Puerpério: estudo de diretrizes para Atenção Primária à Saúde

Santos, Eliane Gomes dos; Rattner, Daphne

doi:10.1590/1806-9304202500000063-en

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ARTIGOS ORIGINAIS • Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 25 • 2025 • https://doi.org/10.1590/1806-9304202500000063 linkcopiar

Puerpério: estudo de diretrizes para Atenção Primária à Saúde

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Objetivos: identificar as convergências e as divergências entre as recomendações da Organização Mundial da Saúde e as do Ministério da Saúde para a assistência no puerpério na Atenção Primária à Saúde.

Métodos: pesquisa documental descritiva com utilização de documentos institucionais disponíveis eletronicamente, realizada mediante leitura comparativa das recomendações da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde entre os anos de 2022-2024. Comparou-se 38 das 63 recomendações da Organização Mundial da Saúde, excluindo-se as de âmbito hospitalar, gestão central e aquelas muito semelhantes.

Resultados: identificaram-se recomendações convergentes: triagem ocular universal, triagem auditiva neonatal universal e vacinação neonatal de rotina; recomendações parcialmente convergentes: conduta referente ao ingurgitamento mamário, orientação quanto às atividades físicas e suplementação de vitamina D para crianças; e recomendações divergentes: treinamento rotineiro muscular do assoalho pélvico, uso de instrumento validado para triagem de depressão e ansiedade no pós-parto, suplementação de vitamina A no pós-parto e momento adequado para o primeiro banho do recém-nascido.

Conclusão: entre as recomendações estudadas, 31,6% foram convergentes, 36,8% parcialmente convergentes e 31,6% divergentes. As recomendações parcialmente convergentes e as divergentes somaram 68,4% sinalizando a necessidade de sua revisão pelo Ministério da Saúde.

Palavras-chave
Organização Mundial da Saúde; Atenção primária à; saúde; Período pós-parto; Recém-nascido; Protocolos

