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Avaliação da atenção ao pré-natal na Atenção Básica no Brasil

Resumo

Objetivos:

avaliar a atenção ao pré-natal na Atenção Básica identificando os aspectos que influenciam a adequação estrutural e operacional.

Métodos:

pesquisa avaliativa com análise de 4.059 municípios que aderiram ao 2° ciclo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica em 2013-2014. O modelo avaliativo composto por 19 indicadores agrupados nas dimensões aspectos estruturais e aspectos operacionais foi validado em conferência de consenso. A análise de dados foi descritiva, com emissão de juízo de valor.

Resultados:

nos aspectos estruturais 32,6% dos municípios apresentaram adequação e nos operacionais, apenas 24,1%. Na avaliação geral do pré-natal menos de um quarto (24,6%) dos municípios ficaram adequados, àqueles com até 10 mil habitantes apresentaram maior percentual de adequação (41,6%). A região Sul apresentou adequação de 33,8%, considerando todos os portes.

Conclusões:

a maior parte dos municípios apresentou baixa adequação na atenção ao pré-natal, com melhor desempenho dos aspectos estruturais. Municípios de menor porte apresentaram melhores resultados em todos os itens analisados. Destaque para a região Sul nos aspectos estruturais e na avaliação geral do pré-natal. Uma adequada atenção ao pré-natal precisa ser integral e equânime, com fortalecimento das redes regionais voltadas para a inclusão social.

Palavras-chave
Avaliação em Saúde; Atenção Primária à Saúde; Garantia da Qualidade dos Cuidados de Saúde

Abstract

Objectives:

to evaluate prenatal care in Primary Care by identifying the aspects that influence structural and operational adequacy.

Methods:

evaluation research with analysis of 4,059 municipalities that joined the 2nd cycle of the Program for Improving Access and Quality in Primary Care in 2013-2014. The evaluative model composed of 19 indicators grouped in structural aspects and operational aspects dimensions was validated in a consensus conference. Data analysis was descriptive, with the issuance of value judgment.

Results:

in structural aspects, 32.6% of the municipalities presented adequacy, whilst in operational ones, only 24.1%. In the general prenatal evaluation, less than a quarter (24.6%) of the municipalities was adequate, those with up to 10 thousand inhabitants had a higher percentage of adequacy (41.6%). The South region presented adequacy of 33.8%, considering all sizes.

Conclusions:

most municipalities presented low adequacy in prenatal care, with better performance of structural aspects. Smaller municipalities presented better results in all analyzed items. Structural aspects and general evaluation of prenatal care are highlighted in the South region. Adequate attention to prenatal care needs to be comprehensive and equitable, with the strengthening of regional networks geared towards social inclusion.

Key words
Health evaluation; Primary health care; Quality assurance; Health care

Introdução

A atenção ao pré-natal compreende ações de educação em saúde, identificação de riscos, prevenção e tratamento de complicações e agravos demandando planejamento e estruturação para garantir acesso e continuidade do cuidado com efetiva integralidade da assistência, visando promover saúde da mãe e da criança.11 World Health Organization (WHO). WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Geneva: WHO; 2016. [acesso em 26 jan 2019]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250796/9789241549912eng.pdf;jsessionid=18BB411AA9F40CFF591B9F90322FBA65?sequence=1
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
,22 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança: orientações para implementação / Ministério da Saúde. Brasília, DF; 2018. 180 p.:il.

O pré-natal de baixo risco configura-se como uma das principais ações programáticas realizadas na Atenção Básica (AB). Todo o processo da atenção à saúde da mulher sofre influências do contexto social, econômico e cultural do ambiente em que vivem gestantes e conceptos. Aspectos estruturais e operacionais devem ser garantidos para um acompanhamento contínuo e de qualidade, com atenção humanizada à gravidez. A atenção ao pré-natal envolve relação acolhedora e o acompanhamento sistemático da gestante contribui para a detecção precoce de agravos e de risco gestacional, preparação para o parto e estabelecimento de vínculo com a maternidade.33 Sena IVA. Qualidade da Atenção Pré-Natal na Estratégia Saúde da Família: Revisão de Literatura. [internet]; 2014 [acesso em 19 jan 2019]. Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/4555.pdf.
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/bibl...

