Manobras de recrutamento para síndrome de angústia respiratória aguda: panorama em 2016

A realização de uma manobra de recrutamento (MR) utiliza um aumento dinâmico e transitório da pressão transpulmonar (diferença entre as pressões nas vias aéreas e pleural) para abrir áreas do pulmão não aeradas ou com pouca aeração.⁽¹⁾ As MR podem melhorar a mecânica pulmonar e a oxigenação,^(2,3) porém podem também exacerbar temporariamente o dano de células epiteliais e endoteliais, aumentando, dessa forma, a permeabilidade alveolar-capilar.⁽⁴⁾ Ainda há debate acerca do uso de MR em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA).⁽¹⁾ Em modelo experimental de SARA, observou-se que o uso de MR "lenta" proporciona uma insuflação mais homogênea dos pulmões e reduz o comprometimento funcional pulmonar em um grau mais significativo do que a MR "rápida" (pressão positiva contínua nas vias aéreas de 30cmH₂O por 30 segundos), independentemente da etiologia⁽³⁾ e da gravidade da SARA.⁽⁵⁾ Esta manobra também se associou com menor lesão pulmonar. Recentemente, um estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e controlado em escala piloto comparou o protocolo da ARDS Network (Rede de SARA) utilizando níveis baixos de pressão positiva expiratória final (PEEP) com "abordagem de pulmão aberto" (MR e titulação da PEEP decrescente), que resultou em níveis moderados a elevados de PEEP para o controle de SARA moderada/grave. Houve melhora na oxigenação e na pressão de distensão com utilização da "abordagem de pulmão aberto", porém não foram identificados efeitos na mortalidade após 60 dias ou no número de dias livres do ventilador mecânico. Com base nesses resultados, os autores sugeriram o início de um grande estudo clínico multicêntrico.⁽⁶⁾

Para que se possam avaliar os efeitos benéficos das MRs, diversos parâmetros, além da oxigenação e da complacência, devem ser avaliados, como a pressão de distensão⁽⁷⁾ e a potência mecânica. Valores de pressão de distensão superiores a 15cmH₂O resultam em maior mortalidade em pacientes com SARA. Mais recentemente, introduziu-se o conceito de potência mecânica como um parâmetro para monitorar o desenvolvimento de lesão pulmonar induzida pelo ventilador em pulmões saudáveis, sendo que os autores sugeriram que níveis de potência mecânica acima de 12J/minuto estavam associados à lesão pulmonar.⁽⁸⁾

As MRs pulmonar têm sido utilizadas não apenas no contexto da SARA, mas também em pacientes sem lesão submetidos à cirurgia, com a finalidade de reverter a atelectasia induzida pela anestesia. No entanto, ainda não se tem uma clara indicação de que o uso de MR possa prevenir a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias. Uma recente metanálise⁽⁹⁾ baseada em dados de estudos randomizados e controlados combinou 2.250 pacientes sem lesão pulmonar prévia que receberam ventilação protetora, para determinar se o volume corrente, PEEP e pressão de distensão estavam associados às complicações pulmonares pós-operatórias. Os autores observaram que a pressão de distensão durante a cirurgia não se associou com o desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias. Assim, não é apenas o efeito das MRs pulmonares propriamente ditas que pode levar a resultados benéficos ou prejudiciais. As MRs devem ser consideradas ferramentas para redução da pressão de distensão e da potência, e para manutenção desses parâmetros dentro de uma faixa protetora. O aumento do nível da PEEP por um curto período pode levar a modificações divergentes na pressão de distensão. Se o aumento do nível de PEEP levar a aumento da aeração do tecido pulmonar por meio de recrutamento, espera-se uma diminuição da pressão de distensão. Por outro lado, se ocorrer aumento da PEEP sem recrutamento de tecido pulmonar, o pulmão pode sofrer excessiva distensão, e a pressão de distensão pode permanecer inalterada ou mesmo aumentar com o tempo. A pressão de distensão parece ser um parâmetro importante para monitorar a ventilação mecânica em pulmões sem lesão⁽¹⁰⁾ e com lesão,⁽¹¹⁾ assim como para a ventilação durante o ato cirúrgico.⁽⁹⁾ É interessante notar que esse conceito foi também observado no nível celular. Em culturas de células, o pico da amplitude de deformação (força) não se associou à morte celular; mas um aumento na amplitude (distensão) se associou com o pior cenário.⁽¹²⁾ Outros parâmetros, que não a pressão de distensão, estão disponíveis para que se estime a área pulmonar adequada para ventilação. Beitler e cols. utilizaram mensurações do volume máximo de insuflação para avaliar o recrutamento pulmonar.⁽¹³⁾ Os autores demonstraram que o volume máximo de insuflação foi capaz de predizer o estresse pulmonar na faixa do volume corrente e no volume inspiratório final. Eles também demonstraram uma associação entre o volume máximo de insuflação e a mortalidade aos 28 dias. No entanto, o volume máximo de insuflação não indica claramente se a distribuição da abertura alveolar é homogênea. Assim, este parâmetro pode incluir algum grau de hiperinsuflação, levando ao aumento da pressão de distensão, ou ao recrutamento pulmonar, e à diminuição da pressão de distensão. Em resumo, a correlação entre pressão de distensão, o volume máximo de insuflação e mortalidade após MR na SARA ainda precisa ser esclarecida.

