Resumo
Objetivo: analisar os efeitos isolados e combinados do gênero, da raça e dos estressores ocupacionais sobre a saúde mental de trabalhadores e trabalhadoras da saúde.
Métodos: estudo transversal com amostra aleatória de trabalhadores(as) da saúde da Bahia, Brasil. As variáveis de exposição principais foram: gênero, raça e estressores ocupacionais, avaliados por meio da escala de Desequilíbrio Esforço-Recompensa (DER). O Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20) mensurou os transtornos mentais comuns (TMC), variável desfecho. As medidas de interação foram verificadas com base no critério da aditividade, pelo cálculo do excesso de prevalência, excesso de razão de prevalência e diferença relativa.
Resultados: participaram 3.343 trabalhadores, 77,9% do sexo feminino. A prevalência de TMC foi 21,7% maior entre mulheres, negros e pessoas em situações de exposição aos estressores laborais. Entre as mulheres negras em situação de DER, a prevalência de TMC foi três vezes maior em relação aos homens brancos em situação de equilíbrio (grupo de referência).
Discussão: trabalhadoras negras acumulam desvantagens sociais e estão mais suscetíveis a ocupações de maior esforço e menor recompensa. A prevalência de TMC foi superior na intersecção das exposições. O efeito combinado dos fatores excedeu a soma dos efeitos isolados, demonstrando interação entre gênero, raça e estressores ocupacionais.
Palavras-chave: gênero; raça; estresse ocupacional; saúde mental; interseccionalidade; saúde do trabalhador
Abstract
Objective: analyze the isolated and combined effects of gender, race, and occupational stressors on the mental health of healthcare workers.
Methods: cross-sectional study with a random sample of health workers in Bahia, Brazil. The primary exposure variables were gender, race, and occupational stressors, assessed using the Effort-Reward Imbalance (ERI) scale. The Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20) measured common mental disorders (CMD), the outcome variable. The interaction measures were verified based on the additivity criterion by calculating the excess prevalence, excess prevalence ratio, and relative difference.
Results: 3,343 workers participated, 77.9% were female. CMD prevalence was 21.7% higher among women, Black people, and those exposed to work stressors. Among Black women in a situation of ERI, the prevalence of CMD was three times higher compared with white men in a situation of balance (reference group).
Discussion: black women workers accumulate social disadvantages and are more susceptible to occupations that require more significant effort and less reward. CMD prevalence was higher at the intersection of exposures. Combined effect of the factors exceeded the sum of the isolated effects, demonstrating an interaction between gender, race, and occupational stressors.
Keywords: gender; race; occupational stress; mental health; intersectionality; occupational health
Introdução
Desigualdades de gênero e raça estruturam diferenças nas características do trabalho e na exposição aos riscos ocupacionais, ao longo das trajetórias de vida de homens e mulheres, brancos(as) e negros(as). Essas diferenças, por sua vez, podem produzir ou agravar problemas de saúde1. Tanto o gênero quanto a raça determinam oportunidades sociais que definem a inserção no mercado de trabalho e estruturam exposições diferenciadas aos estressores ocupacionais e ao adoecimento físico e mental, a exemplo dos transtornos mentais comuns (TMC) (2.
Os TMC caracterizam-se por sintomas como insônia, ansiedade, fadiga, irritabilidade, humor depressivo, dificuldade de concentração e queixas somáticas3. Apesar de não configurarem uma categoria diagnóstica específica, possuem correspondência com critérios de transtornos presentes na Classificação Internacional de Doença (CID-10) e no Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM) (4. Dessa forma, representam sério problema de saúde pública pelo seu caráter limitador da saúde e bem-estar e pelas altas frequências em grupos de trabalhadores(as) no Brasil e no mundo5), (6. A literatura tem evidenciado associação entre estressores ocupacionais e ocorrência de TMC entre trabalhadores(as) da saúde2), (5), (6.
Os estressores ocupacionais, evidenciados a partir da análise dos aspectos psicossociais do trabalho, configuram exposições para adoecimento mental6), (7. Diferentes instrumentos de mensuração desses aspectos têm sido propostos, a exemplo do modelo de Desequilíbrio Esforço-Recompensa (DER), desenvolvido por Siegrist (1996) (8.
O modelo DER assume a hipótese de centralidade da reciprocidade das relações sociais no trabalho. De acordo com o modelo, os esforços podem ser equalizados pelas recompensas recebidas no desempenho das atividades. Porém, o desequilíbrio entre os esforços despendidos no trabalho e as recompensas recebidas resulta em estresse laboral. Pressupõe-se que altos esforços acompanhados por baixas recompensas desencadeiam emoções negativas e respostas sustentadas pelo estresse, enquanto o equilíbrio entre os esforços e recompensas gera emoções positivas capazes de promover bem-estar, conforto, saúde e favorecer satisfação e prazer nas atividades laborais9.
