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Elaboração e análise psicométrica de um questionário para avaliar o conhecimento de agentes comunitários de saúde sobre amamentação

Resumo

Objetivos:

elaborar e analisar propriedades psicométricas de um questionário para avaliação do conhecimento de agentes comunitários de saúde sobre amamentação.

Métodos:

trata-se de estudo metodológico de elaboração de instrumento e análise de validade e confiabilidade. Para a elaboração dos itens e identificação das dimensões, realizou-se revisão da literatura. Os itens foram submetidos à apreciação de comitê de juízes, para análise aparente e de conteúdo. A validação de construto foi conduzida pelo teste de hipóteses, com participação de 282 agentes comunitários de saúde e 19 pediatras e enfermeiras obstetras. Para comparação dos escores, utilizou-se o teste U de Mann-Whitney, assumindo-se um nível de significância de 5%. A confiabilidade foi aferida por meio do coeficiente alfa de Cronbach e a consistência temporal do instrumento por meio do teste-reteste e análise de Kappa.

Resultados:

o instrumento final apresentou parecer favorável do comitê de juízes. O teste de hipóteses evidenciou que o instrumento tem poder discriminatório para aferir profissionais com maior nível de conhecimento (p<0,001). O teste Kappa revelou que 63% dos itens apresentaram concordância de substantiva a quase perfeita. O questionário, com 32 itens, apresentou um alfa de Cronbach de 0,794.

Conclusão:

o instrumento apresentou-se válido e confiável que permitirá mensurar de forma eficaz o conhecimento de agentes comunitários de saúde sobre amamentação.

Palavras-chave:
Aleitamento materno; Agentes comunitários de saúde; Estratégia saúde da família; Atenção primária à; saúde; Estudos de validação

Abstract

Objectives:

to develop and analyze the psychometric properties of a questionnaire to assess community health workers’ knowledge on breastfeeding.

Methods:

this is a methodological study for the development of an instrument and analysis of validity and reliability. For the elaboration of items and identification of dimensions, a literature review was conducted. The items were submitted to the evaluation of a committee of judges, for apparent and content analysis. Construct validation was conducted through hypothesis test, with the participation of 282 community health workers and 19 pediatricians and obstetric nurses. For analysis and comparison of scores, the Mann-Whitney U test was used, assuming a significance level of 5%. Reliability was assessed using Cronbach's alpha coefficient and temporal consistency of the instrument was assessed using test-retest and Kappa analysis.

Results:

the final instrument presented a favorable opinion from the committee of judges. The hypothesis test showed that the questionnaire has discriminatory power to assess professionals with a higher level of knowledge (p<0.001). The Kappa test revealed that 63% of the items showed substantive to almost perfect agreement. The 32-item questionnaire showed a Cronbach's alpha of 0.794.

Conclusion:

the instrument developed was valid and reliable, allowing effective measurement of community health workers’ knowledge on breastfeeding.

Key words:
Breastfeeding; Community health workers; Family health strategy; Primary health care; Validation studies

Introdução

O aleitamento materno é considerado a forma mais eficaz de se nutrir a criança, do nascimento até o sexto mês de vida. A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde no Brasil recomendam a amamentação exclusiva até os seis meses de vida.11 WHO (World Health Organization). Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services. Geneva; 2017. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550086.
https://www.who.int/publications/i/item/...
,22 Brasil. Ministério da Saúde. Estratégia Nacional para Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável no Sistema Único de Saúde: manual de implementação. 1 ed. Brasília, DF; 2015. Estima-se que a partir da ampliação e incentivo ao aleitamento materno seja possível prevenir 823.000 mortes a cada ano em crianças menores de cinco anos e 20.000 mortes por câncer de mama.33 Victora CG, Bahl R, Barros AJ, França GV, Horton S, Krasevec J, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016; 387 (10017): 475-90. Além dos benefícios nutricionais, o leite materno protege contra infecções na infância, aumenta a inteligência, tem potencial de reduzir a ocorrência de sobrepeso, diabetes, distúrbios alérgicos, como asma e outras morbidades.11 WHO (World Health Organization). Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services. Geneva; 2017. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550086.
https://www.who.int/publications/i/item/...
,33 Victora CG, Bahl R, Barros AJ, França GV, Horton S, Krasevec J, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016; 387 (10017): 475-90.

