O efeito da amamentação na massa óssea de mulheres na pós-menopausa: revisão sistemática de estudos observacionais

The effect of breastfeeding on the bone mass of post-menopausal women: a systematic review of observational studies

Resumos

Objetivos:

avaliar o efeito da amamentação na massa óssea de mulheres na pós-menopausa.

Métodos:

trata-se de revisão sistemática de estudos observacionais. A pesquisa da literatura foi realizada nas bases de dados bibliográficos Lilacs, Medline e Scopus, em junho de 2015, sem restrição quanto ao ano de publicação. Para ser incluído nesta revisão, o artigo deveria avaliar o histórico de amamentação e a massa óssea na pós-menopausa, sendo suas referências checadas para busca de novos estudos. Dois revisores, de forma independente, realizaram a extração de dados e a avaliação da suscetibilidade a vieses dos estudos.

Resultados:

foram selecionados 34 estudos, dos quais seis (26,5%) mostraram que a prática de amamentação aumentou significativamente a massa óssea e 15 (44%) encontraram o inverso. Constatou-se grande diversidade entre os estudos quanto à população de estudo, mensuração da exposição e sítios de avaliação da massa óssea, dificultando a comparabilidade entre os resultados.

Conclusões:

a marcante heterogeneidade dos estudos torna inconclusiva a direção da associação entre a amamentação e a massa óssea em mulheres na pós-menopausa, sendo necessários estudos com maior rigor metodológico para avaliar esse problema de grande relevância para as áreas clínica e de saúde pública.

Amamentação; Osso; Densidade óssea; Pós-menopausa

Objectives:

to evaluate the effect o breastfeeding on the bone mass of post-menopausal women.

Methods:

a systematic review of observational studies was carried out. The literature was searched using the Lilacs, Medline and Scopus bibliographical databases, in June 2015, with no restrictions as to year of publication. To be included in the review, the article must have investigated the history of breast-feeding and post-menopausal bone mass and refer-ences were checked to unearth further studies. Two reviewers independently extracted data and evaluated the potential bias of the studies.

Results:

34 studies were selected, six of which (26.5%) found that breastfeeding significantly increased bone mass and 15 (44%) came up with the opposite finding. There was much variation among the studies as to study population, measurement of exposure and location of bone mass measurement, making it difficult to compare the results.

Conclusions:

the marked heterogeneity of the studies made it difficult to conclude the direction of association between breastfeeding and bone mass in post-menopausal women. More methodologically rigorous studies are needed to assess this issue of great importance for clinical practice and public health.

Breastfeeding; Bone; Bone density; Postmenopause

Introdução

A osteoporose é considerada um problema de saúde pública mundial, cuja ocorrência vem aumentando em função do maior número de idosos na população.^1-5 Trata-se de uma doença osteometabólica com fragilidade progressiva e debi-litante do esqueleto, por redução da massa óssea.² Estima-se que 40% das mulheres na pós-menopausa terão ao menos uma fratura por osteoporose.^6-10 Além da idade e de características de vida reprodutiva,^11-19 existem dois momentos fisiológicos durante os quais alterações hormonais influenciam o metabolismo ósseo e podem gerar aumento da perda de massa óssea em mulheres: amamentação e menopausa.²⁰

Durante a amamentação, ocorre intensa desmi-neralização da massa óssea materna, devido ao requerimento de cálcio aumentado para a produção de leite.^21-23 Em condições normais, espera-se que a massa óssea perdida seja restabelecida entre 12 a 18 meses após o parto, quando também ocorrem o desmame e cessa a amenorréia.^22,24 Na menopausa, a perda óssea é intensificada novamente; na fase de transição, essa perda pode chegar a 10% ao ano, enquanto nos homens é mais gradual (0,5% ao ano) e tardia (aproximadamente aos 70 anos).²⁵

Há divergências entre os estudos que investigaram se a prática da amamentação influencia a massa óssea na pós-menopausa: alguns observaram existir associação direta,^16,18,^26-28 outros, inversa^12,29-32 e ainda, alguns relataram ausência de associação.^13,33-35 Uma revisão da literatura confirmou a inconsistência de resultados.³⁶

Tendo em vista a alta relevância clínica e de saúde pública do tema, considerou-se relevante investigar em maior profundidade aspectos conceituais e metodológicos dos estudos sobre o tema, atualizando o período de revisão da literatura e enfatizando a avaliação da qualidade dos estudos. Ao investigar, em revisão sistemática, o efeito da amamentação na massa óssea de mulheres na pós-menopausa, pretende-se contribuir para o planejamento de futuras pesquisas e para construção de estratégias de promoção e proteção da saúde óssea da mulher durante a amamentação.

Métodos

Trata-se de estudo do tipo revisão sistemática da literatura, baseado nos procedimentos produzidos pelo PRISMA.³⁷ A pesquisa foi realizada com consulta às seguintes bases eletrônicas: Lilacs, Medline via Pubmed e Scopus.

