Ambulatório pós-unidade de terapia intensiva: é viável e efetivo? Uma revisão da literatura

Teixeira, Cassiano; Rosa, Regis Goulart

doi:10.5935/0103-507X.20180016

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ARTIGOS DE REVISÃO • Rev. bras. ter. intensiva 30 (1) • Mar 2018 • https://doi.org/10.5935/0103-507X.20180016 linkcopiar

Ambulatório pós-unidade de terapia intensiva: é viável e efetivo? Uma revisão da literatura

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

O acompanhamento dos pacientes que recebem alta das unidades de terapia intensiva segue fluxos distintos nas diferentes partes do mundo. Os ambulatórios ou clínicas pós-unidades de terapia intensiva representam uma das formas de realização deste acompanhamento, já com mais de 20 anos de experiência em alguns países do mundo. Estudos qualitativos que acompanharam pacientes nestes ambulatórios sugerem resultados mais animadores do que os estudos quantitativos, demonstrando melhora em desfechos intermediários, como satisfação do paciente e dos familiares. Resultados mais importantes, como mortalidade e melhora da qualidade de vida de pacientes e familiares, ainda não foram demonstrados. Além disto, quais pacientes devem ser indicados para estes ambulatórios? Por quanto tempo eles devem ser acompanhados? Podemos esperar melhora de desfechos clínicos nestes pacientes acompanhados? Os ambulatórios são custo-efetivos? Estas são somente algumas das dúvidas que esta forma de seguimento dos sobreviventes das unidades de terapia intensiva nos oferece. Este artigo visa revisar todos os aspectos referentes à organização e à realização dos ambulatórios pós-alta da unidade de terapia intensiva, bem como um apanhado dos estudos que avaliaram desfechos clínicos relacionados a esta prática.

Descritores:
Unidades de terapia intensiva; Alta do paciente; Qualidade da assistência à saúde; Assistência ambulatorial

Objetivos	Para os pacientes	Para os familiares e cuidadores	Para a equipe da UTI
Diagnóstico	Reconhecimento de doenças crônicas prévias à internação na UTI	Reconhecimento de alterações psicológicas adquiridas durante a estada do paciente na UTI	Identificação das sequelas físicas e psicológicas dos pacientes pós-alta da UTI
Diagnóstico	Reconhecimento de doenças crônicas adquiridas durante a internação na UTI	Reconhecimento de alterações psicológicas adquiridas após a estada do paciente na UTI	Reconhecimento das ações realizadas durante a internação na UTI que possam ter levado a sequelas físicas ou psicológicas nos pacientes e familiares
Aconselhamento	Promoção da reconciliação medicamentosa	Orientação sobre condições psicológicas relacionadas ao cuidado do paciente	Auxílio da equipe da UTI na compreensão das sequelas pós-alta da UTI
	Orientação sobre o prognóstico das doenças adquiridas durante a internação na UTI	Elucidação de dúvidas referentes à estada do paciente na UTI	Promoção do bem-estar da equipe (redução do burnout) pelo reconhecimento de seu trabalho por parte dos pacientes e dos familiares
	Promoção de visitas à UTI com intuito de relembrar passagens positivas e negativas que tenham ocorridos durante a internação na UTI		Promoção de encontros com pacientes e/ou familiares apresentando "retornos positivo" dos pacientes e familiares com relação à estada dos mesmos na UTI
	Elucidação de dúvidas referentes à internação na UTI
	Promoção de um melhor gerenciamento de recursos financeiros referentes às condições crônicas dos pacientes na rede de saúde
Tratamento	Atendimento das necessidades de reabilitação funcional dos pacientes
Tratamento	Atendimento das necessidades de reabilitação psicológica dos pacientes