A inadequação das ações do pré-natal está associada a efeitos negativos como prematuridade e baixo peso ao nascer, além do aumento do risco de morte fetal e materna, internações em unidades de terapia intensiva, depressão e ansiedade no pós-parto, e gestações sucessivas em curto espaço de tempo.44 Tsunechiro MA, Lima MOP, Bonadio IC, Corrêa MD, Silva AVA, Donato SCT. Avaliação da assistência pré-natal conforme o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento. Rev Bras Saúde Mater Infant. 2018; 18 (4): 781-90.,55 Heaman MI, Martens PJ, Brownell MD, Chartier MJ, Derksen SA, Helewa ME. The Association of Inadequate and Intensive Prenatal Care With Maternal, Fetal, and Infant Outcomes: A Population-Based Study in Manitoba, Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2019. (No prelo).

No Brasil observou-se um aumento da cobertura da atenção pré-natal nos últimos anos em quase todo o país,66 Luz LA, Aquino R, Medina MG. Avaliação da qualidade da Atenção Pré-Natal no Brasil. Saúde debate. 2018; 42 (n. spe2): 111-26.,77 Nunes JT, Gomes KRO, Rodrigues MTP, Mascarenhas MDM. Qualidade da assistência pré-natal no Brasil: revisão de artigos publicados de 2005 a 2015. Cad Saúde Colet. 2016; 24 (2): 252-61. coincidindo com a institucionalização de ações visando a integralidade da assistência, propostas a partir de diferentes programas nacionais no período de 1984 a 2011. Apesar disso, os desafios persistem com um nível elevado de inadequação das ações, colocando em risco a saúde materno-infantil.66 Luz LA, Aquino R, Medina MG. Avaliação da qualidade da Atenção Pré-Natal no Brasil. Saúde debate. 2018; 42 (n. spe2): 111-26.

As elevadas taxas de mortalidade infantil, com maior concentração de óbitos nos componentes neonatais precoces,22 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança: orientações para implementação / Ministério da Saúde. Brasília, DF; 2018. 180 p.:il.,88 França EB, Lansky S, Rego, MAS, Malta DC, França JS, Teixeira R. Principais causas da mortalidade na infância no Brasil, em 1990 e 2015: estimativas do estudo de Carga Global de Doença. Rev Bras Epidemiol (online). 2017; 20 (Suuppl 1): 46-60. e a taxa de mortalidade materna ainda elevada (58 óbitos maternos a cada 100 mil nascidos vivos), com disparidades expressivas no país,99 Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde -DATASUS. Informação sobre nascidos vivos e óbitos maternos do ano de 2016. [acesso em 13 jul 2018]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205&id=6939&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/mat10.
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index...
reforçam a existência de falhas na assistência prestada.

A institucionalização da avaliação da atenção pré-natal é uma estratégia fundamental para a melhoria da qualidade com consequente redução da morbimortalidade materna e infantil,1010 Guimaraes WSG, Parente RCP, Guimaraes TLF, Garnelo L. Acesso e qualidade da atenção pré-natal na Estratégia Saúde da Família: infraestrutura, cuidado e gestão. Cad Saúde Pública. 2018; 34 (5): e00110417. uma vez que revela e produz subsídios para a conscientização e o enfrentamento de falhas, revisando políticas públicas e adequações gerenciais e processuais, visando responder mais adequadamente e com resolutividade as necessidades deste grupo populacional. Os estudos que avaliaram o pré-natal com abrangência nacional observaram inadequações em relação ao recomendado66 Luz LA, Aquino R, Medina MG. Avaliação da qualidade da Atenção Pré-Natal no Brasil. Saúde debate. 2018; 42 (n. spe2): 111-26.,1010 Guimaraes WSG, Parente RCP, Guimaraes TLF, Garnelo L. Acesso e qualidade da atenção pré-natal na Estratégia Saúde da Família: infraestrutura, cuidado e gestão. Cad Saúde Pública. 2018; 34 (5): e00110417.,1111 Tomasi E, Fernandes PAA, Fischer T, Siqueira FCV, Silveira DS, Thumé E, Duro SMS, Saes MO, Nunes BP, Fassa AG, Facchini, LA. Qualidade da atenção pré-natal na rede básica de saúde do Brasil: indicadores e desigualdades sociais. Cad Saúde Pública. 2017; 33 (3): e00195815. e tiveram como unidade de análise usuárias1111 Tomasi E, Fernandes PAA, Fischer T, Siqueira FCV, Silveira DS, Thumé E, Duro SMS, Saes MO, Nunes BP, Fassa AG, Facchini, LA. Qualidade da atenção pré-natal na rede básica de saúde do Brasil: indicadores e desigualdades sociais. Cad Saúde Pública. 2017; 33 (3): e00195815. e equipes de AB66 Luz LA, Aquino R, Medina MG. Avaliação da qualidade da Atenção Pré-Natal no Brasil. Saúde debate. 2018; 42 (n. spe2): 111-26.,1010 Guimaraes WSG, Parente RCP, Guimaraes TLF, Garnelo L. Acesso e qualidade da atenção pré-natal na Estratégia Saúde da Família: infraestrutura, cuidado e gestão. Cad Saúde Pública. 2018; 34 (5): e00110417. sendo necessário avançar nos aspectos de responsabilidade da gestão municipal.

