Near miss neonatal e a ocorrência de desfechos negativos no primeiro ano de vida: dados da pesquisa nacional Nascer no Brasil, 2011-2012

Resumo

Objetivos:

estimar a força de associação entre near miss neonatal e desfechos negativos, no primeiro ano de vida.

Métodos:

coorte prospectiva de sobreviventes neonatais, originária do inquérito nacional “Nascer no Brasil, 2011-2012.” Exposição principal: near miss neonatal (NMN). Desfechos negativos: não amamentação, internação hospitalar e óbito pós-neonatal (entrevista tele-fônica). Para cada desfecho foram estimadas razões de chances (OR), por modelos de regressão logística univariada (p<0,2) e multivariada (p<0,05).

Resultados:

das 15.675 crianças, 3,3% eram casos de NMN. NMN esteve associado, após ajuste, a: desmame (OR=1,8); internação pós-alta (OR=2,2); permanecer internado (OR=65,6) e óbito pós-neonatal (OR=52,4). O aumento da OR após ajuste apontou para confundimentos negativos, no caso de “permanecer internado desde o parto” (OR_bruto=21,1; OR_ajustado=65,6).

Conclusão:

apesar do NMN refletir boa qualidade da assistência à saúde, evitando o óbito neonatal, estes sobreviventes têm maior risco de desfechos negativos no primeiro ano de vida.

Palavras-chave:
Near miss; Mortalidade infantil; Hospitalização; Aleitamento materno

Abstract

Objectives:

estimate the strength of association between neonatal near miss and the nega-tive outcomes in the child’s first year of life.

Methods:

a prospective cohort study on neonatal survivors originating from a national survey “Nascer no Brasil (Born in Brazil), 2011-2012.” Main exposure: neonatal near miss (NNM). Negative outcomes: breastfeeding, hospitalization, and post neonatal death (tele-phone interview). For each outcome, the odds ratio (OR) were estimated by univariate (p<0.2) and multivariate (p<0.05) logistic regression models.

Results:

among 15,675 children 3.3% were neonatal near miss. Neonatal near miss was associated, after adjusting, to: weaning (OR=1.8); hospitalization after hospital discharge (OR=2.2); remained hospitalized (OR=65.6) and post neonatal death (OR=52.4) The increased OR after adjusting revealed negative confounding, such as “remained hospitalized since childbirth” (OR_crude=21.1 and OR_adjusted=65.6).

Conclusions:

although neonatal near miss reflects a good quality of health care, avoiding neonatal death, these survivors have higher risk of negative outcomes in the first year of life.

Key words:
Near miss; Infant mortality; Hospitalization; Breastfeeding

Introdução

Crianças que nascem em situação de ameaça à vida apresentam um elevado risco de morte, principalmente no período neonatal. Mesmo sobrevivendo a esse período crítico após o nascimento, o que se define como casos denear missneonatal, essas crianças permanecem com um pior prognóstico, como a mortalidade na infânciai e, possivelmente, outros desfechos negativos, ainda não relatados em publicações científicas, como já ocorre para os casos denear missmaterno.²

A definição denear missneonatal não é universal. Baseia-se na presença de pelo menos um critério clínico, laboratorial, de manejo ou pragmático. Critérios isolados para definição denear missneonatal, como por exemplo, nascimento abaixo de 32 semanas de gestação (muito pré-termo),³abaixo de 1500 gramas (muito baixo peso ao nascer),³necessidade de ventilação mecânica, e disfunções clínicas, são eventos já bastante estudados, isoladamente, como fatores de risco desta faixa etária.

Ser muito pré-termo já se mostrou associado ao não aleitamento materno,^4-5à internação hospitalar⁶.⁷e ao óbito pós-neonatal,⁷entre outros desfechos negativos na infância. O muito baixo peso também é sabidamente associado à maior frequência de reinternação e à maior mortalidade pós-neonatal.^8,9A necessidade de ventilação mecânica costuma ser um preditor da mortalidade neonatal.¹⁰É plausível, portanto, que o mesmo ocorra em relação aos casos denear missneonatal.