Além da pesquisa eletrônica, realizou-se busca de artigos nas referências dos estudos selecionados. A consulta às bases ocorreu em junho de 2015, sem restrição para o ano de publicação. Os termos (MeSH Terms) e palavras-chave empregados de forma combinada foram (breastfeeding OR breast feeding OR exclusive breastfeeding) AND (bone OR osteoporosis OR osteoporosis post-menopausal OR metabolic bone diseases) AND (post-menopause OR postmenopausal period).

Estudos observacionais, que avaliaram o histórico da prática da amamentação e sua relação com a massa óssea na pós-menopausa, foram incluídos nesta revisão. Investigações sobre fratura óssea e condição óssea de ex-atletas foram excluídas, e foram considerados apenas artigos em inglês, espanhol e português.

A identificação e a seleção dos artigos foram realizadas por dois pesquisadores através de avaliação dos títulos e resumos, de forma independente. Sempre que os dois revisores concordavam que o título e o resumo não se adequavam aos critérios de elegibilidade, os artigos eram excluídos. Quando existia dúvida, o artigo completo era lido em separado pelos dois revisores e, após nova reunião, era decidido se este atendia aos critérios de inclusão.

Os dados dos estudos - primeiro autor, ano do estudo, local do estudo, tamanho da amostra, idade, mensuração da amamentação e tempo médio de duração da amamentação, o método e sítio ósseo mensurado e desfecho - foram extraídos por dois pesquisadores, de forma independente, em formulário padronizado criado para esta revisão. As diferenças entre os revisores com relação à extração foram resolvidas por meio de discussão e releitura do artigo.

Para a descrição da susceptibilidade a vieses, foi elaborada pelos autores uma checklist com itens abordando questões relativas aos métodos (critérios de elegibilidade, inclusão de variáveis como: etnia, mensuração da duração total do período de lactação, amamentação exclusiva, idade gestacional, tempo entre as gestações, ocorrência de gestação gemelar, hábito fumo/álcool, anos desde a menopausa, atividade física, uso de terapia de reposição hormonal, consumo de cálcio/suplementação, doenças que afetam o metabolismo ósseo e medicamentos que afetam a saúde óssea, e métodos estatísticos), aos resultados (população de estudo, dados descritivos e resultados apresentados) e à discussão (limitações e generalização), com base nas recomendações do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).³⁸

O preenchimento dos itens foi expresso como: “sim” ou “não”, indicando que a informação foi ou não considerada, respectivamente; ou ainda, “incompleto“ (I), quando a informação não estava suficientemente clara.

Resultados

Foi identificado um total de 195 artigos nas bases eletrônicas consultadas e 11 artigos pela checagem manual das referências dos selecionados. Removidos os artigos repetidos, realizou-se a leitura dos títulos e resumos de 160 trabalhos. Destes, 42 foram triados para leitura na íntegra. Posteriormente, oito artigos foram excluídos por não corresponderem aos critérios de elegibilidade. Por fim, foram incluídos 34 artigos (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma de seleção dos artigos para a revisão sistemática

Dentre os artigos revisados, 33 apresentam delineamento seccional^{12,13,16-19,26-35,39-55} e um foi estudo de coorte.⁵⁶ A origem dos estudos se distribuiu entre: Estados Unidos da América - EUA (n=8), Turquia (n=7), China (n=3), Dinamarca (n=2), Japão (n=2), Itália (n=1), Holanda (n=1), Suécia (n=1), Grécia (n=1), Sri Lanka (n=1), Irã (n=1), Reino Unido (n=1), Caribe (n=1), México (n=1), Israel (n=1) e Coréia (n=1). Um dos estudos foi multicêntrico e envolveu Dinamarca, Inglaterra e EUA³⁴ (Tabela 1).

Tabela 1
Características dos estudos observacionais que avaliaram o efeito da amamentação na massa óssea de mulheres na pós menopausa.