Estudo	País	Participantes (n)	Staff clínico	Critérios de inclusão	Tipo de estudo	Momento da consulta (após alta da UTI)	Intervenção ou avaliação	Desfecho ou conclusão
Griffiths et al.⁽²⁰⁾	Reino Unido	127	N/R	≥ 3 dias de UTI	Observacional	3, 6 e 12 meses	Ambulatório regular para pacientes sobreviventes da UTI com aplicação de questionários específicos	43,7% relataram sintomas de disfunção sexual e houve relação com sintomas de EPT
Modrykamien et al.⁽²⁶⁾	Estados Unidos	N/R	N/R	N/R	Descritivo	N/R	Acompanhamento e referência clínica	N/R
Schmidt et al.⁽³¹⁾*	Alemanha	291GC: 141GI: 148	Enfermeiro	Sepse e choque séptico	ECR	6 meses	GC: médicos de Atenção PrimáriaGI: 12 meses de contatos periódicos com os pacientes, referência a especialistas, prescrição de medicamentos ou outras intervenções. A intervenção também consistia em treinamento dos médicos de Atenção Primária e dos pacientes, gerenciamento de casos fornecidos por enfermeiros treinados e suporte à decisão clínica (por meio de especialistas) para médicos de Atenção Primária	Não houve diferença no desfecho principal do estudo, que era a variação da qualidade de vida relacionada à saúde mental entre a alta da UTI e 6 meses após a alta da UTI, mensurado pelo Componente Mental do SF-36
Cuthberston et al.⁽³⁴⁾*	Escócia	286GC: 143GI: 143	Médico e enfermeiro	Pacientes com alta da UTI	EC não randomizado	3 e 9 meses	GI: programa de reabilitação física automonitorada iniciado antes da alta hospitalar, avaliação clínica da enfermeira em 3, 9 e 12 meses, discussão de experiências da UTI, visita à UTI, revisão da medicação, referência baseada no escore HADS, análise de custos	192 pacientes completaram o acompanhamento de 1 anoNão houve diferença entre os dois grupos quanto à qualidade de vida (EQ-5D), incidência de TEPT (Escala de Trauma de Davidson), depressão e ansiedade (HADS)
Lasiter et al.⁽³⁵⁾*	Estados Unidos	53	N/R	≥ 48 horas de VM ou ≥ 48 horas de delirium	Descritivo	3 meses	Avaliação da equipe interdisciplinar (médico de cuidados intensivos, enfermeiro, assistente social) e criação de um plano de atendimento personalizado, incluindo exercícios cognitivos, manuais de treinamento de autogestão, prescrições farmacológicas e não farmacológicas e referências proativas para recursos comunitários, neuropsicólogos e serviços de reabilitação física	Físico: os pacientes que participaram de 3 consultas mostraram desempenho físico melhor no Teste de Caminhada de 6 Minutos e melhor força das pernas ao longo do tempoPsicológico: houve melhora nas pontuações nos escores de ansiedade, depressão e EPT
Jones et al.⁽³⁶⁾*	Reino Unido	126	N/R	≥ 48 horas de UTI e pacientes em VM	ECR	8 semanas e 6 meses	GC: recebeu visitas no quarto, 3 ligações telefônicas em casa e consultas clínicas com 8 semanas e 6 mesesGI: recebeu o mesmo que o grupo controle + manual de autoajuda de reabilitação de 6 semanas	Houve melhora da função física (SF-36) no grupo intervenção, porém o efeito do tratamento pode estar relacionado à intervenção de reabilitação, e não ao ambulatório per se
Engstrom et al.⁽³⁹⁾	Suécia	9	Médico e enfermeiro	≥ 3 dias de UTI e ≥ 24 horas de VM		6 meses	Visita a UTI + debriefing sobre a estada na UTI + revisão do diário da UTI	A análise temática destas entrevistas revelou quatro papéis fundamentais da clínica pós-UTI:- Staff da UTI e familiares relataram que "recebem força de retornar juntos"- Pacientes descobriram que a experiência permitiu "dar sentido à experiência da doença crítica"- Pacientes "sentiram-se grato por terem sobrevivido", e ambos, sobreviventes e familiares, apreciaram a oportunidade de se encontrar com a equipe da UTI- Pacientes e membros da família viram as visitas como uma "oportunidade de melhorar os cuidados" e retornar à UTI suas experiências positivas e negativas