Assistência à Puérpera
Categoria de recomendação	Organização Mundial da Saúde	Ministério da Saúde
Recomendado	19. Intervenções psicossociais e/ou psicológicas durante o período pré e pós-natal são recomendadas para prevenir a depressão e a ansiedade pós-parto.⁸	Atuar preventivamente na depressão pós-parto, identificar precocemente modos de sofrimento mental da mulher com atendimento prévio, destacar a importância da rede de apoio na prevenção.¹ Observar de modo especial às condições psíquicas e sociais da mulher, assim como a presença de ansiedade.⁵
Recomendação para contexto específico	20. A suplementação oral de ferro, isoladamente ou em combinação com a suplementação de ácido fólico, pode ser fornecida a mulheres no pós-parto por 6 a 12 semanas após o parto para reduzir o risco de anemia em locais onde a anemia gestacional é um problema de saúde pública.⁸	Prescrever suplementação de ferro elementar (40mg/dia), até três meses após o parto, para mulheres com e sem diagnóstico de anemia.¹,⁵
Recomendado	24. Recomenda-se o fornecimento de informações e serviços anticoncepcionais abrangentes durante os cuidados pós-natais.⁸	Investigar sobre o planejamento reprodutivo, se a mulher deseja ter mais filhos, se pretende utilizar método contraceptivo, quais os já utilizados por ela e qual o de sua preferência.¹ Orientar sobre o planejamento reprodutivo e métodos, fornecer o escolhido pela puérpera,¹,⁵ considerando a condição clínica.⁵ Orientar modo de uso e como proceder em casos de efeitos adversos.¹ Orientar quanto ao retorno das atividades sexuais e esclarecer dúvidas.⁵
Assistência ao Recém-Nascido
Recomendado	26. A triagem neonatal universal para anomalias oculares é recomendada e deve ser acompanhada por serviços de diagnóstico e tratamento para crianças identificadas com uma anomalia.⁸	Verificar a realização do teste do reflexo vermelho⁵. Avaliar o reflexo fotomotor por meio do teste do reflexo vermelho ou Bruckner test.⁵ Em caso de anormalidade a avaliação com oftalmologista deve ocorrer com urgência.⁴
Recomendado	27. A triagem auditiva neonatal universal (UNHS) com emissões otoacústicas (OAE) ou resposta auditiva automática do tronco encefálico (AABR) é recomendada para a identificação precoce da perda auditiva bilateral permanente (PBHL). A UNHS deve ser acompanhada por serviços de diagnóstico e tratamento para crianças identificadas com perda auditiva.⁸	Triagem auditiva na primeira semana de vida.¹ Orientar família para realização da triagem auditiva neonatal universal (Tanu) ou “teste da orelhinha”.⁴ Verificar a realização do teste da orelhinha.⁵
Recomendado	34. A imunização neonatal deve ser promovida de acordo com as recomendações mais recentes da OMS para imunização de rotina.⁸	Identificar se as doses das vacinas BCG e hepatite B foram aplicadas na maternidade, encaminhando para aplicação, se necessário.¹,⁴,⁵
Recomendado	37. A massagem suave de corpo inteiro pode ser considerada para recém-nascidos saudáveis e a termo, por seus possíveis benefícios para o crescimento e desenvolvimento.⁸	O hábito de fazer uma massagem pode ajudar a criança a ter um sono mais tranquilo.⁴ A Shantala contribui no fortalecimento do vínculo entre a mãe e o bebê, auxilia no restabelecimento das funções normais e no relaxamento, suaviza cólicas abdominais e melhora o sono, proporciona saúde materno-infantil.¹
Recomendado	41. As intervenções psicossociais para apoiar a saúde mental materna devem ser integradas aos serviços de cuidados ao desenvolvimento precoce da criança.⁸	A assistência psicossocial materna é realizada pela eSF, a qual também é responsável pelo acompanhamento no crescimento e desenvolvimento infantil.¹,⁴,⁵ A mãe com alto risco de depressão pós-parto deve ser encaminhada a serviço especializado.¹,⁵
Recomendado	43b. Os funcionários das unidades de saúde que prestam serviços de alimentação infantil, incluindo apoio à amamentação, devem ter conhecimento, competência e habilidades suficientes para dar suporte às mulheres na amamentação.⁸	A assistência no puerpério na APS é prestada pela ESF,¹,⁴,⁵ composta por profissionais dos quais se espera conhecimento e competência técnica para orientar sobre aleitamento materno e nutrição materno-infantil.
Sistemas de Saúde e Intervenções de Promoção da Saúde
Recomendado	48. Visitas domiciliares durante a primeira semana após o nascimento por profissionais de saúde qualificados ou um agente de saúde comunitário treinado são recomendadas para o cuidado pós-natal de mulheres e recém-nascidos saudáveis. Quando as visitas domiciliares não são viáveis ou preferenciais, contatos ambulatoriais pós-natais são recomendados.⁸	Visita domiciliar (VD) na primeira semana após o parto.¹,⁴ VD na primeira semana após a alta do bebê.¹,⁵ VD e retorno da mulher e RN ao serviço de saúde entre 7 e 10 dias após o parto.¹
Recomendado	50a. É recomendado o compartilhamento de tarefas para a promoção de comportamentos relacionados à saúde materna e neonatal a uma ampla gama de quadros, incluindo trabalhadores de saúde leigos, auxiliares de enfermagem, enfermeiras, parteiras e médicos.⁸	A assistência à puérpera e ao RN na APS é realizada pela eSF.¹,⁴,⁵
Recomendado	50b. Recomenda-se o compartilhamento de tarefas no fornecimento de métodos anticoncepcionais recomendados a uma ampla gama de quadros, incluindo auxiliares de enfermagem, enfermeiras, parteiras e médicos.⁸	As ações relacionadas aos métodos contraceptivos/ planejamento reprodutivo na APS são desempenhadas pela eSF.¹,⁵