Referência, ano (Local do estudo)	N	Idade (anos) faixa etária e/ou média (dp)	História de lactação (Tempo médio)	Método (sítio de mensuração) Avaliação de precisão	Principais resultados
Seccional
Aloia et al.39 1983 (EUA)	80	45-55 52,2±0,4	Sim/Não (NA)	SPA (CMO no rádio distal)	A amamentação apresentou correlação positiva significativa com o CMO.
Hreshchyshyn et al.40 1988 (EUA)	588	21-95	n° de crianças amamentadas por pelo menos duas semanas (NA)	DPA (CL (L2-L4) e CF entre cabeça e trocanter) Coeficiente de variação	Observou correlação positiva significativa entre a lactação e a DMO somente na CL quando considerado o nº partos.
Stevenson et al.41 1989 (Reino Unido)*	172	52,9±4,6	Sim/Não (NA)	DPA (CL - L2-L4, CF, trocanter e região de Ward) Coeficiente de variação	A DMO da CL de mulheres que amamentaram foi maior em relação as que não amamentaram.
Lissner et al.31 1991 (Suécia)	63	59,0 ±0,97*	Total em meses (8,49±9,56)	DPA (CMO - CL (L3))	Observou que o CMO reduziu com o aumento do tempo de lactação (sem teste estatístico). Sugere o tempo de lactação como preditor do CMO.
Kritz-Silverstein et al .42 1992 (EUA)	741	60-89 ±75,4	Total em meses Sim/Não (NA)	DPA(CL (L1- L4) e quadril (trocanter, intertrocanter e cervical) SPA(Rádio e pulso ultradistal - braço não dominante)	A amamentação não mostrou associação com a DMO.
Bauer et al.43 1993 (EUA)	9704	≥ 65 71,6±5,3	Sim/Não (NA)	SPA (rádio distal e médio e o calcâneo) Coeficiente de variação	A amamentação não mostrou associação com a DMO.
Berning et al.26 1993 (Holanda)	94	45,7-60,0 mediana = 52,9	Total em semanas (mediana = 12)	TC (CL (L1-L3), osso trabecular e cortical)	Existe associação significativa entre a DMO do osso trabecular e o tempo de lactação. E mulheres com tempo de amamentação >24 meses tiveram maior DMO trabecular em relação as que amamentaram ≤ 24meses.
Melton et al.44 1993 (EUA) *	216	NA	Sim/Não; Total em meses e se amamentou mais de 8 meses ou não (8 meses)	Coeficiente de variação DPA (CL, trocanter, fêmur) e CMO (rádio) Coeficiente de variação	Amamentar acima de 8 meses se relacionou à maior DMO significativamente na CL e fêmur.
Fox et al.45 1993 (EUA)	2230	≥ 65 (71)	Tempo total (meses) e n° de crianças amamentadas: (7,4 meses)	SPA (radio distal e proximal)	Não houve diferença significativa na DMO de mulheres que amamentaram, considerando o tempo, em relação às que nunca amamentaram. A DMO das mulheres que amamentaram foi levemente maior.
Hu et al.27 1994 (China)*	472	35-75 59,7±7,8	Total e por criança, em meses: (Total = 129,2±72,1) (Por criança = 19,8±11,4)	SPA (Rádio - braço não-dominante) Coeficiente de variação	O tempo de amamentação por criança apresentou correlação positiva significativa com a DMO no rádio distal.
Orwoll et al.33 1996 (EUA)	7963	≥ 65 73,8±5,3	Sim/Não (NA)	DXA (CL (L1- L4), quadril total, CF, trocanter, região de Ward, região intertrocantérica) Coeficiente de variação	O fato da mulher amamentar não está associado a DMO na pós-menopausa.
Sinigaglia et al.46 1996 (Itália)	540	>12m: 57,3±4,92 a 4m: 56,7±4,6Não Amamentou: 56,7±4,7	Total de amamentação exclusiva em meses (NA)	DXA(CL (L2-L4))Coeficiente de variação	Não houve diferença significativa na DMO entre mulheres com diferentes tempos de amamentação nem em relação às que nunca amamentaram.
Osei-Hyiaman et al.47 1998 (Japão)	1035	60,47± 6,14	Se amamentou ou utilizou fórmula ou ambos Grupo com osteoporose (48,3± 3,02) Sem osteoporose (26,6±1,2)	SPA (metacarpo) Coeficiente de variação	A amamentação exerceu influência na DMO. E mulheres que utilizaram fórmula e amamentaram apresentaram maiores valores de DMO em relação às que só forneceram leite materno.
Grainge et al.34 2001 (Dinamarca, Inglaterra e EUA)	580	45-61	Total em semanas (Mediana = 16 semanas)	DXA (CL, trocanter (osso trabecular), CF, radio/ulna (osso cortical), corpo inteiro)	A duração da amamentação não mostrou associação com a DMO.
Kojima et al.48 2002 (Japão)	713	40-69*	Total em meses (55-59 anos: 78,1± 50,2 60-64 anos: 116,0± 69,0 65-69 anos: 118,0±93,0)	DXA (CL (L2- L4) Coeficiente de variação	Sem correlação significativa após ajuste para confundi-dores. Exceto quanto a faixa etária de 60-64 anos em que houve correlação inversa significativa.
Zhang et al.49 2003 (China)	214	60,35 (5,74)	Total em meses: 7,35 (5,36) meses	DXA (CL, quadril total) Coeficiente de variação	Não houve associação significativa da DMO com a duração da amamentação.
Gur et al.32 2003 (Turquia)	509	40-80 61,5±7,5	Total em meses (103,3±58,1)	DXA (CL e quadril (colo, trocanter, região de Ward) Coeficiente de variação	Sugere que quanto maior o tempo da amamentação, menor é a DMO. E mulheres que não amamentaram tinham maior DMO em relação às que amamentaram.