O modelo DER permite a incorporação de aspectos relativos ao desenvolvimento econômico e tecnológico mais recentes, concentrando-se nas relações de emprego como elemento central das relações de trabalho. Este modelo considera as consequências da globalização econômica no ambiente laboral, dado o crescimento do trabalho inseguro e precário, contratos de curto prazo e novas formas de arranjos flexíveis de emprego9. O contexto laboral vivenciado pelo(as) trabalhadores(as) brasileiros(as) é caracterizado por forte concorrência no trabalho, precarização, perda de direitos e acentuada diferença salarial entre homens e mulheres10. Acredita-se que o modelo DER pode se configurar como uma potente ferramenta para evidenciar desigualdades de gênero e de raça relacionadas às condições de trabalho e de emprego.
Diversos estudos têm demonstrado associação entre o DER e a ocorrência de TMC entre trabalhadores(as) (6), (11. Adicionalmente, há resultados que indicam predominância de mulheres e negros em postos de trabalho mais estressantes, resultando na maior vulnerabilidade 2), (12 e exposição ao adoecimento mental desses grupos (2), (13, em decorrência de desigualdades de gênero e de raça. Tradicionalmente, esses dois indicadores de desigualdades são analisados em estudos distintos, com avaliações isoladas de seus efeitos sobre a saúde1), (14. De modo similar, os estudos de estressores ocupacionais e saúde raramente incluem análise de outras dimensões, como raça e gênero; quando presentes, a discussão restringe-se à análise de confundimento para fins de ajuste7), (12), (15. Assim, a análise conjunta desses fatores que, isoladamente, têm mostrado resultados consistentes de associação a eventos adversos sobre a saúde mental, ainda é uma lacuna a ser explorada. Nesta perspectiva, este estudo objetivou analisar os efeitos isolados e combinados do gênero, da raça e dos estressores ocupacionais sobre a saúde mental de trabalhadores e trabalhadoras da saúde.
Métodos
Desenho do estudo e contexto
Estudo transversal com amostra aleatória de trabalhadores(as) de saúde dos serviços públicos da atenção básica e de média complexidade (UPAS e serviços especializados), de seis municípios baianos. Os dados são oriundos de projeto de pesquisa multicêntrico, com a finalidade de investigar as condições de trabalho, de emprego e saúde dos trabalhadores da saúde na Bahia, realizado em 2012.
Participantes
Definiu-se como critérios de inclusão: estar em efetivo exercício profissional e ter tempo mínimo de seis meses de trabalho na unidade. Após o sorteio, os(as) trabalhadores(as) foram contatados(as) nos próprios locais de trabalho, sendo realizadas até três visitas para que a entrevista fosse realizada. Aqueles que não foram encontrados(a)s após três tentativas, se recusaram a participar do estudo ou estavam de licença durante o período de coleta de dados foram excluídos da pesquisa.
Tamanho do estudo
A amostra do estudo multicêntrico foi definida com base em etapas sucessivas: 1) obteve-se a lista nominal de todos(as) os(as) trabalhadores(as) em atividade nos serviços públicos de saúde da atenção básica e de média complexidade dos seis municípios participantes, totalizando 6.693 trabalhadores; 2) estimou-se o tamanho amostral com base no total da população e em diferentes desfechos de saúde (considerou-se as estimativas de maior tamanho amostral); 3) estratificou-se a amostra em três níveis: área geográfica, nível de assistência (atenção básica e média complexidade) e grupo ocupacional; 4) estimou-se o tamanho amostral em cada estrato, sendo sorteados por lista de números aleatórios do EpiInfo 6.04; e 5) os(as) trabalhadores(as) para comporem a amostra.
Para verificar se os dados disponíveis no estudo multicêntrico tinham poder para avaliar as análises propostas neste estudo, o tamanho amostral necessário para análise foi estimado. Utilizou-se o software OpenEpi, versão 3.03a. Os dados de associação entre DER e TMC6 foram utilizados como parâmetro para a estimativa: prevalência de TMC entre os expostos de 26,9%, e de 15,4% entre os não expostos7, nível de confiança de 95% e poder do estudo de 90%. A amostra mínima necessária foi estimada em 573 trabalhadores(as). Neste estudo, com o objetivo de possibilitar a análise dos estratos de gênero e de raça, foram incluídos os(as) 3.343 trabalhadores(as) participantes do estudo multicêntrico.
