• Missão cumprida Editorial

    Lage, Lais V.; Levy, Roger A.
  • Non-hepatitis C virus crioglobulinemic vasculitis: a case series of nine patients Original Article

    Cruz, Boris A.; Melo, Ana Lúcia V. de; Cruz Filho, Achiles de Almeida; Gouvea, Patrícia Salomé; Soares, César José G.; Batlle, Viviane S.; Hybner, Maria Luiza T.; Goulart, Fabiana B.; Pádua, Paulo M. de

    Abstract in Portuguese:

    INTRODUÇÃO: vasculite crioglobulinêmica (Vc) é uma vasculite sistêmica secundária à deposição de imunocomplexos circulantes em vasos saguíneos de pequeno calibre. Na maior parte dos pacientes está associada à infecção pelo vírus da hepatite C (VHC), entretanto pode ser observada em outras doenças e em pacientes sem outras condições clínicas - "crioglobulinemia essencial". OBJETIVO: relatar uma série de pacientes com Vc sem infecção pelo HCV. PACIENTES E MÉTODOS: foi realizada uma revisão retrospectiva dos prontuários de pacientes com Vc sem infecção pelo HCV em acompanhamento por membros do Grupo Mineiro de Estudo das Vasculites (MGVSG). Dados epidemiológicos, clínicos, laboratoriais, tratamento e seguimento são relatados. RESUTADOS: nove pacientes, dois homens e sete mulheres, com idade de 55,3 ± 17 anos foram incluídos no estudo. Em três pacientes, Vc foi atribuída a doenças difusas do tecido conjuntivo e em um paciente à gamopatia monoclonal de significado inespecífico (MGUS). Cinco pacientes apresentaram crioglobulinemia essencial. Quatro pacientes apresentaram infiltração linfóide em biópsia de medula óssea, mas nenhum desenvolveu linfoma propriamente dito. Oito pacientes (89%) apresentaram vasculite cutânea; quatro (44%) apresentaram glomerulonefrite (GN) e seis (67%) apresentaram neuropatia. Quanto ao tratamento, seis pacientes responderam à combinação de corticóide e imunossupressores. Três pacientes mostraram-se refratários a esta abordagem e receberam rituximabe. Após seguimento de 19,3 ± 14 meses, cinco pacientes (56%) estão em remissão parcial e quatro (44%) em remissão completa. CONCLUSÃO: crioglobulinemia não-associada ao VHC pode se apresentar como uma vasculite sistêmica. Vc não deve ser entendida como uma doença inflamatória simples, já que a maior parte dos pacientes apresenta evidência de uma doença linfoproliferativa. O tratamento usual inclui corticóide e imunossupressores. Pacientes refratários podem se beneficiar com rituximabe.

    Abstract in English:

    INTRODUCTION: cryoglobulinemia vasculitis (CV) is a systemic vasculitis secondary to circulating immune complex deposition in small blood vessels. In the overwhelming majority of patients, it is associated to hepatitis C virus (HCV) infection, nevertheless it has been observed in a wide variety of diseases and in patients with no underling conditions - "essential cryoglobulinemia". OBJECTIVE: to report a series of patients with non-HCV CV. PATIENTS AND METHODS: a retrospective chart review of non-HCV CV patients was carried out by members of the Minas Gerais Vasculitis Study Group. Demographics, clinical, laboratory data, treatments and follow-up are reported. RESULTS: nine patients, two men and seven women, aged a 55.3 ± 17 years were studied. In three patients, CV was attributed to connective tissue disease and in one to a monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Five patients presented essential cryoglobulinemia. Four patients presented bone marrow lymphoid infiltrates, but none developed overt lymphoma. All patients complained of myalgia/arthralgia. Eight patients (89%) presented cutaneous vasculitis; four patients (44%) had glomerulonephritis (GN) and six patients (67%) had neuropathy. Regarding treatment, six patients responded to steroids and immunosuppressive agents. Three patients were refractory to conventional therapy and therefore were treated with rituximab. After a follow-up of 19.3 ± 14 months, five patients (56%) were in partial remission and four patients (44%) were in complete remission. CONCLUSION: non-HCV cryoglobulinemia may present itself as a systemic vasculitis. It should not be understood as a simple inflammatory disease, since most patients present evidence of a lymphoproliferative disorders. Treatment should include steroids and immunosuppressive agents. Refractory patients may benefit themselves from rituximab.
  • Freqüência de doenças reumáticas em indivíduos infectados pelo HTLV-1 Artigo Original

