Alterações da mecânica ventilatória durante a fisioterapia respiratória em pacientes ventilados mecanicamente

Fernanda Callefe Moreira Cassiano Teixeira Augusto Savi Rogério Xavier Sobre os autores

RESUMO

Objetivo:

Avaliar as alterações da mecânica ventilatória e da hemodinâmica que ocorrem em pacientes dependentes de ventilação mecânica submetidos a um protocolo padrão de fisioterapia respiratória.

Métodos:

Estudo experimental e prospectivo realizado em duas unidades de tratamento intensivo, nas quais pacientes dependentes de ventilação mecânica por mais de 48 horas foram alocados, de forma consecutiva, e submetidos a um protocolo estabelecido de manobras de fisioterapia respiratória. Variáveis ventilatórias (complacência pulmonar dinâmica, resistência do sistema respiratório, volume corrente, pressão de pico inspiratório, frequência respiratória e saturação periférica de oxigênio) e hemodinâmicas (frequência cardíaca) foram mensuradas 1 hora antes (T-1), imediatamente (T0) e após 1 hora (T+1) da realização do protocolo de manobras de fisioterapia respiratória.

Resultados:

Durante o período de coleta dos dados, 104 pacientes foram incluídos no estudo. Quanto às variáveis ventilatórias, houve aumento da complacência pulmonar dinâmica (T-1 = 52,3 ± 16,1mL/cmH2O versus T0 = 65,1 ± 19,1mL/cmH2O; p < 0,001), do volume corrente (T-1 = 550 ± 134mL versus T0 = 698 ± 155mL; p < 0,001) e da saturação periférica de oxigênio (T-1 = 96,5 ± 2,29% versus T0 = 98,2 ± 1,62%; p < 0,001), além de redução da resistência do sistema respiratório (T-1 = 14,2 ± 4,63cmH2O/L/s versus T0 = 11,0 ± 3,43cmH2O/L/s; p < 0,001) logo após a realização das manobras de fisioterapia respiratória. Todas as alterações se mantiveram na avaliação realizada 1 hora (T+1) após as manobras de fisioterapia respiratória. Já com relação às variáveis hemodinâmicas, houve elevação imediata, porém não sustentada da frequência cardíaca (T-1 = 88,9 ± 18,7bpm versus T0 = 93,7 ± 19,2bpm versus T+1 = 88,5 ± 17,1bpm; p < 0,001).

Conclusão:

Manobras de fisioterapia respiratória geram mudanças imediatas na mecânica pulmonar e na hemodinâmica dos pacientes dependentes da ventilação mecânica, e as alterações ventilatórias provavelmente permanecem por pelo menos 1 hora.

Terapia respiratória; Respiração artificial; Mecânica respiratória

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the changes in ventilatory mechanics and hemodynamics that occur in patients dependent on mechanical ventilation who are subjected to a standard respiratory therapy protocol.

Methods:

This experimental and prospective study was performed in two intensive care units, in which patients dependent on mechanical ventilation for more than 48 hours were consecutively enrolled and subjected to an established respiratory physiotherapy protocol. Ventilatory variables (dynamic lung compliance, respiratory system resistance, tidal volume, peak inspiratory pressure, respiratory rate, and oxygen saturation) and hemodynamic variables (heart rate) were measured one hour before (T-1), immediately after (T0) and one hour after (T+1) applying the respiratory physiotherapy protocol.

