Desfechos de mortalidade, morbidade e qualidade de vida em pacientes que necessitaram de 14 ou mais dias de ventilação mecânica: estudo de coorte de 12 meses após a unidade de terapia intensiva

Prezado Editor,

Os pacientes que sobrevivem à unidade de terapia intensiva (UTI) padecem de significante morbidade,^(1,2) e uma dependência mais longa da ventilação mecânica (VM) aumenta a probabilidade de que sofram de síndrome de inflamação-imunossupressão e catabolismo persistente.^(3-5) Tais pacientes têm inflamação persistente, insuficiência crônica de órgãos, catabolismo proteico persistente e má nutrição, levando a caquexia, problemas na cicatrização de feridas e imunossupressão, com maior suscetibilidade a infecções secundárias, além de baixos níveis de sobrevivência em longo prazo.^(3,4) Estes pacientes são classificados como portadores de doença crítica crônica (DCC) e apresentam evolução prolongada e complexa na UTI, que dura mais de 7 dias, sofrem de infecções recorrentes, disfunções de órgãos, desnutrição, fraqueza, declínio cognitivo e institucionalização prolongada, sendo que muitos não conseguem reconquistar uma independência funcional e apresentam maus resultados em termos de sobrevivência em longo prazo.^(6-8)

O prognóstico em longo prazo de pacientes com DCC (por exemplo, pacientes com VM por períodos iguais ou superiores há 14 dias) foi avaliado em metanálise por Damuth et al.⁽⁹⁾ (39 estudos de 16 países). Os autores relataram taxa de mortalidade hospitalar de 29% (intervalo de confiança de 95% - IC95% 26 - 32%) e de 59% (IC95% 56 -62%) após 1 ano de acompanhamento. Contudo, a qualidade de vida (QoL) desses pacientes ainda não foi descrita. Desta forma, desenvolvemos um estudo multicêntrico prospectivo de coorte envolvendo três UTIs clínico-cirúrgicas (UTI 1: 31 leitos; UTI 2: 10 leitos; e UTI 3: 10 leitos) em um período de 18 meses, que teve a inclusão de 25 pacientes consecutivos dependentes de VM por 14 dias ou mais, que receberam alta da UTI e foram seguidos por 12 meses. A média de idade dos pacientes foi de 63,4 ± 17,8 anos, 48% deles eram do sexo masculino, e o índice médio do escore de Charlson foi de 2,1 ± 1,9. A causa principal para admissão à UTI foi clínica (68%). O Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System (APACHE) II mediano foi de 17,7 (12,2 - 22,8), o número mediano de dias na UTI foi de 17,7 (13,1 - 27,5) dias, 92% dos pacientes utilizaram fármacos vasopressores e inotrópicos, 56% dos pacientes necessitaram de diálise contínua ou intermitente e 8% dos pacientes utilizaram nutrição parenteral total durante sua permanência na UTI.

Durante o período de seguimento de 12 meses, 36% dos pacientes morreram, 86% dos pacientes necessitaram de readmissão não planejada ao hospital e 11% (n = 1/11) dos que antes trabalhavam conseguiram voltar ao trabalho. Apenas 32% dos pacientes conseguiram responder a questionários auto administrados, a saber: Escala de Impacto do Evento (IES), para avaliar transtorno do estresse pós-traumático (TEPT); Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), para verificar depressão e ansiedade; e 12-Item Short-Form Health Survey (SF-12), para avaliar a qualidade de vida. Sintomas de ansiedade e depressão estavam presentes em 28,5% dos pacientes, e nenhum dos participantes apresentava quadro de TEPT. O escore para o domínio físico do SF-12 (45,5 ± 10,5) foi mais baixo do que para o domínio mental (50,3 ± 10,4). Utilizou-se o índice de Barthel para avaliar a capacidade de realizar atividades da vida diária. Os pacientes perderam função em todas as categorias de Barthel, porém principalmente em termos de controle do esfíncter anal (12,5% dos pacientes; p = 0,01) e controle do esfíncter vesical (25% dos pacientes; p = 0,004), em comparação com a avaliação antes da internação na UTI.