Knowles et al.⁽³⁷⁾*	Reino Unido	36GC: 18GI: 18	Enfermeiro	≥ 48 horas de UTI	ECR pragmático	2 meses	GI: acesso a um diário prospectivo de UTI mantido por enfermeiros da UTI sobre eventos, tratamentos, procedimentos e condições acompanhados de feedback verbal de uma enfermeira da UTI no bem-estar psicológico, em comparação com uma condição de controle sem tratamento	Os diários prospectivos projetados para ajudar os pacientes a entender o que aconteceu com eles na UTI diminuíram significativamente a ansiedade e os índices de depressão na avaliação realizada 2 meses após a alta da UTI
Jones et al.⁽³⁸⁾*	Europa	352GC: 175GI: 177	N/R	≥ 72 horas de UTI e ≥ 24 horas de VM	ECR	3 meses	GI: pacientes receberam seu diário prospectivo da UTI no primeiro mês após a alta da UTI. Uma avaliação final do desenvolvimento de TEPT agudo foi feita durante o período de 3 meses	A incidência de TEPT agudo foi significativamente reduzida no GI, principalmente nos pacientes com pontuação mais alta
Crocker⁽⁴⁰⁾	Reino Unido	6	Médico, enfermeiro, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional	≥ 4 dias de UTI	Descrição de casos	2, 6 e 12 meses	Visita a UTI + referência à especialista = reconciliação medicamentosa + assistência fisioterapêutica e de terapia ocupacional	Descrição da experiência de uma clínica multidisciplinar
Hall-Smith et al.⁽⁴¹⁾	Reino Unido	26	Enfermeiro	≥ 5 dias de UTI	Entrevistas não estruturadas conduzidas por clientes	Quarto, 2 e 6 meses	Entrevista clínica	Descrição dos achados neuropsicológicos e físicos dos pacientes
Granja et al.⁽⁴²⁾	Portugal	29	N/R	SDRA	Coorte prospectiva pareada (pacientes sem SDRA)	6 meses	Avaliação na clínica pós-UTI	A qualidade de vida dos pacientes com SDRA é semelhante a dos demais pacientes criticamente doentes
Fletcher et al.⁽⁴³⁾	Reino Unido	22	N/R	≥ 28 dias de UTI	Coorte prospectiva	N/R	Após a consulta com médico generalista, todos os pacientes foram convidados a seguir na clínica pós-alta da UTI	Avaliação da incidência de fraqueza muscular por meio de estudos eletroneuromiográficos
Kvale et al.⁽⁴⁴⁾	Noruega	346	Médicos	≥ 24 horas de UTI	Coorte prospectiva	7 - 8 meses	Responder a uma pesquisa no pós-alta da UTI e referenciar a um especialista	Redução da qualidade de vida (SF-36) na maioria dos pacientes
Flatten⁽⁴⁵⁾	Noruega	N/R	N/R	N/R	Estatística populacional editorial e descritiva	N/R	Ambulatório regular para pacientes sobreviventes da UTI	N/R
Sukantarat et al.⁽⁴⁶⁾	Reino Unido	51	N/R	≥ 3 dias de UTI	Prospectivo, descritivo e correlacional	3 e 9 meses	Os pacientes foram recrutados em uma clínica de acompanhamento aos 3 e 9 meses. Nenhum relatório sobre a clínica foi incluído. O psicólogo discutia os resultados da pesquisa	45 pacientes completaram o estudoGrande proporção de pacientes com sintomas de ansiedade, depressão e EPT
Holmes et al.⁽⁴⁷⁾	Austrália	90GC: 39GI: 51	Médico	Politrauma com ≥ 24 horas de VM	ECR	3 e 6 meses	GC: aconselhamento interpessoal com psiquiatra treinado	77 pacientes completaram o estudoA intervenção não foi eficaz para reduzir a morbidade psiquiátrica após um trauma físico, podendo aumentar a morbidade em indivíduos vulneráveis
Douglas et al.⁽⁴⁸⁾	Estados Unidos	335GC: 103GI: 231	Enfermeiro	≥ 3 dias de VM	Quase-experimento	2 meses	Intervenção centrada no gerenciamento de casos e na comunicação interdisciplinar	247 pacientes completaram o estudoNão houve diferença quanto à qualidade de vida (SF-8) dos pacientes
