Avaliação nutricional antropométrica de gestantes brasileiras: uma revisão sistemática

Anthropometric nutritional evaluation in pregnant Brazilian women: a systematic review

REVISÃO REVIEW

Avaliação nutricional antropométrica de gestantes brasileiras: uma revisão sistemática

Anthropometric nutritional evaluation in pregnant Brazilian women: a systematic review

Denise Cavalcante de Barros^I; Claudia Saunders^II; Maria do Carmo Leal^III

^IEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Saúde Germano Sinval Faria. Avenida Leopoldo Bulhões, 1480, Sala 103. Prédio Joaquim Alberto Cardoso de Melo. Manguinhos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 21.041-210. E-mail: [e-mail]

^IICentro de Ciências da Saúde. Instituto de Nutrição Josué de Castro. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIIDepartamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO

Trata-se de uma revisão sistemática objetivando a identificação de métodos de avaliação nutricional de gestantes adotados no Brasil e sua associação com desfechos obstétricos. A busca bibliográfica foi feita nas bases Medline, Lilacs e Scielo, no período de 1980 a 2006. Os descritores utilizados em combinação foram pregnant, pregnancy nutritional assessment, anthropometric state, weight gain. Foram identificados 26 estudos, sendo o método proposto por Rosso (1985) o mais adotado. Alguns autores usaram apenas a avaliação do estado nutricional pré-gestacional com base no método proposto pelo Institute of Medicine (1990) ou a avaliação do ganho de peso gestacional segundo a Organização Mundial da Saúde (1995). Os resultados indicam a inexistência de metodologia apropriada para avaliação nutricional de gestantes brasileiras, o que pode estar contribuindo para a desvalorização desse procedimento nos serviços de assistência pré-natal. A maior parte dos estudos considerou o peso ao nascer como o principal desfecho do peso gestacional na validação dos métodos de classificação antropométrica. Os resultados encontrados no estudo demonstram a escassez de informações, em quantidade e qualidade, que possam contribuir para analisar a efetividade dos métodos de avaliação nutricional antropométrica para as gestantes brasileiras. O desenvolvimento de estudos com rigor metodológico neste campo é premente, e deverá contemplar as diferenças etárias e os fatores biológicos, socioeconômicos e ambientais das gestantes.

Palavras-chave: Gestantes, Estado nutricional, Avaliação nutricional, Antropometria, Resultado da gravidez

ABSTRACT

A systematic review was carried out of national and international literature on the available knowledge regarding nutritional assessment methods for anthropometric evaluation during pregnancy and its association with obstetric outcomes among Brazilian women was confirmed. Tracking resulted in 26 studies, where the most commonly used weight-gain assessment method was that proposed by Rosso (1985). Some of these used only pregestational nutritional status Institute of Medicine (1990) or weight gain during pregnancy assessments of World Health Organization (1995). The results indicate the lack of appropriate methods for assessing nutrition during pregnancy, which reflects the low importance prenatal services give to the standardization of anthropomorphic evaluation during pregnancy. There is an urgent need for well-defined methodological studies involving pregnant women that address age differences and intervening factors. Most researchers consider birth weight to be the main outcome of nutritional assessment during gestation to validate anthropometric methods. Outcomes encountered in this study demonstrate a lack of information, both quantitative and qualitative, to evaluate the effectiveness of nutritional assessment methods among pregnant Brazilian women. The development of studies using a rigorous methodology in this field is essential and these should address differences in terms of age and biological, socioeconomic and environmental factors.