Hassa et al.35 2005 (Turquia)	267	NA	Sim/Não (NA)	DXA (CL (L1 - L4), fêmur esquerdo (colo, intertrocantérica, região de Ward))	Não existe associação entre a DMO e a amamentação.
Ozdemir et al.12 2005 (Turquia)	303	43-80 59,5±8,2	Total em meses (13,75±8,99)	DXA (CL ( L2-L4), CF, trocanter, região de Ward)	Observou correlação inversa significativa entre o tempo de lactação e a DMO do trocanter, CF e região de Ward.
Dursun et al.17 2006 (Turquia)	1486	> 40*	Total em meses (30,8±32,8)	DXA (CL, CF)	Reduz a DMO com aumento do tempo de lactação.
Hill et al.28 2008 (Caribe)	340	≥ 50 63,9±8,0	Sim/Não (NA)	DXA (quadril esquerdo, sub-região do CF)	Observou aumento significativo na DMO relacionado à amamentação.
Lenora et al.13 2009 (Siri Lanka)	210	45,8-97,7 64,6 ± 8,7	Total em meses (61,3 ; IC 95% 54,568,2)	DXA (CL (L2 - L4), CF não dominante) Coeficiente de variação	A lactação, mesmo prolongada, não possui efeito na DMO na pós-menopausa.
Hosseinpanah et al.50 2010 (Irã)	245	40-80 57,5±6,9	Total em meses (68,3±57,1)	DXA (CL ( L2-L4), quadril total (trocanter, região de Ward, CF))	A DMO apresentou correlação negativa significativa com a duração da amamentação, após ajuste, sugerindo-a como fator de risco.
Schnatz et al.16 2010 (EUA)	619	≥ 49 61,4±8,3	Sim/Não (NA)	DXA (CL (L1-L4), CF e fêmur total)	A chance de osteoporose foi significativamente menor entre mulheres que amamentaram.
Schnatz et al.18 2010 (EUA)	619	> 49 61,4±8,3	Um mês no mínimo de lactação exclusiva (NA)	DXA (CL (L1-L4), CF, fêmur total)	Menor prevalência de osteoporose relacionada à amamentação.
Sioka et al.51 2010 (Europa)	124	40-79 61,2±7,6	Maior ou menor de 6m (NA)	DXA (CL (L1- L4); quadril esquerdo)	Sem diferença significativa na DMO entre mulheres com DMO normal e as com osteoporose/ osteopenia com diferentes períodos de amamentação.
Khoo et al.52 2011 (China)	1654	65-98 72,7±5,4	Total em anos (3,1±3,4)	DXA (quadril total e CL (L1- L4))	Associação inversa significativa entre o tempo de amamentação com a DMO. Porém, com poder preditivo fraco.
Rojano-Mejia et al.19 2011 (México)	567	44-84 59,7±7,4	Total em meses (25,0±33,0)	DXA (quadril total (trocanter, região de Ward, CF) e CL (L2-L4) Coeficiente de variação	Maior probabilidade de osteopenia/osteoporose para mulheres que amamentaram entre 36 e 48 meses.
Yazici et al.53 2011 (Turquia)	586	60,8±8,8	Total em meses (NA)	DXA (CL (L2-L4), CF)	A amamentação não foi fator de risco independente para baixa DMO, embora tenha apresentado correlação inversa significativa com a DMO.
Yilmaz et al.54 2012 (Turquia)	1196	59,97±8,56	Total em meses e número de mamadas/dia: (60,8±38,8 - meses) (8,2±3,9 - mamadas/dia)	DXA (CL e CF)	A duração da amamentação e o número de mamadas ao dia apresentaram correlação inversa entre a DMO na CL e no CF.
Okyay et al.55 2013 (Turquia)	542	Sem osteoporose: 61,8±9,5 Com osteoporose: 60,6±10,2	Total em meses e tempo/criança: (26,6±1,2 - meses) (10,0±6,4 - meses por criança)	DXA (NA)	Mulheres com osteoporose que amamentaram apresentaram maiores médias de duração da amamentação total e por criança, em relação às mulheres sem osteoporose e que amamentaram.
					A osteoporose também foi mais prevalente entre mulheres com idade gestacional menor, assim como foi mais frequente entre as que amamentaram por períodos maiores de um ano. Quando associados período por criança ≥ 1 ano e idade gestacional < 27, comparados às demais condições, a chance de osteoporose foi maior.
Tesvetov et al.29 2014 (Israel)	294	30-55*47±6,4	9,12±11,1 - meses*	DXA (coluna, CF e quadril total) Coeficiente de variação	A duração da amamentação se correlacionou de forma significante com menores valores da DMO, na pós-menopausa. Quanto maior a duração da amamentação menor a DMO em todos os sítios e mais intensa na coluna lombar.
Yeo et al.30* 2015 (Coreia)	588	64±0,7	17,7±0,6 - meses por criança	DXA (CL - L1 e L4 e fêmur proximal - quadril total) Calibração equipamento	A DMO do fêmur total, CF, e da CL foi significativamente menor em mulheres, na pós-menopausa, com maior duração da amamentação.
Coorte
Hansen et al.56 1991 (Dinamarca)	1997:178 1989:121	1977:51±2 1989:63±2	Mínimo de duas semanas (13±10 meses)	SPA (entre a ulna e o rádio) DXA (CL - L2 a L4 e CF, trocanter e região de Ward) Calibração equipamento	O CMO avaliado no braço permaneceu significativamente maior nas mulheres que amamentaram em relação às que não amamentaram ao longo dos 12 meses.