As equipes da Atenção Primária à Saúde (APS) assumem papel de destaque no incentivo à prática do aleitamento materno, pois além da proximidade com as famílias, desenvolvem um modelo assistencial que prioriza ações de promoção da saúde.44 Melo LCO, Nakano AMS, Monteiro JCS, Furtado MCC. Atributos da atenção primária à saúde na atenção ao aleitamento materno. Texto Contexto Enferm. 2019; 28: e20170516. No Brasil, a operacionalização da APS é realizada pelas equipes multidisciplinares que compõem a Estratégia Saúde da Família (ESF). Todos os membros da equipe, em seus respectivos espaços de atuação, devem assumir o compromisso de promoção do aleitamento materno, o que pode gerar resultados positivos.44 Melo LCO, Nakano AMS, Monteiro JCS, Furtado MCC. Atributos da atenção primária à saúde na atenção ao aleitamento materno. Texto Contexto Enferm. 2019; 28: e20170516.,55 Alves ALN, Oliveira MIC, Moraes JR. Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e sua relação com o aleitamento materno exclusivo. Rev saúde pública. 2013; 47 (6): 1330-40.

Para lograr êxito na promoção do aleitamento materno, é necessário que os profissionais de saúde sejam adequadamente treinados e busquem incorporar, nas atividades diárias, a compreensão do aleitamento como um processo dinâmico e com diferentes significados para os sujeitos envolvidos.44 Melo LCO, Nakano AMS, Monteiro JCS, Furtado MCC. Atributos da atenção primária à saúde na atenção ao aleitamento materno. Texto Contexto Enferm. 2019; 28: e20170516.,55 Alves ALN, Oliveira MIC, Moraes JR. Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e sua relação com o aleitamento materno exclusivo. Rev saúde pública. 2013; 47 (6): 1330-40. Nesse sentido, é indiscutível a necessidade da qualificação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), para que possam promover ações educativas junto à comunidade, conscientizado as gestantes e nutrizes sobre os benefícios e a importância do aleitamento materno e sobre a técnica adequada para a boa amamentação.66 Gavine A, MacGillivray S, Renfrew MJ, Siebelt L, Haggi H, McFadden A. Education and training of healthcare staff in the knowledge, attitudes and skills needed to work effectively with breastfeeding women: a systematic review. Int Breastfeed J. 2017; 12:6.,77 Moimaz SAS, Serrano MN, Garbin CAS, Vanzo KLT, Saliba O. Agentes comunitários de saúde e o aleitamento materno: desafios relacionados ao conhecimento e à prática. Rev CEFAC. 2017; 19 (2): 198-212. As ações desses profissionais devem ser instrumentalizadas para que possam ser desenvolvidas de forma segura e proporcionar orientações adequadas para gestantes e nutrizes.77 Moimaz SAS, Serrano MN, Garbin CAS, Vanzo KLT, Saliba O. Agentes comunitários de saúde e o aleitamento materno: desafios relacionados ao conhecimento e à prática. Rev CEFAC. 2017; 19 (2): 198-212.

Programas de educação permanente que incluam a promoção do aleitamento materno são imprescindíveis para os profissionais da ESF. Idealmente, as atividades educativas devem ser construídas a partir da identificação das necessidades de aprendizagem, o que torna relevante o uso de instrumentos que avaliem o conhecimento dos ACS sobre amamentação. Este estudo teve como objetivo elaborar e analisar as propriedades psicométricas (validade e confiabilidade) de um questionário para avaliar o conhecimento dos Agentes Comunitários de Saúde sobre o aleitamento materno.