Key words: Pregnant women, Nutritional status, Nutrition assessment, Athropometriy, Pregnant outcome

Introdução

A nutrição, o peso pré-gestacional e o ganho de peso materno durante a gravidez são aspectos importantes que influenciam os resultados da gestação.^1-3

Estudos comprovam que o peso e a saúde do recém-nascido dependem em grande parte do estado nutricional materno e são fatores que influenciam adversamente no crescimento e desenvolvimento durante os primeiros anos de vida.⁴ A partir da década de 1960 a associação entre ganho de peso materno e o peso ao nascer passa a ser reconhecida nos Estados Unidos da América, e estudos posteriores reafirmam os efeitos positivos do ganho de peso adequado durante a gestação para o melhor resultado para a mãe e para o concepto.^5-7 Carmichael e Abrams,8 revisando estudos no período de 1980 a 1996, encontraram que o risco de nascimentos pré-termo e o crescimento intra-uterino restrito (CIUR) são maiores em mulheres com pequeno ganho de peso na gestação, embora seja mais forte a associação como CIUR.⁹ Estes efeitos são ainda maiores em gestantes adolescentes¹⁰ e nas gestantes que nasceram com baixo peso e/ou foram desnutridas na infância.¹¹

O ganho excessivo de peso também foi descrito como fator de risco relacionado a complicações gestacionais, tais como diabetes gestacional, macrossomia fetal, necessidade de parto cirúrgico e maior retenção de peso pós-parto, fatores esses que aumentam as chances de mortalidade materna e neonatal.^12-16

O ganho de peso excessivo entre gestantes é um problema crescente nos Estados Unidos da América. Schieve et al., ¹³ investigando o ganho de peso de 120.531 gestantes, mostraram que a proporção das que ganharam peso excessivo aumentou de 41,5% em 1990 para 43,7% em 1996. Ao contrário, o ganho de peso adequado diminuiu de 23,4% para 22,0% no mesmo período.

As mudanças comportamentais que influenciam a saúde materna, como uso de álcool, drogas ilícitas, alimentos industrializados e fastfoods, vêm sendo identificadas como fatores facilitadores para o ganho de peso gestacional excessivo, com repercussões diretas para a gestante e seu recém-nascido.⁶

A identificação precoce da inadequação no estado nutricional das gestantes contribui para a intervenção oportuna, resultando em um impacto positivo nas condições de nascimento da criança e minimizando as taxas de mortalidade perinatal e neonatal.¹⁶

Ao longo dos anos os parâmetros para a avaliação de ganho de peso na gestação vêm sofrendo modificações, e novos métodos de avaliação nutricional antropométrica das gestantes vêm sendo desenvolvidos e validados internacionalmente.^{17- 20}

No Brasil, a avaliação nutricional antropométrica de gestantes é baseada nas recomendações internacionais e existem sérios questionamentos sobre estes métodos, em particular, sobre sua validade para a população brasileira.²¹

No decorrer das últimas décadas o Ministério da Saúde (MS) preconizou distintos métodos para avaliação nutricional antropométrica das gestantes. Em 1989, o Ministério da Saúde adotou oficialmente o instrumento proposto por Rosso18 como método de avaliação nutricional a ser utilizado nos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). A implantação desse método motivou a realização de investigações epidemiológicas, as quais identificaram que o método de Rosso superestimava a desnutrição nas gestantes e a sua inadequação para as gestantes adolescentes.^{22, 23}

Em 2000, o MS reuniu um grupo consultor com o objetivo de revisar as orientações para a assistência pré-natal e passou a adotar na avaliação nutricional da gestante o método proposto por Fescina.¹⁷ Essa decisão recebeu críticas, pois não pondera o ganho de peso das gestantes pelo seu estado nutricional pré-gestacional. Apesar de ser recomendado pelo MS,² a proposta não obteve boa adesão na rotina do pré-natal nos serviços de saúde.

Em 2005 o MS adotou o método proposto por Atalah e colaboradores,²⁰ combinado com a proposta do Institute of Medicine (IOM).⁶

Face ao exposto, o presente estudo pretende, através de uma revisão sistemática, identificar os métodos de avaliação nutricional antropométrica adotados para avaliar o ganho de peso gestacional e sua associação com desfechos obstétricos em mulheres brasileiras.

Métodos

O estudo é uma revisão sistemática de artigos científicos sobre a avaliação nutricional antropométrica e ganho de peso de gestantes brasileiras.