Diante disso, este estudo teve como objetivo avaliar a atenção ao pré-natal na AB identificando os aspectos que influenciam a adequação estrutural e operacional, com foco na gestão, tendo como unidade de análise os municípios brasileiros.

Métodos

Estudo avaliativo, de abordagem quantitativa da atenção ao pré-natal de baixo risco tendo como unidades de análise os municípios brasileiros que participaram da avaliação externa do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ - AB), em 2013 - 2014.

Foram incluídos os municípios que aderiram com no mínimo 80% das equipes ao 2° ciclo do PMAQ - AB, e responderam aos módulos I e II. A amostra foi composta por 4.059 municípios, 19.849 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e 24.626 equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) participantes.

O modelo teórico-lógico e a matriz de análise e julgamento estão baseadas em pesquisa documental e bibliográfica pertinente ao tema. Os principais documentos utilizados foram a portaria que institui a Rede Cegonha (2011) e as Normas e Manuais Técnicos da série Cadernos de Atenção Básica n° 18, n° 26 e n° 32: HIV/Aids, hepatites e outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (2006), Saúde sexual e saúde reprodutiva (2010) e Atenção ao pré-natal de baixo risco (2013) respectivamente.

O modelo avaliativo foi validado em Conferência de Consenso, em duas etapas: à distância e encontro presencial. Participaram nas duas etapas um grupo de oito especialistas dos campos da saúde da mulher e/ou de avaliação de políticas públicas. O modelo foi enviado por e-mail e os especialistas convidados a emitir sua concordância plena, parcial ou discordância no prazo de 15 dias. As pesquisadoras consolidaram as respostas e os casos de discordância foram objeto de debate no encontro presencial. Foram incluídas todas as sugestões a partir do consenso.

A matriz de análise e julgamento conta com duas dimensões, seis subdimensões, 19 indicadores e 30 medidas. A dimensão aspectos estruturais analisa condições de infraestrutura, recursos humanos e padronização da atenção que dão condições para as equipes realizarem suas atividades. A dimensão aspectos operacionais analisa as atividades realizadas pelas equipes, com foco na organização da atenção, promoção e prevenção e seguimento (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1
Matriz de análise e julgamento dos aspectos estruturais da avaliação da atenção ao pré-natal na Atenção Básica. Brasil, 2017.
Tabela 2
Matriz de análise e julgamento dos aspectos operacionais da avaliação da atenção ao pré-natal na Atenção Básica. Brasil, 2017.

Além do banco de dados do PMAQ - AB, utilizou-se como fonte de evidência os sites oficiais do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Os parâmetros para emissão de juízo de valor que orientaram a análise descritiva foram definidos com base na revisão de literatura, pesquisa documental e no fato de todas as ações escolhidas serem bem fundamentadas, baseadas em evidências científicas e recomendadas em documentos oficiais há no mínimo cinco anos. (Tabelas1 e 2).