Métodos

Trata-se de um estudo metodológico para elaboração e análise de propriedades psicométricas de um questionário para avaliação do conhecimento de agentes comunitários de saúde sobre amamentação.

O processo seguiu quatro etapas: 1) Identificação da literatura pertinente ao tema e construção das dimensões relacionadas à amamentação; 2) Validação aparente e de conteúdo; 3) Validação de construto, por meio do teste de hipóteses; e 4) Análise de confiabilidade, por meio da análise de consistência interna e teste-reteste (Figura 1).

Etapa 1) Identificação da literatura pertinente ao tema e construção das dimensões relacionadas a amamentação

Para identificação da literatura relativa ao tema, foi realizada uma revisão da literatura, utilizando os descritores “aleitamento materno”, “atenção primária à saúde”, e “agente comunitário de saúde”. A busca foi realizada em abril de 2017, nas bases do Portal Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Os critérios de inclusão para este estudo consistiram em artigos em língua portuguesa, inglesa ou espanhola, que tratassem da abordagem do profissional ACS sobre aleitamento materno, publicados entre nos anos 2012 a 2016. Foram incluídos documentos de orientações aos profissionais de saúde para a promoção do aleitamento materno do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde.11 WHO (World Health Organization). Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services. Geneva; 2017. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550086.
https://www.who.int/publications/i/item/...
,22 Brasil. Ministério da Saúde. Estratégia Nacional para Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável no Sistema Único de Saúde: manual de implementação. 1 ed. Brasília, DF; 2015.

A síntese da revisão integrativa e dos documentos de órgãos oficiais propiciou a elaboração dos principais conteúdos pertinentes à construção do questionário e resultou em 30 itens, agrupados nas três dimensões, sendo sete itens para a dimensão Características e cuidados com as mamas, sete itens para Introdução de novos alimentos e amamentação, e 16 itens para O processo de amamentar. As três dimensões consideradas no estudo e seus objetivos são apresentados na Tabela 1.

Os principais temas dentro de cada dimensão foram identificados e transformados em afirmativas curtas e objetivas, que passaram a constituir itens. Parte deles foi mantida como afirmativas verdadeiras, similares ao texto de referência e um terço dos itens foi aleatoriamente selecionado e transformado em assertivas falsas. Após cada afirmativa, foram organizadas as opções de resposta em escala tipo Likert de cinco níveis, “tenho certeza de que está certo”, “acho que está certo”, “não sei se está certo ou errado”, “acho que está errado”, “tenho certeza de que está errado”.

Figura 1
Etapas de elaboração e validação do intrumento “Conhecimento dos agentes comunitários de saúde sobre à amamentação”.
Tabela 1
Objetivos das dimensões do instrumento "Conhecimento dos agentes comunitários de saúde sobre a amamentação".

Etapa 2) Validação aparente e de conteúdo

O instrumento elaborado foi submetido à análise do conteúdo e da estrutura semântica por oito especialistas na área: três enfermeiras obstetras, duas enfermeiras com experiência e atuação na área de aleitamento materno e banco de leite humano e dois pediatras pesquisadores com experiência na área de aleitamento materno. Esses profissionais neste estudo foram nomeados como “Comitê de juízes”. Eles avaliaram a presença ou ausência dos critérios de abrangência e pertinência (validação de conteúdo), objetividade e clareza (validação aparente). Cada item foi avaliado como “muito relevante”, “relevante”, “pouco relevante” ou “irrelevante”. Na análise de cada um dos juízes, as classificações foram pontuadas com a utilização do Índice de Validade de Conteúdo (IVC), na qual as respostas com avaliações “muito relevante” e “relevante” deveriam corresponder a mais de 80% do total dos respondentes, para que o item permanecesse no questionário. Após a análise por todos os membros do comitê de juízes, o intrumento foi reformulado em sua escrita, de acordo com orientações e sugestões recebidas e foram mantidos os 30 itens, pois cada um deles foi classificado como relevante ou muito relevante para mais de 80% (pelo menos sete dos oito membros) do comitê de juízes. Em relação à validação aparente, todos os itens também foram considerados claros e objetivos. Por sugestão do comitê de juízes e por considerar a relevância, mais dois itens que abordavam aspectos importantes para o conhecimento do ACS foram acrescidos ao instrumento.