No Brasil, alguns estudos de base hospitalar^11-15e populacional¹estimaram a carga denear missneonatal. Em 2011-2012, a taxa nacional denear missneonatal foi 39,2 por mil nascidos vivos.¹⁴Mesmo com diferentes definições denear missneonatal e representatividade dos estudos, a relação entrea frequência de casos denear misse de óbitos neonatais se mantém em cerca de 3:1^1,15e 4:1^11,14ou seja, 3 a 4 casos denear misspara cada óbito neonatal, dimensionando assim o contingente de crianças sobreviventes mais vulneráveis e respectivas famílias que necessitarão de maior atenção do Estado.

Este estudo teve como objetivo estimar a força de associação entrenear missneonatal e amamentação, internação hospitalar e óbito pós-neonatal, em uma coorte de sobreviventes, no primeiro ano de vida, Brasil, 2011-2012.

Métodos

Trata-se de um estudo de coorte prospectiva de sobreviventes ao período neonatal originária do inquérito nacional de base hospitalar da pesquisa “Nascer no Brasil” realizada entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012.¹⁶No inquérito, nascidos vivos foram monitorados para ocorrência de óbito neonatal durante o trabalho de campo e posteriormente, por meio de relacionamento de base de dados da pesquisa com o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Mães foram contatadas para entrevista por telefone no período pós-neonatal a fim de obter informações maternas e da criança. Foram elegíveis para composição da coorte do presente estudo, sobreviventes neonatais de gestação única (n=23.378). Ocorreram cerca de 32% de perdas por não realização da entrevista telefônica devido à mudança ou ausência de número de telefone para contato. Das 15.680 entrevistas telefônicas realizadas, houve inconsistência entre a data da entrevista e a data de nascimento e, portanto, cinco crianças foram excluídas da análise (população de estudo=15.675).

Sobreviventes ao período neonatal foram classificados como casos denear missneonatal (sim/não), exposição principal do estudo (dados obtidos em prontuários médicos e nas bases de dados do SIM). A definição denear missneonatal, validada com os dados do inquérito, é apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: Peso ao nascer <1500g, Idade gestacional <32 semanas, escore de Apgar no quinto minuto <7, denominados critérios pragmáticos, além de ventilação mecânica e presença de anomalia congênita e ter sobrevivido aos primeiros 27 dias completos de vida.¹⁴

As entrevistas telefônicas foram realizadas no período pós-neonatal. Para mães cuja criança tinha morrido ou continuava internada desde o nascimento, perguntas sobre amamentação e internação após alta hospitalar não foram realizadas durante a entrevista. Para os desfechos amamentação foram consideradas crianças que residiam com a mãe e aquelas em que, mesmo não residindo, a mãe aceitou responder as perguntas sobre a criança.

Os desfechos infantis negativos foram obtidos por meio da entrevista telefônica: não ter amamentado no peito desde o dia anterior (de ontem para hoje, dia da entrevista), continuar internado desde o parto, ter sido internado em algum momento após a alta da maternidade (exclui a situação anterior) e evoluir para óbito no período pós-neonatal (28 a 364 dias após o nascimento).

Dados de potenciais confundidores, características geográficas e maternas, foram obtidos no momento do nascimento, por meio de entrevista à parturiente, consulta aos prontuários e cartão da gestante. As variáveis geográficas foram macror-região geográfica (Norte/Nordeste/Sudeste/Sul/ Centro-Oeste) e loca-lização do hospital de nascimento (capital/interior). As variáveis maternas foram: idade (<20/20-34/>35 anos); cor (branca/parda/preta); escolaridade (Ensino Fundamental incompleto/ Ensino Fundamental completo/Ensino médio incompleto e completo/ Ensino superior ou mais); classificação econômica Brasil (classes A, B, C, D ou E, obtida com base na instrução do chefe de família e na posse de bens, em que A denota o mais educado e afluente e E o de menor situação econômica - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa ABEP http://www.abep.org/criterio-brasil); situação conjugal (com/sem companheiro); trabalho remunerado (sim/não); primiparidade (sim/não); tabagismo antes/durante a gestação (sim/não) e uso de álcool na gestação, peloTolerance Worry Eyeopener Amnesia-Cutdown(TWEAK),¹⁷cujas categorias adaptadas são: não/uso não abusivo de álcool/uso abusivo de álcool. A exclusão das opções de cor da pele amarela e indígena se deveu ao pequeno percentual de participantes nestas categorias (1,1% e 0,3%, respectivamente). Todas as variáveis foram aferidas no inquérito hospitalar. Foram comparadas as frequências dessas variáveis e donear missneonatal entre as perdas de seguimento e a população do estudo.

