Comportamento dos achados de ultrassonografia pulmonar durante tentativa de respiração espontânea

Ana Carolina Peçanha Antonio Cassiano Teixeira Priscylla Souza Castro Augusto Savi Juçara Gasparetto Maccari Roselaine Pinheiro Oliveira Marli Maria Knorst Sobre os autores

RESUMO

Objetivo:

Investigar potencial associação entre a presença de linhas B e a falha do desmame.

Métodos:

Foram inscritos 57 pacientes elegíveis para liberação da ventilação. Excluíram-se pacientes com traqueostomia. Realizou-se avaliação ultrassonográfica pulmonar de seis zonas torácicas imediatamente antes e após o final da tentativa de respiração espontânea. Definiu-se a predominância de linhas B como qualquer perfil com padrão B bilateral anterior. Os pacientes foram seguidos por 48 horas após a extubação.

Resultados:

Foram extubados com sucesso 38 pacientes; 11 tiveram falha da tentativa de respiração espontânea; e 8 necessitaram de reintubação dentro de 48 horas após extubados. No início da tentativa com peça T, já se observava padrão B ou consolidação nas regiões posterior e inferior dos pulmões em mais de metade dos indivíduos, que permaneceram não aeradas ao final da tentativa. Observou-se certa tendência à perda da aeração pulmonar durante a tentativa de respiração espontânea apenas no grupo com falha da tentativa de respiração espontânea (p = 0,07), assim como maior predominância de padrão B ao final da tentativa (p = 0,01).

Conclusão:

A perda de aeração pulmonar durante a tentativa de respiração espontânea em áreas pulmonares não dependentes foi demonstrada em pacientes que tiveram falha do desmame.

Descritores:
Desmame do respirador; Respiração artificial; Ultrassonografia; Insuficiência respiratória; Edema pulmonar

ABSTRACT

Objective:

We aimed to investigate a potential association between B-lines and weaning failure.

Methods:

Fifty-seven subjects eligible for ventilation liberation were enrolled. Patients with tracheostomy were excluded. Lung ultrasound assessments of six thoracic zones were performed immediately before and at the exnd of the spontaneous breathing trial. B-predominance was defined as any profile with anterior bilateral B-pattern. Patients were followed up to 48 hours after extubation.

Results:

Thirty-eight individuals were successfully extubated; 11 failed the spontaneous breathing trial and 8 needed reintubation within 48 hours of extubation. At the beginning of the T-piece trial, B-pattern or consolidation was already found at the lower and posterior lung regions in more than half of the individuals and remained non-aerated at the end of the trial. A trend toward loss of lung aeration during spontaneous breathing trials was observed only in the spontaneous breathing trial-failure group (p = 0.07), and there was higher B-predominance at the end of the trial (p = 0.01).

Conclusion:

A loss of lung aeration during the spontaneous breathing trial in non-dependent lung zones was demonstrated in subjects who failed to wean.

Keywords:
Ventilator weaning; Respiration, artificial; Ultrasonography; Respiratory failure; Pulmonary edema

INTRODUÇÃO

O processo de desmame compreende a retirada progressiva do suporte com ventilação invasiva até a remoção do tubo endotraqueal e pode representar cerca de 42% da duração da ventilação mecânica (VM).(11 Tobin MJ, Jubran A. Weaning from mechanical ventilation. In: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p. 1185-220.

2 MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, Hess D, Hubmayer RD, Scheinhorn DJ; American College of Chest Physicians; American Association for Respiratory Care; American College of Critical Care Medicine. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest. 2001;120(6 Suppl):375S-95S.
-33 Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56.) O uso de múltiplos índices respiratórios para ditar o processo de desmame na unidade de terapia intensiva (UTI) tem sido amplamente suplantado pelo uso mais rápido e preditivo da tentativa de respiração espontânea (TRE).(44 Macintyre NR. Evidence-based assessments in the ventilator discontinuation process. Respir Care. 2012;57(10):1611-8.

