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Adaptação e validação da lista de verificação do parto seguro da Organização Mundial da Saúde para o contexto brasileiro

Resumo

Objetivos:

adaptar culturalmente e validar o Safe Childbirth Checklist (SCC) da OMS para os hospitais brasileiros.

Métodos:

realizou-se uma pesquisa metodológica com técnicas de consenso e etapas de adaptação transcultural. O SCC original passou por três etapas de adaptação e validação: 1- grupo nominal com painel de especialistas; 2- conferência de consenso em duas maternidades escolas, em reuniões com profissionais que utilizariam a lista; 3- pré-teste com questionário estruturado aos profissionais de saúde das duas maternidades (n=40) após 30 dias de sua utilização. Critérios de validação contemplaram as validades de face e conteúdo, adequação aos protocolos nacionais, terminologia e viabilidade no contexto local.

Resultados:

o SCC adaptado para o Brasil foi denominado Lista de Verificação para o Parto Seguro - Brasil (LVPS-BR), contendo 49 itens. Na primeira etapa, os 29 itens do SCC original foram aprovados com algumas adaptações (ex.: CD4 substituído por Teste Rápido para HIV). Na segunda etapa, ocorreram ajustes em alguns dos 29 itens e acrescentaram-se 24 itens. Na terceira etapa, excluíram-se três itens, agruparam-se dois e acrescentou-se um.

Conclusões:

o processo de validação disponibilizou uma LVPS potencialmente útil para o contexto brasileiro, apresentando indícios de validade e viabilidade para o contexto nacional.

Palavras-chave
Qualidade dos cuidados de saúde; Segurança do paciente; Serviços de saúde Materno-infantil; Lista de verificação

Abstract

Objectives:

to culturally adapt and validate the WHO Safe Childbirth Checklist (SCC) in Brazilian hospitals.

Methods:

a methodological study was carried out with consensus techniques and cross-cultural adaptation stages. The original SCC underwent three adaptation and validation stages: 1- nominal group with a panel of experts; 2- consensus conference at two maternity schools, in meetings with professionals who would use the list; 3- pre-test with a structured questionnaire for health professionals from both maternities (n=40) after 30 days of using the checklist. Validation criteria contemplated the content validity, adequated to Brazilian protocols, terminology and feasibility for local context.

Results:

the adapted SCC in Brazil was called the Lista de Verificação para o Parto Seguro - Brasil (LVPS-BR) (Checklist for Safe Childbirth -Brazil) and included 49 items. In the first stage, the 29 items of the original SCC were approved with some adaptations (e.g. CD4 was replaced by the Rapid HIV Test). In the second stage, some of the 29 items were adjusted and added 24 items more. In the third stage, three items were excluded, two were grouped and one more was added.

Conclusions:

the validation process provided a potentially useful LVPS for the Brazilian context, presenting validity and feasibility evidences for the Brazilian context.

Key words
Healthcare quality; Patient’s safety; Maternal-child health services; Checklist

Introdução

A mortalidade materno-infantil ainda é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Considerando que a maioria dessas mortes ocorre por causas evitáveis, esses óbitos podem ser indicadores de qualidade do sistema de saúde.11 Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP. Evaluation designs for adequacy, plausibility and probability of public health programme performance and impact. Int J Epidemiol. 1999; 28 (1): 10-8.

As regiões em desenvolvimento são responsáveis por 99% das mortes maternas. Os países da América Latina e Caribe possuem uma Taxa de Mortalidade Materna (TMM) de 85 mortes por 100.000 nascidos vivos (NV), considerada alta quando comparada às de países da Ásia Central, com 39 óbitos/100.000 NV e Norte da África com 69 óbitos/100.000 NV.22 WHO (World Health Organization). Trends in maternal mortality: 1990 to 2013: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division. Geneva: 2014. [Acesso em: 20 de jan 2015]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112682/2/9789241507226_eng.pdf?ua=1
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No período de 2000-2011, a TMM no Brasil foi de 64,8 mortes/100.000 NV, com uma taxa de mortalidade neonatal (TMN) de 10,6 mortes/1.000 NV.33 Brasil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos: indicadores de mortalidade. Brasil: 2012. [Acesso em: 29 mai 2015]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#mort.
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Apesar de se observar uma tendência de queda na mortalidade materna na última década, a TMM no Brasil ficou distante da meta pactuada pelos países signatários dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) para 2015, que era de 35 óbitos maternos/100.000 NV para o ano de 2015.44 Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada e Secretaria de Planejamento e Investimentos Estratégicos. Objetivos de desenvolvimento do milênio: relatório nacional de acompanhamento. Brasil: [Acesso em: 29 mai 2015]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/Docs/5_RelatorioNacionalAcompanhamentoODM.pdf
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Por sua vez, a mortalidade infantil é considerada um dos melhores indicadores para a avaliação da qualidade da assistência à saúde, bem como do nível socioeconômico de uma população.55 Lourenço EC, Brunken GS, Luppi CG. Mortalidade infantil neonatal: estudo das causas evitáveis em Cuiabá, Mato Grosso, 2007. Epidemiol Serv Saúde. 2013; 22 (4): 697-706,66 Graaf J, Steegers E, Bonsel G. Inequalities in perinatal and maternal health. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013; 25 (2): 98-108.