Coleta de dados e controle de viés
Em cada município, foi formada uma equipe de pesquisa local, ficando as pesquisadoras das universidades, bolsistas de iniciação científica e discentes da pós-graduação profissionais dos serviços de saúde envolvidos no projeto como responsáveis pela condução do estudo no local. Para padronizar os procedimentos metodológicos adotados em cada espaço, foi elaborado um Manual de Procedimentos e Condutas e foram realizadas oficinas para treinamento e preparo da equipe para a coleta dos dados. Utilizou-se questionário estruturado, previamente testado em estudo piloto A aplicação do instrumento de coleta foi operacionalizada da seguinte maneira: 1) para os profissionais de nível superior: entrega do questionário autoaplicado; 2) para os demais profissionais de nível de escolaridade médio ou técnico procedeu-se com a realização de entrevistas, utilizando-se o mesmo instrumento de coleta de dados utilizado com profissionais de nível superior.
Diferentes estratégias foram adotadas para reduzir as perdas: 1. Tentativas de entrevista em até três visitas ao local de trabalho em momentos diferentes; 2. Em caso de insucesso na entrevista (falta ou recusa), após três visitas, procedeu-se com a substituição do(a) trabalhador(a) por outro(a) com características semelhantes: mesma área geográfica, nível do serviço de saúde, grupo ocupacional e sexo. A partir desse procedimento de substituição, obteve-se o número amostral estabelecido para cada estrato, considerando a amostra original. A lista de substituições (lista extra) foi ordenada imediatamente após o estabelecimento da amostra inicial do estudo (também pela lista de números aleatórios), limitando-se a 20% do total selecionado. Após a coleta, realizou-se dupla digitação dos questionários, para avaliar possíveis inconsistências e garantir a qualidade do banco de dados.
Variáveis
Este estudo focalizou, como desfecho, os transtornos mentais comuns (TMC) e, como principais exposições, gênero, raça e estressores ocupacionais. As covariáveis estudadas foram: as características sociodemográficas (idade, escolaridade, filhos, situação conjugal, ocupação e renda) e do trabalho (carga horária semanal, tipo de vínculo empregatício, satisfação com o trabalho e sobrecarga doméstica).
Mensuração
O gênero foi aferido a partir das respostas atribuídas à questão sobre o sexo (masculino x feminino). O termo “gênero” foi usado para enfatizar o caráter fundamentalmente social das distinções baseadas no sexo; correspondendo a um termo para indicar uma rejeição do determinismo biológico implícito em termos como “sexo” ou “diferença sexual16. Este estudo sustenta-se na compreensão de construção social do gênero, ou seja, a distinção entre atributos culturais alocados a cada um dos sexos (características ditas femininas versus masculinas), que norteiam as relações sociais, inserção no mercado de trabalho e padrões de adoecimento17), (18. Assumimos, nesta pesquisa, que a resposta à pergunta “ser homem ou ser mulher” corresponde a um indicador aceitável de posição na divisão sexual do trabalho, e que esta posição estabelece vantagens e desvantagens em relação aos estressores ocupacionais e à situação de saúde.
A raça foi definida por meio da cor autorreferida, respeitando o critério de autodeclaração, com base nos padrões utilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e que constam nos formulários dos sistemas de informações da saúde como branca, preta, amarela, parda ou indígena19. As respostas foram agrupadas em: brancos(as) e pretos(as)/pardos(as). Estudos nacionais, frequentemente, analisam em conjunto os grupos pretos(as) e pardos(as), formando o estrato negros(as), devido à semelhança de fatores socioeconômicos, características culturais e ao fato de ambos enfrentarem discriminação no Brasil20. Além disso, combinando as categorias de preto e pardo, é possível capturar a grande maioria da população que se identifica como afro-brasileira21.
Aqueles que se autodeclararam amarelos ou indígenas representaram porcentagem muito pequena na amostra (2,6%), sendo 44 indígenas e 44 amarelos, totalizando 88 trabalhadores(as). Em função desse quantitativo, esses grupos não foram inseridos nas análises de interação. Contudo, descritivamente, foram mantidos na análise os dados de composição da amostra e de estimativas de TMC por raça/cor, com a finalidade de dar visibilidade a esses grupos que, em geral, não são incluídos em estudos em saúde e trabalho. A apresentação desses dados objetivou, sobretudo, chamar a atenção para a necessidade de desenhos de estudo que possam obter amostras representativas dessas populações.