A homogeneidade entre as perdas por não realização de entrevista telefônica e a população de estudo foi avaliada pelo teste do qui-quadrado de Pearson, considerando-se o nível de significância estatísticap<0,05.

Para cada desfecho foram realizadas análises univariadas (nível de significância estatística <0,2) e multivariadas (nível de significância estatística <0,05) utilizando modelos de regressão logística. As variáveis selecionadas nos modelos univariado s foram sendo incorporadas ao modelo multivariado seguindo a seguinte ordenação conforme as características geográficas e maternas: inicialmente variáveis geográficas (modelo 1) e posteriormente, as variáveis maternas (modelo 2).

A pesquisa“Nascer no Brasil”usou amostra complexa, considerando todos os estágios na análise estatística, com calibração e ponderação, sendo os resultados apresentados estimativas para a população estudada (2.337.476 partos), baseados na amostra de 23.894 puérperas entrevistadas.¹⁸Utilizou-se análise para amostras complexas, visando incorporar o efeito de desenho do estudo e ponderação dos dados segundo plano amostral e efeito de desenho. As análises foram realizadas utilizando-se o programa IMB SPSS para Windows, versão 19.0.

A pesquisa“Nascer no Brasil"foi aprovada pelo Comitê de Ética em pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/ Fiocruz), parecer n° 92/2010. Todos os cuidados foram adotados visando garantir o sigilo e confidencialidade das informações. Antes da realização de cada entrevista, foi obtido consentimento digital após leitura do termo de consentimento livre e esclarecido, sendo o mesmo fornecido às puérperas.

Resultados

Perdas por não realização da entrevista telefônica e população de estudo foram homogêneas apenas em relação à frequência de casos denear missneonatal (Tabela 1). Para as demais características analisadas, as diferenças apontaram uma situação de maior vulnerabilidade para as perdas (p<0,05): maior frequência de perdas nas regiões Norte e Nordeste; no interior; fonte de pagamento pública; idade materna inferior a 35 anos; cor parda e preta; baixa escolaridade; não ter trabalho remunerado; classe econômica baixa; ausência de companheiro; multi-paridade e tabagismo materno (Tabela 1).

Tabela 1
Comparação entre os entrevistados (população de estudo) e não entrevistados (perdas) no seguimento por telefone, inquérito Nascer no Brasil, 2011-2012.

Variáveis	n (não ponderado)*	% de perdas de seguimento (ponderado)	p **
Exposição Principal
Near Miss			0,586
sim	762	31,4
não	22.392	32,3
Geográficas
Região			<0,001
Norte	2.805	47,2
Nordeste	5.935	45,6
Sudeste	7.861	26,7
Sul	4.055	15,7
Centro-Oeste	2.722	29,9
Localização do Hospital			<0,001
capital	7.370	27,4
interior	16.008	34,7
Maternas
Faixa etária (anos)			<0,001
<20	4.240	39,5
20-34	16.552	31,0
≥35	2.582	29,6
Cor da pele
branca	8.407	25,6	<0,001
preta	1.816	37,5
parda	12.798	36,1
Trabalho remunerado
sim	9.934	25,3	<0,001
não	13.441	37,7
Escolaridade
Fundamental Incompleto	5.814	48,6	<0,001
Fundamental completo	5.607	32,2
Médio	9.141	24,9
Superior ou mais	2.712	22,7
Escore econômico			<0,001
classes A+B	6.540	21,7
classe C	11.391	28,6
classes D+E	5.229	53,4
Situação conjugal			0,009
sem companheiro	4.000	34,2
com companheiro	19.365	32,0
Primiparidade			<0,001
sim	10.930	29,8
não	12.447	34,8
Tabagismo			0,007
sim	3.688	34,3
não	19.676	32,1
Consumo de álcool			<0,001
não	19.872	32,9
não suspeita de abuso	852	24,4
suspeita de abuso	2.108	30,6