5 Tanios MA, Nevins ML, Hendra KP, Cardinal P, Allan JE, Naumova EN, et al. A randomized, controlled trial of the role of weaning predictors in clinical decision making. Crit Care Med. 2006;34(10):2530-5.
-66 Savi A, Teixeira C, Silva JM, Borges LG, Pereira PA, Pinto KB, Gehm F, Moreira FC, Wickert R, Trevisan CB, Maccari JG, Oliveira RP, Vieira SR; Gaúcho Weaning Study Group. Weaning predictors do not predict extubation failure in simple-to-wean patients. J Crit Care. 2012;27(2):221.e1-8.) O uso de melhores avaliações do paciente antes e após a TRE é de importância fundamental para predizer falha do desmame e focalizar um tratamento que possa reduzir o tempo despendido em uso de ventilação artificial.

A disfunção cardíaca é uma causa bem estabelecida e representa 40% de todas as falhas de desmame.(77 Teboul JL, Monnet X, Richard C. Weaning failure of cardiac origin: recent advances. Crit Care. 2010;14(2):211.,88 Teboul JL. Weaning-induced cardiac dysfunction: where are we today? Intensive Care Med. 2014;40(8):1069-79.) A mudança do paciente de ventilação com pressão positiva para respiração espontânea reinstitui a pressão intratorácica negativa, aumentando, assim, o retorno venoso, o volume sanguíneo central e a pós-carga ventricular esquerda. Esta condição normal, que frequentemente é um esforço para o paciente, pode descompensar a função cardiorrespiratória, no caso de sobrecarga de volume e disfunção sistólica, ou diastólica ventricular esquerda.(99 Perren A, Brochard L. Managing the apparent and hidden difficulties of weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2013;39(11):1885-95.) O aumento pela TRE da água extravascular pulmonar (EVLW) e do peptídeo natriurético tipo B é uma alternativa confiável ao uso do cateter arterial pulmonar para diagnosticar o edema pulmonar induzido pelo desmame.(1010 Dres M, Teboul JL, Anguel N, Guerin L, Richard C, Monnet X. Extravascular lung water, B-type natriuretic peptide, and blood volume contraction enable diagnosis of weaning-induced pulmonary edema. Crit Care Med. 2014;42(8):1882-9.)

A ultrassonografia pulmonar é uma aplicação básica do ultrassom crítico, isto é, um processo que associa diagnóstico urgente com decisões terapêuticas imediatas.(1111 Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1.,1212 Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4):577-91.) A presença de múltiplas linhas B na ultrassonografia pulmonar é considerada um sinal de síndrome pulmonar intersticial.(1111 Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1.

12 Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4):577-91.
-1313 Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1):117-25.) O assim chamado padrão B tem sido validado como medida da EVLW,(1414 Enghard P, Rademacher S, Nee J, Hasper D, Engert U, Jörres A, et al. Simplified lung ultrasound protocol shows excellent prediction of extravascular lung water in ventilated intensive care patients. Crit Care. 2015;19:36.

15 Agricola E, Bove T, Oppizzi M, Marino G, Zangrillo A, Margonato A, et al. "Ultrasound comet-tail images": a marker of pulmonary edema: a comparative study with wedge pressure and extravascular lung water. Chest. 2005;127(5):1690-5.
-1616 Volpicelli G, Skurzak S, Boero E, Carpinteri G, Tengattini M, Stefanone V, et al. Lung ultrasound predicts well extravascular lung water but is of limited usefulness in the prediction of wedge pressure. Anesthesiology. 2014;121(2):320-7.) e quadros emergenciais com falta de ar, pacientes com insuficiência cardíaca conhecida e sobrecarga hídrica no contexto da hemodiálise crônica têm sido estudados por meio de ultrassonografia pulmonar.(1717 Noble VE, Murray AF, Capp R, Sylvia-Reardon MH, Steele DJ, Liteplo A. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 2009;135(6):1433-9.) A ultrassonografia pulmonar tem demonstrado sensibilidade de 97-100% e especificidade de 95% para detecção de edema pulmonar agudo.(1313 Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1):117-25.,1818 Copetti R, Soldati G, Copetti P. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome. Cardiovasc Ultrasound. 2008;6:16.) Em pacientes com suspeita de síndrome intersticial, um exame negativo de ultrassonografia pulmonar é superior à radiografia convencional do tórax para afastar a presença de síndrome intersticial significativa.(1212 Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4):577-91.)