O Brasil alcançou a meta de redução da mortalidade na infância (crianças menores de 5 anos) passando de 53,7 óbitos em 1990 para 17,7 óbitos em 2011, em razão de programas de saúde implementados nas décadas de 1980, 1990 e 2000, tais como o incentivo ao aleitamento materno, reidratação oral, imunizações, Estratégia de Saúde da Família (ESF) e de redistribuição de renda como o Bolsa Família. No entanto, persiste a dificuldade de redução da taxa de mortalidade infantil (referente ao primeiro ano de vida) e mais especificamente no período neonatal, o qual é responsável por aproximadamente 60% das mortes infantis, que poderiam ser evitadas por uma assistência de boa qualidade.77 Victora CG, Aquino EM, do Carmo Leal M, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet. 2011; 377: 1863- 76.,44 Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada e Secretaria de Planejamento e Investimentos Estratégicos. Objetivos de desenvolvimento do milênio: relatório nacional de acompanhamento. Brasil: [Acesso em: 29 mai 2015]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/Docs/5_RelatorioNacionalAcompanhamentoODM.pdf
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Tendo em vista que, no Brasil, 99% dos partos são realizados em estabelecimento de saúde e há uma cobertura de pré-natal de 91%,44 Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada e Secretaria de Planejamento e Investimentos Estratégicos. Objetivos de desenvolvimento do milênio: relatório nacional de acompanhamento. Brasil: [Acesso em: 29 mai 2015]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/Docs/5_RelatorioNacionalAcompanhamentoODM.pdf
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pode-se inferir que apenas o acesso amplo aos serviços de saúde não é suficiente para alcançar bons resultados na assistência à saúde de mulheres e crianças.88 Scott KW, Jha AK. Putting quality on the global health agenda. N Engl J Med. 2014; 371 (1): 3-5. [Acesso em: 02 de março 2015]. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1402157#t=article
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,99 Randive B, Diwan V, Costa A. India's Conditional Cash Transfer Programme (the JSY) to Promote Institutional Birth: Is There an Association between Institutional Birth Proportion and Maternal Mortality? PLoS ONE. 2013; 8 (6): e67452. O relatório de monitoramento da Cedaw1010 Consórcio Nacional de Redes e Organizações. Monitoramento da CEDAW: ação permanente do movimento de mulheres/Brasil. Porto Alegre: Coletivo Feminino Plural, 2014. Caderno 1 [Acesso em: 16 mar 2016]. Disponível em: http://monitoramentocedaw.com.br/wp-content/uploads/2013/08/caderno_cedaw.pdf
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aponta dificuldades na qualidade da assistência à mulher relativa à formação dos profissionais que atendem no pré-natal e no parto; acesso ao serviço de saúde; uso de tecnologias não baseadas em evidências; e uma assistência de qualidade que esteja preocupada com a segurança do paciente e a integralidade do cuidado.

Com a finalidade de melhorar a qualidade e a segurança no momento do parto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu o Safe Childbirth Checklist (SCC),1111 WHO (World Health Organization). Safe Chilbirth Checklist. Geneva: 2015. [Acesso em: 16 mar 2016]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/implementation/checklists/childbirth-checklist/en/
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em 2008, para que as maternidades pudessem ter uma assistência padronizada em relação aos principais riscos associados ao parto.

O documento foi construído em inglês por diversos especialistas, como ação universal, e contém 29 itens de fácil aplicação, que resultasse no uso de poucos recursos e que fosse facilmente aplicável em hospitais de primeiro mundo ou em países em desenvolvimento com o intuito de garantir uma assistência ao parto livre de eventos adversos e danos irreparáveis, como morte materna e neonatal. O checklist é uma ferramenta simples, mas eficaz, que não só ajuda a garantir a execução de processos de cuidados importantes, como também ajuda a melhorar a comunicação direta e coordenação entre os membros da equipe.1212 Weiser TG, Berry WR. Review article: perioperative check-list methodologies. Can J Anaesth. 2013; 60 (2): 136-142.