• OBS: Selecionados apenas nascidos vivos de parto único;
• ^*
  Nem todos os totais são iguais devido à informação ignorada;
• ^**
  teste do qui-quadrado de Pearson.

Entre as 15.675 crianças cuja entrevista telefônica foi realizada, ocorreram 40 óbitos pós-neonatais, 49 crianças estavam internadas desde o nascimento, 705 foram internadas após a alta da maternidade, das quais 11 estavam internadas no momento da entrevista. A proporção de casos denear missneonatal na população de estudo foi 3,3%.

Na Tabela 2 são apresentados resultados das análises univariadas por desfecho negativo infantil.

Tabela 2
Análises univariadas das características geográficas e maternas por desfecho infantil negativo, Brasil, 2011-2012.

Variáveis	Não amamentou de ontem/hoje			Internação pós-alta do parto			Permanece internado			Óbito pós-neonatal
	OR	IC95%	p	OR	IC95%	p	OR	IC95%	p	OR	IC95%	p
Exposição principal
Near miss			<0,001			0,131			<0,001			<0,001
Sim	1,67	1,31-2,14		2,14	1,45-3,14		21,13	6,82-65,5		51,41	22,45-117,7
Não	1			1			1			1
Geográficas
Região			<0,001			0,006			0,044			0,055
Norte	0,34	0,24-0,48		0,67	0,47-0,95		9,30	1,96-44,0		0,34	0,04-2,64
Nordeste	0,85	0,65-1,11		0,65	0,48-0,89		8,05	1,30-49,9		1,25	0,41-3,77
Sudeste	0,78	0,64-0,95		0,63	0,49-0,81		7,33	1,81-29,6		0,35	0,11-1,08
Sul	1			1			1			1
Centro-Oeste	0,55	0,43-0,71		0,74	0,49-1,10		4,76	0,96-23,5
Localização do Hospital			0,161			0,906			0,172			0,187
Capital	1			1			1			1
Interior	1,15	0,95-1,39		1,01	0,83-1,24		0,46	0,15-1,41		0,55	0,23-1,33
Maternas
Faixa etária (anos)			0,057			0,667			0,853			0,446
<20	0,90	0,76-1,07		1,11	0,88-1,40		1,07	0,36-3,19		1,65	0,64-4,23
20-34	1			1			1			1
≥35	1,25	0,97-1,62		0,98	0,72-1,34		0,75	0,21-2,60		0,64	0,14-2,95
Cor da pele			<0,001			0,028			0,697			0,405
Branca	1			1			1			1
Preta	0,88	0,60-1,30		0,83	0,61-1,14		1,06	0,14-8,05		0,90	0,20-4,05
Parda	0,75	0,65-0,86		0,77	0,63-0,93		1,49	0,58-3,81		0,57	0,25-1,32
Trabalho remunerado			0,006			0,648			0,154			0,702
Sim	1			0,95	0,78-1,17		1,93	0,78-4,78		1,18	0,50-2,80
Não	0,85	0,76-0,95		1			1			1
Escolaridade			0,173			0,280			0,192			0,623
Fundamental Incompleto	0,92	0,67-1,27		0,98	0,69-1,40		1,31	0,39-4,39		0,96	0,23-4,10
Fundamental completo	0,76	0,56-1,04		1,18	0,87-1,62		2,79	0,73-10,7		0,47	0,12-1,86
Médio	0,88	0,67-1,16		0,94	0,68-1,28		0,81	0,24-2,70		0,85	0,25-2,80
Superior ou mais	1			1			1			1
Escore econômico	0,007					0,729	0,062			0,383
Classes A+B	1			1			1			1
Classe C	0,76	0,62-0,93		1,09	0,88-1,35		2,55	0,92-7,06		0,69	0,28-1,72
Classes D+E	0,71	0,56-0,90		1,05	0,80-1,39		0,71	0,25-2,01		1,44	0,48-4,30
Situação conjugal			<0,001			0,822			0,921			0,298
Sem companheiro	1,17	0,98-1,41		0,97	0,75-1,25		1,05	0,41-2,72		0,57	0,20-1,65
Com companheiro	1			1			1			1
Primiparidade			0,007			0,219			0,479			0,087
Sim	1			1			1			1
Não	0,80	0,69-0,94		1,13	0,93-1,38		1,41	0,54-3,67		0,49	0,22-1,11
Tabagismo			0,028			,991			0,179			0,746
Sim	1,20	1,02-1,41		1,00	0,79-1,27		2,74	0,63-11,9		0,85	0,32-2,26
Não	1			1			1			1
Consumo de álcool			0,802			0,108			0,221			<0,001
Não	1			1			1			1
Não suspeita de abuso	1,04	0,74-1,48		1,10	0,72-1,68		0,69	0,09-5,25		0,00	0,00-0,00
Suspeita de abuso	1,09	0,85-1,39		0,73	0,52-1,01		3,97	0,80-19,69		1,34	0,37-4,93