• ^*
  Inclui mulheres na pré e pós-menopausa
• Adme= anos desde a menopausa;CF= colo do fêmur; CL= coluna lombar; CMO= conteúdo mineral ósseo; DMO= densidade mineral óssea; dp= desvio-padrão; DPA= absorciometria por dois fótons de raios; DXA= absorciometria por dupla emissão de raios X; IC95%: intervalo de confiança de 95 %; id= idade; IMC= índice de massa corporal; mdme= meses após a menopausa; NA= não apresentou; NS= não significativo; PMO= pico de massa óssea; SPA= absorciometria por um único fóton de raios; TC= tomografia computadorizada; TRH= terapia de reposição hormonal; OR= odds ratio.

Oito estudos^{17,27,29-31,41,44,48} continham em sua população mulheres que não estavam na pós-menopausa, mas por apresentarem em seus resultados as análises em separado para nosso grupo-alvo, puderam ser incluídos.

Quanto a data de publicação, 14 (41,2%)^26,27,31.^33,39-47,56 foram publicados até a década de 1990 e 20 (58,8%)12,13,16-19,28-30,32,34,35,48-55 no ano 2000 em diante. Considerando todos os estudos, 34.935 mulheres na pós-menopausa foram avaliadas. O tamanho da amostra variou de 63 a 9.704 mulheres, e 91,2% (n=31) dos estudos tinham mais de 100 participantes.

Quanto aos objetivos dos estudos, 21 artigos (61,8%)^{12,13,16,17,26,29-32,34,40,42,44-46,53-55} tiveram como proposta central a avaliação da amamentação e sua relação tardia sobre a massa óssea em mulheres na pós-menopausa. Os demais estudos (38,2%)^{18,19,27,28,33,35,39,41,43,47,51,52,56} avaliaram o efeito da amamentação na massa óssea como objetivo secundário, dentre outros fatores diversos.

Mensuração da prática da amamentação

Os estudos diferiram em suas metodologias para mensurar o histórico da amamentação. Parte deles considerou a variável “amamentação” de maneira dicotômica - sim/não (20,6%)^16,28.^{33,35,39,41,43} - e os demais, com base na soma do tempo total de prática da amamentação em meses, anos ou semanas (79,4%). Ainda, entre estes últimos houve divergência na consideração do tempo total que durou a amamentação. Hansen et al.,⁵⁶ por exemplo, avaliaram o tempo total de amamentação, excluindo casos cujo tempo era inferior a duas semanas, e também avaliaram o período por criança amamentada por no mínimo seis meses. Outro estudo avaliou a influência da duração de seis meses de lactação.⁵¹

A identificação do tipo de aleitamento foi escassa. Apenas dois trabalhos^16,46 avaliaram especificamente o tempo da amamentação exclusiva.

Outras formas de avaliação também foram contempladas, e não somente a duração. Dois trabalhos avaliaram a influência da duração da amamentação por cada filho.^27,55 Yilmaz et al.⁵⁴avaliaram a influência do relato do número de mamadas ao dia e Osei-Hyiaman et al.⁴⁷ avaliaram o relato de uso de fórmulas lácteas.

Parte dos estudos^{27,47,54,55,56} agrupou diferentes informações sobre a prática da amamentação. Hu et al.,²⁷por exemplo, observaram maior densidade mineral óssea (DMO) em relação à duração da amamentação, quando especificada por quantidade de crianças amamentadas e não somente quanto ao tempo total, em mulheres chinesas na pós-menopausa.

Instrumentos e sítios ósseos de avaliação da massa óssea

Quanto à mensuração do desfecho de interesse, ou seja, a massa óssea na pós-menopausa, todos os estudos a avaliaram por meio de densitometria óssea, utilizando diferentes equipamentos e diferentes áreas ósseas do corpo. Cinco (14,7%) estudos usaram o SPA (absorciometria por um único fóton de raios);^{27,39,43,45,47} outros quatro (11,8%) trabalhos utilizaram DPA (absorciometria por dois fótons de raios);³¹,⁴⁰,⁴¹,⁴⁴ dois (5,9%) estudos mesclaram uso do SPA e DXA (absorciometria por dupla emissão de raios X);⁴²,⁵⁶ um (2,9%) estudo fez uso da tomo-grafia computadorizada²⁶ e os demais, do DXA (n=22) (64,7%).