Etapa 3) Validação de Construto

A versão preliminar do instrumento “Conhecimento dos agentes comunitários de saúde sobre a amamentação” foi aplicada para agentes comunitários de saúde cadastrados em equipes da ESF de três municípios do norte de Minas Gerais (Montes Claros, Taiobeiras e Pirapora). Além disso, foram aplicados para médicos pediatras e enfermeiros obstetras, que foram considerados com maior conhecimento ou “especialistas” em aleitamento materno, nos termos do presente estudo.

O instrumento aplicado aos ACS incluiu alguns itens de caracterização dos respondentes, tais como sexo, idade, tempo de atuação na ESF. Em relação ao questionário de avaliação de conhecimento, os profissionais foram solicitados a registrar seu nível de conhecimento sobre o tema, assinalando a opção mais pertinente, conforme escala de Likert previamente apresentada.

Foram consideradas respostas corretas aquelas que apresentavam concordância parcial ou plena para as afirmativas verdadeiras, bem como discordância parcial ou plena para as afirmativas falsas. Todas as respostas dos ACS e dos “especialistas” foram transformadas em escores, por meio da soma dos valores atribuídos na escala para os itens que integravam o instrumento, atribuindo-se um ponto para cada resposta correta.

Conduziu-se o teste de hipótese, que se propôs verificar se o instrumento era capaz de discriminar pediatras e enfermeiros (que deveriam alcançar escores mais elevados) dos ACS (para os quais eram esperados escores mais baixos). Também se conduziu comparação de escores entre os ACS, segundo o tempo de atuação nas equipes da ESF. A comparação dos escores dos itens entre os grupos foi realizada utilizando-se o teste U de Mann-Whitney, considerando que os valores dos escores não apresentavam distribuição normal. O nível de significância assumido foi de 5% (p<0,05).

Etapa 4) Análise de confiabilidade

A análise de confiabilidade foi conduzida por meio do cálculo do alfa de Cronbach, da correlação de item/total a partir da matriz de correlação de todos os itens do instrumento, e por meio análise da estatística Kappa, com a realização do teste-reteste.

O teste-reteste avaliou a estabilidade temporal do questionário com a aplicação para 10% dos respondentes, em um intervalo de uma a duas semanas, conforme se recomenda em estudos dessa natureza.88 Souza AC, Alexandre NMC, Guirardello EB. Propriedades psicométricas na avaliação de instrumentos: avaliação da confiabilidade e da validade. Epidemiol Serv Saúde. 2017; 26 (3): 649-59. A classificação para o teste de concordância Kappa entre as duas aplicações considerou os seguintes parâmetros: ausência de concordância <0, concordância pobre 0-0,19, concordância leve 0,20-0,39, concordância moderada 0,40-0,59, concordância substantiva 0,60-0,79, concordância quase perfeita 0,80-1,00.99 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977; 33 (1): 159-74.

Todos os dados foram digitados e analisados no programa estatístico IBM Software SPSS version 22. O estudo foi conduzido dentro dos preceitos éticos para pesquisas envolvendo seres humanos. A participação foi voluntária, com a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido, e o projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas Pitágoras, com o parecer nº 2.521.430/2018.

Resultados

Na elaboração dos itens, a síntese dos temas identificados na literatura resultou em 30 assertivas. Após análise dos especialistas, foram acrescidos mais duas, que foram dispostas aleatoriamente no instrumento. Todos os itens alcançaram avaliação satisfatória segundo o IVC, ou seja, pelo menos sete dos oito juízes consideram o item como “relevante” ou “muito relevante”, segundo o critérios propostos. A estrutura semântica final de cada item foi unanimemente aprovada pelos juízes.

