Validação do conteúdo de um instrumento para avaliação da prontidão do prematuro para início da alimentação oral

Content validation as a tool for evaluating oral feeding readiness in preterm babies

Resumos

OBJETIVOS: elaborar e validar o conteúdo e a aparência de um instrumento de avaliação da prontidão do prematuro em iniciar a transição da alimentação gástrica para via oral. MÉTODOS: para validação do conteúdo do instrumento e seu respectivo guia instrucional, estabeleceu-se um percentual mínimo de concordância de 85% entre os "juízes ", fonoaudiólogos com experiência na área de neonatologia. RESULTADOS: obteve-se concordância acima de 85% nos itens avaliados. O instrumento e guia instrucional validados ficaram constituídos dos seguintes itens: idade corrigida, estado de organização comportamental (estado de consciência, postura e tônus global), postura oral (lábios e língua), reflexos orais (procura, sucção, mordida e vômito) e sucção não-nutritiva (movimentação e canolamento de língua, movimentação da mandíbula, força de sucção, sucções por pausa, manutenção do ritmo de sucção por pausa e do estado alerta e sinais de estresse). CONCLUSÕES: o instrumento e guia instrucional objetivam e sistematizam a avaliação do bebê prematuro iniciar a transição da alimentação gástrica para via oral. Para o uso em unidades neonatais, há necessidade de sua validação clínica.

Prematuro; Comportamento; Sucção


OBJECTIVES: to produce and validate the content and appearance of a tool for evaluating the readiness of preterm infants to begin the transition from gastric to oral feeding. METHODS: for the validation of the tool and accompanying instructions, the authors established a minimum percentage agreement of 85% among the 15 peers who participated in the study, all of them speech therapists with broad experience in the area of neonatology. RESULTS: the validated tool and accompanying instructions contained the following items: corrected gestational age, state of behavioral organization (state of consciousness, overall posture and overall muscle tone), oral posture (lips and tongue), oral reflexes (rooting, sucking, biting and gagging) and non-nutritive sucking (tongue movements, cupped tongue configuration, jaw movements, sucking force, sucking pause, maintaining the rhythm sucking and pause, maintaining an alert state and signs of stress). CONCLUSIONS: the tool and accompanying instructions aim to systematize the evaluation of preterm infants, beginning with the transition from gastric to oral feeding. Clinical validation is necessary before they can be used in neonatal wards.

Infant; Premature; Behavior; Sucking


ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Validação do conteúdo de um instrumento para avaliação da prontidão do prematuro para início da alimentação oral

Content validation as a tool for evaluating oral feeding readiness in preterm babies

Cristina I. FujinagaI; Carmen G. S. ScochiII; Claudia B. SantosII; Nelma E. ZamberlanII; Adriana M. LeiteII

IUniversidade Estadual do Centro-Oeste. UNICENTRO. PR 153 Km 7. Irati, PR, Brasil. CEP: 84500-000. E-mail: cifujinaga@irati.unicentro.br

IIEscola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP, Brasil

RESUMO

OBJETIVOS: elaborar e validar o conteúdo e a aparência de um instrumento de avaliação da prontidão do prematuro em iniciar a transição da alimentação gástrica para via oral.

MÉTODOS: para validação do conteúdo do instrumento e seu respectivo guia instrucional, estabeleceu-se um percentual mínimo de concordância de 85% entre os "juízes ", fonoaudiólogos com experiência na área de neonatologia.

RESULTADOS: obteve-se concordância acima de 85% nos itens avaliados. O instrumento e guia instrucional validados ficaram constituídos dos seguintes itens: idade corrigida, estado de organização comportamental (estado de consciência, postura e tônus global), postura oral (lábios e língua), reflexos orais (procura, sucção, mordida e vômito) e sucção não-nutritiva (movimentação e canolamento de língua, movimentação da mandíbula, força de sucção, sucções por pausa, manutenção do ritmo de sucção por pausa e do estado alerta e sinais de estresse).