Os estressores ocupacionais foram mensurados pela escala Desequilíbrio Esforço-Recompensa (DER) (8. O esforço se refere às exigências do trabalho (carga quantitativa e qualitativa envolvida na sua realização). As demandas laborais dependem, em parte, das estruturas de controle estabelecidas nas organizações, assim como do grau de suporte social proveniente da equipe de trabalho. Quanto maior a demanda, mais esforço será necessário empreender para atendê-la. A escala recompensa é composta por três subescalas: salário (recompensa financeira), promoção na carreira ou segurança no emprego (recompensa relacionada ao status) e estima ou reconhecimento (recompensa socioemocional). O modelo DER hipotetiza que as recompensas moderam os efeitos negativos dos esforços, reduzindo os níveis de estresse psicossocial. O comprometimento excessivo com o trabalho é considerado um fator intrínseco ao indivíduo. Esta dimensão caracteriza-se pelo esforço excessivo, visando reconhecimento e aprovação9. A interação entre o excesso de comprometimento e o DER é danosa, expondo o(a) trabalhador(a) a níveis elevados de estresse22.
Utilizou-se a versão reduzida do DER, incluindo as escalas de esforço (3 itens), recompensa (7 itens) e comprometimento excessivo com o trabalho (6 itens), com opções de resposta do tipo likert, variando de 1 a 4 pontos (“discordo fortemente” a “concordo fortemente”). Os escores de cada escala são obtidos pelo somatório das respostas aos itens correspondentes (esforço varia de 3 a 12 pontos, recompensa varia de 7 a 28 pontos e comprometimento excessivo com o trabalho varia de 6 a 24 pontos) (23. O indicador de DER é obtido por meio da seguinte fórmula: DER = e/(r*c), em que “e” refere-se a soma dos itens de esforço, “r” corresponde a soma dos itens de recompensa e “c” é um fator de correção, considerando a quantidade de itens do numerador comparado ao denominador. Os resultados foram categorizados em “equilíbrio” (valores < ponto de corte do segundo tercil) e “desequilíbrio” (valores ≥ ponto de corte do segundo tercil) (24. Estudo de validação concluiu que a versão reduzida do questionário DER fornece uma ferramenta psicometricamente útil para estudos epidemiológicos focados nos efeitos adversos à saúde do trabalhador, no contexto de uma economia globalizada. A versão reduzida do questionário apresentou propriedades psicométricas satisfatórias (consistência interna das escalas, análise fatorial confirmatória com um bom ajuste do modelo dos dados com a estrutura teórica). Todas as escalas e a relação esforço-recompensa foram associadas prospectivamente a um risco aumentado de agravo à saúde mental, indicando validade de critério satisfatória23. No contexto brasileiro, dois estudos de validação do instrumento apontaram bons indicadores de desempenho25), (26.
Os transtornos mentais comuns (TMC), variável desfecho, foram avaliados pelo Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20) - instrumento autoaplicável, composto por 20 questões mensuradas em escala dicotômica (sim/não), proposto pela Organização Mundial da Saúde3 para rastreamento de transtornos mentais em países em desenvolvimento. Seu caráter de rastreamento é adequado para estudos populacionais e é útil para classificação da situação de saúde mental, apresentando bons indicadores de desempenho27), (28. Foram adotadas sete ou mais respostas positivas para nível de suspeição de TMC entre mulheres; e cinco ou mais respostas positivas para homens29.
O indicador de sobrecarga doméstica (SD) foi obtido a partir do somatório de quatro tarefas domésticas básicas, ponderado pelo número de moradores do domicílio, seguindo a fórmula recomendada (Sobrecarga Doméstica) = (lavar + passar+ limpar+ cozinhar) x (número de moradores na residência -1) (30), (31. Os resultados foram categorizados em “alta sobrecarga doméstica” (valores < ponto de corte do segundo tercil) e “baixa sobrecarga doméstica” (valores ≥ ponto de corte do segundo tercil) (32.
Análise dos dados
Inicialmente, foram estimadas as frequências absolutas e relativas das características sociodemográficas, laborais e estressores ocupacionais gerais e estratificadas por gênero e raça, a fim de explorar a divisão sexual e racial do trabalho em saúde. Em seguida, estimou-se as prevalências de TMC, considerando gênero, raça e estressores ocupacionais. Nesta etapa, foram calculadas as prevalências, razões de prevalência (RP) e intervalos de confiança de 95% (IC95%), utilizando-se regressão de Poisson com variação robusta. Realizou-se ajuste pelas covariáveis de interesse: idade, escolaridade, situação conjugal, ter filhos, vínculo de trabalho, jornada semanal, satisfação com o trabalho, renda e ocupação.
A análise de interação envolveu a construção de variáveis dummy para definição das exposições. A distribuição das prevalências de TMC foi analisada segundo os grupos de exposição investigados: 1. Grupo referência (homens, brancos e em situação de equilíbrio E-R); 2. Categoriais interseccionais (exposição de gênero: mulheres brancas em situação de equilíbrio E-R; exposição em raça: homens negros em situação de equilíbrio E-R; exposição em DER: homens brancos, em situação de estresse); e 3. Categoriais interseccionais combinadas (exposição em gênero e raça: mulheres negras em situação de equilíbrio E-R; exposição em raça e DER: homens negros em situação de estresse; exposição em gênero e DER: mulheres brancas em situação de estresse; e exposição em gênero, raça e DER: mulheres negras em situação de estresse).