Apenas uma pequena proporção dos pacientes dependentes de VM que sobrevivem à alta hospitalar tem alta para suas casas (19%; IC95% 16 - 24%).⁽¹⁰⁾ Quase todos os pacientes com DCC deixam o hospital com comprometimentos graves da função física, cognitiva ou de ambas.⁽¹⁰⁾ A maior parte destes pacientes demanda cuidados institucionais, e a frequência de readmissões durante o primeiro ano após a alta hospitalar supera 40% dos casos.^(11,12) Pacientes que recebem alta do hospital para instituições de cuidados prolongados e não podem ser suficientemente reabilitados para voltar à casa dentro de 6 meses em geral permanecem na instituição até a morte.^(5,6,11,12) Alguns autores demonstraram que menos de 12% dos pacientes com DCC estão vivos e independentes 1 ano após a doença aguda.⁽¹³⁾ Além disto, a dependência prolongada de suporte ventilatório pode reduzir a expectativa de vida em longo prazo.^(13,14) Nossos pacientes tiveram baixas taxas de ansiedade, depressão e TEPT, embora apenas uma minoria dos pacientes tenha sido capaz de responder aos questionários. A probabilidade de voltar ao trabalho foi impressionantemente baixa (11%), e houve número muito alto de pacientes que precisaram ser readmitidos durante o seguimento (86% dos pacientes durante os 12 meses de seguimento). Em contraste com estes dados, Euteneuer et al.⁽¹²⁾ avaliaram 73 sobreviventes em longo prazo (acima de 6 meses) que foram transferidos para um centro especializado em desmame em razão de VM prolongada (superior a 14 dias) e falha do desmame. Os autores identificaram que a presença de insuficiência respiratória crônica (IRC) por si só era o principal determinante da QoL. Aqui, a causa por trás da IRC foi o fator principal que determinou o grau de comprometimento da QoL (medida pelo Medical Outcomes Study 36 - Item Short - Form Health Survey - SF-36), sendo que pacientes que sofriam de distúrbios ventilatórios restritivos relataram melhor QoL do que aqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica ou doenças neuromusculares. Combes et al.⁽¹⁰⁾ avaliaram a QoL com utilização dos questionários Nottingham Health Profile e St. George's Respiratory em 87 pacientes dependentes de VM por 14 dias ou mais, após tempo mediano de seguimento de 3 anos depois da alta da UTI. Em comparação a controles da comunidade, os pacientes tiveram significantemente mais dificuldades em todos os domínios de QoL, exceto isolamento social. Os piores défices foram relacionados à energia, distúrbios do sono e mobilidade física. Outros dois estudos que mediram a QoL em pacientes dependentes da VM com traqueostomias⁽¹⁵⁾ e pacientes em unidades especializadas de cuidados pós-UTI⁽¹⁶⁾ também observaram défices significantes na função física e no sono, com boa saúde emocional em geral. Em uma unidade especializada em desmame do ventilador, até dois terços dos sobreviventes foram incapazes de responder a avaliações cognitivas por telefone após 6 meses de acompanhamento.^(17,18) Isto sugere que a QoL geral das coortes com tempo mais prolongado de VM é pior do que é possível medir com as ferramentas de avaliação da QoL. Mais ainda, a maior parte destes pacientes morre dentro de 12 meses, e a maioria deles experimenta sintomas graves durante o processo. Assim, alguns autores^(4-6,19) sugerem que os cuidados paliativos deveriam se tornar o componente mais importante do tratamento destes pacientes com VM prolongada.

Nosso estudo tem importante limitação, isto é, uma amostra de tamanho muito reduzido (n = 25). Contudo, o ponto forte deste estudo é a avaliação completa de todos os domínios da síndrome crítica pós-UTI. Ele apresenta relato da vida diária, de características neuropsiquiátricas e físicas da doença crítica persistente, e os dados demonstram que um terço dos pacientes dependentes da VM por mais de 14 dias que sobrevivem à UTI morrem dentro de 1 ano após a alta. Além disto, pequena proporção dos pacientes consegue voltar ao trabalho; em sua maioria necessitam de muitas readmissões ao hospital, são amplamente incapazes de responder a avaliações autoadministradas de QoL, e têm ansiedade, depressão e estresse pós-traumático com relativa frequência.

Cláudia da Rocha Cabral Universidade Vale do Rio dos Sinos - São Leopoldo (RS), Brasil.
Cassiano Teixeira Departamento de Terapia Intensiva, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil; Clínica Médica, Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre (RS), Brasil; Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil e Departamento de Terapia Intensiva, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil.
Régis Goulart Rosa Departamento de Terapia Intensiva, Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre (RS), Brasil
Caroline Robinson Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre (RS), Brasil.
Daniel Sganzerla Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre (RS), Brasil.
Sérgio Henrique Loss Departamento de Terapia Intensiva, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil.
Priscila Lora Universidade Vale do Rio dos Sinos - São Leopoldo (RS), Brasil.
Vania Dezoti Micheletti Universidade Vale do Rio dos Sinos - São Leopoldo (RS), Brasil.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Out 2019
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2019

Histórico

• Recebido
  27 Dez 2018
• Aceito
  21 Jan 2019