CONCLUSÕES: o instrumento e guia instrucional objetivam e sistematizam a avaliação do bebê prematuro iniciar a transição da alimentação gástrica para via oral. Para o uso em unidades neonatais, há necessidade de sua validação clínica.

Palavras-chave: Prematuro, Comportamento, Sucção

ABSTRACT

OBJECTIVES: to produce and validate the content and appearance of a tool for evaluating the readiness of preterm infants to begin the transition from gastric to oral feeding.

METHODS: for the validation of the tool and accompanying instructions, the authors established a minimum percentage agreement of 85% among the 15 peers who participated in the study, all of them speech therapists with broad experience in the area of neonatology.

RESULTS: the validated tool and accompanying instructions contained the following items: corrected gestational age, state of behavioral organization (state of consciousness, overall posture and overall muscle tone), oral posture (lips and tongue), oral reflexes (rooting, sucking, biting and gagging) and non-nutritive sucking (tongue movements, cupped tongue configuration, jaw movements, sucking force, sucking pause, maintaining the rhythm sucking and pause, maintaining an alert state and signs of stress).

CONCLUSIONS: the tool and accompanying instructions aim to systematize the evaluation of preterm infants, beginning with the transition from gastric to oral feeding. Clinical validation is necessary before they can be used in neonatal wards.

Key words: Infant, Premature, Behavior, Sucking

Introdução

Nos últimos anos, vem crescendo no Brasil, o número de unidades de cuidado intensivo neonatais, permitindo um atendimento mais adequado aos recém-nascidos pré-termo e de baixo peso ao nascer.1

A incorporação de tecnologia sofisticada e de alta complexidade tem contribuído para a diminuição da mortalidade neonatal, mas ainda existe um longo caminho em direção à redução da morbidade e qualidade de vida dessas crianças. O enfoque da assistência vem se transformando e direcionando o cuidar não somente para a sobrevivência dos bebês, mas tem-se dirigido para a assistência integral, humanizada e preventiva, dentro de uma perspectiva global, visando à qualidade de vida dessas crianças.1

Nessa assistência, observa-se uma tendência em oferecer o leite materno o mais precocemente possível, no sentido de atender às necessidades nutricionais e melhorar as relações mãe-bebê.2

Na última década, a atuação clínica e preventiva junto aos recém-nascidos em berçário de risco e unidade de terapia intensiva neonatal evoluiu, não só pelo desenvolvimento da tecnologia de cuidado a esses bebês, como também pelo reconhecimento de profissionais médicos, de enfermagem e do auxílio efetivo de profissionais da área de fonoaudiologia.3

Com relação à idade corrigida, idade pós-natal e peso, há uma grande variação individual que interfere na habilidade da criança prematura se alimentar por via oral. Pesquisadores relatam que 32 semanas de gestação é o período mais curto que se pode esperar de um bebê para desenvolver a habilidade de sugar e deglutir, a qual é precedida pela habilidade de engasgar, que reflexivamente evita a aspiração.3-6

A avaliação da sucção não-nutritiva pode ser utilizada como um indicativo de maturidade para iniciar a transição para alimentação oral, em conjunto com outros aspectos do comportamento global do bebê, como idade gestacional, postura e tônus global e estado comportamental.7

No entanto, percebe-se na prática clínica que os critérios para iniciar a transição da alimentação gástrica para via oral são o peso e a idade gestacional. Nesse processo os profissionais de saúde têm considerado tais parâmetros de forma isolada, sem realizar uma avaliação das condições gerais do bebê, de seu desenvolvimento neuropsicomotor e de sua habilidade motora oral. Além disso, essa transição geralmente é realizada através do uso de "chucas" ou mamadeira.8-13 O sucesso da alimentação oral depende de muitas variáveis: idade gestacional, peso, estabilidade fisiológica e clínica, tônus muscular, ganho ponderal, experiência de sucção prévia, organização comportamental do bebê, controle do ambiente e da postura.14