Results:

During the period of data collection, 104 patients were included in the study. Regarding the ventilatory variables, an increase in dynamic lung compliance (T-1 = 52.3 ± 16.1mL/cmH2O versus T0 = 65.1 ± 19.1mL/cmH2O; p < 0.001), tidal volume (T-1 = 550 ± 134mL versus T0 = 698 ± 155mL; p < 0.001), and peripheral oxygen saturation (T-1 = 96.5 ± 2.29% versus T0 = 98.2 ± 1.62%; p < 0.001) were observed, in addition to a reduction of respiratory system resistance (T-1 = 14.2 ± 4.63cmH2O/L/s versus T0 = 11.0 ± 3.43cmH2O/L/s; p < 0.001), after applying the respiratory physiotherapy protocol. All changes were present in the assessment performed one hour (T+1) after the application of the respiratory physiotherapy protocol. Regarding the hemodynamic variables, an immediate increase in the heart rate after application of the protocol was observed, but that increase was not maintained (T-1 = 88.9 ± 18.7 bpm versus T0 = 93.7 ± 19.2bpm versus T+1 = 88.5 ± 17.1bpm; p < 0.001).

Conclusion:

Respiratory therapy leads to immediate changes in the lung mechanics and hemodynamics of mechanical ventilation-dependent patients, and ventilatory changes are likely to remain for at least one hour.

Respiratory therapy; Respiration, artificial; Respiratory mechanics

INTRODUÇÃO

O suporte ventilatório oferecido aos pacientes com insuficiência respiratória aguda visa oferecer repouso à musculatura ventilatória e reduzir o trabalho respiratório até a resolução do processo agudo. A mobilização e a remoção de secreções respiratórias têm papel fundamental no auxílio da higiene brônquica, das trocas gasosas e da redução do trabalho respiratório - alterando a mecânica dos pacientes graves submetidos ao suporte ventilatório invasivo.(1Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards and evidence-based practice. Chest. 2000;118(6):1801-13. Review.)

Na maioria das unidades de terapia intensiva (UTI), a fisioterapia respiratória é parte integral do manejo dos pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório invasivo. Dentre as várias técnicas, estão drenagem postural (DP), mobilização, vibração, percussão, hiperinsuflação manual (HM) e aspiração das vias aéreas.(2Imle PC. Percussão e vibração. In: Mackenzie CF, Ciesla N, Imle PC, Klemic N. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Panamericana; 1998. p. 89-98.) A combinação rotineira das mesmas tem por objetivo principal a prevenção de complicações como obstrução de prótese traqueal, pneumonia associada à ventilação mecânica (VM) e assincronia ventilatória.(3David CM, Machado M, Vianna A, Marinho JM. Complicações da ventilação mecânica. J Pneumol. 2000;26(Supl 2):45-54.

Guglielminotti J, Desmonts JM, Dureuil B. Effects of tracheal suctioning on respiratory resistances in mechanically ventilated patients. Chest. 1998;113(5):1335-8.

Barker M, Adams S. An evaluation of a single chest physiotherapy treatment on mechanically ventilated patients with acute lung injury. Physiother Res Int. 2002;7(3):157-69.

Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance. Eur Respir J. 1999;14(4):958-65. Review.

Unoki T, Mizutani T, Toyooka H. Effects of expiratory rib cage compression and/or prone position on oxygenation and ventilation in mechanically ventilated rabbits with induced atelectasis. Respir Care. 2003;48(8):754-62.

Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiother Res Int. 2002;7(2):100-8.

Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Santamaria J, Carroll S. An investigation of the early effects of manual lung hyperinflation in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2000;28(3):255-61.

10 Berney S, Denehy L, Pretto J. Head-down tilt and manual hyperinflation enhance sputum clearance in patients who are intubated and ventilated. Austr J Physiother. 2004;50(1):9-14.

11 Paratz J, Lipman J, McAuliffe M. Effect of manual hyperinflation on hemodynamics, gas exchange, and respiratory mechanics in ventilated patients. J Intensive Care Med. 2002;17(6):317-24.

12 Unoki T, Kawasaki Y, Mizutani T, Fujino Y, Yanagisawa Y, Ishimatsu S, et al. Effects of expiratory rib-cage compressionon oxigenatuion, ventilation, and airway-secretion removal in patients receiving mechanical ventilation. Respir Care. 2005;50(11):1430-7.