Samuelson et al.⁽⁴⁹⁾*	Suécia	170	Enfermeiro	≥ 48 horas de UTI	Descritivo e avaliativo	2 - 3 meses	Visitas na enfermaria (1 - 3 dias após a alta da UTI) + panfleto de informação ao paciente + oferta de um número de telefone de uma enfermeira para o pós-atendimento + carta de acompanhamento para fornecer informações e oferecer uma consulta de acompanhamento 2 - 3 meses após a alta da UTIDiários dos pacientes com fotografias foram entregues. Foi feito aconselhamento de reabilitação sobre saúde a longo prazo, incluindo a identificação de problemas existentes. Uma visita à UTI, caso desejassem.	82% de lembranças fáticas e delirantes da UTI51% lembraram a visita da enfermaria do cuidado pós-atendimento60% lembraram o panfleto de informações. Aqueles que se lembraram avaliaram a experiência da visita na enfermaria entre 9.3 e 9.7 (de 10).A consulta de acompanhamento de 2 meses alcançou uma classificação mediana por parte de pacientes e familiaresAlguns pacientes descreveram detalhadamente como a informação, as explicações e o suporte lhes permitiram completar o enigma da estada na UTI e os ajudaram a seguir em frente
Schandl et al.⁽⁵⁰⁾*	Suécia	61	Fisioterapeuta, clínico da dor e psiquiatra	≥ 4 dias de UTI	Descritivo	3, 6 e 12 meses	Visita à enfermaria + diário de UTI + oferta de acompanhamento na clínica aos 3, 6 e 12 meses após a alta da UTI	Seguimento multidisciplinar foi capaz de identificar problemas físicos e psicológicos não tratados
Glimelius Peterson et al.⁽⁵¹⁾	Suécia	96	Médico e enfermeiro	≥72h de UTI	Exploratório	Alta imediata, 2 e 6 meses	Visita no quarto e na clínica + acompanhamento ambulatorial ou telefônico	Relatado como importante pelos pacientes para elucidação de dúvidas
Dettling-Ihnenfeldt et al.⁽⁵²⁾	Holanda	65	N/R	≥ 48 horas de VM	Coorte prospectiva	3 meses	Comparação de 2 modelos de clínica pós-UTI (avaliação pelo SF-36 e HADS)	A maioria dos pacientes apresentava restrições funcionais significativas
Jensen et al.⁽⁵³⁾*	Dinamarca	386GC: 196GI: 190	Enfermeiro	≥ 48 horas de VM	ECR	1 - 3, 5 e 10 meses	GI: programa de recuperação baseado em abordagens teóricas para a recuperação psicológica, incluindo o modelo salutogênico de Antonovsky, narrativas de doenças, comunicação centrada na pessoa, elementos de autodeterminação guiada e terapia cognitivo-comportamental focada em trauma	Não houve diferença quanto a qualidade de vida, risco de ansiedade e depressão e senso de coerência
Daffurn et al.⁽⁵⁴⁾	Austrália	54	Médico e enfermeiro	≥ 48 horas de UTI	Coorte prospectiva	3 meses	Entrevista semiestruturada + exame clínico + visita a UTI + referência a especialistas médicos ou a outro profissional da saúde	Pacientes apresentavam leve-moderada sequelas físicas e psicossociais, porém estas não impediam suas atividades de vida diária
Waldmann⁽⁵⁵⁾	Reino Unido	N/R	Médico e enfermeiro	≥ 4 dias de UTI	Teórico com estatística descritiva	2, 6 e 12 meses	Visita à UTI + referência a especialistas + manejo da traqueostomia + testes de função pulmonar	N/R
Eddleston et al.⁽⁵⁶⁾	Reino Unido	143	N/R	Pacientes com alta da UTI	Coorte prospectiva	3 meses	Visita a clínica no terceiro mês para avaliação	Descrição dos achados referentes à qualidade de vida dos pacientes
Sharland⁽⁵⁷⁾	Reino Unido	N/R	N/R	≥ 4 dias de UTI ou referenciado pelo staff da UTI	N/R	2, 6 e 12 meses	Visita a UTI + entrevista + informação sobre reabilitação + referência a especialistas	N/R
Cutler et al.⁽⁵⁸⁾	Reino Unido	N/R	Enfermeiro	≥ 5 dias de UTI	N/R	6 meses	Visita a UTI pós-alta	N/R
Combe⁽⁵⁹⁾*	Reino Unido	35	N/R	≥ 4 dias de UTI	Coorte prospectiva	2, 6 e 12 meses	Pacientes receberam seu diário de UTI na primeira consulta (2 meses) na clínica com posterior reunião informal	Houve melhor entendimento dos eventos da UTI por parte dos pacientes, além de uma melhora da comunicação com seus familiares
Jones et al.⁽⁶⁰⁾*	Reino Unido	39	Enfermeiro	Pacientes com alta da UTI	Auditoria prospectiva	N/R	Aconselhamento de enfermagem	Os pacientes necessitaram de menos sessões de aconselhamento. Não houve diferença nos perfis de resultados psicológicos