Na etapa de validação de construto, o instrumento foi aplicado para 282 ACS cadastrados em equipes da ESF e 19 médicos pediatras e enfermeiros obstetras. Entre os ACS que participaram do processo de validação, houve um predomínio do sexo feminino (92,2%), com 31 anos ou mais (70,2%). A maioria deles referiu atuar na ESF há mais de cinco anos (53,2%). Cerca de dois terços dos profissionais responderam que já participaram de algum treinamento ou curso sobre amamentação (62,5%).

Em relação às três dimensões, observou-se uma média maior de acertos para Características e cuidados com as mamas (79,3%), seguindo-se da avaliação sobre O processo de amamentar (74,9%) e menor percentual de acertos para a Introdução de novos alimentos e amamentação (61,6%).

Entre os pediatras e enfermeiras obstetras (“especialistas”), o percentual de acertos de cada item variou de 44,4% a 100%. Foram registrados menores percentuais de acertos para o item “Se a mãe precisar se afastar da criança por algumas horas, o ideal é que retire o leite e deixe em local fresco para ser oferecido durante sua ausência”.

Em relação aos escores finais dos ACS, o percentual de acertos de cada item variou de 19,9% a 98,6%. Registraram-se menores percentuais de acertos para os itens “É necessário trocar de seio após algum tempo da mamada, para que o bebê mame os dois seios”, “O bebê deve ser amamentado com regularidade: por exemplo de 2 em 2 horas na primeira semana, e de 3 em 3 horas daí em diante” e “Se houver diminuição da produção de leite, e o bebê der mostras de que está com fome, deve-se começar imediatamente a complementação”.

Em relação ao teste de hipótese, a comparação dos escores entre ACS e especialistas identificou importante diferença entre os dois grupos, com melhor desempenho dos especialistas (p<0,001). Adicionalmente foram realizadas comparações entre os ACS, considerando sexo e tempo de atuação na ESF. Houve diferença significativa entre os escores de ACS com tempo de atuação acima de cinco anos (p=0,019), mas não houve diferença entre os sexos (p=0,808) (Tabela 2).

Após o teste de reprodutibilidade do instrumento, verificou-se que apenas dois itens (Q04 e Q20) apresentaram índice de concordância considerado “pobre”. Dez itens (Q03, Q07, Q09, Q10, Q11, Q13, Q21, Q24, Q26 e Q30) apresentaram concordância moderada e todos os demais itens do instrumento apresentaram concordância acima de 60%, o que representa concordância de substantiva a quase perfeita.99 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977; 33 (1): 159-74.

O questionário, com 32 itens, apresentou um alfa de Cronbach foi 0,794. A correlação de item-total a partir da matriz de correlação de todos os itens do instrumento mostrou que alguns apresentavam uma correlação baixa (<0,3), porém a retirada desses alteraria apenas discretamente o valor do alfa de Cronbach. O instrumento final é apresentado na Tabela 1.

Tabela 2
Análise comparativa entre os escores médios de acertos para o questionário de avaliação do conhecimento sobre aleitamento materno. Montes Claros, MG, Brasil, 2019.