Na análise das medidas considerou-se adequado quando no município ao menos 90% das UBS ou equipes de ESF realizou(aram) a(s) ação(ões); inadequado quando menos de 75% das UBS ou equipes de ESF realizou(aram) a(s) ação(ões); e pouco adequado, nos demais casos. Houve exceção em quatro medidas: para equipe mínima de ESF adequada, equipes de ESF com saúde bucal e cobertura populacional, os parâmetros foram definidos por porte populacional, por distribuição tercil e para horário estendido de funcionamento definiu-se também por porte populacional, mas por distribuição quartil.

Os dados foram analisados utilizando os softwares Microsoft Office Excel® e SPSS 22.0 e apresentados em forma tabular.

Para os indicadores com mais de uma medida considerou-se adequado quando todas as medidas foram classificadas como adequadas, inadequado quando todas as medidas foram classificadas como inadequadas e as demais situações, como pouco adequado.

Inicialmente analisaram-se as medidas e os indicadores e na sequência fez-se a conversão em escores 1,0 (adequado) 0,5 (pouco adequado) e 0,0 (inadequado). A análise orientou-se pelo somatório dos escores, seguido do cálculo do percentual de pontos obtidos comparados à pontuação máxima esperada em cada um dos componentes, da seguinte forma: (Σ obtidos / Σesperados) x100. Para o julgamento de valor das dimensões os pontos de corte utilizados foram: adequado (100%-75% do esperado), inadequado (menor ou igual a 50% do esperado) e pouco adequado os demais casos, sendo que a dimensão de aspectos operacionais recebeu peso dois, por considerá-la com maior influência na adequação da atenção.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (CEPSH/UFSC), Parecer n°1.599.464. CAAE n° 53671016.1.1001.0121.

Resultados

O estudo analisou 72,9% do total de municípios brasileiros, predominantemente de porte populacional inferior a 25 mil habitantes (78,8%), com pouco menos de um quarto (24,6%) apresentando um pré-natal adequado.

Na Tabela 3, observa-se que a dimensão aspectos estruturais 39,1% dos municípios foram classificados como pouco adequados. Na análise da infraestrutura, o espaço físico apresentou mais da metade dos municípios (69,6%) adequados. Quanto aos recursos humanos, destaque positivo para o suporte especializado com 86,4% dos municípios que oferecem apoio de especialistas às equipes da AB e para a cobertura populacional que mostrou adequação em 53,3% dos municípios. A padronização da atenção foi a subdimensão com o maior percentual de municípios inadequados (62,0%), em especial no indicador normatização da atenção.

Tabela 3
Classificação dos municípios na avaliação da atenção ao pré-natal na Atenção Básica segundo componentes, dimensões e subdimensões. Brasil, 2O17.

A classificação na dimensão de aspectos operacionais mostrou-se pouco adequada em 49,1% dos municípios. Na organização da atenção a apropriação do território (82,3%) e a captação precoce (56,9%) foram os indicadores com maiores percentuais de adequação. Enquanto que no indicador de acesso 63,9% dos municípios ficaram inadequados, ou seja, não possuem unidades de saúde com horário ampliado de funcionamento. Na análise das ações de promoção e prevenção um baixo percentual de municípios (22,6%) apresentou adequação no diagnóstico precoce de gravidez, HIV e sífilis. Na subdimensão seguimento, a maioria dos municípios (58,7%) mostrou-se inadequada, sobretudo no acompanhamento gestacional (64,8%). Em contraponto, a continuidade da atenção encontra-se dentro do esperado em 74,9% dos municípios.

Com relação ao porte populacional e localização regional (Tabelas 4 e 5), os municípios com até 10 mil habitantes obtiveram melhores resultados nos aspectos estruturais (50,8%), operacionais (38,6%) e na avaliação geral do pré-natal (41,6%), comparados aos demais. Quanto à localização, os piores resultados foram observados na região Norte em todos os itens analisados. A região Sudeste apresentou adequação nos aspectos operacionais e a região Sul nos aspectos estruturais e na avaliação geral do pré-natal.