Para a identificação dos artigos, realizou-se, em 2006, um rastreamento na base de dados MEDLINE (National Library of Medicine, Estados Unidos), LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SCIELO, de todos os estudos publicados no período de 1980 a 2006.

A busca bibliográfica foi realizada por dois pesquisadores independentes (DCB e CS), que fizeram uma seleção a partir dos títulos dos artigos encontrados inicialmente e, quando disponíveis, dos resumos obtidos a partir da busca eletrônica. Os critérios de seleção dos artigos foram: conter nos títulos os descritores, completos ou em parte - avaliação nutricional e gestantes, peso materno, antropometria e gestantes, e seus correspondentes em inglês: pregnacy and weight, pregnancy nutritional assessment, anthropometric state and pregnacy; e estarem escritos nos idiomas inglês, português ou espanhol.

Inicialmente foram identificados 112 artigos e após análise foram selecionados 37. Foram excluídos aqueles artigos identificados como sem relação com o tema da revisão ou duplicatas. Após uma análise criteriosa dos originais selecionados, foram identificados 24 artigos que atendiam ao critério de inclusão: apresentar resultados da associação entre desfechos maternos com avaliação nutricional e não ser artigo de revisão.

Por fim, com o objetivo de localizar artigos que não tivessem sido encontrados na pesquisa inicial, foram utilizadas as listas de referências bibliográficas dos artigos selecionados. Ao final foram selecionados 26 artigos que atenderam ao critério de inclusão. No caso de discordância entre os avaliadores, foi feita uma discussão específica sobre o artigo em questão até um consenso final.

As informações selecionadas nos artigos para compor a análise foram: autor, ano de publicação, tipo de desenho de estudo, tamanho da amostra, origem da informação, local de ocorrência do estudo, faixa etária, objetivo geral, método usado na avaliação antropométrica, desfecho do estudo, variáveis de controle utilizadas, associações investigadas e principais resultados encontrados no estudo.

Resultados

O rastreamento segundo os critérios estabelecidos resultou em 26 estudos, sendo que sete não foram publicados em periódicos ou revistas científicas. A Tabela 1 apresenta uma sinopse dos estudos encontrados.

Os estudos foram, na maioria, do tipo transversal (n=14), sendo quatro prospectivos e três retrospectivos; seis de coorte, sendo dois prospectivos; dois descritivos; e quatro não informaram o desenho do estudo.

Em relação à faixa etária das gestantes, três estudos foram realizados com adolescentes, seis com adultas e cinco envolveram os dois grupos. Treze dos estudos não informaram a faixa etária das gestantes.

O tamanho amostral dos estudos variou de 26 a 100 mulheres (seis estudos), de 100 a 500 (11 estudos), de 500 a 1000 (quatro estudos), de 1000 a 1500 (três estudos). Encontrou-se um único estudo nacional com uma amostra de 5314, envolvendo seis capitais brasileiras, e outro com 22126 e abrangência estadual. Na maior parte deles a amostra era proveniente de uma única unidade de saúde básica ou hospital maternidade. Apenas um envolvia todos os serviços de pré-natal do município; dois dos estudos, alguns dos serviços; e um outro, três tipos de serviços diferentes no município do estudo (unidade de saúde, hospital público e particular). A coleta das informações foi feita através de entrevista única com a gestante durante o pré-natal em dez estudos; os demais entrevistaram a gestante mais de uma vez durante o pré-natal (7) ou no pós-parto (3). A consulta aos prontuários também foi realizada em seis estudos.

O método de avaliação do ganho de peso proposto por Rosso, segundo Atalah et al.,²⁰ foi adotado por 14 dos estudos, sendo que cinco destes incluíram também a avaliação do estado nutricional pré-gestacional, baseados nas recomendações do Institute of Medicine.⁶ Encontraram-se quatro estudos usando a metodologia proposta por Siqueira et al.,²⁴ dois usando a de Atalah et al.20 e um a de Grant et al.²⁵ Seis estudos usaram apenas a avaliação do estado nutricional pré-gestacional e ganho de peso na gestação, baseados nas recomendações da IOM⁶ e World Health of Medicine (WHO),²⁶ respectivamente.

