Resposta para: Hipercalcemia grave como forma de apresentação de leucemia linfoblástica aguda em criança

Muito agradecemos o interesse por nosso artigo.

De fato, a hipercalcemia da malignidade em idade pediátrica está bem descrita, sendo ainda assim uma complicação rara, que ocorre em 0,4 - 1,3% das neoplasias em idade pediátrica.^(1,2) É também sobejamente conhecido o risco de desfecho fatal na hipercalcemia grave, quer devido a complicações cardíacas, quer neurológicas. Estes casos requerem uma terapêutica agressiva, que passa por expansão de volume, calcitonina e bifosfonatos.⁽³⁾ Confrontados com o caso exposto, com uma hipercalcemia grave e a franca deterioração do estado de consciência, optamos por hiper-hidratação, zolendronato e hemodiafiltração.⁽⁴⁾ A preferência pelo zolendronato em detrimento do pamidronato se deu pela maior potência e eficácia do primeiro, e pelo curto tempo de administração, como descrito na literatura.⁽⁵⁾ Na decisão de iniciar hemodiafiltração pesou o fato de não existir calcitonina comercializada em Portugal e ser conhecido que o efeito máximo dos bifosfonatos ocorre ao fim de 2 - 4 dias.⁽⁵⁾ Logo, a necessidade premente de reverter o desequilíbrio iônico, perante uma criança com escore de coma de Glasgow de 8, levou a que a hemodiafiltração fosse, neste caso, a opção válida. Está bem descrito na literatura que a proteína relacionada ao hormônio da paratireoide (PTHrP) é um mediador importante na hipercalcemia associada à malignidade e realmente o mais frequentemente envolvido.^(2,6) Daí sua importância no diagnóstico diferencial de hipercalcemia. No entanto, no presente caso, o doseamento da PTHrP foi de 1,2pmol/L (valor de referência < 2,0) de acordo com a tabela 2 do artigo.⁽⁴⁾ Como recordado na discussão de Martins et al.,⁽⁴⁾ são conhecidos dois mecanismos na hipercalcemia da malignidade: (1) a lesão osteolítica local (metástases ósseas); (2) a hipercalcemia humoral, por meio da ativação da via receptor ativador do fator nuclear kapa B/ligante do receptor do fator nuclear kapa B (RANK-RANKL). Apesar da PTHrP ser a mediadora mais frequentemente implicada, outros mediadores, como interleucina (IL)-1, IL-6, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), fator de transformação do crescimento beta (TGF-β), prostaglandinas e até o calcitriol e PTH de produção ectópica, podem estar implicados.⁽⁶⁾ Relativamente aos efeitos adversos dos bifosfonatos a médio/longo prazo, estes têm sido associados à osteonecrose da mandíbula ou à deposição ectópica do cálcio,⁽⁷⁾ mas não foram observados até à data no caso apresentado. No entanto, a hipocalcemia manteve-se ao fim de 10 dias desde o tratamento com zolendronato, ressalvando a necessidade da vigilância dos níveis de cálcio por 2 - 4 semanas, período de ação dos bifosfonatos.

Andreia Luís Martins, Marta Moniz, Pedro Sampaio Nunes, Clara Abadesso, Helena Cristina Loureiro e Helena Isabel Almeida

Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE - Amadora, Portugal.

Ximo Duarte

Departamento de Oncologia da Criança e Adolescente, Instituto Português de Oncologia Lisboa, Francisco Gentil, EPE - Lisboa, Portugal.

REFERÊNCIAS

• ¹ McKay C, Furman WL. Hypercalcemia complicating childhood malignancies. Cancer. 1993;72(1):256-60.
• ² Inukai T, Hirose K, Inaba T, Kurosawa H, Hama A, Inada H, et al. Hypercalcemia in childhood acute lymphoblastic leucemia: frequent implication of parathyroid hormone-related peptide and E2A-HLF from translocation 17;19. Leukemia. 2007;21(2):288-96.
• ³ Bilezikian JP. Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med. 1992;326(18):1196-203.
• ⁴ Martins AL, Moniz M, Nunes PS, Abadesso C, Loureiro HC, Duarte X, et al. Severe hypercalcemia as a form of acute lymphoblastic leukemia presentation in children. Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(4):402-5.
• ⁵ Major P, Lortholary A, Hon J, Abdi E, Mills G, Menssen HD, et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials. J Clin Oncol. 2001;19(2):558-67.
• ⁶ Sargent JT, Smith OP. Haematological emergencies managing hypercalcaemia in adults and children with haematological disorders. Br J Haematol. 2010;149(4):465-77.
• ⁷ Colleti Junior J, Carla Armelin Benites E, Spadaccia Dos Santos Fernandes G, Antonio Freddi N, Koga W, Brunow de Carvalho W. Case report: Pulmonary alveolar calcification as a result of severe hypercalcemia due to acute lymphoblatic leukemia. F1000Res. 2015;4:111.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2016