As razões para falha do desmame do suporte com VM são frequentemente multifatoriais e envolvem uma complexa interrelação entre disfunções cardíacas e pulmonares. Uma recente revisão sugere que o intensivista pode usar a ultrassonografia de forma produtiva para identificar impedimentos a uma extubação bem-sucedida.(1919 Mayo P, Volpicelli G, Lerolle N, Schreiber A, Doelken P, Vieillard-Baron A. Ultrasonography evaluation during the weaning process: the heart, the diaphragm, the pleura and the lung. Intensive Care Med. 2016;42(7):1107-17.) Para avaliar melhor o relacionamento entre a presença de linhas B e o desmame da VM, relatamos, nesta publicação, os achados de ultrassonografia pulmonar em 57 pacientes em uso de VM e submetidos à TRE imediatamente antes e após o procedimento.

MÉTODOS

Inscreveram-se pacientes não consecutivos com idade acima de 18 anos, submetidos ao uso de VM invasiva por pelo menos 24 horas a partir de uma UTI médico-cirúrgica, semifechada com cobertura de intensivista em tempo integral, em um hospital privado. Excluíram-se pacientes em uso de traqueostomia. O Comitê de Ética em Pesquisa da instituição aprovou o estudo e dispensou a necessidade de obter a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi registrado sob o número NCT02022839 no sítio ClinicalTrials.gov.

Os pacientes foram avaliados diariamente quanto à elegibilidade para desmame segundo melhora da condição de base que levou à insuficiência respiratória aguda; estar alerta e capaz de comunicar-se; ter adequada troca gasosa, conforme indicado por uma pressão arterial de oxigênio de pelo menos 60mmHg com fração inspirada de oxigênio inferior a 0,40; ausência de acidose respiratória significante; índice de respiração superficial rápida ≤ 105 ciclos por minuto por litro; e fármacos vasoativos em doses baixas e estáveis (doses de norepinefrina < 0,12µg por quilograma por minuto ou doses equivalentes de dopamina).

Definiu-se falha da TRE como incapacidade de tolerar uma TRE com peça T durante 30 a 120 minutos, período em que o paciente não foi extubado. A TRE foi interrompida quando o paciente desenvolvia sinais de desconforto respiratório (frequência respiratória acima de 35 respirações por minuto, saturação arterial de oxiemoglobina inferior a 90%, uso de músculos respiratórios acessórios ou ventilação toracoabdominal paradoxal), taquicardia (frequência cardíaca > 140 batimentos por minuto), instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou 20% acima dos níveis basais) ou modificação da condição mental (sonolência, coma e ansiedade). Definiu-se falha da extubação como necessidade de reintubar dentro de 48 horas após remoção planejada do acesso aéreo artificial.

Registraram-se os dados demográficos, inclusive idade, sexo, raça, comorbidades e gravidade da enfermidade, por ocasião da admissão à UTI, razão para início da VM, preditores fisiológicos de desmame e balanço hídrico nas 48 horas que precederam a TRE. A presença de disfunção diastólica ou sistólica ventricular esquerda (esta última definida como fração de ejeção inferior a 45%) foi documentada segundo relatório formal de ecocardiograma datado de até 6 meses antes da admissão.

Em todos exames, utilizou-se um aparelho de ultrassonografia Siemens Sonoline G50 com um transdutor curvo de 3,5MHz. Os pacientes foram examinados em posição supina. Com uso de uma vista longitudinal, examinou-se cuidadosamente cada um dos espaços intercostais, bem como as porções inferiores das regiões anterior, lateral e posterior da parede dos hemitórax direito e esquerdo (Figura 1).

