar os portadores de PM não só do ponto de vista do acometimento exclusivamente musculoesquelético.

Depressão é frequentemente presente em doenças sistêmicas crônicas como AR, por exemplo, ocorrendo em 13%-20%,^30-33 enquanto em FM³³ e LES²⁹ está presente, respectivamente, em 39% e 34% dos casos. Na comunidade em geral e no antedimento primário, a depressão ocorre, respectivamente, em 2%-4% e 5%-10% dos pacientes do gênero feminino,³⁴ contrastando-se ao apresentado neste estudo, em que a depressão foi vista em aproximadamente 21,2% das mulheres. A depressão, particularmente em AR, está associada a maior frequência de hospitalização, maior número de visitas médicas, pior qualidade de vida, menor aderência à terapia medicamentosa e risco aumentado de mortalidade.^34-37 Ela é duas vezes mais frequente em mulheres em comparação aos homens,³⁸ enquanto FM é aproximadamente dez vezes mais prevalente.³⁹ Nossos pacientes com depressão não tiveram maior recidiva de doença ou de óbito. Apesar de a associação entre depressão e FM ser relativamente comum, no presente estudo essas duas comorbidades coexistiram apenas em mulheres, tendo sido simultâneas em apenas uma paciente.

Houve alta prevalência de HAS e diabetes mellitus, quando comparada com a população brasileira: 20% e 9%, respectivamente.^40,41 Após o diagnóstico de PM, os achados de HAS e de diabetes mellitus aumentaram em 50% e 100%, respectivamente, podendo refletir o uso de corticosteroide. Recentemente, com base em banco de dados epidemiológicos, Limaye et al.⁴² demonstraram alto índice de eventos cardiovasculares após o diagnóstico de todas as miopatias inflamatórias idiopáticas (DM, PM e miosite por corpúsculo de inclusão). No presente estudo ocorreram neoplasias ao redor de 5%, sem distinção entre os gêneros, índices semelhantes aos descritos na literatura, quais sejam, 3,3% e 7,7%.^43-45

Tivemos baixa prevalência de eventos cardiovasculares (IAM e AVC), sem distinção entre os gêneros, sendo em parte justificada pelo curto período de tempo de acompanhamento (aproximadamente oito anos), contrastando-se aos índices de 6%-75% descritos na literatura.^46,47

Em termos evolutivos, dois terços dos pacientes encontravam-se em remissão sob corticoterapia e/ou imunossupressores. Houve recidivas em metade dos indivíduos, sem distinção entre os gêneros, reforçando a necessidade de acompanhamento médico regular desses pacientes. Óbito ocorreu em 4,0% dos casos, sem distinção entre os gêneros.

Em resumo, a PM acometeu mulheres em razão 2,3:1, com alta prevalência de comorbidades, tanto em homens como em mulheres, com destaque à depressão major que afetou exclusivamente o gênero feminino. Ao avaliar pacientes com PM devemos estar atentos às comorbidades, visando ao seu rápido controle, oferecendo, assim, melhor qualidade de vida aos pacientes.

Recebido em 14/10/2010.

Aprovado, após revisão, em 01/07/2011.

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Comitê de Ética: HC 0039/10.

Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Out 2011
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Recebido
  14 Out 2010
• Aceito
  01 Jul 2011