Assistência à Puérpera
Categoria de recomendação	Organização Mundial da Saúde	Ministério da Saúde
Recomendação para contexto específico	2a. Em cenários com alto índice de HIV, um teste de HIV pós-parto de recuperação é necessário para mulheres HIV-negativas ou status desconhecido que faltaram ao teste de contato pré-natal ou ao reteste no final da gravidez em uma consulta de terceiro trimestre.⁸	Ofertar testagem para HIV com aconselhamento pré e pós teste a mulheres que não realizaram na gestação e parto.¹
Recomendado	8. Para o tratamento da obstrução mamária no período pós-parto, as mulheres devem ser aconselhadas e apoiadas a praticar a amamentação responsiva, o bom posicionamento do bebê na mama, a expressão do leite materno e o uso de compressas quentes ou frias, com base nas preferências da mulher.⁸	Examinar as mamas, verificar a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação.¹ Observar e avaliar a mamada para a busca do adequado posicionamento e da pega da aréola.¹ Orientar quanto à ordenha manual, ao armazenamento e à doação do leite excedente a um Banco de Leite Humano.¹ Quando a mama estiver ingurgitada, deve-se sempre realizar a expressão manual do leite para facilitar a pega e evitar fissuras.¹ Orientar massagens delicadas com movimentos circulares; mamadas frequentes sem horários predefinidos; uso de sutiã com alças largas e firmes; uso de compressas frias e em caso de dor, analgésico.⁵
Recomendado	10. Para a prevenção da mastite no período pós-parto, as mulheres devem ser aconselhadas e apoiadas a praticar a amamentação responsiva, o bom posicionamento do bebê na mama, a expressão manual do leite materno e o uso de compressas quentes ou frias, com base nas preferências da mulher.⁸	Esclarecer sobre os cuidados com as mamas para evitar a mastite,⁵ sempre que possível orientar a não suspender a amamentação na mama afetada¹,⁵ e iniciar a mamada pela não afetada, orientar a esvaziar adequadamente as mamas e a realizar ordenha manual.⁵ A pega e a posição devem ser corrigidas, se necessário.¹ Oferecer apoio emocional, repouso da mãe e líquidos abundantes.⁵ Em caso de dor ou febre, prescrever medicação.⁵ Realizar antibioticoterapia.⁵ A prevenção é semelhante ao do ingurgitamento mamário e a das fissuras.⁵ A mastite exige avaliação médica para definição do tratamento medicamentoso adequado.¹
Recomendado	12. Aconselhamento dietético e informações sobre fatores associados à constipação devem ser oferecidos às mulheres para a prevenção da constipação pós-parto.⁸	Investigar e orientar sobre alimentação,¹ ingestão frequente de água, alimentação apropriada e em pequenas porções.⁵
Recomendado	22. Mulheres puérperas sem contraindicação devem⁸: • realizar atividades físicas regulares durante todo o período pós-parto; • fazer pelo menos 150 minutos de atividade física durante a semana para benefícios substanciais à saúde; e • incorporar uma variedade de atividades físicas e de fortalecimento muscular; adicionar alongamento suave também pode ser benéfico.	Orientar a prática de atividades físicas,¹,⁵ exercícios de respiração, postura e fortalecimento muscular, incluindo exercícios para o assoalho pélvico.⁵
Assistência ao Recém-Nascido