Figura 1
Prevalência do padrão B (linhas C) em 12 zonas antes da tentativa de respiração espontânea em todos os 57 pacientes. No início da tentativa com peça T, padrão B e/ou linhas C já são encontrados nas regiões inferior e posterior dos pulmões em mais da metade os pacientes e permaneceram não aeradas ao final da tentativa.

A - lado direito; B - lado esquerdo.


A linha pleural, observada entre as sombras de duas costelas, indica as camadas pleurais e gera uma marca permanente: o sinal da asa de morcego. A linha pleural revela, ao deslizar sua camada visceral contra a pleura parietal, um movimento rítmico com a respiração. A superfície pulmonar normal associa o deslizamento com repetições horizontais da linha pleural, resultando em imagens denominadas linhas A. Estas indicam imagem fisiológica ou a presença de gás livre (Figura 2A). Linhas B são definidas como discretos artefatos hiperecoicos de reverberação verticais, semelhantes ao laser, que surgem a partir da linha pleural e se estendem até a base da tela sem se apagar, e movem-se simultaneamente com o deslizamento pulmonar, apagando as linhas A. As linhas B refletem a coexistência de elementos com um gradiente de impedância acústica maior, como fluidos e ar. Fluidos no septo interlobular subpleural rodeados de alvéolos preenchidos por ar atendem esta condição (Figura 2B).(1111 Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1.,1212 Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4):577-91.,2020 Lichtenstein DA. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med. 2007;35(5 Suppl):S250-61.,2121 Lichtenstein DA. Lung. In: Lichtenstein DA, editor. General ultrasound in the critically ill. 1. Berlin: Springer; 2002. p. 116.) A observação de três ou mais linhas B em uma única vista constitui o que denomina-se padrão B. A presença de um padrão B em duas ou mais regiões do tórax bilateralmente caracteriza edema intersticial.(1212 Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4):577-91.) Linhas C são linhas verticais que não se originam da linha pleural, mas dentro de um tecido pulmonar consolidado ou em uma superfície pulmonar irregular fora da linha pleural, levando a uma imagem ultrassonográfica similar à do tecido hepático ou esplênico. Elas correspondem a tecido pulmonar não aerado, como se observa na atelectasia, síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ou pneumonia.(2222 Nalos M, Kot M, McLean AS, Lichtenstein D. Bedside lung ultrasound in the care of the critically ill. Cur Respir Med Rev. 2010;6(4):271-8.) Em resumo, entre as linhas A e C, ocorre diminuição progressiva da proporção ar-líquido no parênquima pulmonar.

Figura 2
A ultrassonografia pulmonar baseia-se amplamente na interpretação de artefatos criados pela interação entre ar e fluidos nos pulmões. (A) As costelas em cada lado da janela pulmonar (setas verticais) formam as asas de morcego, do "sinal do morcego", enquanto a linha pleural hiperecoica (seta horizontal no topo) parece o corpo de um morcego. O tecido pulmonar normal ou bem aerado leva à formação de artefatos de reverberação horizontais repetidos em intervalos de distância, grosseiramente equivalentes à distância entre a pleura parietal e a pele, sendo estas linhas denominadas linhas A (seta horizontal abaixo da linha pleural). (B) Se a quantidade de fluidos no tecido pulmonar estiver aumentada, como no edema pulmonar, a repetição dos artefatos multiplica-se, e surgem linhas verticais (seta, linhas B), apagando as linhas A.

As avaliações ultrassonográficas foram realizadas nos seguintes momentos: antes de iniciar a TRE e na sua conclusão - após 30 ou após 120 minutos, antes da extubação ou no surgimento de critérios para interromper a TRE. A avaliação ultrassonográfica foi realizada por um mesmo investigador treinado em todas as ocasiões. Para evitar a realização de exames dispendiosos em condições de desconforto respiratório importante imediatamente antes de reconectar o paciente ao ventilador, não descrevemos os padrões de aeração além do número de linhas A, B e C. Não foi possível relatar o número de linhas B isoladas ou confluentes.