Discussão

O presente estudo possibilitou a elaboração de um instrumento válido e confiável para avaliação do conhecimento de ACS sobre amamentação. O produto é importante para direcionar a implementação de atividades educativas, com vistas a melhorar a prática do ACS em relação à promoção do aleitamento materno, identificando, a priori, mitos e conceitos equivocados que devem ser mais bem abordados. O instrumento elaborado tem ainda o mérito de despertar o interesse do profissional de saúde ACS sobre o tema, o que pode ser apontado como ponto positivo e que estimula a aproximação com o assunto. Além disso, é instrumento simples, objetivo, relativamente curto e de fácil compreensão. Tendo em vista que inexistem instrumentos que verifiquem o conhecimento dos ACS em aleitamento materno, os achados não poderiam ser discutidos comparando-se com escalas semelhantes. A literatura nacional registra alguns estudos que avaliam os conhecimentos dos ACS sobre tema,77 Moimaz SAS, Serrano MN, Garbin CAS, Vanzo KLT, Saliba O. Agentes comunitários de saúde e o aleitamento materno: desafios relacionados ao conhecimento e à prática. Rev CEFAC. 2017; 19 (2): 198-212.,1010 Teixeira MA, Araujo VM, Ribeiro VM, Luz RT. Vivências de agentes comunitários de saúde na prática cuidativa em aleitamento materno. Rev Bras Promoç Saúde. 2016; 29 (Supl): 93-101.,1111 Paschoal T, Tamayo A. Construção e validação da Escala de bem-estar no trabalho. Aval Psicol. 2008; 7 (1): 11-22. mas sem uso de instrumentos validados ou confiáveis. A utilização de instrumentos com boas propriedades psicométricas afere qualidade aos estudos e desempenha um importante papel na pesquisa, na prática clínica e na avaliação em saúde.88 Souza AC, Alexandre NMC, Guirardello EB. Propriedades psicométricas na avaliação de instrumentos: avaliação da confiabilidade e da validade. Epidemiol Serv Saúde. 2017; 26 (3): 649-59.

Foram seguidos todos os aspectos recomendados para a construção de instrumentos avaliativos na área da saúde, iniciando-se pela Elaboração dos itens, a partir da literatura.1212 Fonseca RMS, Milagres LC, Franceschini SCC, Henriques BD. O papel do banco de leite humano na promoção da saúde materno-infantil: uma revisão sistemática. Ciên Saúde Coletiva. 2021; 26 (1) 309-18. Em relação à Validação do conteúdo, a análise semântica foi feita por uma amostra mais sofisticada (de maior habilidade) da população meta, verificando se os itens do instrumento são claros e inteligíveis para o grupo a ser avaliado. Assim, o instrumento foi submetido à apreciação do comitê de juízes no assunto e apresentou um índice de concordância aceitável (ou seja, um índice de validade de conteúdo superior a 0,80).88 Souza AC, Alexandre NMC, Guirardello EB. Propriedades psicométricas na avaliação de instrumentos: avaliação da confiabilidade e da validade. Epidemiol Serv Saúde. 2017; 26 (3): 649-59. Por sugestão do comitê de juízes, foram acrescidas duas questões que abordavam “O leite materno quando ordenhado e armazenado deve ser oferecido em xícara ou em “copinho” e “Mulheres com grande produção de leite podem ser encaminhadas para Banco de Leite Humano para serem doadoras”.

As questões, embora não identificadas como aspectos imprescindíveis na avaliação inicial dos autores, mostrou-se como unanimidade entre os juízes e por isso foram incorporadas ao instrumento. Os itens acrescidos retratam que mulheres em fase de amamentação que produzem um volume de leite além da necessidade do bebê podem ser doadoras em um banco de leite humano. Para isso, ela deve ser saudável e não utilizar medicamentos que impeçam a doação. Os bancos de leite humano cumprem um papel social e estão, geralmente, vinculados a maternidades. O leite doado é analisado e, posteriormente, distribuído, sob prescrição do médico ou nutricionista, para crianças com baixo peso e/ou prematuras internadas que não podem ser alimentadas diretamente no peito da mãe.1212 Fonseca RMS, Milagres LC, Franceschini SCC, Henriques BD. O papel do banco de leite humano na promoção da saúde materno-infantil: uma revisão sistemática. Ciên Saúde Coletiva. 2021; 26 (1) 309-18.,1313 Figueiredo MCD, Bueno MP, Ribeiro CC, Lima PA, Silva IT. Banco de leite humano: o apoio à amamentação e a duração do aleitamento materno exclusivo. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum 2015; 25 (2): 204-10. O outro item inserido por sugestão dos juízes destaca que o leite ordenhado deve ser oferecido em “copinho”, sendo um aspecto importante no combate ao uso de mamadeiras, que podem facilitar o desmame precoce.1414 Lang S, Lawrence CJ, Orme RL. Cup feeding: an alternative method of infant feeding. Arch Dis Child. 1994; 71 (4): 365-9.,1515 Penny F, Judge M, Brownell E, McGrath JM. Cup Feeding as a Supplemental, Alternative Feeding Method for Preterm Breastfed Infants: An Integrative Review. Matern Child Health J. 2018; 22 (11): 1568-79. Essas são informações importantes que devem ser de conhecimento do ACS, pois o Ministério da Saúde esclarece que as mulheres que estão amamentando, em caso de dúvidas sobre como conservar ou ofertar o leite materno à criança, devem procurar apoio na Unidade Básica de Saúde onde está sendo acompanhada.