    Carvalho, Mônica Martinelli Nunes de; Giozza, Silvana Pereira; Santos, André Luiz Muniz Alves dos; Carvalho, Edgar Marcelino de; Araújo, Maria Ilma

    Abstract in Portuguese:

    INTRODUÇÃO: o HTLV-1 é um retrovírus humano associado à leucemia de células T do adulto e à mielopatia associada ao HTLV-1 ou paraparesia espástica tropical, que tem sido implicado também no desenvolvimento de auto-imunidade. OBJETIVO: o objetivo deste estudo foi determinar a freqüência de doenças reumáticas auto-imunes em pacientes infectados pelo HTLV-1. PACIENTES E MÉTODOS: foram incluídos nesse estudo 137 indivíduos infectados pelo HTLV-1 atendidos no Ambulatório Multidisciplinar do Serviço de Imunologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA), no período de janeiro de 2003 a maio de 2004. Os pacientes responderam a um questionário geral relacionado a manifestações reumatológicas e questionários específicos para confirmação dos critérios diagnósticos de artrite reumatóide (AR), lúpus eritematoso sistêmico (LES), síndrome de Sjögren e polimiosite. Adicionalmente, todos eles foram submetidos a exames clínicos específicos e avaliação complementar. RESUTADOS: 24 pacientes tiveram o diagnóstico de síndrome de Sjögren (SS) provável (17,5%), 18 pacientes (13,1%) de AR, uma paciente teve diagnóstico de LES e uma de doença mista do tecido conjuntivo (0,7%, respectivamente). Suspeita de artropatia relacionada ao vírus foi encontrada em 22 pacientes (16,1%). Síndrome de Sjögren e AR foram mais freqüentes nos pacientes com mielopatia (33,3 e 25,9%, respectivamente) do que nos portadores assintomáticos (13,6 e 10%, respectivamente). Artropatia relacionada ao HTLV-1 ocorreu com freqüência semelhante em ambos os grupos. CONCLUSÃO: foi observado neste trabalho alta prevalência de síndrome de Sjögren e de AR entre os indivíduos infectados pelo HTLV-1, principalmente naqueles com mielopatia. Diante desses resultados, que reforçam os dados da literatura, deve-se estar atento para a ocorrência de doenças reumáticas auto-imunes nesses pacientes.

    Abstract in English:

    INTRODUCTION: the HTLV-1 is a human retrovirus associated with adult T-cell leukaemia (ATL) and with HTLV-1- associated myelopathy or tropical spastic paraparesis, which has also been implicated in the development of autoimmunity. OBJECTIVE: the aim of this study was to determine the frequency of autoimmune rheumatic diseases in patients infected with HTLV-1. PATIENTS AND METHODS: it was included 137 individuals infected with HTLV-1 from the Multidisciplinary Ambulatory of Immunology Service, HUPES-UFBA, Salvador (BA), from January 2003 to May 2004. All participants answered to a general questionnaire regarding rheumathological manifestations and specific questionnaires to confirm the diagnose criteria of rheumatoid arthritis (RA), systemic lupus erythematosus (SLE), Sjögren’s syndrome (SS) and polymyositis. Additionally, they were submitted to specific clinical exams, besides complementary evaluations. RESULTS: 24 patients had diagnose of probable Sjögren’s syndrome (17.5%), 18 patients (13.1%) had RA, one patient had diagnose of SLE (0.7%) and another of mixed connective tissue disease (0.7%, respectively). HTLV-1-associated arthropathy (HAAP) was suspected in 22 individuals (16.1%). Sjögren’s syndrome and RA were more frequent in patients with myelopathy (33.3 and 25.9%, respectively) than in asymptomatic carriers (13.6 and 10%, respectively). The frequency of HTLV-1-associated arthropathy was the same in both groups. CONCLUSION: in this study it was observed a high frequency of Sjögren’s syndrome and RA in individuals infected with HTLV-1, mainly in those with myelopathy. Therefore, with this results that support data in the literature, we should call attention to the occurrence of autoimmune rheumatic diseases in these kind of patients.
  • Qualidade de vida em pacientes com osteoporose: correlação entre OPAQ e SF-36 Artigo Original