Amamentação e massa óssea

Entre os artigos analisados, 70,6% (n=24) observaram que ter amamentado ou não está associado com a massa óssea na pós-menopausa: nove trabalhos (26,5%) observaram aumento na DMO de mulheres que amamentaram, em relação àquelas de mesma idade que nunca amamentaram ou o fizeram por menos tempo.^{16,18,27,28,39-41,44,56}Os demais (44%; n=15) relataram redução na DMO associada à prática da amamentação ou sua maior duração,^{12,17,19,26,29,30,32,47,48,50,52,55} Estudos se destacaram por informações mais específicas quanto à duração da amamentação, como Berning et al.,²⁶ que observaram maior DMO em mulheres que amamentaram por mais de 24 semanas, em relação às que nunca amamentaram. Outro estudo⁴⁴ também mostrou relação direta entre DMO e amamentação de duração acima de oito meses. Em contrapartida, Kojima et al.⁴⁸ relataram relação inversa entre amamentação e DMO em japonesas com faixa etária de 60 a 64 anos.

Em relação à doença óssea propriamente dita, Schnatz et al.,^16,18 com base nos dados de dois estudos com mulheres norte-americanas, sugeriram que a amamentação poderia constituir um fator de proteção para a osteoporose na pós-menopausa. No entanto, Rojano-Mejía et al.,¹⁹ estudando mexicanas, observaram maior probabilidade de osteo-porose e osteopenia entre mulheres na pós-menopausa cuja duração da amamentação foi entre 36 e 48 meses. Okyay et al.,⁵⁵ em estudo na Turquia, registraram maior prevalência de osteoporose entre mulheres que relatavam amamentar por mais de um ano por criança.

Susceptibilidade a vieses

A Tabela 2xr , a seguir, descreve a susceptibilidade a vieses individual para cada estudo.

Tabela 2
Descrição da susceptibilidade a vieses dos estudos observacionais.

Referência, ano	Critério de elegibilidade dos participantes	Etnia	Amamentação		Mensurou (idade gestacional -1; tempo entre as gestações -2; gestação gemelar -3; hábito fumo/álcool -4; anos desde a menopausa -5; prática de atividade física -6; uso TRH -7; consumo de cálcio/suplementação -8; doenças que afetam o metabolismo ósseo -9; medicamentos que afetam saúde óssea- 10)
			Duração total	Exclusiva
Aloia et al.39 1983	I	I	Não	Não	Sim (4;5;6;7;8;9;10)
Hreshchyshyn et al.40 1988	I	Sim	Não	Não	Não
Stevenson et al.41 1989	Não	Sim	Não	Não	Sim (4;6;8)
Lissner et al.31 1991	I	I	Sim	Não	Sim (1;4;5;6;7;8;9)
Hansen et al.56 1991	Sim	Não	Sim	Não	Sim (1;4;6;8;9;10)
Kritz-Silverstein et al.42 199.	2I	I	Sim	Não	Sim (4;5;10)
Bauer et al.43 1993	I	Sim	Não	Não	Sim (4;5;6;7;8;9;10)
Berning et al.26 1993	Sim	Sim	Sim	Não	Sim (4;5;8;10)
Melton III et al.44 1993	Não	I	Sim	Não	Sim (5;7;8)
Fox et al.45 1993	Não	Sim	Sim	Não	Sim (1;3;4;5;6;7;8)
Hu et al.27 1994	Sim	Não	Sim	Não	Sim (4;5;6;8)
Orwoll et al.33 1996	I	I	I	I	Sim (1;4;6;7;8;10)
Sinigaglia et al.46 1996	I	Sim	Sim	I	Sim (4;6;7;8;9;10)
Osei-Hyiaman et al.47 1998	Sim	Sim	Não	Sim	Sim (4;5;6;8;9;10)
Grainge et al.34 2001	I	I	Sim	Não	Sim (4;5;7;9;10)
Kojima et al.48 2002	Sim	I	Sim	Não	Sim (5)
Zhang et al.49 2003	I	Sim	Sim	Não	Sim (1;5)
Gur et al.32 2003	I	Não	Sim	Não	Sim (4;5;6;7;8;9)
Hassa et al.35 2005	I	I	Não	Não	Sim (4;5;6;7;8;10)
Ozdemir et al.12 2005	Não	Não	Sim	Não	Sim (1;5)
Dursun et al.17 2006	I	I	Sim	Não	Sim (4;5;6;9;10)
Hill et al.28 2008	I	Sim	Não	Não	Sim (4;6;9;10)
Lenora et al.13 2009	I	Não	Sim	Não	Sim (4;5;10)
Hosseinpanah et al.50 2010	I	I	Sim	Não	Sim (4;5;7;8;9;10)
Schnatz et al.16 2010	I	Sim	I	Não	Sim (4;6;7;8;9;10)
Schnatz et al.18 2010	I	Sim	Não	Sim	Sim (1;4; 6;7)
Sioka et al.51 2010	I	Não	I	Não	Sim (5;7;9;10)
Khoo et al.52 2011	I	Sim	Sim	Não	Sim (4;6;7;8;9;10)
Rojano-Mejia et al.19 2011	Sim	Sim	Sim	Não	Sim (4;5;6;7;8;9;10)
Yazici et al.53 2011	I	I	Sim	Não	Sim (5;6;7;9;10)
Yilmaz et al.54 2012	Sim	I	Sim	Não	Sim (4;9;10)
Okyay et al.55 2013	Sim	I	Sim	Não	Sim (1;4;5;9;10)
Tsvetov et al.29 2014	Sim	Não	Sim	Não	Sim (5;6;8)
Yeo et al.30 2015	Sim	Não	Sim	Não	Sim (4;5;6;8)