Na Validação do construto, o teste de hipótese mostrou-se capaz de discriminar adequadamente indivíduos que possuem maior conhecimento, o que foi observado na comparação das categorias profissionais e em relação ao tempo de atuação do ACS na ESF. Um estudo realizado por Moimaz et al.77 Moimaz SAS, Serrano MN, Garbin CAS, Vanzo KLT, Saliba O. Agentes comunitários de saúde e o aleitamento materno: desafios relacionados ao conhecimento e à prática. Rev CEFAC. 2017; 19 (2): 198-212. demonstrou que os ACS apresentaram conhecimento limitado sobre a prática e a promoção do aleitamento materno, e que o acompanhamento de mulheres que estão amamentando fica comprometido com a falta de cursos de capacitação para esses profissionais.

Em relação aos escores aferidos, chamou atenção um percentual de 44% de acertos para um dos membros da equipe de especialistas (pediatras e enfermeiras obstetras). A análise detalhada revelou que apenas um profissional desse grupo apresentou escore tão baixo. Todavia, apesar dos escores elevados para a maioria dos itens, esse resultado, aliado ao fato de que alguns itens não alcançaram 100% de acertos entre os especialistas, salienta que o grupo não é necessariamente uniforme e existe a necessidade de cursos regulares de capacitação/ atualização para esses profissionais, que devem ser referência em relação ao manejo da amamentação.

Na Análise de confiabilidade, o questionário, com 32 itens, foi analisado de maneira unidimensional e apresentou um nível satisfatório de consistência interna e boa confiabilidade e reprodutibilidade, como mostrado na estatística do teste Kappa. Optou-se em manter os dois itens que apresentaram concordância pobre, visto que abordavam sobre casos de ingurgitamento mamário (“leite empedrado”), destacando que é importante massagear o seio antes da mamada, e fazer compressas frias sobre o local. O item aborda uma questão relativamente frequente, para a qual ação do ACS é muito importante. A literatura é controversa sobre o tema.1616 Sousa L, Haddad ML, Nakano AMS, Gomes FA. Terapêutica não farmacológica para alívio do ingurgitamento mamário durante a lactação: revisão integrativa da literatura. Rev Enferm USP. 2012; 46 (2): 472-9. Todavia as compressas frias não causam danos quando aplicada sobre a mama ingurgitada, e geram uma vasoconstricção temporária que diminui o fluxo sanguíneo e o edema, sendo assim consideradas efetivas para aliviar a dor.1616 Sousa L, Haddad ML, Nakano AMS, Gomes FA. Terapêutica não farmacológica para alívio do ingurgitamento mamário durante a lactação: revisão integrativa da literatura. Rev Enferm USP. 2012; 46 (2): 472-9.,1717 Mangesi L, Dowswell T. Treatments for engorgement during lactation. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 9: CD006946.