Desfecho avaliado	Resultado
TEPT	Redução do risco de TEPT (0,49; IC95%: 0,26-0,95) em 3-6 meses após a alta da UTI⁽³⁶⁾ Melhora nos escores de TEPT no terceiro mês após a alta da UTI⁽³⁵⁾ Redução do TEPT agudo no terceiro mês de avaliação após a alta da UTI⁽³⁸⁾
Declínio cognitivo	-----
Ansiedade	Melhora nos escores de ansiedade no terceiro mês após a alta da UTI⁽³⁵⁾ Redução dos sintomas de ansiedade avaliados 2 meses após a alta da UTI⁽³⁷⁾
Depressão	Melhora nos escores de depressão no terceiro mês após a alta da UTI⁽³⁵⁾ Redução dos sintomas de depressão avaliados 2 meses após a alta da UTI⁽³⁷⁾
Distúrbio sexual	-----
Funcionalidade/AVD	Melhor desempenho no TC-6 avaliado no terceiro mês após a alta da UTI⁽³⁵⁾ Melhora da função física avaliada pelo SF-36 em 2-6 meses após a alta da UTI⁽³⁶⁾
Reinternação hospitalar	-----
Mortalidade pós-UTI	-----

Etapas pós-UTI	Quem avalia?	Quem é avaliado?	Como?	Quando?
Pós-alta imediato	Enfermeiro intensivista	Pacientes com necessidade de UTI ≥ 3 dias	Avaliação presencial do grau de dependência (por exemplo: Escala Modificada de Barthel)	Durante a primeira semana após a alta da UTI (ainda no hospital)
Triagem	Enfermeiro intensivista	Pacientes avaliados no pós-alta imediato	Avaliação telefônica sobre o grau de dependência (por exemplo: Escala Modificada de Barthel) e sobre sintomas de ansiedade/depressão (por exemplo: HADS) e TEPT (por exemplo: IES)	1-2 meses após a alta da UTI
Avaliação ambulatorial	Enfermeiro intensivista e médico intensivista	Pacientes que apresentam alteração em algum(ns) dos questionários realizados durante a triagem	Avaliação presencial do grau de dependência (por exemplo: Escala Modificada de Barthel) e da cognição (por exemplo: MMEM)	3 meses pós-alta da UTI
Avaliação telefônica	Enfermeiro intensivista	Pacientes que estiveram na consulta ambulatorial	Avaliação telefônica sobre o grau de dependência (por exemplo: Escala Modificada de Barthel) e sobre sintomas de ansiedade/depressão (por exemplo: HADS) e TEPT (por exemplo: IES)	12 meses pós-alta da UTI

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