As prevalências de TMC foram estimadas separadamente e de modo combinado, para cada grupo de variáveis, tomando-se como referência aquele com nenhuma exposição. Realizou-se ajuste pelas covariáveis de interesse. As medidas de interação foram verificadas com base no critério da aditividade, pelo cálculo do excesso de prevalência (Excesso de prevalência - EP= Pexposição - Psem exposição) e excesso de razão de prevalência (ERP= RP - 1), que evidenciam se o efeito combinado dos fatores é maior que a soma dos seus efeitos isolados e a diferença relativa [(RP - 1 / ERP01 + ERP10) - 1], que identifica o afastamento do comportamento esperado para a ação isolada dos fatores. As fórmulas foram ajustadas levando-se em consideração a análise com três fatores de exposição33. A análise de dados foi realizada com SPSS 24.0 e OpenEpi.
Considerações éticas
Foram respeitados os requisitos da Resolução 466/2012 e 510 do Conselho Nacional de Saúde, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, sob o número de protocolo: 081/2009 (CAE 0086.0.059.000-09), em 30 de novembro de 2009. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
Resultados
A amostra foi constituída por 3.343 pessoas, sendo composta predominantemente por mulheres (77,9%), com raça/cor autorreferida como preta ou parda (80,9%), até 40 anos de idade (58%), nível de escolaridade técnico, médio ou inferior (71,4%), sem companheiro(a) (57,5%) e com filhos (69,6%). Quanto às características laborais, a maioria possuía tempo de trabalho no serviço atual maior que cinco anos (57,7%); vínculo efetivo de emprego (65,4%), não tinha outro trabalho (75,7%), mantinha jornada semanal total de até 40 horas (77,2%) e mostrava satisfação com o trabalho (74,9%) (Tabela 1).
Mais de um terço dos(as) trabalhadores(as) estava em situação de DER (38,6%). Quase um quarto da população (21,7%) apresentou suspeição para TMC (Tabela 1).
Desigualdades de gênero e raça foram explicitadas nas características socioeconômicas e laborais. Mulheres e negros apresentaram os piores indicadores sociais: menor nível de escolaridade, menor renda, alocação em postos de trabalho mais desgastantes e com menor reconhecimento social e maior sobrecarga doméstica (Tabela 2).
As variáveis de exposição (gênero, raça e estressores ocupacionais) foram independentemente associados ao adoecimento mental. A prevalência de TMC foi maior entre as mulheres (22,8%), entre pretos(as)/pardos(as) (22,4%) e entre trabalhadores(as) em situação de DER (32,0%). No ajuste pelas covariáveis de interesse, apenas a exposição ao DER permaneceu estatisticamente associada aos TMC (Tabela 3).
A prevalência de TMC variou entre os grupos, considerando-se os efeitos de uma única exposição e das exposições combinadas. Os homens brancos em situação de equilíbrio E-R (grupo de referência) apresentaram menor prevalência de TMC (10,1%), enquanto a maior prevalência foi observada entre as mulheres negras em situação de estresse (grupo simultaneamente exposto aos três fatores considerados), atingindo 33,1%, aproximadamente três vezes aquela encontrada no grupo de referência (Tabela 4).
A análise mostrou que as mulheres brancas em situação de equilíbrio E-R apresentaram maior prevalência de TMC (11,7%) do que os homens brancos na mesma situação (10,1%). Homens negros, também em situação de equilíbrio E-R, apresentaram maior prevalência de TMC (13,5%) do que as mulheres brancas. Verificou-se maior prevalência de TMC entre os trabalhadores brancos em situação de estresse ocupacional (23,3%). No entanto, não foi observada significância estatística para as medidas de associação entre essas categoriais interseccionais e a ocorrência de TMC após ajuste do modelo pelas covariáveis de interesse (Tabela 4). Registra-se, contudo, que, dentre as exposições investigadas separadamente, a exposição aos estressores ocupacionais foi aquela de maior prevalência de TMC.
A combinação das exposições evidenciou uma tendência de aumento das prevalências de TMC, bem como das razões de prevalência brutas e ajustadas, em comparação ao grupo de referência. A prevalência de TMC na intersecção de gênero e raça (17,5%) foi maior que aquelas expostas a esses fatores separadamente, apesar do nível de significância estatística não ser expressivo. A combinação de raça-estressores ocupacionais, de gênero-estressores ocupacionais e de gênero-raça-estressores ocupacionais elevou a prevalência de TMC para 29,3%, 32,4% e 33,1%, respectivamente, a níveis estatisticamente significantes (Tabela 4). Adicionalmente, os excessos de prevalência observados para os fatores combinados superaram os valores esperados, evidenciando interação entre os fatores de exposição (Tabela 5).