Tabela 4
Avaliação dos aspectos estruturais, operacionais e avaliação geral do pré-natal na Atenção Básica, segundo porte populacional. Brasil, 2017.
Tabela 5
Avaliação dos aspectos estruturais, operacionais e avaliação geral do pré-natal na Atenção Básica, segundo regiões. Brasil, 2017.

Discussão

A análise deste estudo revela dados relevantes sobre a atenção ao pré-natal sob a responsabilidade dos municípios brasileiros. Menos de um quarto dos municípios apresentaram adequação do pré-natal na AB, com piores condições nos de maior porte populacional e localizados na região Norte.

Dentre as duas dimensões analisadas, os aspectos estruturais apresentaram maior número de municípios classificados como adequados. Na análise de infraestrutura, pode ter contribuído para o resultado de adequação do espaço físico, incentivos financeiros do Ministério da Saúde oferecidos aos municípios desde 2011 para reforma, ampliação e construção de UBS, com vistas à melhoria das condições de trabalho, acesso e qualidade da AB.1212 Brasil. Diário Oficial. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília, DF; n.204, p.55, 24 out. 2011; Seção 1, pt1.

O elevado percentual de municípios com oferta de suporte especializado é outro ponto positivo nessa dimensão, pois uma rede assistencial deve ser acionada nos casos que ultrapassam as competências das equipes da AB. Nessa rede estão o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e especialistas que oferecem apoio matricial e assistência, fundamentais para assegurar uma ação clínica qualificada e resolutiva. No entanto, assim como em outros estudos,1111 Tomasi E, Fernandes PAA, Fischer T, Siqueira FCV, Silveira DS, Thumé E, Duro SMS, Saes MO, Nunes BP, Fassa AG, Facchini, LA. Qualidade da atenção pré-natal na rede básica de saúde do Brasil: indicadores e desigualdades sociais. Cad Saúde Pública. 2017; 33 (3): e00195815.,1313 Viellas EF, Domingues RM, Dias MA, Gama SG, Theme Filha MM, Costa JV, Bastos, MH, Leal, MC. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saúde Pública. 2014; 30 (Suppl. 1): S85-S100. foram identificados problemas na adequação de pessoal e cobertura populacional. Esses são fatores de extrema importância para que se garanta o atendimento às demandas da população sem sobrecarga de trabalho, e com satisfatória relação equipe-população.1414 Faria HP, Werneck MAF, Santos AS, Teixeira PF. Processo de trabalho em saúde: protocolo de cuidado à saúde e organização do serviço. 2 ed. Belo Horizonte: COOPMED; 2009.

Na subdimensão de padronização da atenção a maior parte dos municípios ficaram inadequados, diferindo dos achados de Luz et al.66 Luz LA, Aquino R, Medina MG. Avaliação da qualidade da Atenção Pré-Natal no Brasil. Saúde debate. 2018; 42 (n. spe2): 111-26.. Vale ressaltar que os autores analisaram a disponibilidade de protocolos, diferente da medida adotada neste estudo que incluiu a informação do seu uso. A gestão municipal precisa normatizar a atenção e incentivar as equipes quanto ao uso de protocolos clínicos para tomada de decisão segura e qualidade na atenção às gestantes em todas as unidades e serviços de saúde.

Os aspectos operacionais são fundamentais para o cuidado integral e equânime ao binômio mãe/bebê. Na organização da atenção as equipes devem propiciar o acesso e a adesão aos serviços de saúde. As equipes dos municípios estudados, em sua maioria, detêm informações do território, fazem captação precoce e ofertam consultas programadas e de acordo com o risco gestacional. Tais estratégias são fundamentais para o acompanhamento contínuo com vistas a diminuir riscos e possíveis complicações à gestante e ao feto.1414 Faria HP, Werneck MAF, Santos AS, Teixeira PF. Processo de trabalho em saúde: protocolo de cuidado à saúde e organização do serviço. 2 ed. Belo Horizonte: COOPMED; 2009.,1515 Silva MZN, Andrade AB, Bosi MLM. Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na Atenção Básica. Saúde Debate. 2014; 38 (103): 805-16. Porém, o acesso às UBS mostrou-se inadequado, com quase dois terços dos municípios sem oferta de horário alternativo de atendimento para a gestante trabalhadora. Achados semelhantes foram relatados por Silva MZN et al.1515 Silva MZN, Andrade AB, Bosi MLM. Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na Atenção Básica. Saúde Debate. 2014; 38 (103): 805-16. corroborando a reflexão de que a não ampliação do horário de funcionamento das unidades dificulta o acesso das gestantes ao serviço, assim como ameaça o seu direito à saúde.