Do total de estudos, quinze revelaram uma associação entre o estado nutricional (peso pré-gestacional, ganho de peso durante a gestação e estado nutricional durante a gestação) com os resultados obstétricos (peso ao nascer da criança, prematuridade). Alguns autores encontraram que a evolução do ganho de peso da mãe estava diretamente relacionada ao peso ao nascer da criança.^27-,31 Outros associaram o peso ao nascer (PN) ao peso pré-gestacional materno,^31,32 enquanto que Rodriguez et al.³³ e Guerra e Medeiros Filho³⁴ associaram o PN ao estado nutricional durante a gestação e ao tabagismo. Franceschini et al.,³⁵ além da inadequação no ganho de peso (insuficiente e excessivo) na gestação, encontraram a paridade como uma variável de forte impacto sobre o peso ao nascer. Pereira³⁶ encontrou que o pouco ganho de peso durante a gestação está associado ao cuidado pré-natal inadequado (número insuficientes de consultas, localização da Unidade de Saúde em regiões mais pobres). Sarni et al.³⁷ referem que as mães com mais de duas gestações apresentam um maior risco para sobrepeso e obesidade, indicando a ocorrência de retenção de peso pós-parto.

Oliveira³⁸ comparou dois métodos de avaliação nutricional - Rosso e Siqueira - encontrando melhores resultados em relação ao estado nutricional materno e adequação do peso ao nascer da criança pelo método proposto por Siqueira et al.²⁴

Andreazza³⁹ e Maeda⁴⁰ estudaram a associação do estado nutricional da gestante com o consumo alimentar. Os demais autores estudaram a associação do estado nutricional materno com as enteroparasitoses, cegueira noturna e doenças associadas (diabetes, anemia, hipertensão arterial).

Discussão

Esta revisão encontrou um pequeno o número de estudos sobre avaliação nutricional em gestantes brasileiras, além de limitações como ausência de uma definição metodológica adequada para a análise da assistência nutricional pré-natal. A maior parte dos estudos encontrou associações positivas entre estado nutricional materno e os desfechos de escolha, tanto referidos aos recém-nascidos como às gestantes.

A metodologia de Rosso¹⁸ foi a mais adotada pelos estudos, provavelmente por ter sido a primeira formalmente adotada e implantada nos serviços de saúde pelo Ministério da Saúde.⁴¹

O método de Rosso¹⁸ foi desenvolvido no Chile e baseia-se em uma curva de adequação do peso em relação à altura. Essa curva foi adotada no Brasil como parte do Cartão da Gestante no período de 1988 a 2000. Isso possibilitou a realização de investigações epidemiológicas, identificando o método que superestimava a desnutrição nas gestantes e não era adequado para o acompanhamento das adolescentes.²²

Outros autores optaram por realizar o diagnóstico nutricional pré-gestacional da grávida baseando-se nas recomendações do IOM,⁶ quando houve facilidade para obter as informações de peso e estatura anteriores. Esse procedimento, realizado uma única vez, é de fácil execução quando informado pela entrevistada.

O Institute of Medicine⁶ recomenda faixas de ganho de peso com base na classificação do estado nutricional pregresso, por meio do uso do Índice de Massa Corporal pré-gestacional (IMC=peso pré-gestacional/estatura²).¹¹ A adoção desse método no Brasil é controversa e as críticas se dão em torno da população de referência, mulheres americanas saudáveis e não representativas da população de mulheres de países em desenvolvimento. Outro ponto é o fato de ser dependente do peso pré-gestacional ou do peso medido no primeiro trimestre da gestação, que são informações fáceis de obter em mulheres de melhor nível de instrução, mas difíceis e menos confiáveis em mulheres de mais baixo nível de escolaridade. Por outro lado, pode ocorrer viés de memória e não se dispor de informações no prontuário da gestante por entrada tardia no pré-natal.^6,19 Para tentar contornar esse problema os proponentes do IOM publicaram um gráfico como alternativa para o acompanhamento do ganho de peso das gestantes em fases posteriores ao primeiro trimestre, permitindo uma estimação do peso pré-gestacional.¹⁹ Vale ressaltar ainda que a WHO²⁶ sugere que o peso medido ainda no primeiro trimestre gestacional pode ser adotado quando o peso pré-gestacional não é informado pela gestante.