    Lemos, Maria Carolina Davel; Miyamoto, Samira Tatiyama; Valim, Valéria; Natour, Jamil

    Abstract in Portuguese:

    OBJETIVO: correlacionar o instrumento de avaliação de qualidade de vida específico para osteoporose, o Osteoporosis Assessment Questionnaire (OPAQ), com o instrumento genérico, o The Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form Health Survery (SF-36). PACIENTES E MÉTODOS: estudo observacional de corte transversal que incluiu 40 mulheres acima de 60 anos, diagnosticadas com osteoporose. Houve um momento para avaliação e um único examinador. Para a análise estatística foram utilizados coeficiente correlação de Pearson e análise fatorial do OPAQ. RESUTADOS: houve correlação entre os domínios e componentes finais do SF-36 com os domínios do OPAQ. Evidenciou-se que os coeficientes mais altos foram entre o OPAQ Sintomas e os seguintes domínios do SF-36: dor (r=-0,6), aspectos sociais (r=-0,6%) e saúde mental (r=-0,5). Quase todos os aspectos do SF-36 se correlacionaram com o OPAQ Sintomas. E, ainda, por análise fatorial do OPAQ, observa-se que os seus 18 componentes representaram 63% de carga fatorial, ou seja, eles explicaram o valor total de impacto da osteoporose na qualidade de vida e agruparam-se em cinco fatores: fator 1 (mobilidade, cuidados próprios, independência e trabalho doméstico), fator 2 (flexibilidade, movimentação e sono), fator 3 (dor nas costas, dor relacionada à osteoporose, fadiga e humor), fator 4 (medo de cair, atividades sociais, apoio familiar e tensão) e fator 5 (andar-inclinar, imagem corporal e trabalho). CONCLUSÃO: foi encontrada a correlação esperada entre SF-36 e OPAQ, que é um instrumento de avaliação específico com capacidade para avaliar aspectos específicos e gerais da qualidade de vida nesta população.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: to correlate the quality of life assessment instrument, specific to osteoporosis, OPAQ (Osteoporosis Assessment Questionnaire), with the generic instrument SF-36 (Item Short Form Health Survey). PATIENTS AND METHODS: the cross sectional observational study included 40 female patients older than 60 years with osteoporosis. A single assessment was always conducted by the same evaluator. For the statistics analisys the Pearson’s coefficient and the factor analysis to OPAQ were used. RESULTS: there was a correlation between the domains and final components of SF-36 with the domains of OPAQ. The higher coefficients were between the OPAQ Symptoms and some domains of SF-36: pain (r=-0,6), social aspects (r=-0,6) and mental health (r=-0,5). Almost every aspect of SF-36 was correlated with the OPAQ Symptoms. By factor analysis of OPAQ it was observed that the 18 components of OPAQ represented 63% of factor load, and they explained the total account of osteoporosis’s impact in the quality of life and were grouped in five factors: factor 1 (mobility, self-care, independence and household tasks), factor 2 (flexibility, transfers and sleep), factor 3 (backache, pain related to osteoporosis, fatigue and mood), factor 4 (fear of fall, social activity, family support and tension) and factor 5 (walking and bending, body image and work). CONCLUSION: the expected correlation was achieved between SF-36 and OPAQ, wich is a specific assessment instrument capable of assessing particular and general aspects of the quality of life in patients with osteoporosis.
  • Manifestações neuropsiquiátricas em crianças e adolescentes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil: associação com anticorpos antifosfolípide? Artigo Original

    Barbosa, Cássia Maria Passarelli Lupoli; Terreri, Maria Teresa Ramos Ascensão; Len, Cláudio Arnaldo; Hilário, Maria Odete Esteves

    Abstract in Portuguese:

    OBJETIVO: estudar a freqüência de anticorpos antifosfolípide (aFL) em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) e sua possível associação com manifestações neuropsiquiátricas. MÉTODOS: análise retrospectiva de prontuários de 64 pacientes com LESJ, de acordo com os critérios do American College of Rheumatology (ACR), acompanhados por um período mínimo de seis meses. Foram consideradas manifestações neuropsiquiátricas: cefaléia, convulsão, acidente vascular cerebral (AVC), coréia, neuropatia medular e periférica, além de alterações do comportamento, com ou sem psicose. Duas dosagens de anticorpos anticardiolipina foram realizadas com intervalo de dois meses e foram considerados positivos os títulos de IgG maiores que 20 e de IgM maiores que 12. O anticoagulante lúpico foi dosado em 32 pacientes. A análise estatística foi realizada através do teste de Fisher com nível de significância < 0,05. RESUTADOS: o acometimento neuropsiquiátrico ocorreu em 38 pacientes (59,4%). Os anticorpos aFL foram positivos em 29 pacientes (45,3%). Não observamos diferença quanto à freqüência de anticorpos antifosfolípide nos pacientes com ou sem manifestações neuropsiquiátricas (44,7% x 46%, respectivamente). O aFL foi positivo em três dos quatro pacientes com AVC e nos três pacientes com coréia. CONCLUSÃO: embora não tenhamos encontrado um predomínio de positividade de aFL nos pacientes com manifestações neuropsiquiátricas, comparada a de pacientes sem estas manifestações, os nossos resultados mostraram que pode haver relação entre a positividade destes anticorpos e a presença de coréia ou AVC.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: to study the frequency of antiphospholipid antibodies (aPL) in patients with juvenile systemic lupus erythematosus (JSLE) and the possible association to neuropsychiatric manifestations. METHODS: retrospective analysis of charts of 64 JSLE patients according to the American College of Rheumatology (ACR) classification criteria, followed for at least six months. The neuropsychiatric manifestations were defined by the presence of: headache, seizure, cerebrovascular accident (CVA), chorea, medular or peripheral neuropathy and behavior disturbances with psichosis or not. The aPL were tested in two occasions with an interval of two months. Values greater than 20 for IgG or 12 for IgM were considered as positive. The lupus anticoagulant was tested in 32 patients. The statistical analysis was performed using the Fisher’s exact test with a significance level of 0,05. RESULTS: 38 (59.4%) out of 64 JSLE patients had neuropsychiatric manifestations. APL antibodies were presented in 29 patients (45.3%). We did not observe a difference of the aPL antibodies positivity in patients with or without neuropsychiatric manifestations (44.7% x 46%, respectively). The aPL antibodies were positive in three out four patients with CVA and in the three patients with chorea. CONCLUSION: although we have not found a higher frequency of aPL antibodies in patients with neuropsychiatric manifestations, our results showed that an association between the aPL antibodies and chorea or CVA may exist.
  • Doenças reumáticas auto-imunes em indivíduos infectados pelo HTLV-1 Artigos de Revisão

    Carvalho, Mônica Martinelli Nunes de; Novaes, Albino E.; Carvalho, Edgar Marcelino de; Araújo, Maria Ilma

    Abstract in Portuguese:

    O HTLV-1 foi o primeiro retrovírus humano a ser associado às doenças malignas leucemia e linfoma de células T do adulto (LLTA). Ele está relacionado também a uma doença inflamatória crônica do sistema nervoso central (SNC) conhecida como paraparesia espástica tropical/mielopatia associada ao HTLV-1 (PET/MAH). O HTLV-1 tem sido implicado na patogênese de várias doenças auto-imunes, tais como: diabetes, esclerose múltipla, dermatite infectiva, uveíte e artropatia. Ao longo dos anos, a infecção retroviral tem assumido um importante papel na patogênese das doenças reumáticas auto-imunes. Partículas semelhantes aos retrovírus têm sido identificadas em tecidos de pacientes com artrite reumatóide (AR), síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e polimiosite. A síndrome de Sjögren e a AR têm sido as doenças reumáticas mais encontradas nos pacientes infectados pelo HTLV-1, sendo a freqüência mais elevada nos pacientes com mielopatia. A alta prevalência de síndrome de Sjögren e de AR entre os indivíduos com mielopatia sugere que a carga viral e a resposta inflamatória exacerbada, que concorrem para o desenvolvimento da mielopatia, devem também influenciar no desenvolvimento das doenças reumáticas auto-imunes.

