Perfuração do colo por colite amebiana invasiva durante terapia anti-TNF para espondiloartrite^♧☆

Resumos

O bloqueio do TNF tem tido sucesso no tratamento de algumas doenças reumáticas, como a espondiloartrite. Relatam-se muitas complicações infecciosas com a terapia anti-TNF, principalmente infecções bacterianas, micobacterianas, virais e fúngicas. A Entamoeba histolytica é um protozoário extracelular que causa principalmente colite e abscesso hepático, sendo que a perfuração intestinal é uma complicação rara, com alta mortalidade. O TNF é considerado o principal mediador da imunidade celular contra a amebíase. Inicialmente, é quimiotático para a E. histolytica, potencializando sua adesão ao enterócito por meio da lectina galactose-inibível, e depois ativando os macrófagos para matarem a ameba pela liberação de NO; assim, o bloqueio do TNF poderia ser prejudicial, aumentando a virulência amebiana. Descreve-se o caso de uma mulher de 46 anos com espondiloartrite que apresentou uma perfuração do colo por colite amebiana invasiva durante uso de anti-TNF.

Inibidores Anti-TNF; Perfuração do colo; Colite amebiana

TNF blockade has been successful in the treatment of some rheumatic diseases such as spondyloarthritis. Many infectious complications have been reported with anti-TNF therapy, mainly bacterial, mycobacterial, viral and fungal infections. Entamoeba histolytica is an extracellular protozoan parasite that mainly causes colitis and hepatic abscess; bowel perforation is an uncommon complication with high mortality. TNF is considered the principal mediator of cell immunity against amebiasis. Initially, it is chemotactic to E. histolytica, enhancing its adherence to enterocyte via galactose inhibitable lectin, and then activating macrophages to kill ameba though the release of NO, so that TNF blocking could be harmful, increasing amebic virulence. We describe the case of a 46-year-old woman with spondyloarthritis who presented a colonic perforation due to invasive amebic colitis during anti-TNF use.

Anti-TNF Inhibitors; Colonic Perforation; Amebic Colitis

Introdução

O TNF (fator de necrose tumoral) é uma importante citocina envolvida na patogênese da artrite reumatoide e da espondiloartrite. Demonstrou-se que os inibidores do TNF são eficazes no tratamento da espondiloartrite axial e periférica e em algumas manifestações extra-articulares; entretanto, são relatadas algumas complicações infecciosas. Estas incluem as infecções bacterianas, micobacterianas, virais e fúngicas. A infecção amebiana não tem sido descrita durante o uso de inibidor do TNF. Descreve-se o caso de uma mulher de 46 anos com espondiloartrite que apresentou perfuração do colo por colite amebiana invasiva durante o uso de anti-TNF.

Relato de caso

A mulher de 46 anos tinha diagnóstico prévio de espondiloartrite com base nos critérios da ASAS ¹. Foi tratada com 40mg de adalimumabe subcutâneo em semanas alternadas durante quatro meses, com bom controle da atividade da doença. Ela manifestou dor abdominal difusa e diarreia mucosa por duas semanas. O exame físico revelou abdome distendido sem ruídos hidroaéreos e sensibilidade rebote difusa, de modo que foi diagnosticada peritonite aguda. Os exames laboratoriais revelaram os seguintes resultados: contagem de leucócitos: 11.980/mm³, com 73% de neutrófilos; hemoglobina: 9,6g/dL; PCR: 55mg/L. Uma laparotomia de emergência mostrou múltiplas e pequenas perfurações e peritonite grave; realizou-se uma hemicolectomia à direita, com drenagem de fístula mucosa do íleo e intraperitoneal. Foram administrados metronidazol, ertapeném e teclozana durante a internação na unidade de terapia intensiva. O exame histopatológico do intestino removido revelou extensas áreas de ulceração com abundantes trofozoítas de E. histolytica (figs. 1 e 2). Um mês mais tarde, a paciente recebeu alta sem outras complicações. Atualmente, está sendo medicada com 250mg de naproxeno duas vezes ao dia, com resposta parcial, enquanto se faz o fechamento da ileostomia para a retomada do adalimumabe.

Figura 1
Exame histológico do colo ressecado evidenciou extensa ulceração da mucosa.

Figura 2
Visualização em grande aumento de trofozoítas da E. histolytica no colo direito (40 x).