• I = incompleto; TRH= terapia de reposição hormonal.

Nenhum estudo considerou integralmente o conjunto de variáveis potencialmente relevantes para o esclarecimento da relação da amamentação com a DMO na pós-menopausa: amamentação exclusiva, idade gestacional, tempo entre as gestações, ocorrência de gestação gemelar, hábito de fumo/álcool, anos desde a menopausa, prática de atividade física, uso de terapia de reposição hormonal, consumo de cálcio/suplementação, doenças que afetam metabolismo ósseo e medicamentos que afetam a saúde óssea. Foram frequentemente considerados: hábito de fumo/álcool, anos desde a menopausa e prática de atividade física.

Onze estudos atenderam, aproximadamente, a 50% dos itens de qualidade.^{16,17,26,27,30,33,}34^,48^,50^,53^,56 com seis 17^,26^,30,48,50,53 observações para associação inversa entre a amamentação e a DMO na pós-menopausa; dois não observaram associação^33,34 e os demais relataram associação direta. Sete artigos^{18,19,31,45,49,52,54} atenderam a mais de 50% dos critérios de qualidade e, dentre estes, quatro referiram associação inversa;^19,31.^52,54 outros dois^45,49 não encontraram associação e demais relataram associação direta da amamentação com a DMO na pós-menopausa.

Discussão

O propósito da presente revisão sistemática da literatura foi esclarecer o tipo de relação entre a prática da amamentação e a massa óssea de mulheres na pós-menopausa. Em nossa revisão, entretanto, constatamos a substancial heterogeneidade entre os estudos quanto à metodologia de mensuração da exposição e do desfecho, covariáveis consideradas, e especialmente, quanto aos seus objetivos centrais, dificultando a comparabilidade entre eles.

Quanto à amamentação, temos a importante recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS),⁵⁷ que incentiva o aleitamento materno de forma exclusiva até os seis meses e praticado pelo menos até os dois anos ou mais de idade da criança. No entanto, apenas dois trabalhos apreciaram a amamentação exclusiva. Um deles⁴⁶ não encontrou relação e o outro observou menor prevalência de osteoporose entre as mulheres que amamentaram.¹⁶

Alguns estudos destacaram determinados períodos de amamentação e sua relação com a DMO na pós-menopausa. Berning et al.²⁶ observaram aumento da DMO somente entre as mulheres com relato de amamentação acima de 24 semanas (seis meses). Já Sioka et al.⁵¹ não encontraram diferença na DMO de mulheres com osteoporose ou osteopenia em relação às mulheres com DMO normal com o mesmo tempo de amamentação (maior ou menor que seis meses). Outro trabalho relatou que a amamentação acima de oito meses demonstrou associação significativa com a maior DMO.⁴⁴ Contudo, nenhum dos estudos acima relatou se houve amamentação exclusiva ou complementada. Por outro lado, Rojano et al.¹⁹ observaram maior chance de osteoporose e osteopenia entre mulheres com relato de amamentação entre 36 e 48 meses. Kojima et al.⁴⁸ observaram relação inversa entre o tempo de amamentação e a DMO de mulheres na faixa etária de 60-64 anos. Gur et al.³²compararam a DMO de mulheres que não amamentaram com as que o fizeram por oito meses ou mais e observaram que a DMO decresceu conforme o tempo de amamentação aumentou.

Ainda merece atenção outro fato pouco estudado: a duração do tempo de amamentação por filho.^27,30,55 Hu et al.²⁷ referem correlação positiva entre a exposição e o desfecho, quando considerado o tempo total de amamentação por criança; diferentemente, Okyay et al.⁵⁵ relataram maior prevalência de osteoporose entre as mulheres que amamentaram mais de um ano por filho. Esta informação, portanto, precisa ser considerada em futuros trabalhos.