Relaciona-se às principais causas de mortes maternas (hemorragia, infecção, trabalho de parto obstruído e distúrbio hipertensivos)1313 Van Den Broek NR, Graham WJ. Quality of care for maternal and newborn health: the neglected agenda. BJOG. 2009; 116 (1): 18-21. e neonatais (cuidados intraparto inadequados, asfixia perinatal, infecção e complicações da prematuridade).1414 Lee AC, Cousens S, Darmstadt GL, Blencowe H, Pattinson R, Moran NF, Hofmeyr GJ, Haws RA, Bhutta SZ, Lawn JE. Care during labor and birth for the prevention of intrapartum-related neonatal deaths: a systematic review and delphi estimation of mortality effect. BMC Public Health. 2011; 11 (3): S10. O SCC foi testado em dez países da África e Ásia com resultado positivo.1515 WHO (World Health Organization). Safe childbirth check-list collaboration: improving the health of mothers and neonates progress report. Geneva; 2014 [Acesso em: 20 jun 2015] Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/implementation/checklists/scc-progress-report-2014.pdf?ua=1
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Estudo realizado no sul da Índia pela Harvard School of Public Health (HSPH) com o Safe Childbirth Checklist revelou que o número de práticas essenciais desempenhadas pelos funcionários do hospital aumentou de uma média de 10 de 29 itens para 25 de 29 itens após a implementação do checklist.1616 Spector JM, et al. Improving quality of care for maternal and newborn health: prospective pilot study of the WHO safe childbirth checklist program. PLoS One. 2012; 7 (5): e35151. Estudo piloto realizado na Colômbia demonstrou que esse instrumento contribuiu para que profissionais de saúde se lembrem de executar práticas essenciais, tais como a higienização das mãos, manejo de infecção, avaliação do sangramento pós-parto e amamentação até uma hora após o nascimento, além de outros cuidados importantes.1717 WHO (World Health Organization). Colombian nurses improve the quality of care at birth. Geneva; 2015 [Acesso em: 20 jun 2015]. Disponível em: http://www.who.int/features/2015/colombia-safe-childbirth-checklist/en/.
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Seria o SCC uma ferramenta viável na realidade brasileira? A OMS reconhece a necessidade de adaptação transcultural e validação para as realidades locais, de forma a adequá-lo aos diversos contextos, idiomas e práticas. As metodologias de Adaptação Transcultural de instrumentos1818 Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine. 2000: 25 (24): 3186-91. e Técnicas de Consenso1919 Moreno SP, Argelaguete EP. No todo es acuerdo em consenso: limitaciones de los métodos de consenso em los servicios de salud. Gac Sanit. 1993; 7 (39): 294-301. para avaliação de intervenções em saúde podem ser utilizadas para essa finalidade.

O objetivo do estudo foi adaptar e validar o Safe Childbirth Checklist para o contexto hospitalar brasileiro, de forma que esse instrumento possibilite aos profissionais de saúde lembrar e realizar a assistência que deve ser prestada à mãe e ao RN durante o trabalho de parto, parto e puerpério. Com isso, espera-se uma qualificação do cuidado, o que impactaria na qualidade da assistência prestada e consequente diminuição de eventos adversos, inclusive na mortalidade materna e neonatal.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa metodológica, pois realizou a adaptação e validação de instrumentos mediante uma combinação entre técnicas de consenso e etapas de adaptação transcultural. Tomaram-se por referência métodos de avaliação da validade de intervenção em saúde mediante técnicas de consenso de especialistas, tais como o grupo nominal e conferência de consenso1919 Moreno SP, Argelaguete EP. No todo es acuerdo em consenso: limitaciones de los métodos de consenso em los servicios de salud. Gac Sanit. 1993; 7 (39): 294-301. e o modelo de Adaptação Transcultural proposto por Beaton et al.,1818 Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine. 2000: 25 (24): 3186-91. que inclui revisão com comitê de especialistas na sua fase 4, realizada mediante grupo nominal e conferência de consenso, e um pré-teste com a implementação do instrumento e posterior questionário sobre sua validade com 40 profissionais que corresponde à fase 5. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes/UFRN com parecer número: 1.186.809/2015.

O projeto está inserido em um estudo multicêntrico registrado na iniciativa “Safe Childirth Checklist Collaboration” (SCC) da Organização Mundial da Saúde, que tem como prioridade explorar em todo o mundo a viabilidade e o uso prático do SCC. O estudo conta com a participação de quatro países da América Latina (Brasil, México, Peru e Venezuela) e um país da África Oriental (Tanzânia). O México promoveu a iniciativa, e nesse país a pesquisa é coordenada pelo Instituto Nacional de Saúde Pública do México, que lidera a cooperação entre os países. Entretanto, cada país tem independência na realização, financiamento e coordenação do projeto. No Brasil, a coordenação é realizada pelo Grupo de Pesquisa Melhoria da Qualidade em Serviços de Saúde - QualiSaúde, ligado ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e certificado pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Seguindo o fluxo de atividades representado na Figura 1, através da rede de colaboração, a OMS disponibilizou o Safe Childbirth Checklist (SCC) em português europeu. Nesse idioma o título do instrumento passou a se chamar Lista de Verificação para o Parto Seguro (LVPS). Utilizando como base essa Lista e mediante a comparação com o SCC original, o grupo de pesquisadores no Brasil consensuou uma adaptação dos termos de forma que ficassem mais coerentes com o português brasileiro. Dessa forma, produziu-se a versão da LVPS que serviu para análise e adaptação das três etapas descritas a seguir e representadas na Figura 1.

Figura 1
Fluxograma de adaptação e validação da LVPS.