A diferença relativa entre as estimativas das prevalências combinadas (incluindo as exposições simultâneas de gênero, raça e DER) indicou um afastamento do comportamento esperado para a ação independente dos fatores, segundo modelos aditivos, com valores de: 52% para as mulheres negras em situação de equilíbrio E-R; 16% para homens negros em situação de estresse ocupacional; 51% para mulheres brancas em situação de estresse ocupacional e de 27% para mulheres negras em situação de estresse ocupacional. Verifica-se que a interação de aditividade foi mais expressiva quando a exposição ao gênero esteve presente e combinada com a raça (Tabela 5).
Discussão
A prevalência de TMC foi maior entre mulheres, negros(as) e pessoas em situação de estresse laboral. Os três fatores de exposição, quando combinados, resultaram em maior prevalência de TMC, sendo quase três vezes maior entre as mulheres negras em desequilíbrio E-R em relação aos homens brancos em situação de equilíbrio.
Nossos resultados corroboram a literatura que destaca tanto a maior participação das mulheres no setor saúde quanto a predominância de população de raça/cor preta/parda na região onde se realizou o estudo. Verifica-se a reprodução das tarefas que ocorrem no âmbito doméstico, com profissões voltadas para o cuidado, decorrentes do estereótipo feminino socialmente construído e reproduzido no mundo do trabalho34. Especialmente o trabalho em saúde, onde a participação feminina é expressiva nas profissões ligadas à assistência direta aos usuários (ex.: enfermagem, técnicos de enfermagem, ACS). A raça/cor preta e parda, por sua vez, representou 80,9% da amostra compatível com a população investigada. Dados oficiais do estado da Bahia destacam que pretos(as) e pardos(as) correspondem a 81,1% da população do estado, sendo responsáveis por 81,6% da força de trabalho no ano de 201935.
Apesar da predominância de mulheres e de negros na amostra estudada, a divisão sexual e racial do trabalho contribui para assimetrias na distribuição de poder, de acesso à qualificação profissional e de oportunidades de ascensão na carreira17), (36. Os trabalhadores brancos, de modo geral, estão em posições de trabalho mais valorizadas, envolvendo maior renumeração salarial, menor exposição a estressores e possibilidades mais amplas de manejo de situações de estresse - fatores esses que podem contribuir para qualidade de vida e saúde mental2. Os resultados encontrados neste estudo corroboram essa condição: os trabalhadores brancos apresentaram nível de escolaridade mais elevado e maior renda, além disso, ocupavam, mais frequentemente, profissões de maior destaque social, reconhecimento e remuneração, a exemplo das ocupações de nível superior e de maior valorização (como a medicina), quando comparados aos outros grupos. Essas características podem representar condições vantajosas, capazes de proteger a saúde mental no trabalho. Nossos resultados fortalecem essa hipótese, uma vez que a menor prevalência de TMC foi verificada nesse grupo (tomado como referência).
Dessa forma, maior vulnerabilidade feminina aos TMC tem sido descrita na literatura2), (5), (37. Conforme evidenciado nos resultados, as mulheres, independente da raça, enfrentam condições de trabalho mais precárias, que são caracterizadas por ocupações com baixa valorização social, menor remuneração, poucas chances de promoção na carreira e baixo controle sobre o próprio trabalho. Associa-se, a essas situações desfavoráveis, a dupla jornada de trabalho, em decorrência da sobrecarga doméstica, em que as atividades como cuidar da limpeza da casa, lavar, cozinhar e cuidar de crianças e idosos são culturalmente impostas a elas. A exposição simultânea ao trabalho remunerado e ao doméstico amplia a jornada total de trabalho, mantém a exposição aos fatores estressantes por um período maior e compromete as atividades de recomposição do desgaste (tempo de descanso, lazer e cuidado de si) (32. Os dados encontrados neste estudo de percentuais mais elevados de alta sobrecarga doméstica entre as mulheres, especialmente entre as negras, evidenciam que a inserção em um trabalho remunerado não reduziu as responsabilidades pelas atividades domésticas e de cuidado da família. Assim, é possível que a extensão da jornada de trabalho (indicada como uma diferença de gênero) contribua para a manutenção das desigualdades nos indicadores de saúde observados.