Outro fato referente à amamentação é a influência exercida pela intensidade e duração da lactação sobre a mobilização óssea materna. O volume de leite produzido exerce maior impacto sobre a DMO materna do que a quantidade de cálcio perdida ao longo dos seis primeiros meses de amamentação.⁵⁸ Apenas um trabalho investigou essa intensidade (número de mamadas/dia) e observou que tanto a duração quanto o número de mamadas se relacionaram com a redução da DMO na pós-menopausa.⁵⁴

Apenas no estudo de Osei-Hyiaman et al.⁴⁷ foram comparadas a DMO na pós-menopausa de mulheres que somente amamentaram, com as que só utilizaram fórmula láctea para seus filhos e as que ofereceram ambos. Os autores observaram que a DMO foi maior no grupo que relatou uso de ambos, seguido das que só ofereceram leite materno.

Em relação aos sítios ósseos de maior mobilização durante a amamentação, tem-se que a maior perda de DMO ocorre na parte trabecular das estruturas ósseas. Berning et al.,²⁶ por meio da tomo-grafia computadorizada, referiram que a DMO na área trabecular da coluna lombar de mulheres na pós-menopausa associou-se positivamente com a duração da amamentação, confirmando-o como sítio ósseo de mobilização durante a lactação e que, assim, deve ser considerado em pesquisas futuras.

De acordo com a literatura, a DMO perdida na amamentação é recuperada aos níveis pré-gesta-cionais alguns meses após o desmame em estudos com mulheres adultas saudáveis. Desta forma, condições específicas merecem ser avaliadas, pois podem justificar a associação entre a fase da amamentação com a massa óssea tardia. São elas: gestação na fase da adolescência, carência de vitamina D, múltiplas gestações e seus intervalos, gestação gemelar e gestação em torno dos 40 anos de idade. Acredita-se que estas sejam situações em que a adaptação normal à gestação esteja comprometida, inclusive a recuperação da massa óssea perdida durante a amamentação.⁵⁹ Entretanto, apenas seis estudos avaliaram a idade materna na primeira gestação (não adolescentes). Dentre eles, metade afirma relação significativa entre a idade materna na primeira gestação e a DMO na pós-menopausa,^14,18,55 sendo um relato negativo quando a idade da primeira gestação foi precoce;⁵⁵ os demais divergiram quando a idade materna da primeira gestação foi mais tardia.¹²,¹⁶ Somente cinco estudos consideram a vitamina D dentre as variáveis de risco^{18,33,43,55,56} e nenhum estudo avaliou gestação gemelar ou espaço entre as gestações. Há outros fatores (hábito de fumo e consumo de álcool e de cafeína, idade da menarca, duração da menopausa, prática de atividade física, uso de terapia de reposição hormonal, idade, consumo de cálcio ou suplementação, uso de medicamentos ou ocorrência de doenças que afetam a saúde óssea e menopausa por cirurgias ginecológicas) explicativos da redução da DMO na pós-menopausa que potencialmente poderiam interferir na relação estu-dada.^14,59,60 Nenhum estudo considerou todos esses diversos fatores em suas análises. Em relação à etnia, observou-se o cuidado em identificá-la em 20 estudos (58,8%). Dos sete estudos que identificaram sua amostra como constituída por mulheres brancas,^{16,18,19,33,39,41,43} três relataram associação direta.^16,18,39 Hill et al.,²⁸autores do único estudo entre mulheres negras, observaram maior DMO entre as que relataram ter amamentado. Rojan-Mejía et al.¹⁹ estudaram “mestiças” e observaram maior probabilidade de osteoporose e osteopenia entre as mulheres que amamentaram de 36 a 48 meses na vida - outro fator a ser mais bem estudado.

Dentre os trabalhos que relataram associação entre a amamentação e a massa óssea na pós-menopausa (n=24), mais da metade (64%, n=16) tinham como objetivo central avaliar de forma mais específica a amamentação, por isso são mais esclarecedores quanto à investigação de interesse. Dentre eles, 62,5% (n=15) observaram redução da massa óssea na pós-menopausa, e os demais o inverso (n=9). Ainda assim, são limitados na mensuração da amamentação e na consideração de fatores que foram elencados na avaliação da qualidade como potencialmente confundidores da relação.

O único estudo de coorte identificado não teve o objetivo central de avaliar a amamentação sobre a DMO na pós-menopausa, por isso variáveis importantes em meio a esta relação não foram consideradas (idade da primeira gestação, espaço entre as gestações e gestações gemelares). A própria aferição do histórico da amamentação não foi detalhada.

Conclui-se que a associação entre a prática de amamentação e a massa óssea tardia ainda carece de elucidação, tendo em vista as limitações dos estudos já realizados, relacionadas principalmente a qualidade da mensuração da exposição e do desfecho, e à avaliação e controle de outros fatores de risco. Estudos futuros deverão ser planejados de modo a superar essas limitações.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2015

Histórico

• Recebido
  17 Mar 2015
• Revisado
  01 Jun 2015
• Aceito
  01 Jul 2015