Ações de promoção e prevenção asseguram a saúde e o bem-estar geral no período gestacional e englobam: diagnóstico precoce, imunização, identificação de agravos e educação em saúde. Os achados sobre o diagnóstico precoce nesse estudo merecem atenção. A confirmação da gestação nos primeiros meses permite o acompanhamento contínuo, com mais orientações e consultas, com possibilidade de identificação e tratamento adequado de agravos. Os testes rápidos de HIV e sífilis permitem o início imediato do acompanhamento assim como a prevenção da transmissão vertical dessas doenças. O aumento do número de casos, especialmente da sífilis no Brasil reforça a preocupação e demonstra a importância do pré-natal qualificado na AB.1616 Cruz RSBLC, Caminha MFC, Filho MB. Aspectos históricos, conceituais e organizativos do Pré-natal. Rev Bras Saúde. 2014; 18(1): 87-94.

As mulheres devem ser acompanhadas ao longo de todo o ciclo gestacional e puerperal, nos diferentes pontos da rede. O número ideal de consultas é um tema controverso, mas é indicador frequente nos estudos que avaliam o pré-natal. Alguns países consideram quatro, seis, dez, podendo chegar a 15 consultas, como na Finlândia.1717 Silva EP, Lima RT, Costa MJC, Batista Filho M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Pública. 2013; 33 (5): 356-62.

Em 2016 a Organização Mundial da Saúde (OMS) ampliou o número de consultas de quatro para oito, tendo como base as evidências científicas que relacionaram o aumento do número de encontros com menor probabilidade de natimortos.11 World Health Organization (WHO). WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Geneva: WHO; 2016. [acesso em 26 jan 2019]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250796/9789241549912eng.pdf;jsessionid=18BB411AA9F40CFF591B9F90322FBA65?sequence=1
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No Brasil a última recomendação, definida em 2011, é de no mínimo sete consultas de pré-natal, e foi a utilizada nesta análise. A prevalência de realização de sete ou mais consultas de pré-natal vem aumentando no país ao longo dos anos, passando de 43,7%, no ano 2000, para 61,1% em 2010.1818 César JA, Mendonza-Sassi RA, Gonzalez-Chica DA, Mano PS, Goulart Filho SM. Características sociodemográficas e de assistência à gestação e ao parto no extremo sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 2011; 27 (5): 985-94.

19 Anversa ETR, Bastos GAN, Nunes LN, Dal Pizzol TDS. Qualidade do processo da assistência pré-natal: unidades básicas de saúde e unidades de Estratégia Saúde da Família em município no Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 2012; 28 (4): 789-800.

20 Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Estudos e Pesquisas: informação demográfica e socioeconômica número 32. Síntese de Indicadores Sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira 2013. Rio de Janeiro: IBGE; 2013.
-2121 Anjos JC, Boing AF. Diferenças regionais e fatores associados ao número de consultas de pré-natal no Brasil: análise do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos em 2013. Rev Bras Epidemiol. 2016; 19 (4): 835-50. Apesar dos avanços, mais da metade dos municípios (64,8%) ficaram inadequados neste indicador, considerando o parâmetro de julgamento definido neste estudo.