Na Etapa 1 foi utilizada uma variação da Técnica de Grupo Nominal, que cumpre a análise por comitê de especialistas proposta na fase 4 de Beaton et al.1818 Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine. 2000: 25 (24): 3186-91. Essa técnica pode ser aplicada quando os participantes tiverem experiência no tema apresentado, quando o grupo não for muito heterogêneo e o número de participantes for inferior a 10 pessoas. Com essa técnica consegue-se, normalmente, uma boa validade das decisões tomadas em grupo, o que favorece a resolução construtiva dos conflitos, despersonalizando os confrontos devido aos desacordos. É dividida em 6 fases: 1. Geração de ideias de forma individual; 2. Registro da lista individual de ideias; 3. Esclarecimento das ideias; 4. Priorização individual das ideias (votação preliminar); 5. Discussão do voto preliminar; 6. Voto final.2020 Saturno PJ, Antón JJ, Santiago MC. La construcción de criterios para evaluar la calidad: manual del máster em gestión de la calidad em los servicios de salud: módulo 3 - actividades básicas para la mejora continua: métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora. Universidad de Murcia. Murcia. A Técnica utilizada consistiu em: 1. Apresentar os itens do SCC; 2. Esclarecer os itens; 3. Rodada I de avaliação baseada em critérios por especialistas (primeira votação presencial); 4. Discussão entre os especialistas; 5. Rodada II de adaptação e reavaliação com especialistas (segunda votação presencial); 6. Discussão entre os especialistas; 7. Rodada III de adaptação e reavaliação com especialistas (votação final à distância). Durante as rodadas de votação I, II e III da Etapa 1, os profissionais avaliaram cada um dos 29 itens da LVPS quanto a critérios de validade e viabilidade para o contexto nacional (Figura 1).

O grupo de especialistas participantes possuiu nove profissionais: três de uma Maternidade Universitária do interior do estado do Rio Grande do Norte; três de uma Maternidade Estadual situada na capital (Natal); e três de uma Maternidade Universitária da capital (Natal). As maternidades foram escolhidas por representarem perfis diferentes possivelmente encontrados pelo Brasil e a seleção dos profissionais baseou-se na representatividade de profissões envolvidas na assistência ao parto. Quanto à profissão, três profissionais eram enfermeiras obstetras, três médicas obstetras e três médicas pediatras.

O grupo foi coordenado por um especialista em gestão da qualidade em serviços de saúde, uma médica infectologista e uma epidemiologista. A Etapa I aconteceu no Departamento de Saúde Coletiva (DSC) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), com período de duração de 5 horas.

Na segunda etapa da validação, realizamos reuniões em forma de Conferência de Consenso (CC), que também complementa sobre uma perspectiva mais ampla a análise de comitê de especialistas proposta na fase 4 de Beaton et al.1818 Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine. 2000: 25 (24): 3186-91. Esta etapa teve a participação de médicos, cientistas e outros profissionais para obter um consenso sobre um tema específico.2121 Descritores em Ciências da Saúde. Conferência de Consenso. Brasil. [Acesso em: 9 jun 2015]. Disponível em: http://decs.bvs.br/
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Foi realizada uma CC em cada uma das duas maternidades que aplicariam a LVPS, sendo uma maternidade do interior e outra da capital do Rio Grande do Norte (RN).

A maternidade do interior é um hospital de ensino para assistência ginecológica, obstétrica e pediátrica, localizado no município de Santa Cruz/RN, que fica na região agreste do Estado com uma população de 36.477 habitantes.2222 Brasil. Ministério da Saúde. Informações de saúde: dados demográficos e sócio-econômicos. Brasil. [Acesso em: 16 fev 2015]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/poprn.def
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O hospital oferta serviço de referência na assistência materno-infantil para região do Trairi e outros municípios do estado. Esse hospital realiza aproximadamente 3 partos/dia e 1.300 partos/ano de baixo risco. Possui instalações de alojamento conjunto, centro cirúrgico e salas de partos, no entanto não disponibiliza de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) materna e neonatal. A equipe é composta, dentre outros, por médicos obstetras, pediatras, enfermeiras obstétricas e enfermeiras assistenciais.

A maternidade situada em Natal (com aproximadamente 817.590 habitantes) caracteriza-se como uma unidade de referência para partos de alto risco na rede de serviços de saúde do RN.2222 Brasil. Ministério da Saúde. Informações de saúde: dados demográficos e sócio-econômicos. Brasil. [Acesso em: 16 fev 2015]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/poprn.def
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Dessa forma, essa maternidade, além de atender à demanda do município de Natal, recebe pacientes de diversas regiões do estado, realizando uma média de 12 partos/dia e aproximadamente 4.300 partos/ano. Disponibiliza instalações de alojamento conjunto, centro cirúrgico, salas de parto, UTI materna e neonatal e banco de leite. Conta com uma equipe de 65 médicos (obstetras, intensivistas e neonatologistas) e 117 enfermeiros.