13 AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults and children with artificial airways. American Association for Respiratory Care. Respir Care. 1993;38(5):500-4.
-1414 Fink JB. Positive pressure techniques for airway clearance. Respir Care. 2002;47(7):786-96.)

Existem inúmeros protocolos de fisioterapia respiratória descritos no atendimento de pacientes dependentes de VM, porém com resultados conflitantes.(1010 Berney S, Denehy L, Pretto J. Head-down tilt and manual hyperinflation enhance sputum clearance in patients who are intubated and ventilated. Austr J Physiother. 2004;50(1):9-14.

11 Paratz J, Lipman J, McAuliffe M. Effect of manual hyperinflation on hemodynamics, gas exchange, and respiratory mechanics in ventilated patients. J Intensive Care Med. 2002;17(6):317-24.
-1212 Unoki T, Kawasaki Y, Mizutani T, Fujino Y, Yanagisawa Y, Ishimatsu S, et al. Effects of expiratory rib-cage compressionon oxigenatuion, ventilation, and airway-secretion removal in patients receiving mechanical ventilation. Respir Care. 2005;50(11):1430-7.,1515 Choi JS, Jones AY. Effects of manual hyperinfl ation and suctioning in respiratory mechanics in mechanically ventilated patients with ventilator-associated pneumonia. Aust J Physiother. 2005;51(1):25-30.,1616 Mackenzie CF, Shin B. Cardiorespiratory function before and after chest physiotherapy in mechanically ventilated patients with post-traumatic respiratory failure. Crit Care Med. 1985;13(6):483-6.) O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações da mecânica ventilatória e da hemodinâmica que ocorrem em pacientes dependentes de VM submetidos a um protocolo padrão de fisioterapia respiratória.

MÉTODOS

Estudo experimental e prospectivo, realizado em duas UTI clínico-cirúrgicas: Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre, e UTI do Hospital de Pronto-Socorro de Canoas, em Canoas, ambos no Rio Grande do Sul. O estudo recebeu a aprovação para sua realização nos Comitês de Ética em Pesquisa dos dois hospitais (Projeto nº 2004/18 e nº 05-407, respectivamente) e os pacientes ou familiares próximos participaram da pesquisa após preencherem o Consentimento Informado Livre e Esclarecido (CILE).

Foram incluídos, consecutivamente, todos os pacientes dependentes de VM ≥ 48 horas com prescrição médica de fisioterapia respiratória no período de fevereiro a setembro de 2014, após obtenção do CILE. Os critérios de exclusão foram: pacientes com instabilidade hemodinâmica (modificação na dose de vasopressores nas últimas 2 horas, pressão arterial média ≥ 120mmHg ou ≤ 60mmHg, frequência cardíaca - FC ≥ 130bpm ou ≤ 50bpm e presença de arritmias ventriculares graves); pacientes com instabilidade ventilatória, isto é, necessidade de fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≥ 0,8 ou necessidade de pressão expiratória final (PEEP) ≥ 15cmH2O; pacientes moribundos (definidos pela equipe médica); pacientes com fratura de dois ou mais arcos costais com comprovação radiológica e presença de broncoespasmo grave.

Protocolo de fisioterapia respiratória

Era aplicado, em todos os pacientes, o seguinte protocolo. Primeiramente, foi feita a proibição do uso de medicações broncodilatadoras inalatórias ou endovenosas, e da modificação dos parâmetros da VM nos 120 minutos anteriores e posteriores ao atendimento de fisioterapia respiratória; então, realizaram-se manobras de vibrocompressão torácica (VCT), sendo 5 minutos em decúbito lateral direito e 5 minutos em decúbito lateral esquerdo; essa técnica consiste em comprimir manualmente a caixa torácica durante a expiração e liberar a compressão ao final da expiração, facilitando a inspiração ativa, com o objetivo de mobilizar as secreções pulmonares, e melhorar a ventilação alveolar; depois, foi realizada HM, com instilação de 10mL de solução salina (soro fisiológico a 0,9%) no tubo endotraqueal e realização de ressuscitação manual com bolsa durante 1 minuto, seguida de aspiração de secreção brônquica durante um máximo de 15 segundos; por foi, foi feito o reposicionamento do paciente em decúbito elevado de 30º.