Por ocasião do início da tentativa com peça T, já se encontrava a presença de padrão B ou linhas C nas regiões inferior e posterior dos pulmões em mais de metade dos pacientes, e estas permaneceram não aeradas ao final da tentativa (Figura 1). Assim, também em conformidade com artigos acima mencionados,(1313 Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1):117-25.,2323 Lichtenstein DA, Mezière GA, Lagoueyte JF, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 2009;136(4):1014-20.) postulamos que uma abordagem simplificada em quatro zonas anteriores do tórax - 1 e 2 nos lados direito e esquerdo - seria suficiente para a finalidade específica de nosso estudo. Este conceito permitiu uma abordagem dicotomizada aos pulmões. Em outras palavras, apesar de colher dados ultrassonográficos de 12 regiões do tórax, analisamos apenas os achados observados na ultrassonografia pulmonar em quatro áreas torácicas anteriores: o espaço intercostal entre a terceira e quarta costelas e o espaço intercostal entre a sexta e a sétima costelas dos lados esquerdo e direito do esterno e entre as linhas paraesternal e médio-clavicular. Denominamos como predominância B qualquer perfil com um padrão B anterior bilateral, com base em estudos prévios.(1313 Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1):117-25.,2323 Lichtenstein DA, Mezière GA, Lagoueyte JF, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 2009;136(4):1014-20.)

Estatística

Os resultados foram expressos como a média e desvio padrão, mediana e variação interquartis, e proporções, conforme adequado. A distribuição normal dos diversos parâmetros foi investigada pela observação da distribuição dos dados e pelo uso do teste de Shapiro-Wilk. Utilizamos o teste exato de Fisher para comparação de proporções. As comparações entre os três grupos (pacientes com sucesso na extubação − grupo com TRE bem-sucedida e extubação; pacientes que tiveram falha da TRE - grupo com falha da TRE; e pacientes reintubados dentro de 48 horas - grupo com falha da extubação) por meio de análise de variância (ANOVA), para variáveis contínuas com distribuição normal, e por meio do teste de Kruskall-Wallis, para variáveis com distribuição não normal. Calcularam-se a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo, o valor preditivo negativo, a razão de probabilidade positiva e a razão de probabilidade negativa da predominância B para predição de falha da TRE e falha da extubação. Consideramos um valor de p < 0,05 como estatisticamente significante. A análise estatística foi realizada com utilização do programa Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 20.0.

RESULTADOS

Todos pacientes incluídos foram examinados com sucesso, e não ocorreu nenhuma saída de paciente por conta de má qualidade dos exames. Completaram de forma bem-sucedida o teste com peça T 46 pacientes (80,7%), os quais foram imediatamente extubados; 8 deles necessitaram de reintubação dentro de 48 horas. Os demais 11 pacientes tiveram sinais de má tolerância durante o TRE e foram reconectados ao ventilador. Em geral, a falha do desmame (falha do TRE e da extubação) ocorreu em 19 pacientes (33%). A tabela 1 mostra as características basais da coorte, segundo o desfecho. Houve uma prevalência mais alta de doença pulmonar obstrutiva crônica no grupo com falha da TRE (54,5% versus 7,9%, e 12,5% respectivamente, nos grupos com sucesso da TRE e extubação e grupo com falha da extubação). Sepse de qualquer origem constituiu a razão principal para iniciar a VM em todos os grupos. Foram extubados 34 pacientes (59,6%) em uma primeira tentativa, isto é, pacientes com desmame simples.

Tabela 1
Características da coorte do estudo

No grupo com falha da TRE, ocorreu leve tendência estatística a aumento da predominância B durante a tentativa com peça T (p = 0,07). Estes pacientes também apresentaram uma maior predominância B em comparação aos demais grupos ao final da tentativa (90% versus a 42,1% e 62,5% respectivamente, nos grupos com sucesso da TRE e extubação, e grupo com falha da extubação; p = 0,01). Embora sem obter significância (p = 0,26), os grupos com sucesso da TRE e sucesso da extubação deram início aos procedimentos com menor predominância B (39,5% versus 63,6% e 50%, respectivamente nos grupos com falha da TRE e com falha da extubação) (Tabela 2).