As escalas de avaliação da alimentação em prematuros estão baseadas na observação descritiva, tendo como referência a "Neonatal Oral-Motor Assessment Scale" (NOMAS).15-17 Trata-se de um instrumento constituído por 13 características de movimentos de mandíbula e de língua, divididos em categorias: normal, desorganizado e disfuncional. A avaliação da sucção não-nutritiva é realizada durante dois minutos e a nutritiva em cinco minutos.16

A NOMAS foi aplicada em 40 bebês com idades de 35 a 40 semanas, com o objetivo de estabelecer a confiabilidade do instrumento, revisar a escala de acordo com o grau de confiança alcançado e melhorar a qualidade e descrição dos padrões de desorganização e disfunção da sucção no período neonatal. O instrumento alcançou um nível de concordância de 80% entre os observadores, mas outras características como a consistência interna, reprodutiblidade e aplicação clínica do instrumento necessitavam ser avaliadas.16

Observa-se uma dificuldade por parte da fonoaudiologia em sistematizar uma avaliação objetiva do comportamento de sucção do bebê e seu desempenho na transição para a via oral. Os serviços têm se apoiado numa avaliação na qual se descreve o comportamento de sucção, baseado na observação da sucção não-nutritiva, o que não é um indicador preciso para o início dessa transição.17-19

Estão descritos na literatura nacional alguns protocolos de avaliação da sucção do bebê prematuro.17-19 No entanto, nenhum desses protocolos foi validado, e nem se dispõe de um guia instrucional para sua aplicação.

O objetivo deste estudo foi a elaboração e validação, do conteúdo e aparência, de um instrumento de avaliação da prontidão do bebê prematuro iniciar a alimentação por via oral.

Métodos

Trata-se de um estudo de validação que tem seu foco no desenvolvimento, avaliação e aperfeiçoamento de instrumentos e de estratégias metodológicas.20

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

O instrumento para avaliar a prontidão do prematuro para início da alimentação oral foi elaborado para bebês clinicamente estáveis, não contemplando aqueles com deformidades faciais, distúrbios respiratórios, cardiovasculares, gastrintestinais e neurológicos ou portadores de síndromes que impeçam ou dificultem a alimentação oral. Caso o prematuro apresente-se chorando, o mesmo não deverá ser avaliado, uma vez que o choro influencia negativamente o seu desempenho.

O processo de validação de um teste inicia-se com a formulação de definições detalhadas dos itens, derivadas da teoria ou literatura, de pesquisa anterior ou da observação sistemática e análise de um comportamento.20 Assim, tendo por base uma revisão bibliográfica,3-19 foram considerados os comportamentos relevantes do prematuro para iniciar a transição da alimentação gástrica para via oral referentes a aspectos globais e motor-oral, resultando na elaboração de 17 itens a serem considerados na construção de um instrumento de avaliação. Tais itens se referiram aos sinais clínicos do estado de organização comportamental do prematuro (estado de consciência, postura e tônus global, postura de lábios e língua, reflexo de procura, sucção, mordida e vômito) e do seu desempenho no teste da sucção não-nutritiva (movimentação e canolamento da língua, movimentação da mandíbula, força e ritmo de sucção, manutenção do ritmo, manutenção do estado alerta e sinais de estresse). Para cada item do instrumento foram previstas três opções de manifestação clínica e desempenho do prematuro, às quais se atribuiram escores de 0 a 2, sendo o maior escore observado naquelas respostas consideradas adequadas para se iniciar a transição da alimentação.