A exposição principal,near missneonatal esteve fortemente associada com todos os desfechos (p<0,001). As características geográficas, excetuando-se localização do hospital em relação à internação após alta da maternidade, estiveram estatisticamente associadas aos desfechos analisados (p<0,2) na análise univariada, porém com direções distintas: todas as regiões, quando comparadas à região Sul, apresentaram um efeito protetor em relação à não amamentação e internações após a alta da maternidade e um efeito de risco para permanência de internação desde o parto. A localização do hospital no interior do estado representou um fator de risco para não amamentação e um fator de proteção para a permanência da internação desde o parto e óbito pós-

Comparação entre os entrevistados (população de estudo) e não entrevistados (perdas) no seguimento por telefone, inquérito Nascer no Brasil, 2011-2012.

Análises univariadas das características geográficas e maternas por desfecho infantil negativo, Brasil, 2011-2012.

neonatal. Todas as características maternas, exceto uso de álcool durante a gestação, estiveram associadas à não amamentação; cor e consumo de álcool durante a gestação estiveram associados à internação após alta da maternidade, trabalho remunerado e tabagismo na gestação, à permanência de internação desde o parto, e primiparidade, ao óbito pós-neonatal.

Na análise multivariada,near missneonatal manteve-se como um forte fator de risco para todos os desfechos analisados (Tabela 3). Destaca-se que, para os desfechos mais graves e de menor frequência na população de estudo - permanência da internação desde o parto e óbito pós-neonatal - as razões de chances foram 65,6 e 52,4, respectivamente, com amplos intervalos de confiança de 95%. O aumento da razão de chances referente aonear missneonatal da análise univariada para multivariada, aponta para a presença de confundimentos negativos (ORb_ruto<OR_aj_ustado). Essa mudança foi expressiva apenas para o desfecho permanência de internaçã desde o parto (ORbruto=21,1 e ORajustado=65,6).

Tabela 3
Razão de chances por desfecho ajustada por variáveis geográficas e maternas segundo a exposição principal (near miss neonatal), Brasil, 2011-2012.