Tabela 2
Predominância B antes da tentativa de respiração espontânea ao final da tentativa, segundo os grupos de desmame

A tabela 3 mostra os valores da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, razão de probabilidade positiva e razão de probabilidade negativa da predominância B para predição dos desfechos de falha da TRE e falha da extubação.

Tabela 3
Desempenho da predominância B como teste de triagem para predição do desmame

DISCUSSÃO

Apresentamos uma análise de algumas alterações observadas nos achados de ultrassonografia pulmonar antes e após a conclusão de TRE e, ao mesmo tempo em que reconhecemos o tamanho pequeno da amostra deste estudo, identificamos que nosso estudo dá crédito à noção de que o aumento de padrão B em quatro zonas anteriores do tórax em pacientes com falha de tentativa de respiração com a peça T representa um mecanismo de distúrbio cardíaco. No entanto, antes da realização do teste com peça T, não fomos capazes de discriminar os pacientes que teriam falha da TRE nem os que necessitariam de reintubação dentro de 48 horas.

Rápidas modificações da carga respiratória e cardíaca que ocorrem durante o TRE podem manifestar-se com alterações dinâmicas na ultrassonografia pulmonar só visíveis durante o exame em tempo real. No início da tentativa, não conseguimos demonstrar diferenças estatisticamente significantes na predominância B entre os grupos, possivelmente por conta de erro tipo II. Durante a tentativa, porém, o grupo com falha da TRE teve comportamento diferente, exibindo elevações maiores de predominância B na ultrassonografia pulmonar, de forma semelhante a outros parâmetros da mecânica pulmonar, desempenho hemodinâmico e oxigenação tissular global.(2424 Jubran A, Mathru M, Dries D, Tobin MJ. Continuous recordings of mixed venous oxygen saturation during weaning from mechanical ventilation and the ramifications thereof. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(6):1763-9.) A utilidade clínica deste achado é incerta, já que as manifestações clínicas de desconforto respiratório grave já se evidenciavam no momento de sua detecção.

O início da TRE após um período de VM se associa com alguma perda da aeração pulmonar em pacientes críticos. Com uso da técnica de pontuação na ultrassonografia pulmonar de Bouhemad et al. (escores mais baixos correspondem a melhor aeração),(2525 Bouhemad B, Liu ZH, Arbelot C, Zhang M, Ferarri F, Le-Guen M, et al. Ultrasound assessment of antibiotic-induced pulmonary reaeration in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2010;38(1):84-92.) Soummer et al.(2626 Soummer A, Perbet S, Brisson H, Arbelot C, Constantin JM, Lu Q, Rouby JJ; Lung Ultrasound Study Group. Ultrasound assessment of lung aeration loss during a successful weaning trial predicts postextubation distress*. Crit Care Med. 2012;40(7):2064-72.) mostraram que um desrecrutamento pulmonar progressivo durante a TRE identificava pacientes com probabilidade de ter falha na extubação. Ao final do TRE, pacientes com escore na ultrassonografia pulmonar menor que 13 tiveram risco de 9% de falha após a extubação (4 de 43), enquanto aqueles com escore acima de 17 tiveram um risco de 85% de falha após a extubação (18 de 21). Um escore da ultrassonografia pulmonar ao final do TRE entre 13 e 17, observado em 25% dos pacientes, não permite predição precisa do desfecho da extubação. Não se pode derivar qualquer conclusão quanto ao risco de falha da TRE antes da tentativa com a peça T.