    Abstract in English:

    The HTLV-1 was the first human retrovirus associated with adult T-cell leukemia/lymphoma (LLTA). The virus also causes a chronic inflammatory disease of the central nervous system named HTLV-1-associated myelopathy or tropical spastic paraparesis (HAM/TSP). HTLV-1 has been implicated in the pathogenesis of many autoimmune diseases, such as diabetes, multiple sclerosis, infective dermatitis, uveitis and arthropathy. It has long been suggested that retroviral infection may play a role in the pathogenesis of autoimmune rheumatic diseases. Particles resembling retroviruses have been reported in tissue from patients with rheumatoid arthritis (RA), Sjögren’s syndrome, systemic lupus erythematosus (SLE) and polymyositis. Sjögren’s syndrome and RA have been the most frequent rheumatic diseases in patients infected with HTLV-1, being more prevalent in patients with myelopathy. The high prevalence of Sjögren’s syndrome and RA in individuals with myelopathy, suggests that the viral burden and exacerbated inflammatory response may play a role not only in the development of myelopathy, but may also influence the outcome of autoimmune rheumatic diseases.
  • Medidas de avaliação clínica em pacientes com espondilite anquilosante: revisão da literatura Artigos de Revisão

    Shinjo, Samuel Katsuyuki; Gonçalves, Roberta; Gonçalves, Célio Roberto

    Abstract in Portuguese:

    A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória osteoarticular crônica e sistêmica de etiologia desconhecida. Dependendo de sua atividade e gravidade, a EA altera a qualidade de vida do paciente, acarretando diferentes graus de incapacidade física, social, econômica e/ou psicológica. Consequentemente, torna-se difícil quantificar e mensurar a doença, baseando-se apenas em um parâmetro clínico ou laboratorial. Desde o início da década de 90, têm sido descritos diversos instrumentos para avaliar atividade da doença, comprometimento funcional, grau de lesão estrutural, evolução do paciente e qualidade de vida apresentados pelos pacientes com EA. Apresentamos uma revisão desses diferentes instrumentos de avaliação clínica.

    Abstract in English:

    The ankylosing spondylitis (AS) is a systemic and chronic inflammatory osteoarticular disease of unknown etiology. Depending of its activity and gravity, the AS modifies patient’s quality of life, leading to different levels of physical, social, economic and/or physicological incapacity. Consequently, it is difficulty to quantify and assess the disease, basing only on clinical or laboratorial parameters. Since the beginning of 90’s various instruments to verify the different problems showed by patients with AS have been described, contributing to quantify the disease. We present a review of these different instruments of clinical measurement.
  • Instrumento adaptador para facilitar abertura de latas Pausa entre Consultas

    Noordhoek, Johanna; Loschiavo, Fabrícia Quintão
  • Estudo por imagem da síndrome do desfiladeiro torácico Vinheta Imagenológica

    Francisco, Marina Celli; Yang, Je Hoon; Barella, Simone Maluf; Francisco, Fabiano Celli; Natour, Jamil; Fernandes, Artur da Rocha Corrêa
  • Cardite reumática subclínica Atualização em Reumatologia

    Lanna, Cristina Costa Duarte; Resende, Maria Fernanda Brandão; Malheiro, Olívio Brito
  • Untitled document Espaço Imagem

  • Doença de Behçet com extensa trombose venosa Relato de Casos

    Serratto, Varlei Antonio; Loyola Netto, Juliana Gomes; Yoshizumi, Lysandra; Paiva, Eduardo

    Abstract in Portuguese:

    A doença de Behçet é uma entidade clínica rara que pode acometer o sistema vascular, levando à trombose de grandes vasos. Os autores descrevem um caso de trombose extensa, em um paciente jovem, como manifestação desta doença.