As Conferências de Consenso foram convocadas pelo Núcleo de Segurança do Paciente e gerências das duas maternidades participantes. As CCs ocorreram com a participação de todos os tipos de profissionais da assistência ao parto (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, farmacêuticos e técnicos de enfermagem) e incluíram a apresentação da LVPS, item por item, em plenária, questionando sobre os mesmos critérios de validade e viabilidade utilizados na Etapa I. Uma pesquisadora apresentou o instrumento a ser adaptado, outro pesquisador mediou as observações feitas pelos profissionais e outra pesquisadora ficou encarregada de anotar as concordâncias e discordâncias levantadas pelos profissionais de forma oral. Essa etapa possibilitou a elaboração de duas LVPS específicas, uma para cada maternidade, que posteriormente foram agregadas em uma para análise final na Etapa 3 a seguir.

Com uma LVPS adaptada que contemplava as contribuições das etapas anteriores do projeto, realizamos um estudo piloto com a sua introdução nos prontuários de todas as pacientes que foram atendidas nessas maternidades para que fosse aplicada em cada etapa do parto e puerpério, das mães e dos recém-nascidos durante 30 dias. Para sensibilizar quanto à importância do preenchimento da LVPS foram produzidos cartazes, folhetos e divulgação na mídia televisiva local sobre o projeto. A única diferença entre os instrumentos implantados nas duas maternidades é que em uma delas a LVPS foi desmembrada em dois instrumentos: um contendo os itens relativos à parturiente/puérpera e outro com os itens relativos ao recém-nascido. Isso ocorreu por sugestão dos profissionais do serviço para facilitar o preenchimento, uma vez que nessa maternidade os prontuários da mãe e do bebê ficam separados.

Foi realizada assim uma fase de pré-teste com 30 dias de implementação da LVPS (fevereiro de 2016). Após a implementação, um representante do Núcleo de Segurança do Paciente de cada maternidade aplicou um questionário estruturado a 40 profissionais que preenchiam a LVPS, sendo 20 de cada maternidade participante do projeto. O pré-teste e quantidade de profissionais selecionados para responder o questionário tem como base o modelo de adaptação transcultural proposto por Beaton et al.1818 Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine. 2000: 25 (24): 3186-91. O instrumento continha os mesmos critérios de validade e viabilidade que foram aplicados na Etapa 1 e serviu para avaliar cada item da lista adaptada. As categorias profissionais que responderam aos questionários foram 20 médicos e 20 enfermeiros, que podiam ser incluídos se seu nome estivesse em pelo menos cinco LVPS no local de preenchimento. Os resultados dessa etapa serviram para consensuar entre pesquisadores e profissionais das maternidades a versão final da LVPS.

Foram utilizados cinco critérios para avaliação da validade e viabilidade da LVPS no contexto nacional durante as três etapas de sua adaptação e validação. Os critérios contemplaram itens específicos para avaliação da validade de face e de conteúdo da LVPS, adequação aos protocolos nacionais, terminologia e viabilidade no contexto local.

O critério 1 foi sobre a validade de face ou grau de relevância óbvia2020 Saturno PJ, Antón JJ, Santiago MC. La construcción de criterios para evaluar la calidad: manual del máster em gestión de la calidad em los servicios de salud: módulo 3 - actividades básicas para la mejora continua: métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora. Universidad de Murcia. Murcia. e perguntava se o item da LVPS “É relevante”. O critério 2 foi sobre a validade de conteúdo ou se media o conceito que se desejava medir2020 Saturno PJ, Antón JJ, Santiago MC. La construcción de criterios para evaluar la calidad: manual del máster em gestión de la calidad em los servicios de salud: módulo 3 - actividades básicas para la mejora continua: métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora. Universidad de Murcia. Murcia. e perguntava se o item “relacionava-se com a segurança da mãe e/ou do bebê durante o parto”. O critério 3 averiguava a “adequação do item às recomendações, protocolo nacional ou local”. O critério 4 indagava se “a terminologia está adequada” e o critério 5 tratava da viabilidade, perguntando se “é possível de ser aferido no seu contexto de trabalho”.

As opções de resposta a cada pergunta dos critérios eram em escala de Likert, variando de 1- Discordo totalmente; 2- Discordo; 3- Indiferente; 4- Concordo e 5- Concordo totalmente. Os critérios foram avaliados na Etapa 1 de forma individual por cada especialista do Grupo Nominal; na Etapa 2 de forma geral pelos grupos das conferências de consenso; e na Etapa 3 de forma individual por cada profissional que respondeu ao questionário.

A análise da validade foi realizada de forma quantitativa nas Etapas 1 e 3 do estudo, visto que produziram pontuações individuais sobre os critérios de validade e viabilidade. Essa análise baseou-se no cálculo de um Índice de Validade (IV) para cada item da lista de verificação.2323 Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos de medidas. Ciênc Saúde Coletiva. 2011; 16 (7): 3061-8.

O IV foi calculado na Etapa 1 baseado na mediana e na Etapa 3 baseado no percentil 10 e no percentil 20. Essa mudança de parâmetro foi justificada porque na Etapa 1 o nível de exigência para o consenso era menor, pois eram itens extensamente reconhecidos e aprovados pela OMS. Já na Etapa 3, o nível de exigência deveria ser maior porque havia itens adicionais incluídos na Etapa 2 do estudo.