Nossos dados mostraram falta de precisão da predominância B para predizer a necessidade de reintubação dentro de 48 horas. Considerando o pequeno tamanho de nossa amostra, não fica claro se considerar o protocolo simplificado de ultrassonografia pulmonar em quatro regiões é impreciso para esta finalidade. No entanto, considerando que a falha da extubação pode ser eventualmente causada por outras causas, além do desequilíbrio entre a capacidade cardiorrespiratória e a carga (falha no manter a patência das vias aéreas por edema das vias aéreas superiores, excesso de secreções, inadequação da força muscular, comprometimento neurológico etc.), o comportamento dos achados ultrassonográficos durante a TRE podem não prognosticar adequadamente as taxas de reintubação.

A quantificação da hidratação excessiva dos pulmões não foi o escopo principal de nossa investigação, embora, de um ponto de vista prático, o padrão B indique um aumento da água extravascular pulmonar com sensibilidade absoluta.(2727 Shyamsundar M, Attwood B, Keating L, Walden AP. Clinical review: the role of ultrasound in estimating extra-vascular lung water. Crit Care. 2013;17(5):237.) Foi relatada uma associação entre a ausência de linhas B detectadas pela ultrassonografia pulmonar e baixo nível de pressão de oclusão (pressão de oclusão da artéria pulmonar), mas a predominância B é observada em uma ampla gama de valores de pressão de oclusão da artéria pulmonar, o que impede que se obtenham conclusões firmes a respeito da necessidade de retirada de fluidos.(2323 Lichtenstein DA, Mezière GA, Lagoueyte JF, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 2009;136(4):1014-20.) Outros estudos observacionais demonstraram uma melhor especificidade dos achados de padrão B na detecção de EVLW elevados pelo método de termodiluição (sistema PiCCO).(1515 Agricola E, Bove T, Oppizzi M, Marino G, Zangrillo A, Margonato A, et al. "Ultrasound comet-tail images": a marker of pulmonary edema: a comparative study with wedge pressure and extravascular lung water. Chest. 2005;127(5):1690-5.,1616 Volpicelli G, Skurzak S, Boero E, Carpinteri G, Tengattini M, Stefanone V, et al. Lung ultrasound predicts well extravascular lung water but is of limited usefulness in the prediction of wedge pressure. Anesthesiology. 2014;121(2):320-7.) Enghard et al.(1414 Enghard P, Rademacher S, Nee J, Hasper D, Engert U, Jörres A, et al. Simplified lung ultrasound protocol shows excellent prediction of extravascular lung water in ventilated intensive care patients. Crit Care. 2015;19:36.) aplicaram o protocolo de ultrassonografia pulmonar em quatro regiões e também encontraram uma boa correlação com mensurações pulmonares obtidas por termodiluição. Finalmente, Dres et al.(1010 Dres M, Teboul JL, Anguel N, Guerin L, Richard C, Monnet X. Extravascular lung water, B-type natriuretic peptide, and blood volume contraction enable diagnosis of weaning-induced pulmonary edema. Crit Care Med. 2014;42(8):1882-9.) relataram ligação entre aumentos induzidos pela TRE na EVLW e falha do desmame de origem cardíaca, com uma especificidade de 100%.

O presente estudo é prático e qualitativo, e também altamente reprodutível.(1313 Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1):117-25.,2323 Lichtenstein DA, Mezière GA, Lagoueyte JF, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 2009;136(4):1014-20.) A documentação, por exemplo, das paredes laterais, da função cardíaca, do volume de derrame pleural e do calibre venoso poderia proporcionar informações adicionais, em detrimento da simplicidade. Em sua abordagem preliminar, os autores não se focalizaram em modificações posteriores, já que linhas B posteriores podem indicar alterações gravitacionais. Na verdade, a redução do exame a apenas quatro zonas torácicas anteriores teve o objetivo de facilitar a avaliação inicial deste subgrupo de pacientes por meio de um método simples, rápido e fácil de realizar. Dentro de até 1 minuto de exame com ultrassonografia pulmonar, os pesquisadores puderam adquirir valiosas informações com relação ao diagnóstico de edema pulmonar. O escore de ultrassonografia pulmonar conforme apresentado(2525 Bouhemad B, Liu ZH, Arbelot C, Zhang M, Ferarri F, Le-Guen M, et al. Ultrasound assessment of antibiotic-induced pulmonary reaeration in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2010;38(1):84-92.,2626 Soummer A, Perbet S, Brisson H, Arbelot C, Constantin JM, Lu Q, Rouby JJ; Lung Ultrasound Study Group. Ultrasound assessment of lung aeration loss during a successful weaning trial predicts postextubation distress*. Crit Care Med. 2012;40(7):2064-72.) teve utilidade como ferramenta de pesquisa, porém pode ser demasiadamente complicado para o intensivista na linha de frente utilizar em uma UTI atarefada. Nós não comparamos protocolos diferentes utilizando, por exemplo, uma abordagem de exame em 8, 12 ou mesmo 28 zonas, de forma que não se pode tirar uma conclusão final a respeito da superioridade de alguma delas.

