Resposta para: Hipotermia terapêutica após parada cardíaca: preditores de prognóstico

Gostaríamos de agradecer o interesse e os valiosos comentários ao estudo por nós realizado.⁽¹⁾ Esclarecemos então as observações e dúvidas levantadas.

Apesar dos avanços na ressuscitação cardiopulmonar, a parada cardiorrespiratória ainda está associada a altas morbilidade e mortalidade.⁽²⁾ A sobrevida destes doentes depende da qualidade dos cuidados prestados e, apesar do suporte básico e avançado de vida ter sido objeto de intensa investigação, atualmente o foco principal está nos cuidados pós-retorno de circulação espontânea.⁽³⁾ A hipotermia terapêutica mostrou-se eficaz na prevenção e na reversão da lesão neurológica, na proteção cardíaca e na redução da mortalidade.⁽⁴⁾ Recomendada desde 2003 em doentes comatosos extra-hospitalares com fibrilação ventricular, estudos posteriores demonstraram benefício em sua utilização imediatamente após a restauração da circulação espontânea e com outros ritmos iniciais, o que levou ao início do arrefecimento também no ambiente pré-hospitalar e em doentes com outros ritmos.^(5,6) Este fato levou à introdução de uma nova variável na tão importante avaliação do prognóstico desses doentes, de modo que realizamos um estudo com o intuito de determinar a validade de vários marcadores que poderiam ser utilizados na detecção de pacientes com mau prognóstico submetidos à hipotermia terapêutica após parada cardiorrespiratória. Dessa forma, estudamos a influência do contexto (intra ou extra-hospitalar), dos tempos, dos ritmos, da avaliação clínica, dos parâmetros bioquímicos, neurofisiológicos ou imagiológicos no prognóstico final, utilizando, para tal, uma população que assim permitisse.

Em relação à discussão dos resultados, concordamos com a observação de que a temperatura inicial não foi apresentada. Optamos por não incluir a temperatura inicial no estudo, pois ela não foi recolhida de forma sistemática, o que poderia enviesar os resultados. De qualquer forma, apuramos que a temperatura inicial dos doentes variou entre os 35,5ºC e 36,8ºC. Tal como Perman et al., verificamos que aqueles que atingiam temperatura alvo mais rápido tinham pior prognóstico.⁽⁷⁾ Colocamos a hipótese de tal fato fosse devido à existência de dano neurológico mais extenso e irreversível, que os tornaria menos reativos à diminuição da temperatura, com menos tremores e menor necessidade de sedação, permitindo o arrefecimento mais rápido.⁽⁸⁾ De fato, essa hipótese implica que a menor reatividade à diminuição da temperatura possa ser um fator prognóstico secundário à maior gravidade da lesão neurológica e que, consequentemente, determina menor tempo, até atingir a temperatura alvo, tal como objetivamos no nosso estudo, estando todas as variáveis interligadas.^(7-10)

Como já referido, alguns estudos sugeriam que o início precoce da hipotermia terapêutica após parada cardiorrespiratória seria um tratamento seguro e benéfico, em termos de redução da mortalidade e de melhoria dos desfechos neurológicos, o que levou à sua instituição no ambiente pré-hospitalar. No nosso estudo, não se verificou qualquer melhoria do prognóstico quando o protocolo foi iniciado fora do hospital, o que está de acordo com os resultados de vários estudos prévios.^(9-13) No que diz respeito especificamente ao estudo de Kim et al., os autores concluíram que a indução de hipotermia pré-hospitalar aumentou o tempo do doente no local, o número de paragens cardíacas no transporte e a ocorrência de edema agudo do pulmão, além de possivelmente ter atrasado a realização de intervenções como cateterismo cardíaco.⁽¹¹⁾ No nosso estudo, a indução extra-hospitalar de hipotermia não atrasou a admissão do doente na nossa unidade nem a realização de coronariografia, que foi realizada no período de 12 horas, como recomendado pela European Society of Cardiology.⁽¹⁴⁾ Também não houve paragens cardíacas durante o transporte ou episódios de edema agudo do pulmão. Esclarecemos ainda o fato que nenhum dos doentes incluídos ter sido alvo de limitação terapêutica ou retirada de suporte.

Estudos recentes, como o de Nielsen et al., sugerem que evitar a hipertermia pode ser tão benéfico quanto a hipotermia.⁽¹⁵⁾ Estes dados levaram à alteração das recomendações da American Heart Association e do European Resuscitation Council sugerindo-se uma abordagem mais liberal, que permita temperaturas entre 32 - 36ºC, consoante o doente.⁽¹⁶⁾ Cremos que o fato de não termos comparado o nível de temperatura com a mortalidade e o desfecho neurológico é uma limitação que não foi considerada, pois o estudo foi delineado e iniciado antes da publicação do estudo de Nielsen et al. e considerando as recomendações vigentes na altura.

Rodrigo Nazário Leão, Paulo Ávila, Raquel Cavaco, Nuno Germano e Luís Bento

Unidade de Urgência Médica, Centro Hospitalar de Lisboa Central - EPE - Lisboa, Portugal.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2016