O ponto de corte para excluir um item da LVPS final foi a pontuação <4 no IV. Na Etapa 3, porém, alguns fatores adicionais foram considerados para decidir sobre a exclusão. Itens com algum critério ou IV <4 no percentil 10 tiveram a sua pontuação avaliada no percentil 20 se fossem do SCC. Se ainda no Percentil 20 o item do SCC fosse reprovado, os pesquisadores avaliaram se algum fator cultural influenciou a rejeição do item, mesmo ele sendo indicado.

Resultados

Após a primeira etapa de adaptação e validação, o SCC foi denominado Lista de Verificação de Parto Seguro (LVPS). Após as três etapas, foi aprovada quanto à validade e viabilidade com 49 itens, sendo 10 no momento da admissão, 9 antes da expulsão, 14 imediatamente após o nascimento e 16 antes da alta. O processo de adaptação envolveu mudanças no conteúdo, na terminologia, acréscimo e retirada de itens, conforme apresentado na Tabela 1.

Tabela 1
Descrição das alterações durante as fases de adaptação.

Durante a Etapa 1, considerando os 29 itens do SCC original, todos os itens foram aprovados quanto aos critérios de validade na terceira rodada (Mediana do IV >4). Nessa etapa, cinco itens sofreram adaptações quanto à terminologia e seis itens adequação de conteúdo, considerando protocolos nacionais ou locais ou viabilidade no contexto de trabalho (Tabela 2).

Tabela 2
Adaptações no conteúdo (≅), na terminologia (T), itens novos (+) e eliminações de itens (x) realizadas durante as três etapas de adaptação e validação.

Quanto à terminologia, por exemplo, duas modificações principais foram efetuadas: (1) Os termos “gestante” e “mãe” foram substituídos por “parturiente”, em que se referia aos momentos antes do parto, e por “puérpera”, quando se referia ao pós-parto. (2) No momento imediatamente antes da expulsão ou antes da cesariana, no item “Assistente identificado e informado para estar pronto para dar assistência ao parto se necessário? ”, o termo “assistente identificado” foi substituído por “profissional identificado”.

Com relação às adaptações de conteúdo, três alterações principais: (1) alteração da frequência de verificação da temperatura da parturiente no momento da admissão de a cada duas horas para a cada seis horas; (2) no item “A parturiente necessita receber antibiótico?”, presente em três momentos da lista, a indicação de administração de antibiótico à parturiente quando a temperatura da mesma estivesse maior que 38ºC não foi considerado suficiente para a prescrição de antibiótico; (3) no momento da admissão, no item “A gestante necessita receber antirretrovirais?”, a recomendação da SCC era administrar antirretroviral baseado na contagem de células CD4, porém alteramos para “Administrar antirretroviral se soropositividade confirmada no pré-natal ou após teste rápido”. A possibilidade de a parturiente ser admitida sem o diagnóstico de HIV, a demora em obter o resultado do CD4 e a rotina das maternidades no Brasil de realizar o teste rápido para confirmação de soropositividade foram as justificativas utilizadas para essa adaptação.

Durante a Etapa 2, na conferência com os profissionais das duas maternidades participantes, 24 itens foram acrescentados, 2 itens adaptados quanto à terminologia e 25 itens quanto à adequação do conteúdo (Tabela 2). A LVPS totalizou 53 itens nessa etapa.

Quanto aos acréscimos de itens, destacam-se: no momento da admissão, “se a parturiente levou o cartão de pré-natal”; no momento imediatamente antes da expulsão (ou cesárea), “se a parturiente apresenta indicação de cesárea” e “se está presente algum profissional com capacitação atualizada em reanimação neonatal”; no momento logo após o nascimento, “clampeamento do cordão de 1 a 3 minutos?”, “administrada vitamina K?”, “realizada profilaxia para conjuntivite neonatal?”, “identificação do recém-nascido com pulseira?”; e no momento antes da alta, “o recém-nascido apresenta icterícia?”, “realizou exame para o grupo sanguíneo e fator RH?”, “realizou vacina BCG?”, “realizou vacina Hepatite B?”, “realizou o teste do pezinho?”, “realizou o teste da orelhinha?”, “realizou o teste do olhinho?”, “realizou o teste da linguinha?” e “realizou o teste do coraçãozinho?”. Quanto ao item “se parturiente necessita receber anti-hipertensivo”, foi acrescentado nos momentos da admissão, imediatamente antes da expulsão ou cesariana e logo após o nascimento.

No que diz respeito à viabilidade ou possibilidade de ser aferido no contexto de trabalho, tivemos duas adaptações principais: (1) no momento logo após o nascimento, o item “Iniciou a amamentação e o contato pele a pele” foi desmembrado em dois itens, pois a amamentação não seria indicada caso a puérpera fosse portadora do vírus HIV; (2) no momento antes da alta, o item “Organizar o seguimento e assegurar que a mãe/acompanhante irá procurar ajuda caso haja sinais de perigo, tanto para a mãe como para o recém-nascido, após a alta”, foi desmembrado em quatro itens para haver a possibilidade de checar especificamente a organização do seguimento e as orientações antes da alta, tanto para as puérperas quanto para os recém-nascidos. Também se justificou porque o processo de trabalho na alta é dividido entre o profissional obstetra e pediatra, sendo impossível checar a mãe e bebê no mesmo momento.