A maior exposição a alta sobrecarga doméstica entre as mulheres negras pode decorrer da menor renda e piores condições de vida e moradia, elementos que contribuem para elevar o tempo destinado ao trabalho doméstico, uma vez que restringem potenciais recursos de auxílio na realização dessas atividades. Para essas mulheres, eleva-se, sobremaneira, a carga horária total de trabalho32. Desse modo, impõe-se, especialmente às trabalhadoras negras, a redução do tempo livre disponível para cuidar de si e para praticar atividades de lazer que podem amenizar os impactos negativos do trabalho sobre a saúde física e mental2. Fato evidenciado pela maior sobrecarga doméstica e maior prevalência de TMC entre elas.
Em situações de trabalho com menor exposição aos estressores ocupacionais, a raça, isoladamente, resultou em maiores prejuízos à saúde mental do que o gênero. Neste estudo, verificou-se nítido distanciamento entre branco(as) e negros(as), no que diz respeito ao adoecimento mental. A maior prevalência de TMC entre os(as) negros(as) pode estar associada ao racismo estrutural característico da nossa sociedade e das instituições de saúde, relegando a população negra aos postos de trabalho mais precários, com demandas exaustivas e menos recompensadores1), (2. Situação de menor renda, menor escolaridade e maior participação em ocupações mais desgastantes foram observadas entre os(as) trabalhadores(as) negros(as). Dessa forma, esses(as) trabalhadores(as) podem ter menor acesso a recursos sociais, que poderiam promover melhoria das condições de vida, saúde e ascensão profissional, retroalimentando um ciclo vicioso de desigualdade racial e social.
A exposição isolada ao desequilíbrio E-R elevou a prevalência de TMC entre os trabalhadores brancos. A experiência recorrente de que o esforço não é adequadamente recompensado deteriora a autoestima do(a) trabalhador(a), gera sensação de humilhação e impacta negativamente na saúde mental38.
Apesar de os trabalhadores brancos, historicamente, ocuparem posições de trabalho mais equilibradas, cabe chamar a atenção para o contexto geral de precarização do trabalho que, no modelo de desenvolvimento econômico atual, caracteriza-se por situações de forte concorrência, perda de direitos sociais e trabalhistas e temor constante de desemprego que submetem esse grupo de trabalhadores(as) a aceitarem experiências de alto esforço e baixa recompensa para manter seus empregos e as chances de promoção na carreira. Para adquirir experiência e progredir na carreira, alguns trabalhadores aceitam se submeter a condições laborais injustas. Isto tem sido denominado “escolha estratégica” (9, no entanto, a condição de precarização geral do trabalho tem limitado o sucesso dessa estratégia, uma vez que a progressão e estabilização de condições favoráveis torna-se sempre algo a ser conquistado no futuro - um futuro que nunca chega. A elevada prevalência de TMC para os homens brancos na situação de desequilíbrio E-R pode estar apontando a falência dessa estratégia.
Apesar de se verificar forte associação entre situações de DER e TMC, a análise conjunta das exposições demonstrou que o acúmulo de desvantagens sociais resultou em maior vulnerabilidade ao estresse e adoecimento mental. Os resultados reforçam a intersecção gênero-raça como estruturante das iniquidades em saúde. Assim, é crucial que seus efeitos sejam analisados conjuntamente1), (14.
Diferentemente do que foi observado entre os(as) trabalhadores(as) em situação de equilíbrio E-R, verificou-se maior ocorrência de TMC entre as mulheres em situação de estresse, independentemente da raça, do que entre os homens negros, na mesma categoria. Mais estudos são necessários para melhor entendimento das diferenças na exposição ao estresse ocupacional entre mulheres brancas e homens negros e seus impactos na saúde mental. Um dos aspectos que pode ser explorado para melhor compreender esses resultados relaciona-se a análise de novos fatores, que podem ter papel importante na determinação de desigualdades e desvantagens no mundo do trabalho e que não foram incluídas neste estudo, como a classe social, por exemplo. A inclusão dessa dimensão é particularmente relevante considerando que trabalhadores(as) com maior acúmulo de desvantagens sociais estão mais suscetíveis a transações contratuais injustas, pois os riscos de rejeitá-las são baixos devido a não terem escolha e dependerem do trabalho para sua subsistência, caracterizando uma experiência de ‘dependência’, na qual a falha na reciprocidade das relações laborais é claramente perceptível. Enquanto trabalhadores(as) em melhor posição social desfrutam da possibilidade de ‘escolher’, estrategicamente, se submeterem à uma condição de alto esforço em troca de baixa recompensa por um determinado tempo, visando progredir na carreira e, no futuro, desfrutar de uma situação laboral mais favorável9.