O método desenvolvido por Fescina,¹⁷ no Uruguai, propõe um gráfico de avaliação do aumento de peso gestacional em relação à idade gestacional e a data da última menstruação (DUM). No Brasil a adoção do método foi motivo de algumas críticas, pois, o ganho de peso recomendado (6 a 16 kg) é igual para as gestantes que iniciaram a gestação com baixo peso (BP), peso normal (N), com sobrepeso (SP) ou com obesidade (Ob). Para as apresentavam SP e Ob o ganho de até 16 kg é excessivo em comparação com as recomendações do IOM.⁶

O método de Atalah et al.,²⁰ desenvolvido no Chile, buscou aprimorar a proposta de Rosso, desenhando um gráfico para avaliação nutricional que usa o Índice de Massa Corporal (IMC) e a idade gestacional. Esse método foi recentemente adotado pelo Ministério da Saúde⁴² para a avaliação nutricional da gestante.

Cabe referir que outros dois métodos foram utilizados para avaliação nutricional de gestantes nos estudos que compõem essa revisão. Um deles, proposto por Siqueira et al.,²⁴ desenvolveu uma curva ponderal para gestantes brasileiras, considerando a relação peso/altura associada à idade gestacional. Os pontos identificados como limitantes ao seu uso são a difícil operacionalização e sua falta de atualidade em relação aos novos padrões antropométricos da população brasileira. O outro método, proposto por Grant et al.,²⁵ foi utilizado por Uchyama et al.⁴² em um estudo para avaliação da obesidade na gravidez. Esse método determina o peso corporal ideal pré-gestacional, segundo estatura e compleição (divisão da estatura com a circunferência do punho).

As recomendações sobre o ganho de peso gestacional foram sistematicamente alvo de debates em outros países e sofreram modificações nas últimas décadas.¹² As críticas sobre a utilização das recomendações internacionais levaram muitos autores a buscar evidencias sobre a relação entre o ganho ponderal e a redução do baixo peso ao nascer e do CIUR. Verificou-se que as recomendações advindas da aplicação desses métodos poderiam ser fatores contribuintes para um maior consumo calórico e conseqüentemente ganho adicional de gordura corporal.^{6, 12,26,44}

Atualmente, as propostas como a do IOM⁶ e a de Atalah et al.²⁰ consideram o estado nutricional pregresso ou inicial da gestante e utilizam o Índice de Massa Corporal, permitindo uma diminuição dos erros de estimação do ganho de peso das gestantes, principalmente para as mulheres adolescentes, em cujo grupo se identificava as maiores estimações de ganho de peso. Embora essas recomendações internacionais sejam consideradas importantes, foram elaboradas com amostra de outros países, podendo ser inadequadas ao padrão da mulher brasileira, que vive em condições socioeconômicas e ambientais diferentes. Wells et al.,⁴⁵ em um estudo de fatores de risco para ganho insuficiente ou excessivo de peso na gestação, destacaram as dificuldades em estabelecer um critério antropométrico universal para a avaliação nutricional de gestantes, em função da complexidade de fatores que variam de acordo com a etnia, cultura, ambiente e variações nos processos fisiológicos.⁴

A diversidade de metodologias sugeridas pelo Ministério da Saúde, ao longo do tempo, para avaliação nutricional da gestante, tem resultado em uma falta de padronização sobre a tomada de informações rotineiras nos serviços pré-natais, que terminam por não valorizar nem registrar adequadamente o acompanhamento antropométrico da gestante. A literatura disponível nos confirma que a avaliação do estado nutricional durante o pré-natal não tem sido incorporada na maioria dos trabalhos científicos publicados no país que identificam o benefício do atendimento pré-natal durante a gestação para a mãe e para a criança.⁴⁶