    Abstract in English:

    Behçet disease is a rare disorder that may affect the vascular system and promote large-vessels thrombosis. The authors describe a rare case of vast thrombosis in a young patient as a manifestation of this disease.
  • Esclerite associada ao uso de bisfosfonatos Relato de Casos

    Passos, Ângelo Ferreira; Almeida, Priscilla Jane Ayres de

    Abstract in Portuguese:

    Alertar para o fato de que os bisfosfonatos, importante classe de drogas utilizada no tratamento da osteoporose, podem causar esclerite. Relatamos caso de uma paciente que apresentou episódio de esclerite durante o uso de alendronato e que recidivou com o uso de outra droga da mesma classe, o risedronato, um ano depois. Os bisfosfonatos constituem uma classe de drogas que tem sido, frequentemente, utilizada no tratamento da osteoporose. No entanto, boa parte da classe médica pode não estar alerta para os efeitos colaterais oculares, tendo em vista que não se encontrou relato desses efeitos na literatura nacional. Este trabalho mostra dois episódios de esclerite, ocorridos em uma mesma paciente, com intervalo de, aproximadamente, um ano, possivelmente, provocados pelo uso de dois tipos de bisfosfonatos. Nas duas ocasiões, houve resposta favorável à suspensão da droga, com a utilização de um tratamento pouco agressivo. Esse fato justificou a não realização da pesquisa de doenças consideradas causas de esclerite, das quais a paciente não apresentava sinais, sintomas, assim como qualquer história pregressa. Tudo isso, associado à existência, na literatura internacional, de relatos de casos de inflamação ocular, inclusive de esclerite, relacionados com o uso dos bisfosfonatos, reforça a hipótese de que os episódios, realmente, tenham sido provocados pelo uso da droga.

    Abstract in English:

    To alert to the fact that bisphosphonates, important class of drugs used in the treatment of osteoporosis, can cause scleritis. Report of a female patient’s case, who presented an episode of scleritis while using alendronate, and who had one year later another episode during the use of a drug from the same class, risedronate. The bisphosphonates are a class of drugs, which have been used very often in the treatment of osteoporosis. However, a great part of the physicians can not be alert for its ocular side effects, considering that in the national literature there’s no report of these effects. This article report two episodes of scleritis, occurred to a patient, in a period of one year, probably caused by the use of two types of bisphosphonates. In these two opportunities, there was recovery after the suspension of the drug, associated with a less aggressive treatment. This fact justified not to perform the search for diseases considered to be the cause of scleritis, of which the patient didn’t show any sign, symptom or past clinical history. These facts, associated to the existence of some reports of ocular inflammation, including scleritis, associated to the use of bisphosphonates, reinforces the hypothesis that the episodes, in fact, have been caused by the use of the drug.
  • Alcaptonúria (ocronose): relato de dois casos Relato de Casos

    Brandão, Letícia R.; Borjaille, Brunela P.; Hasegawa, Tatiana M.; Rosa, Renata F.; Azevedo, Elaine; Chahade, Wiliam H.

    Abstract in Portuguese:

    A alcaptonúria (ocronose) é um erro inato do metabolismo da fenilalanina e tirosina, transmitido de forma autossômica recessiva. Resulta da deficiência completa da enzima ácido homogentísico oxidase (HGO), causada por mutação no gene 3q (3q21 - q23), levando ao acúmulo do ácido em diversos órgãos e tecidos, com aumento de sua excreção urinária. Os achados clínicos característicos incluem artropatia ocronótica, pigmentação anormal da cartilagem de outros tecidos conjuntivos e urina enegrecida. A incidência é rara, estimada em 1-4: 1.000.000 indivíduos, tendo maior prevalência em populações com alto grau de consangüinidade. A seguir, relataremos o caso de dois irmãos (um homem e uma mulher) com ocronose, discutindo sua patogênese, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento(1, 2).

    Abstract in English:

    Alkaptonuria (ochronosis) is an autossomal recessive disorder which results from an innate error of phenylalanine and tyrosine’s metabolism. This defect causes accumulation of homogentisic acid on the tissue and usually is excreted in the urine. This disorder results from a complete deficiency of the homogentisate 1,2 - dioxygenase (HGO) caused by chromosome 3q(3q21-q23) mutation. The clinical features include: ochronotic artropathy, black-gray pigmentation of the cartilage and the urine turns black. This is a rare disorder and incidence is about 1-4 in 1.000.000 of people and the prevalence is higher in consanguineous groups. The author will describe two affected brothers and discuss the pathophysiology, clinical features, diagnosis and treatment of ochronosis.
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