Durante a terceira etapa, considerando as respostas dos profissionais ao questionário sobre cada item e os critérios de decisão estabelecidos, permaneceram 49 itens na versão final.

De acordo com os dados apresentados na Tabela 3, dos 53 itens analisados quanto ao IV, 41 itens obtiveram a mediana 4 no percentil 10. Isso significa que 90% dos profissionais aprovaram o item com mediana adequada. Dos dozes itens restantes, com mediana menor que 4, analisamos se eles faziam parte da SCC da OMS. Os dois itens que não faziam parte da SCC foram excluídos (“realizou profilaxia de conjuntivite neonatal?” e “ confirmar atenção à mãe imediatamente depois do nascimento”) e os outros 10 itens que faziam parte da SCC foram analisados quanto ao IV no percentil 20. Oito dos itens que derivavam da SCC foram aprovados com mediana 4 no percentil 20, significando que 80% dos profissionais concordavam com a permanência do item. No entanto, dois itens ainda continuaram com notas menor que 4 (“foi estimulada a presença de um acompanhante durante o parto?” e “discutiu com a mãe e apresentou as opções de planejamento familiar?”). Esses itens, embora não aprovados no parâmetro quantitativo, foram analisados de forma a responder se eles não foram aprovados devido a um padrão cultural típico do nosso contexto. A decisão final foi incluir o item “foi estimulada a presença de um acompanhante”, considerando a ampla recomendação sobre a importância da presença do acompanhante na hora do parto para a qualidade e segurança do cuidado. Por outro lado, o item que discute as opções de planejamento familiar foi excluído da lista, tendo em vista que no contexto estudado essa atividade é realizada na atenção básica, e não no âmbito hospitalar.

Tabela 3
Resultados da análise da validade dos 53 itens que compunham a 5ª versão da LVPS durante a 3ª etapa de adaptação e validação e decisão final sobre a última versão.

Discussão

Este estudo contribui para a melhoria da qualidade da assistência ao parto no Brasil, uma vez que adaptou transculturalmente e avaliou a validade e viabilidade de um instrumento potencialmente útil para prevenir desfechos adversos, tanto para as mães como para os recém-nascidos. A lista de verificação traduzida induz boas práticas que agem tanto nas causas diretas de morte materna (doenças hipertensivas, hemorragia e infecção puerperal) como nas causas indiretas (doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto ou puerpério e infecções prévias)44 Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada e Secretaria de Planejamento e Investimentos Estratégicos. Objetivos de desenvolvimento do milênio: relatório nacional de acompanhamento. Brasil: [Acesso em: 29 mai 2015]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/Docs/5_RelatorioNacionalAcompanhamentoODM.pdf
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e das mortes neonatais (cuidados intraparto inadequados, asfixia perinatal, infecção e complicações da prematuridade).1414 Lee AC, Cousens S, Darmstadt GL, Blencowe H, Pattinson R, Moran NF, Hofmeyr GJ, Haws RA, Bhutta SZ, Lawn JE. Care during labor and birth for the prevention of intrapartum-related neonatal deaths: a systematic review and delphi estimation of mortality effect. BMC Public Health. 2011; 11 (3): S10.,2424 WHO (World Health Organization). Newborn care at birth. Geneva. [Acesso em: 28 jun 2016]. Disponível em: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/newborn/care_at_birth/en/
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Melhorar a qualidade da assistência ao parto é uma necessidade mundial e brasileira, tendo em vista que apenas aumentar o acesso a partos institucionalizados não é suficiente para alcançar bons resultados na assistência às mulheres e crianças. É preciso garantir, simultaneamente ao acesso aos serviços de saúde, a qualidade dos serviços prestados nos estabelecimentos de saúde,88 Scott KW, Jha AK. Putting quality on the global health agenda. N Engl J Med. 2014; 371 (1): 3-5. [Acesso em: 02 de março 2015]. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1402157#t=article
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uma necessidade que ficou clara em estudo recente realizado na Índia.99 Randive B, Diwan V, Costa A. India's Conditional Cash Transfer Programme (the JSY) to Promote Institutional Birth: Is There an Association between Institutional Birth Proportion and Maternal Mortality? PLoS ONE. 2013; 8 (6): e67452. A LVPS adaptada ao Brasil pretende promover a qualidade do cuidado com ênfase na segurança do paciente ou redução a um mínimo aceitável dos riscos e danos desnecessários associados ao cuidado.88 Scott KW, Jha AK. Putting quality on the global health agenda. N Engl J Med. 2014; 371 (1): 3-5. [Acesso em: 02 de março 2015]. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1402157#t=article
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,2525 Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente. Genebra; 2009 [Acesso em: 20 jun 2015]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
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Muitos são os estudos que comprovam que as listas de verificação são benéficas para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde e que elas melhoram a adesão a boas práticas,1616 Spector JM, et al. Improving quality of care for maternal and newborn health: prospective pilot study of the WHO safe childbirth checklist program. PLoS One. 2012; 7 (5): e35151.,1717 WHO (World Health Organization). Colombian nurses improve the quality of care at birth. Geneva; 2015 [Acesso em: 20 jun 2015]. Disponível em: http://www.who.int/features/2015/colombia-safe-childbirth-checklist/en/.
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,2626 Patabendige M, Senanayake H. Implementation of the WHO safe childbirth checklist program at a tertiary care setting in Sri Lanka: a developing country experience. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; (15): 12. podendo ser usadas tanto em ambientes ricos como pobres em recursos.2525 Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente. Genebra; 2009 [Acesso em: 20 jun 2015]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
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Isso ficou comprovado no estudo da lista de verificação de cirurgia segura que impactou os indicadores de saúde tanto nos países de alta renda como nos de baixa e média renda.2727 Gawande A. Checklist: Como fazer as coisas benfeitas. . Rio de Janeiro: Sextante; 2011. A LVPS foi idealizada de forma global, que pudesse ser utilizada em países com pouca tecnologia diagnóstica (como laboratório de análises clínicas e de imagens), por isso se fez necessária a sua adaptação para o contexto brasileiro.1111 WHO (World Health Organization). Safe Chilbirth Checklist. Geneva: 2015. [Acesso em: 16 mar 2016]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/implementation/checklists/childbirth-checklist/en/
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Entretanto, apenas a inserção do uso da lista de verificação nas maternidades não surtirá efeito ou não terá validade, se junto a isso não for realizada uma intervenção para a implementação adequada da lista. É importante que ao longo do uso a Lista seja adaptada para suprir às necessidades dos profissionais e usuários e que sejam trabalhados na equipe a comunicação e o esforço na formação do conhecimento baseado em evidências científicas. Somado a isso, o feedback de acompanhamento contínuo também é essencial para garantir que o cuidado seja eficiente, eficaz e seguro.2525 Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente. Genebra; 2009 [Acesso em: 20 jun 2015]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
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,2727 Gawande A. Checklist: Como fazer as coisas benfeitas. . Rio de Janeiro: Sextante; 2011.