Desfechos / Modelos	OR	IC95%	p
1.Não amamentou de ontem para hoje
Modelo 1.1	1,7	1,3 - 2,2	<0,001
Modelo 1.2	1,8	1,4 - 2,3	<0,001
2.Internação pós-alta do parto
Modelo 2.1	2,2	1,5 - 3,2	<0,001
Modelo 2.2	2,2	1,5 - 3,3	<0,001
3.Permaneceu internado desde o parto
Modelo 3.1	64,5	23,5 - 177,4	<0,001
Modelo 3.2	65,6	24,1 - 178,5	<0,001
4.Óbito pós-neonatal
Modelo 4.1	51,4	22,5 - 117,2	<0,001
Modelo 4.2	52,4	22,8 - 120,3	<0,001

• Modelo 1.1: variáveis geográficas (Região e Localização do hospital);
  Modelo 1.2: Modelo 1.1 + variáveis maternas (faixa etária, cor, escolaridade, escore econômico, trabalho remunerado, situação conjugal, primiparidade, tabagismo e uso de álcool);
  Modelo 2.1: variável geográfica (região);
  Modelo 2.2: Modelo 2.1 + variáveis maternas (cor, uso de álcool);
  Modelo 3.1: variáveis geográficas (Região e Localização do hospital);
  Modelo 3.2: Modelo 3.1 + variáveis maternas (escolaridade, trabalho remunerado, escore econômico, tabagismo);
  Modelo 4.1: variáveis geográficas (Região e Localização do hospital);
  Modelo 4.2: Modelo 4.1 + variáveis maternas (primiparidade e uso de álcool).

Discussão

A hipótese de um pior prognóstico para os casos denear missneonatal foi confirmada e as razões de chance estimadas para os desfechos não amamentação (OR=1,8), internação após alta da maternidade (OR=2,2), permanência no hospital após o parto (OR=65,6) e óbito pós-neonatal (OR=52,4) no primeiro ano de vida, revelam uma forte associação.

Encontramos, na literatura científica, apenas um estudo de coortes de nascimento de base populacional que apresentou estimativa da carga de desfechos negativos entre os casos denear missneonatal, observando uma redução de 4,6% da sobrevida de casos denear missneonatal (baseados apenas em critérios pragmáticos) até cinco anos incompletos de vida no município do Rio de Janeiro.¹Mesmo em estudos sobre os critérios pragmáticos isolados, tem pouco explorado os desfechos pós-neonatais.⁷

A importância do aleitamento materno para a saúde da criança se estende ao segundo semestre de vida.¹⁹Entretanto, casos denear missapresentaram uma frequência maior de não amamentação materna desde o dia anterior da data da entrevista. Estudo brasileiro já havia mostrado que idade gestacional inferior a 32 semanas diminui a duração de aleitamento materno no primeiro ano de vida.⁴O insucesso do aleitamento materno entre os casos denear missneonatal pode também, em parte, ser explicado pela presença de anomalia congênita (28% entre os casos denear miss- dado não apresentado), pois algumas delas interferem na sucção da criança como por exemplo, fenda palatina e fenda labial.²⁰

A internação e o óbito pós-neonatal podem ser, de fato, consequências da situação de gravidade ao nascimento. Entre as crianças que nasceram com menos de 39 semanas de gestação, a idade gesta-cional apresenta uma relação inversa com as taxas de internação hospitalar e de mortalidade infantil.⁷Internações no primeiro ano de vida também são frequentes devido às malformações congênitas, representando 35% do custo total das internações nessa faixa etária nos EUA, em 2013.21 Entre as malformações congênitas mais frequentes estão as cardiopatias congênitas.²²Após procedimento cardíaco, esses menores de um ano são frequentemente reinternados para procedimentos planejados adicionais e por motivos não planejados, por causas cardíacas ou não, e estão sob um risco elevado de mortalidade.²³

Num gradiente crescente de gravidade dos desfechos analisados, permanência da internação desde o parto e óbito pós-neonatal, apresentaram razões de chances ajustadas muito elevadas. Apesar de fortes associações a frequência absoluta dos eventos é rara, e pode explicar, em parte, a amplitude dos respectivos intervalos de confiança.