Participaram da validação do conteúdo e aparência do protocolo 15 "juízes", ou seja, fonoaudiólogos que atuam em neonatologia na assistência à alimentação de prematuros. Tal grupo deveria julgar a abrangência dos itens selecionados, assim como, a representatividade e pertinência de cada um deles em relação às características a serem avaliadas, além do conteúdo das definições operacionais. A amostra foi obtida por conveniência e os dados foram coletados no segundo semestre de 2001, por meio de envio de correspondência. O critério de inclusão foi que os "juízes" possuíssem pelo menos três anos de experiência em neonatologia. Todos os "juízes" eram do sexo feminino e possuíam tempo de atuação profissional de 3 a 16 anos, com média de 8,6 anos. Os "juízes" validaram também o guia instrucional, com as características definidoras de cada item, bem como a relevância e os escores atribuídos aos mesmos, sendo considerado um percentual de concordância maior ou igual a 85%. Considerou-se validado cada item do instrumento, e suas respectivas definições operacionais, quando a concordância entre os "juízes" foi maior ou igual a 85%, percentual este superior aos utilizados em estudos de validação.21-22

Para tanto foi elaborado um questionário21-22 dividido em duas partes: a primeira parte continha informações sobre os fonoaudiólogos, objetivando caracterizá-los quanto ao local de trabalho e tempo de atuação em neonatologia; a segunda abrangeu a avaliação desses profissionais quanto à forma e conteúdo do instrumento (validação de aparência e de conteúdo), bem como as sugestões para aprimorá-lo.

O questionário continha cinco questões fechadas. Três questões referiram-se à validação de aparência (agrupamento correto e claro dos itens e coerência teórico-prática) e outras duas para julgamento de conteúdo do instrumento (adequação dos escores e atendimento à finalidade do instrumento). No final de cada questão reservou-se um espaço para que os "juízes" justificassem suas respostas ou emitissem sugestões.

Com relação ao guia instrucional, esse continha os conceitos e descrição de cada descritor, itens que compunham o instrumento. A porcentagem de concordância entre os "juízes" refere-se ao conteúdo da descrição de cada item do instrumento, assim como das possíveis respostas do bebê.

Resultados

A validação foi realizada em duas etapas, visto que na primeira avaliação alguns itens não atingiram a concordância de 85%, sendo necessário um segundo processo de validação.

Após a devolução dos questionários, analisaram-se as respostas dos "juízes" de forma quantitativa, anotando suas sugestões.

Na primeira etapa de validação, cinco itens do instrumento e suas respectivas definições operacionais não atingiram a meta proposta de 85% de concordância entre os "juízes" (postura de língua, reflexo de procura e de mordida, movimentação de mandíbula e manutenção do ritmo de sucção por pausa). Tais itens foram reformulados, conforme as sugestões enviadas pelos "juízes". Itens como postura global, reflexo de vômito, movimentação da língua e força de sucção, apesar de terem atingido índice de concordância superior a 85%, também sofreram reformulações, pois foram consideradas pertinentes algumas observações dos "juízes". Além disso, decidiu-se alterar o termo "ritmo de sucção" para "sucções por pausa".

Quando questionados se os itens da avaliação estavam agrupados de forma clara e correta, 87% dos "juízes" aprovaram o instrumento, entretanto, foram acatadas as sugestões daqueles que não concordaram, considerando a pertinência das mesmas.

Dois "juízes" sugeriram que o protocolo fosse reformulado, no sentido de torná-lo mais didático. Dessa forma, o instrumento foi dividido em uma primeira parte, contendo dados de identificação (nome, data de nascimento, idade, tipo de alimentação), e a segunda, com as seguintes categorias: idade corrigida, estado de organização comportamental (estado de consciência, postura e tônus global), postura oral (lábios e língua), reflexos orais (procura, sucção, mordida e vômito) e sucção não-nutritiva (movimentação e canolamento de língua, movimentação de mandíbula, força de sucção, sucções por pausa, manutenção do ritmo sucções por pausa e do estado de alerta e sinais de estresse).