O acompanhamento nos diferentes pontos da rede mostrou-se regular na maioria dos municípios e preocupa seus reflexos sobre o monitoramento das gestantes de alto rico e o retorno da maternidade. Por outro lado, a continuidade da atenção no pós-parto foi adequada na maioria dos municípios. Quase três quartos dos municípios possuem pelo menos 90% das equipes realizando consulta puerperal até o 10° dia pós-parto, semelhante ao encontrado por outros autores.2222 Oliveira RLA, Fonseca CRB, Carvalhaes MABL, Parada CMGL. Avaliação da atenção pré-natal na perspectiva dos diferentes modelos na atenção primária. Rev Latino-Am Enfermagem. 2013; 21 (2): 1-8.,2323 Corrêa MD, Tsunechiro MA, Lima MOP, Bonadio IC. Avaliação da assistência pré-natal em unidade com estratégia saúde da família. Rev Esc Enferm USP. 2014; 48 (Esp): 24-32. A preocupação com a saúde do bebê, o calendário de vacinas e os testes de diagnóstico precoce como o do pezinho, contribuem para o retorno das puérperas à unidade nesse período, e podem justificar o elevado percentual de adequação desse indicador. Medidas para melhoria da integração da rede devem ser implementadas para aumentar a segurança e melhorar os resultados no seguimento das gestantes.

Os municípios de maior porte populacional apresentaram os piores resultados comparados aos de menor porte corroborando estudos de nível nacional. Municípios maiores têm mais dificuldades no equacionamento das ações de políticas públicas, enquanto que os de menor porte conseguem atender com mais facilidade as necessidades básicas da população.2424 Calvo MCM, Lacerda JT, Colussi CF, Schneider IJC, Rocha TAH. Estratificação de municípios brasileiros para avaliação de desempenho em saúde. Epidemiol Serv Saúde. 2016; 25 (4): 767-76.,2525 Domingues RMSM, Viellas, EF, Dias, MAB, Torres JÁ, Theme-Filha MM, Gama SGN, Leal, MC. Adequação da assistência pré-natal segundo as características maternas no Brasil. Rev Panam Salud Pública. 2015; 37 (3): 140- 7. Assim como o encontrado por outros pesquisadores,44 Tsunechiro MA, Lima MOP, Bonadio IC, Corrêa MD, Silva AVA, Donato SCT. Avaliação da assistência pré-natal conforme o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento. Rev Bras Saúde Mater Infant. 2018; 18 (4): 781-90.,1111 Tomasi E, Fernandes PAA, Fischer T, Siqueira FCV, Silveira DS, Thumé E, Duro SMS, Saes MO, Nunes BP, Fassa AG, Facchini, LA. Qualidade da atenção pré-natal na rede básica de saúde do Brasil: indicadores e desigualdades sociais. Cad Saúde Pública. 2017; 33 (3): e00195815. a região Norte foi a que apresentou os piores resultados, sendo necessário um modelo de desenvolvimento comprometido com a redução das desigualdades regionais e com integração entre os níveis do cuidado à saúde, aliado às políticas econômicas e sociais voltadas para inclusão social.

Neste estudo realizou-se uma avaliação da atenção ao pré-natal na AB com dados do PMAQ, utilizando como unidade de análise os municípios brasileiros. Limitações como o uso de dados secundários, dificultaram o aprofundamento da análise. Por outro lado, a exploração de dados coletados com recursos públicos, em pesquisa que adotou processo metodológico qualificado, é desejável. No PMAQ a coleta de dados realiza-se com agendamento prévio, os entrevistados têm conhecimento do teor das perguntas e ainda prevê aporte financeiro para os municípios que cumprem as metas estabelecidas. Sendo assim, seria esperado encontrar resultados um pouco melhores, o que nos permite afirmar que os dados aqui apresentados podem de fato retratar a realidade brasileira.

A redução dos índices de mortalidade materno-infantil é uma meta mundial e há décadas exige dos gestores ações que garantam políticas públicas equânimes e o fortalecimento das redes regionais de atenção voltadas para a inclusão social.2626 Dourado DA, Elias PEM. Regionalização e dinâmica política do federalismo sanitário brasileiro. Rev Saude Pública. 2011; 45 (1): 204-11.

A maior parte dos municípios do país apresentou baixa adequação na atenção ao pré-natal, mesmo que nos aspectos estruturais o desempenho tenha sido melhor. Recomenda-se avaliações periódicas do pré-natal para o acompanhamento e adoção de medidas que venham a melhorar a qualidade desta atenção.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    22 Jul 2019
  • Data do Fascículo
    Apr-Jun 2019

Histórico

  • Recebido
    15 Ago 2018
  • Revisado
    25 Abr 2019
  • Aceito
    09 Maio 2019
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