Apenas para permanência da internação detectamos que as características geográficas e maternas foram confundidores negativos da associação comnear missneonatal. As regiões geográficas com melhor nível de desenvolvimento socioeconómico, Sul e Sudeste, disponibilizam mais serviços de saúde de alta complexidade e com alta tecnologia, e principalmente aqueles localizados em capitais e, portanto, tendem a apresentar maior frequência de casos denear missneonatal.¹¹.¹⁴Entre as características maternas confundidoras, classe económica, trabalho remunerado e escolaridade representam direta ou indiretamente a situação socioeconómica. O confundidor tabagismo materno está associado, por exemplo, com prematuridade, baixo peso ao nascer e fenda labial,^24,25situações que podem estar presentes na classificação dos casos denear missneonatal e também relacionadas ao maior tempo de permanência de internação. Adicionalmente o próprio tabagismo está envolvido com maior frequência de internação neonatal,²⁶e maior incidência de broncodisplasia pulmonar, que prolonga a internação.²⁷

Quanto à exposição principal, a definição de near miss neonatal deste estudo foi validada com dados da pesquisa (sensibilidade: 92,5% e especificidade: 97,1%). Baseia-se em cinco critérios propostos por Silva et al.:⁴ três critérios pragmáticos (muito pré-termo, muito baixo peso ao nascer e escore Apgar no quinto minuto inferior a sete), um critério de manejo (ventilação mecânica) e um critério clínico (anomalia congênita). Em uma revisão sistemática sobre definição denear missneonatal, apenas quatro artigos foram selecionados sendo recomendado o uso de critérios pragmáticos com pontos de corte superiores ao da definição utilizada no presente estudo para peso ao nascer (<1750g) e idade gestacional (<33 semanas).²⁸Testamos esses pontos de corte adaptando a definição original de near miss de Silvaet al.¹⁴e encontramos associações igualmente fortes e positivas com os desfechos estudados (dados não apresentados). Quanto às anomalias congênitas, concordamos com a argumentação dos autores que muitas anomalias congênitas que levam ao óbito não são preveníveis. Adicionalmente, acrescentamos que o maior contingente de anomalias congênitas, são de gravidade leve não implicando em um risco maior de morte. Apesar das críticas levantadas, a definição denear missneonatal utilizada do estudo foi capaz de identificar associação com os desfechos negativos no primeiro ano de vida.

A principal força desse estudo foi estimar a carga de desfechos negativos entre os casos denear missneonatal no primeiro ano de vida. Destacamos também o tamanho e a representatividade nacional da amostra.

Entre as limitações desse estudo estão as perdas seletivas, embora a frequência da exposição principal não tenha sido diferente da população de estudo. A própria definição de perda no estudo, ausência de telefone ou mudança do número do telefone, relativamente comum em população mais carente e afastada dos grandes centros urbanos, explica, pelo menos em parte, a maior vulnerabilidade encontrada. A não identificação na literatura de outros potenciais confundidores ou a indisponibili-dade de dados para inclusão nas análises, podem ter afetado os resultados. Informações maternas autor-referidas, como o tabagismo materno, podem estar subestimadas devido ao conhecimento prévio das gestantes quanto aos malefícios para a saúde do binômio mãe-filho.²⁹O fato de a condição de ex-fumante não ter sido considerada como categoria distinta da variável tabagismo materno, pode ter enfraquecido a magnitude das associações. Além de autorreferido, o consumo de álcool foi mensurado pelo TWEAK, e sabe-se que cada instrumento de triagem para alcoolismo tem vantagens e limitações em relação às propriedades psicométricas, podendo resultar em viés de informação.³⁰

Assim, concluímos que apesar de onear missneonatal refletir uma boa qualidade da assistência à saúde prestada evitando o óbito neonatal, há um pior prognóstico para esses sobreviventes.

Nesse sentido, é imperativo investir na atenção pré-natal, para diminuir nascimentos com ameaça à vida. Quando inevitável, deve-se garantir o acompanhamento dessas crianças por especialistas. No município do Rio de Janeiro, estimou-se que prevenir nascimentos com ameaça à vida teria o potencial de reduzir até 97,6% das mortes evitáveis em menores de cinco anos de idade.¹A redução de óbitos, associada à de desfechos negativos, como internações e desmame, tem impacto desejável e factível na saúde infantil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Out 2020
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2020

Histórico

• Recebido
  21 Out 2019
• Revisado
  20 Mar 2020
• Aceito
  29 Jun 2020