Recomendado	25. Os seguintes sinais devem ser avaliados durante cada contato pós-natal, e o recém-nascido deve ser encaminhado para avaliação adicional se algum dos sinais estiver presente: não se alimentando bem; história de convulsões; respiração rápida (frequência respiratória >60 por minuto); contração torácica severa; nenhum movimento espontâneo; febre (temperatura >37,5°C); temperatura corporal baixa (temperatura <35,5°C); qualquer icterícia nas primeiras 24 horas após o nascimento; ou palmas e solas amarelas em qualquer idade. Incentivamos pais e familiares a procurar cuidados de saúde precocemente se identificarem qualquer um dos sinais de perigo acima entre as consultas de cuidados pós-natais.⁸	Avaliar e orientar os pais sobre os sinais de perigo na criança com menos de 2 meses e a necessidade de procurar serviço de emergência.⁴ Observar sinais de perigo à saúde da criança em todas as VD.⁴ Crianças com menos de 2 meses podem adoecer e morrer em pouco tempo.⁴ É necessário o encaminhamento urgente a serviço de referência o bebê que apresente sinais como: rejeição alimentar (não bebe ou mama), vômitos importantes, convulsões ou apneia, frequência cardíaca abaixo de 100 bpm, letargia ou inconsciência, respiração acelerada (maior que 60 mrm), atividade diminuída, presença de tiragem subcostal, batimentos de asas do nariz, febre (a partir de 37,5ºC), hipotermia (abaixo de 35,5ºC), icterícia visível abaixo do umbigo ou nas primeiras 24 horas de vida, entre outros sinais.⁴
Recomendado	32a. Recomenda-se o cuidado do cordão umbilical para que fique limpo e seco.⁸	Orientar quanto aos cuidados com o coto umbilical que deve permanecer limpo, seco e cair em torno de duas semanas.⁴ Observar as características do coto umbilical.¹,⁵ A limpeza diária com clorexidina a 0,5% ou álcool etílico a 70% deve ser mantida até a queda.¹ Orientar sobre cuidados.⁵
Recomendação para contexto específico	32b. A aplicação diária de clorexidina 4% (solução aquosa de digluconato de clorexidina 7,1% ou gel, fornecendo 4% de clorexidina) no coto do cordão umbilical na primeira semana após o nascimento é recomendada apenas em locais onde substâncias tradicionais nocivas (como esterco animal) são comumente usadas no cordão umbilical.⁸	Não há especificação da população que utilizará a clorexidina, sendo a mesma orientação para a população em geral.
Recomendado	33. Colocar o bebê para dormir em posição supina durante o primeiro ano após o nascimento é recomendado para prevenir a síndrome de morte súbita infantil (SMSL) e morte súbita inesperada em bebês (SUDI).⁸	Orientar os pais e cuidadores para que a criança durma em posição supina (“barriga para cima”) e sua relação de proteção ao lactente contra morte súbita.⁴ Alertar sobre o risco de morte súbita no primeiro ano de vida da criança, especialmente nos seis primeiros meses.⁴
Recomendação para contexto específico	36. A suplementação de vitamina D em bebês^* a termo em amamentação é recomendada para melhorar os resultados de saúde infantil apenas no contexto de pesquisas rigorosas.⁸ ^*Alterado pelas autoras	É indicada em caso de prematuridade, pele escura, exposição inadequada à luz solar e filhos de mães vegetarianas estritas que estejam sendo amamentados.⁴ Não há recomendação para suplementação universal.⁴
Recomendado	42. Todos os bebês devem ser amamentados exclusivamente desde o nascimento até os 6 meses de idade. As mães devem ser aconselhadas e receber apoio para amamentação exclusiva em cada contato pós-natal⁸.	Orientar aleitamento materno exclusivo até os seis meses da criança,¹,⁴,⁵ sem necessidade de chá, água ou outro alimento¹ e sem prescrição suplementar desnecessária de outros leites.⁴ Incentivar e ajudar a família nas dificuldades do aleitamento materno,⁴,⁵ enfatizando seus benefícios e importância.⁵