Diferentes modos de ventilação mecânica também podem contribuir para o recrutamento pulmonar. Demonstrou-se que a ventilação variável resulta em maior recrutamento pulmonar e proteção das células epiteliais pulmonares, em comparação à estratégia de ventilação protetora.⁽¹⁴⁾ A ventilação mecânica assistida se associa com recrutamento pulmonar homogêneo, porém, dependendo da recrutabilidade do pulmão, pode também resultar em efeitos deletérios.⁽¹⁵⁾ Além disso, a ventilação mecânica assistida pode exacerbar a lesão pulmonar, por aumento da assincronia paciente-ventilador e pela respiração rápida e superficial.⁽¹⁵⁾ Demonstrou-se que a ventilação com liberação da pressão das vias aéreas⁽¹⁶⁾ é eficaz para o recrutamento pulmonar em SARA experimental⁽¹⁷⁾ e em uma metanálise de pacientes após trauma.⁽¹⁸⁾

CONCLUSÃO

Mesmo que estudos experimentais, revisões sistemáticas e metanálises sugiram que as MRs se associam com efeitos benéficos para a função e a morfologia pulmonar na SARA, seu impacto nos desfechos clínicos ainda está em debate. Diferentes métodos, com diferentes perfis de risco e benefício foram utilizados para recrutar os pulmões, sendo necessários mais estudos para esclarecer qual é a melhor MR. Os parâmetros mecânicos pulmonares que se associam com a lesão pulmonar induzida pelo ventilador, como pressão de distensão, energia e potência mecânica, foram recentemente estudados e devem ser utilizados para avaliar os efeitos benéficos do recrutamento pulmonar e os desfechos de pacientes com SARA. A etiologia, a gravidade e o momento do diagnóstico da SARA devem ser levados em conta antes que se escolha fazer um recrutamento pulmonar. Nesse contexto, a compreensão de que uma área pulmonar específica pode ser aberta é capaz de reduzir o uso indiscriminado de MR para SARA, já que nem todos os pulmões são recrutáveis e, dependendo da técnica de MR utilizada, pode ocorrer dano pulmonar adicional. Além disso, algumas abordagens ventilatórias (por exemplo, ventilação variável e ventilação com liberação de pressão das vias aéreas) podem recrutar com segurança pulmões afetados pela SARA, para minimizar o dano pulmonar e, possivelmente, melhorar os desfechos.

• Editor responsável: Jorge Ibrain de Figueira Salluh

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  07 Abr 2016
• Aceito
  13 Abr 2016