A validade da LVPS também depende do nível de evidência de cada um dos seus itens. Sobre isso, os especialistas detectaram a necessidade de atualizar alguns itens da lista original aos protocolos mais atuais publicados no Brasil, tais como o uso de antirretroviral nas primeiras 12 horas após o nascimento, a utilização do parâmetro das células de CD4 para iniciar o tratamento da soropositividade e os parâmetros de administração de sulfato de magnésio. Após as etapas de validação e análise indireta da evidência empírica (validade de critério), a lista foi adaptada de acordo com os protocolos.2828 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Guia de consulta rápida: protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em crianças e adolescentes. Brasil: 2014 [Acesso em: 20 jun 2015]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2014/56319/_p_15_07_2014_protocolo_guia_rapido_pediatrico_p_25629.pdf.
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,2929 Secretaria de Estado de Saúde Pública do Rio Grande do Norte. Protocolo de assistência materno infantil do Estado do Rio Grande do Norte. Brasil: 2015 [Acesso em: 27 out 2017]. Disponível em: http://adcon.rn.gov.br/ACERVO/sesap/DOC/DOC000000000080196.PDF
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Quanto à viabilidade, após estudo piloto nos dois hospitais, todos os itens que permaneceram na última versão tiveram valores aceitáveis de possibilidade de aferição no contexto de trabalho. Isso é consistente com os relatos dos profissionais sobre a fácil aplicação do instrumento e que a lista era possível de ser aplicada no contexto estudado. Foi imprescindível a aplicação do pré-teste para identificar e corrigir problemas, além de reduzir as barreiras à sua implementação, uma recomendação da OMS para a implementação de checklists.2525 Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente. Genebra; 2009 [Acesso em: 20 jun 2015]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
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Diferente do checklist de cirurgia segura,2525 Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente. Genebra; 2009 [Acesso em: 20 jun 2015]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
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a LVPS engloba todos os momentos em que a mulher se encontra na maternidade (admissão, imediatamente antes do parto, logo após o parto e antes da alta) e dois públicos-alvo (mãe e recém-nascido), dessa forma para viabilizar sua execução em uma das maternidades a lista precisou ser separada em mãe e recém-nascido, tendo em vista que neste hospital os prontuários são separados e os profissionais que os assistem são diferentes.

O processo de validação disponibilizou uma Lista de Verificação para o Parto Seguro potencialmente útil para o contexto brasileiro, apresentando indícios de validade e viabilidade para o contexto nacional. A lista adaptada foi considerada relevante, aplicável para a melhoria da segurança, adequada segundo as práticas baseadas em evidência, com terminologia adequada e viável para diferentes perfis de hospitais brasileiros, tanto do interior quanto da capital. Mas seu uso deve ser precedido por avaliação do contexto e adaptações locais, conforme se preconiza para todos os checklists e protocolos clínicos.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Apr-Jun 2018

Histórico

  • Recebido
    08 Fev 2017
  • Aceito
    30 Mar 2018
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