O outro item com baixa concordância destacava que “O leite materno é um alimento completo e atende todas as necessidades do organismo da criança até o 6º mês e protege contra infecções”. Trata-se também de um aspecto fundamental da prática educativa para os ACS. Existem vários registros na literatura que destacam os valores nutricionais e imunológicos do leite materno.1818 Palmeira P, Carneiro-Sampaio M. Immunology of breastmilk. Rev Assoc Med Bras. 2016; 62 (6): 584-93.

19 Blewett HJH, Cicalo MC, Holland CD, Field CJ. The immunological components of human milk. Adv Food Nutr Res. 2008; 54: 45-80.

20 Gertosio C, Meazza C, Pagani S, Bozzola M. Breastfeeding and its gamut of benefits. Minerva Pediatr. 2016; 68 (3): 201-12.
-2121 Silva GA, Costa KA, Giugliani ER. Infant feeding: beyond the nutritional aspects. J Pediatr (Rio J). 2016; 92 (Suppl 1): S2-7. Por todas as suas características, o leite materno é recomendado como o alimento ideal,11 WHO (World Health Organization). Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services. Geneva; 2017. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550086.
https://www.who.int/publications/i/item/...
,22 Brasil. Ministério da Saúde. Estratégia Nacional para Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável no Sistema Único de Saúde: manual de implementação. 1 ed. Brasília, DF; 2015. sendo único e inigualável, e totalmente adaptado às necessidades da criança ao longo dos primeiros meses de vida, não existindo outro leite igual que, de forma dinâmica, contenha anticorpos e que proteja a criança, durante a amamentação, de infecções comuns.2222 Samuel TM, Zhou Q, Giuffrida F, Munblit D, Verhasselt V, Thakkar SK. Nutritional and Non-nutritional Composition of Human Milk Is Modulated by Maternal, Infant, and Methodological Factors. Front Nutr. 2020; 7: 576133.

Apesar da relevância do instrumento elaborado, é preciso considerar algumas limitações. A amostra de profissionais respondentes foi alocada segundo a facilidade de acesso aos municípios. Embora não houvesse uma intencionalidade, pois os ACS não eram conhecidos, essa alocação por conveniência pode representar um viés. Outro aspecto é que não foi realizada análise fatorial, considerada, mais recentemente, como muito relevante para as análises psicométricas de instrumentos de avaliação em saúde. Todavia, a análise fatorial é uma análise estrutural do instrumento e não representa a única forma de validação de construto e o teste de hipótese, aqui realizado, é uma boa alternativa para instrumentos que avaliam conhecimento. Acrescenta-se que o número mínimo de respondentes recomendado para a análise fatorial é de dez para cada item,2323 Hair JF, Black WC, Babin BJ, Anderson RE, Tatham RL. Análise multivariada de dados. 6 ed. São Paulo: Bookman; 2009. o que não foi possível no presente estudo. Apesar dessas limitações, destaca-se que a inexistência de escalas ou questionários prévios voltados ao público estudado dão destaque ao produto elaborado.

O instrumento sobre a avaliação do conhecimento do ACS acerca do aleitamento materno apresentou-se válido e confiável, e permitirá mensurar de forma eficaz o conhecimento desse grupo profissional, podendo ser considerado como uma ferramenta que irá contribuir ou direcionar as ações educativas para esse público. Adicionalmente pode ser útil para nortear ações em saúde coletiva e políticas públicas de orientação e promoção do aleitamento materno, pois profissionais com melhor qualificação oferecerão uma assistência com melhores resultados. O instrumento encontra-se disponível para utilização em estudos e análises posteriores poderão ser úteis para aprimorá-lo.

Referências

  • 1
    WHO (World Health Organization). Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services. Geneva; 2017. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550086
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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    10 Set 2021
  • Data do Fascículo
    Apr-Jun 2021

Histórico

  • Recebido
    28 Fev 2020
  • Aceito
    26 Mar 2021
  • Preprint postado em
    4 Jan 2021
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