Sistemas de Saúde e Intervenções de Promoção da Saúde
Recomendado	44. Recomenda-se um mínimo de quatro contatos de cuidados pós-natais. Se o parto for em uma unidade de saúde, mulheres e recém-nascidos saudáveis devem receber cuidados pós-natais na unidade por pelo menos 24 horas após o nascimento. Se o parto for em casa, o primeiro contato pós-natal deve ser o mais precoce possível dentro de 24 horas após o nascimento. Recomenda-se pelo menos três contatos pós-natais adicionais para mulheres saudáveis e recém-nascidos, entre 48 e 72 horas, entre sete e 14 dias e durante a sexta semana após o nascimento.⁸	VD na primeira semana após o parto.¹,⁴ VD na primeira semana após a alta do bebê.¹,⁵ VD e retorno da mulher e RN ao serviço de saúde entre 7 e 10 dias após o parto.¹ Consulta de puerpério até 42 dias após o parto.¹,⁵
Recomendado com monitoramento e avaliação direcionados	52. As intervenções para promover o envolvimento dos homens durante a gravidez, parto e após o nascimento são recomendadas para facilitar e apoiar a melhoria do autocuidado das mulheres, práticas de cuidado domiciliar para mulheres e recém-nascidos e uso de assistência especializada para mulheres e recém-nascidos durante a gravidez, parto e o período pós-natal e para aumentar o uso oportuno de cuidados de saúde para complicações obstétricas e neonatais. Essas intervenções são recomendadas, desde que implementadas de forma que respeite, promova e facilite as escolhas da mulher e sua autonomia na tomada de decisões, e que apoie a mulher no cuidado de si mesma e de seu filho recém-nascido.⁸	Os profissionais da ESF que atuam no pré-natal e puerpério, desempenham importante papel para a inserção do pai (ou parceiro) e da família^* na atenção durante esses períodos.¹ O companheiro e pessoas próximas da mãe e do bebê são importantes no desenvolvimento da relação de confiança.¹ O apoio do companheiro, da família e dos amigos atua preventivamente contra o sofrimento mental no puerpério¹. O apoio da família e da equipe de saúde contribui para um puerpério mais satisfatório.¹ O cuidado à puérpera deve incluir o pai, a família (em suas diversas conformações) e toda a rede social relacionada⁵. As gestantes são encaminhadas para pré-natal com especialista se apresentam fatores de risco gestacional ou situações de risco e também em caso de emergência obstétrica.¹,⁵ A criança também é encaminhada para especialista, conforme sinais apresentados.⁴ ^*As expressões família, companheiro e pai nesse texto são consideradas de modo amplo, tendo em vista as diversas configurações de organização familiar existentes.¹
Recomendado	53. O uso de registros domiciliares, como complemento aos registros hospitalares, é recomendado para o atendimento de mulheres grávidas e puérperas, recém-nascidos e crianças, para melhorar o comportamento de procura de cuidados, o envolvimento e o apoio dos homens no lar, práticas de cuidados maternos e infantis em casa, alimentação de bebês e crianças e comunicação entre profissionais de saúde e mulheres, pais e encarregados de educação.⁸	Não há orientação específica quanto ao registro sobre os atendimentos ocorridos em domicílio.