Discussão

A Entamoeba histolytica é um protozoário extracelular que causa principalmente colite e abscesso hepático, sendo responsável por 100 mil óbitos no mundo a cada ano. A perfuração intestinal ocorre em 1 a 6% dos pacientes com amebíase, mas sua mortalidade é extremamente alta, variando de 55 a 100%. ²

O TNF desempenha um papel importante na patogênese da infecção parasitária, ^3,4 e é considerado o principal mediador da imunidade celular contra a amebíase. A gamainterferona e o fator 1 estimulante de colônias atuam sinergicamente com o TNF na ativação dos macrófagos quando se usa um modelo murino. ⁵ In vitro, o TNF produzido pelos macrófagos pode matar a E. histolytica. ⁶

Por outro lado, Blasquez et al. demonstraram que o TNF pode potencializar a virulência amebiana e é quimiotático para a E. histolytica. ⁷ A adesão amebiana à mucosa do colo é mediada pela lectina galactose-inibível, ⁸ que é um potente estimulante da produção de TNF. O óxido nítrico (NO) é uma importante molécula efetora produzida por macrófagos ativados para toxicidade in vitro contra os trofozoítas da E. histolytica; sua produção aumenta com o TNF. ⁹ Macrófagos isolados de granulomas hepáticos amebianos têm defeito na produção de TNF, ¹⁰ NO ¹¹ e H₂ O₂. ¹² Por fim, os anticorpos anti-TNF inibem a liberação de TNF, a produção de NO e a atividade amebicida pelos macrófagos murinos ativados. ¹³

Concluindo, o TNF tem papel duplo – inicialmente é quimiotático para E. histolytica, potencializando sua adesão aos enterócitos por meio de uma lectina galactose-inibível e depois ativando os macrófagos para matarem a ameba por meio da liberação de NO; assim, o bloqueio do TNF poderia ser prejudicial por aumentar a virulência da ameba. Este é o primeiro caso de perfuração do colo por colite amebiana invasiva durante terapia anti-TNF que se tem conhecimento. Recomenda-se a desparasitação da E. histolytica em áreas endêmicas antes de iniciar a terapia anti-TNF, e regularmente durante seu uso.

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  O caso foi originado no Serviço Ocidental de Saúde, setor de Reumatologia, Cali, Colômbia.

Referências

• ¹
  Rudwaleit M, Van der Heijde D, Ladewe R. The development of assessment of spondyloarthritis international society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68:777–83.
• ²
  Ishida H, Inokuma S, Murata N, Hashimoto D, Satoh K, Ohta S. Fulminant amoebic colitis with perforation successfully treated by staged surgery: a case report. J Gastroenterol. 2003;38:92–6.3
• ³
  Clark I, Cowden W, Butcher G, Hunt N. Possible roles of tumor necrosis factor in the pathology of malaria. Am J Pathol. 1987;129:192–9.
• ⁴
  Moll H, Kerstin B, Bogdan C, Solbach W, Rollinghoff M. Production of tumor necrosis factor during murine cutaneous leishmaniasis. Parasite Immunol. 1990;12:438–94.
• ⁵
  Denis M, Chadee K. Cytokine activation of murine macrophages for in vitro killing of Entamoeba histolytica trophozoites. Infect Immun. 1989;57:1750–6.
• ⁶
  Denis M, Chadee K. Human neutrophils activated by interferon-γ and tumour necrosis factor-α kill Entamoeba histolytica in vitro. J Leukocyte Biol. 1989;46:270–4.
• ⁷
  Blasquez S, Zimmer C, Guigon G, Olivo-Marin J, Guillén N, Labruyère E. Human tumor necrosis factor is a chemoattractant for the parasite Entamoeba histolytica. Infect Immun. 2006;74:1407–11.
• ⁸
  Petri W, Smith R, Schlesinger P, Murphy C, Ravdin J. Isolation of the galactose-binding lectin which mediates the in vitro adherence of Entamoeba histolytica. J Clin Invest.1987;80:1238–44.
• ⁹
  Lin J, Chadee K. Macrophage cytotoxicity against Entamoeba histolytica trophozoites is mediated by nitric oxide from L-arginine. Immunol. 1992;148:3999–4005.
• ¹⁰
  Wang W, Keller K, Chadee K. Modulation of tumour necrosis factor production in macrophages in Entamoeba histolytica infections. Infect Immun. 1992;60:3169–74.
• ¹¹
  Wang W, Keller K, Chadee K. Entamoeba histolytica modulates the nitric oxide synthase gene and nitric oxide production for cytotoxicity against amoebae and tumour cells. Immunol. 1994;83:601–10.
• ¹²
  Denis M, Chadee K. In vitro and in vivo studies of macrophage functions in amoebiasis. Infect Immun. 1988;56:3126–31.
• ¹³
  Lin JY, Seguin R, Keller K, Chadee K. Tumor necrosis factor alpha augments nitric oxide-dependent macrophage cytotoxicity against Entamoeba histolytica by enhanced expression of the nitric oxide synthase gene. Infect Immun.1994;62:1534–41.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  07 Jun 2013
• Revisado
  05 Set 2013
• Aceito
  28 Set 2014