Em relação à idade materna, encontrou-se uma grande variação de faixas etárias e falta de valorização dessa variável por alguns autores. É reconhecido na literatura o fato de as adolescentes apresentarem características específicas da idade que devem ser consideradas na gestação em relação à avaliação nutricional, sendo indicado ter um olhar diferenciado para esse grupo.^{1, 16}

Os diferentes períodos da gestação nos quais as medidas antropométricas foram tomadas em cada estudo também é um outro fator que não permite o estabelecimento de um padrão. Apenas um estudo acompanhou as diferenças na intensidade e velocidade do ganho de peso materno nos diferentes trimestres da gestação.³⁹

O peso ao nascer foi a variável mais usada como desfecho nos estudos. É amplamente reconhecida a influência da prematuridade e do retardo de crescimento intra-uterino, isolados ou em associação, bem como a idade gestacional da mãe e a idade da gestante, no peso ao nascer da criança. Não considerar essas variáveis no momento da análise dos resultados como intervenientes, pode produzir estudos limitados, dificultando a busca da definição de uma melhor metodologia. ^{1, 7, 47} Outros fatores como os socioeconômicos, biológicos e ambientais, com reconhecida contribuição nas modificações no estado nutricional das populações, também não foram considerados.^{23, 11} Os estudos estão restritos ao uso de variáveis quantitativas, não considerando que a qualidade do atendimento pré-natal e informações recebidas podem exercer um efeito protetor e produzir modificações positivas no desfecho da gestação.^32,46,47

Na presente revisão bibliográfica, encontrou-se uma grande variação entre os artigos quanto ao tamanho e procedência da amostra, desenho dos estudos, utilização de testes estatísticos, o que trouxe limitações à avaliação dos resultados da associação do ganho de peso e estado nutricional da gestante com os desfechos selecionados. Silveira e Santos⁴⁷ chamam a atenção sobre a dificuldade de se comparar resultados de estudos que utilizam metodologias tão diversas e com variação no grau de confiabilidade dos achados.

Brynhildsen et al.⁴⁸ destacam a importância de estudos com desenho metodológico longitudinal para compreender o efeito do ganho de peso e estado nutricional da gestante nos resultados obstétricos para a mãe e para a criança. Coelho et al.²¹ consideram que a história prévia de saúde e nutrição particular da mulher, que possui características genéticas influenciadas pelos diversos fatores ambientais, trazem alterações na composição corporal durante o período de vida reprodutiva. Esta complexa situação pode trazer um efeito de confusão entre as diversas variáveis, dificultando a aplicação universal de parâmetros antropométricos no curso da gestação.

Em conclusão, os resultados encontrados no estudo demonstram a escassez de informações, em quantidade e qualidade, que possam contribuir para a efetividade dos métodos de avaliação nutricional antropométrica para as gestantes brasileiras. A maior parte dos estudos apresentaram limitações metodológicas e dificuldades para comparação entre eles, em particular no que se refere ao método adotado para a avaliação nutricional antropométrica das gestantes. No entanto, observa-se nas publicações nacionais mais recentes um maior rigor metodológico, sugerindo uma maior preocupação dos pesquisadores com a produção científica neste campo de conhecimento.

Estudos nacionais com desenhos metodológicos bem definidos, que abarquem as diferenças etárias e os fatores biológicos, socioeconômicos e ambientais, são contribuições essenciais para a definição de um método de avaliação nutricional com melhor predição para os resultados gestacionais em brasileiras, bem como para a definitiva implantação desse procedimento na rotina de pré-natal dos serviços de saúde.

Recebido em 4 de junho de 2007

Versão final apresentada em 27 de setembro de 2008

Aprovado em 4 de outubro de 2008

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Mar 2009
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Aceito
  04 Out 2008
• Revisado
  27 Set 2008
• Recebido
  04 Jun 2007