Nossas principais limitações são o fato de que o estudo foi conduzido em um único centro e o pequeno tamanho da amostra. Os exames de ultrassonografia pulmonar foram realizados apenas no horário comercial. A escolha de uma amostra de conveniência e o tamanho pequeno da amostra também limitam a interpretação e a generalização dos achados. A taxa global de falha do desmame foi relativamente elevada (33%). A taxa de reintubação após a extubação (17,4%), porém, foi comparável ao previamente relatado,(2828 Krinsley JS, Reddy PK, Iqbal A. What is the optimal rate of failed extubation? Crit Care. 2012;16(1):111.) assim como a prevalência de desmame simples (75%),(11 Tobin MJ, Jubran A. Weaning from mechanical ventilation. In: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p. 1185-220.

2 MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, Hess D, Hubmayer RD, Scheinhorn DJ; American College of Chest Physicians; American Association for Respiratory Care; American College of Critical Care Medicine. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest. 2001;120(6 Suppl):375S-95S.
-33 Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56.) indicando que nossa amostra prospectiva de oportunidade teve a mesma probabilidade prevista pré-teste de falha na TRE que qualquer outra população regular de UTI médico-cirúrgica. Assim como todas as técnicas de ultrassonografia, a ultrassonografia pulmonar junto ao leito pode ser dependente do operador, porém foi relatada uma elevada reprodutibilidade intra e interexaminadores.(2525 Bouhemad B, Liu ZH, Arbelot C, Zhang M, Ferarri F, Le-Guen M, et al. Ultrasound assessment of antibiotic-induced pulmonary reaeration in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2010;38(1):84-92.)

CONCLUSÃO

Nosso estudo não nos permite tirar uma conclusão geral, porém podem se inferir alguns pontos importantes. O exame ultrassonográfico em quatro regiões é bastante viável e pode poupar tempo, já que linhas B inferiores e posteriores podem refletir alterações gravitacionais. Especulamos que a maior perda de aeração pulmonar durante a tentativa de respiração espontânea sugere disfunção cardiovascular induzida pelo desmame e aumenta a quantidade de água extravascular pulmonar.

A observação de que pacientes com falha na tentativa de respiração espontânea apresentam mecânica pulmonar mais gravemente alterada do que os que foram extubados com sucesso traz à baila se tais alterações podem ser detectáveis quando o paciente ainda está recebendo suporte ventilatório total. A prática comum, a fisiologia e a causas bem conhecidas de falha do desmame dão suporte ao uso da ultrassonografia pulmonar para identificar os pacientes que têm risco de falha na tentativa de respiração espontânea. No entanto, concedemos que tais dados necessitam ser confirmados com uma amostra populacional maior para reduzir a considerável dispersão de dados que afetou este estudo. Assim, delineamos um estudo observacional multicêntrico para avaliar se os achados de ultrassonografia pulmonar antes do teste com a peça T é capaz de predizer o momento mais precoce em que o paciente poderia retomar a respiração espontânea.

  • Editor responsável: Jorge Ibrain Figueira Salluh

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    21 Ago 2017
  • Data do Fascículo
    Jul-Sep 2017

Histórico

  • Recebido
    24 Dez 2016
  • Aceito
    08 Mar 2017
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