Em relação à coerência entre teoria e prática, obteve-se 93% de concordância entre os "juízes". A atribuição dos escores nas respostas do bebê apresentou concordância de 87%, e, neste caso, as sugestões enviadas não foram acatadas. Dois "juízes" argumentaram que deveria se atribuir maior escore (2) ao estado comportamental "sono profundo", pois acreditavam que o bebê necessita permanecer nesse estado para desenvolver sua maturação. No entanto, durante a alimentação, o sono profundo dificulta a sucção eficiente;4,8,15 sendo assim não se reformulou a definição.

Ao serem questionados se o instrumento serviria de indicador para o início da transição da alimentação gástrica para a via oral, houve concordância de todos os "juízes", porém três deles sugeriram que se considerasse a maturidade do bebê, verificada através da idade gestacional corrigida, pois quanto mais maduro, melhor será seu desempenho na alimentação por via oral. Atendendo à sugestão, criou-se uma nova categoria, idade corrigida, e atribuiu-se escores que variaram de 0 a 2, tendo por base parâmetros estabelecidos na literatura.4,6

Para segunda etapa da validação, foi enviado aos "juízes" o instrumento de avaliação reformulado e o guia instrucional contendo somente as definições operacionais que sofreram reformulações.

Nessa fase, foram enviados 15 questionários e apenas um juiz não o devolveu. Ao se analisar as respostas, percebeu-se que todos os itens obtiveram o índice de concordância acima de 85%.

A Tabela 1 indica os índices de concordância obtidos entre os "juízes" na primeira e segunda etapas de validação da aparência e conteúdo de um instrumento de avaliação da prontidão do prematuro iniciar alimentação oral.

Como resultado desse processo de validação, o instrumento e o respectivo guia instrucional, adquiriram a forma que se segue (Anexos 1 e 2).

Discussão

Atualmente os serviços neonatais se apóiam no peso do prematuro e numa avaliação na qual se descreve o comportamento de sucção, baseado na observação da sucção não-nutritiva, os quais não se constituem em indicadores precisos e suficientes para a equipe iniciar essa transição.18-20 Embora existam na literatura alguns protocolos de avaliação, nenhum desses foi validado, nem apresentam guia instrucional para sua aplicação.3,17-19

A maioria dos "juízes" enfatizou a importância da iniciativa para sistematizar e padronizar a assistência aos bebês, procurando suprimir a subjetividade da avaliação e auxiliar a equipe através da apresentação de um indicador mais preciso para início da transição da alimentação.

Considerando que validade é o grau em que um instrumento realmente mede aquilo que foi concebido para medir,20 esse instrumento só estará totalmente validado ao ser aplicado na prática clínica, mostrando que realmente possui indicadores precisos acerca da prontidão do bebê prematuro para iniciar a alimentação oral (nota de corte, confiabilidade, sensibilidade, especificidade e valores preditivos). Acredita-se na necessidade de pesquisas futuras para continuidade desse estudo, visando sua validação clínica, etapa que as pesquisadoras já estão desenvolvendo.

Espera-se ainda, ampliar as evidências dessa validação clínica a partir do uso do presente instrumento e guia instrucional nas unidades neonatais, acompanhado de estudos analíticos.

O instrumento de avaliação da prontidão do bebê prematuro iniciar a transição da alimentação gástrica para via oral foi validado em seu conteúdo e aparência, por um grupo de 15 juízes que apresentaram um percentual de concordância igual ou maior do que 85%. A validação clínica, próxima etapa do processo de validação do instrumento, já está sendo desenvolvida pelas pesquisadoras.

Recebido em 22 de dezembro de 2006

Versão final apresentada em 7 de abril de 2008

Aprovado em 30 de junho de 2008

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Anexo 2 - Clique para ampliar

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Anexos 1

2

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    13 Mar 2009
  • Data do Fascículo
    Dez 2008

Histórico

  • Recebido
    22 Dez 2006
  • Revisado
    07 Abr 2009
  • Aceito
    30 Jun 2008
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