As mulheres negras apresentaram os piores indicadores sociais em relação aos demais estratos: menor nível de escolaridade, menor renda, ocupação de postos de trabalho mais desgastantes e com menor reconhecimento social, além de estarem expostas a maior sobrecarga doméstica. Essas variáveis estão intimamente relacionadas e refletem relações de classe e poder. O nível educacional influencia aspirações pessoais, autoestima e busca por novos conhecimentos, que podem resultar em atitudes e comportamento mais saudáveis. Maior escolaridade amplia a possibilidade de escolhas na vida e, por esses motivos, relaciona-se diretamente com a saúde mental. Além disso, o grau de escolaridade reflete a qualificação dos indivíduos para exercer determinadas ocupações e, dessa maneira, influencia as condições socioeconômicas e inserção no mercado de trabalho. A renda, por sua vez, proporciona acesso a melhores condições de vida e moradia, o que pode reduzir a sobrecarga doméstica. Por outro lado, a insegurança e o estresse gerado pela falta de dinheiro são fatores associados ao adoecimento mental39. Nossos achados corroboram com resultados encontrados em estudo de base populacional, que indicou maior prevalência de TMC entre mulheres, negros(a), indivíduos com baixo nível educacional e menor renda13.
A interseccionalidade gênero-raça revelou o quanto as mulheres negras estão mais fortemente posicionadas em espaços de vulnerabilidade social, que farão delas mais suscetíveis ao estresse ocupacional e ao adoecimento mental. A sobreposição das opressões entrelaça uma complexa teia de desigualdade que é socialmente reproduzida e se mantém, adoecendo mais frequentemente os seus corpos40.
Este estudo apresenta contribuições cuja originalidade pode ser identificada na abordagem de múltiplas situações que determinam desvantagens e desigualdades nas condições de saúde mental; permite aprofundar o conhecimento sobre vulnerabilidade social, estressores ocupacionais e adoecimento mental. Contudo, é preciso considerar também suas limitações. A primeira delas refere-se aos tipos de vieses característicos dos estudos transversais, a exemplo do viés de memória, do viés do trabalhador sadio e da causalidade reversa. Este desenho de estudo não permite acompanhar a trajetória de vida e considerar o papel de cada fator de exposição no tempo. Outra limitação refere-se ao pequeno número de trabalhadores do sexo masculino, principalmente homens brancos, fato que impossibilitou análises mais robustas e precisas. No entanto, o tamanho amostral previamente estabelecido para cada estrato foi superado, considerando a distribuição percentual dos grupos por sexo, ocupação e nível de complexidade dos serviços. Em relação aos possíveis vieses de seleção devido à inclusão de um número maior de trabalhadores(as) do que o tamanho amostral mínimo estabelecido, destaca-se que a inclusão considerou o percentual de trabalhadores(as) nos estratos da população-alvo. Os procedimentos metodológicos adotados no processo de seleção e a limitação da lista de substituição a um máximo de 20% do total buscaram garantir essa representatividade.
Apesar das limitações, este estudo permitiu avançar na análise interseccional de fatores de exposição, especialmente gênero e raça, uma vez que, estudos de desigualdades em saúde raramente consideram avaliação conjunta de vulnerabilidades. Ressalta-se a relevância de considerar as interseccionalidades na análise de iniquidades em saúde de trabalhadores(as), que permitem evidenciar o efeito do acúmulo de desvantagens sobre a saúde mental.
Considerações finais
Este estudo evidenciou maior prevalência de TMC entre mulheres, negros(as) e trabalhadores(as) em situação de estresse ocupacional. A combinação dos fatores elevou a prevalência de TMC, em relação às exposições isoladas, confirmando a existência de interação entre as exposições. As mulheres negras em situação de estresse ocupacional estavam mais vulneráveis socialmente, pois acumulam desvantagens sociais, que culminam em maior exposição ao adoecimento mental.
Confirma-se a pertinência e relevância de analisar gênero e raça conjuntamente. A interseccionalidade, neste sentido, permite acessar mais detalhadamente iniquidades em saúde no que diz respeito à relação entre estresse ocupacional e saúde mental, além de como essas iniquidades podem aumentar ou reduzir por meio da intersecção.
Por fim, faz-se necessário ampliar as discussões sobre fatores associados ao adoecimento mental, incorporando a dimensão de classe social às análises conjuntamente com gênero e raça. Estudos nesta perspectiva podem explicar as diferenças percebidas entre mulheres brancas e homens negros quando expostos(as), ou não, aos estressores ocupacionais e aprofundar o conhecimento sobre a interação entre gênero, raça e classe social na produção e reprodução das desigualdades sociais em saúde.
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Disponibilidade de dados
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação à autora correspondente.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
08 Jan 2024 -
Data do Fascículo
2024
Histórico
-
Recebido
30 Abr 2022 -
Revisado
01 Fev 2023 -
Aceito
27 Mar 2023