Assistência à Puérpera
Categoria de recomendação	Organização Mundial da Saúde	Ministério da Saúde
Não recomendado	7. Para mulheres no pós-parto, não é recomendado iniciar o treinamento muscular do assoalho pélvico de rotina após o parto para a prevenção da incontinência urinária e fecal do pós-parto. Não é recomendado.⁸	Recomendar no puerpério tardio a realização de exercícios para o assoalho pélvico frequentes e gradativos a fim de promover a conscientização e fortalecimento.⁵
Recomendação para contexto específico	17. A profilaxia pré-exposição (PrEP) oral que contém fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) deve ser iniciada ou continuada como uma opção de prevenção adicional para mulheres pós-parto e/ou lactantes com risco substancial de infecção por HIV como parte das abordagens de prevenção de HIV combinadas.⁸	Não aborda a profilaxia pré-exposição (PrEP).
Recomendado	18. A triagem para depressão e ansiedade pós-parto com um instrumento validado é recomendada e deve ser acompanhada por serviços de diagnóstico e tratamento para mulheres com triagem positiva.⁸	Perguntar a todas as mulheres questões sobre alterações do humor, sono, apetite, prazer e sentimentos em relação ao seu bebê.¹ Encaminhar a mulher com alto risco de depressão pós-parto a serviço especializado¹,⁵ ou quando apresentar sofrimento mental grave.⁵
Não Recomendado	21. A suplementação de vitamina A em mulheres no pós-parto para a prevenção da morbidade e mortalidade materna e infantil não é recomendada.⁸	Toda puérpera no pós-parto imediato, residentes em áreas consideradas endêmicas para a deficiência de vitamina A, deve receber, ainda na maternidade, antes da alta hospitalar, uma megadose de vitamina A (200.000 UI, 1 cápsula VO)¹,⁴,⁵.
Assistência ao Recém-Nascido
Recomendado	30. O primeiro banho de um recém-nascido saudável a termo deve ser adiado por pelo menos 24 horas após o nascimento.⁸	Orientar sobre o banho da criança, temperatura da água em torno de 37ºC, não utilizar talco e não deixar a criança sozinha nem mesmo quando houver pouca água.⁴
Não Recomendado	35a. A suplementação neonatal de vitamina A de rotina não é recomendada para reduzir a mortalidade neonatal e infantil.⁸	Administração via oral da megadose de vitamina A em residentes de regiões consideradas de risco.
Recomendação para contexto específico	35b. Em ambientes com dados recentes (nos últimos cinco anos) e confiáveis que indicam uma alta taxa de mortalidade infantil (mais de 50 por 1000 nascidos vivos) e alta prevalência de deficiência de vitamina A materna (>10% de mulheres grávidas com concentrações de retinol sérico <0,70 µmol / L), fornecer aos recém-nascidos uma dose oral única de 50.000 UI de vitamina A nos primeiros 3 dias após o nascimento pode ser considerado para reduzir a mortalidade infantil.⁸	Megadose de vitamina A é indicada a crianças de 6 a 59 meses residentes em regiões consideradas de risco⁴: Crianças de 6 a 11 meses de idade - 1 megadose na concentração de 100.000 UI. Crianças de 12 a 59 meses - 1 megadose na concentração de 200.000 UI a cada 6 meses.
Recomendado	38. Todos os bebês e crianças devem receber cuidados responsivos entre 0 e 3 anos de idade; os pais e outros cuidadores devem receber apoio para fornecer cuidados responsivos.⁸	Não se encontrou conteúdo sobre a prática do cuidado responsivo.
Recomendado	39. Todos os bebês e crianças devem ter atividades de aprendizagem precoce com seus pais e outros cuidadores entre 0 e 3 anos de idade; os pais e outros cuidadores devem ser apoiados para se envolverem na aprendizagem precoce de seus bebês e crianças.⁸	Não aborda questões sobre aprendizagem precoce.
Recomendado	40. O apoio para cuidados responsivos e aprendizagem precoce deve ser incluído como parte das intervenções para a nutrição ideal de recém-nascidos, bebês e crianças pequenas.⁸	Não contém conteúdo sobre cuidados responsivos e aprendizagem precoce a serem utilizados como estratégia para nutrição adequada.
Recomendado	43a. As instalações que oferecem serviços de maternidade e recém-nascidos devem ter uma política de amamentação claramente escrita, que seja rotineiramente comunicada à equipe e aos pais.⁸	Não há orientação para que nas Unidades Básicas de Saúde haja uma política de amamentação claramente escrita.
Recomendação para contexto específico	54. A OMS recomenda a comunicação digital direcionada ao cliente para mudança de comportamento em relação à saúde sexual, reprodutiva, materna, neonatal e infantil, desde que as preocupações com conteúdo sensível e privacidade de dados sejam tratadas de forma adequada.⁸	Não há orientação do uso de comunicação digital.

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