Dados coletados

Todos os pacientes foram ventilados mecanicamente pelos respiradores Savina®, Evita-2® ou Evita-4® (Drager, Lübek Alemanha), com capacidade de análise das curvas de pressão, fluxo e volume. As variáveis ventilatórias coletadas foram: modo ventilatório, complacência dinâmica (Cdin), resistência do sistema respiratório (Rsr) naqueles pacientes ventilados em regime objetivados a volume e com fluxo quadrado, volume de ar corrente (VT), pressão de pico inspiratório (Ppico) e PEEP. As variáveis hemodinâmicas e de oxigenação registradas continuamente por monitores multiparamétricos Siemens SC 7000® e SC 9000® (Siemens, Suécia) foram: FC, frequência respiratória (FR) e saturação periférica de oxigênio (SpO2). Todos os dados foram coletados em três momentos relacionados ao protocolo de atendimento fisioterápico: (a) pré-protocolo - variáveis analisadas 1 hora antes do atendimento fisioterápico protocolar (T-1); (b) pós-protocolo imediato - logo após do atendimento fisioterápico (T0); e (c) pós-protocolo tardio - após 1 hora do atendimento fisioterápico (T+1). Foram também adquiridos dados radiológicos pulmonares do dia da internação na UTI (laudados por radiologistas do serviço), causas da insuficiência respiratória aguda, doenças preexistentes e parâmetros de VM, bem como dados demográficos.

Análise estatística

Realizou-se uma análise descritiva dos dados por meio de média e desvio padrão para as variáveis quantitativas (ou mediana e intervalo interquartílico), enquanto as variáveis categóricas foram expressas em frequência e percentual. Foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade de distribuição dos dados. Na análise inferencial, com intuito de avaliar a variação entre as três medidas realizadas no mesmo paciente, foi utilizado o teste ANOVA de medidas repetidas, com as comparações múltiplas de Bonferroni para identificar qual ou quais momentos diferiram. Para a análise dos dados, foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Science (SPSS) 12.0; o nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS

Durante a coleta de dados, 104 pacientes foram incluídos no estudo. Cada paciente foi incluído somente uma vez na análise. A idade média dos pacientes foi de 53 ± 22 anos, e as principais causas de insuficiência respiratória foram politraumatismo (26,9%) e trauma cranioncefálico (22,1%), conforme a tabela 1.

Tabela 1
Caracterização da amostra

A tabela 2 demonstra que ocorreu aumento da Cdin, VC, FR e SpO2 e redução da Rsr logo após a realização das manobras de fisioterapia respiratória. As alterações mantiveram-se na avaliação realizada 1 hora após o término das manobras de fisioterapia respiratória. Houve elevação imediata, porém não sustentada, da FC, conforme demonstrado na tabela 2.

Tabela 2
Comportamento das variáveis ventilatórias e hemodinâmicas nos três momentos da avaliação, ou seja, 1 hora antes (T-1), imediatamente (T0) e após e 1 hora (T+1) da aplicação das manobras de fisioterapia respiratória

DISCUSSÃO

Os achados deste estudo sugerem que, em pacientes dependentes de VM, significativas modificações hemodinâmicas e ventilatórias ocorrem imediatamente após a fisioterapia respiratória, porém somente as alterações ventilatórias persistem por pelo menos 1 hora.

A fisioterapia respiratória faz parte do cuidado multidisciplinar dos pacientes críticos dependentes de VM, uma vez que complicações pulmonares advindas da depressão do reflexo da tosse, diminuição do clearance mucociliar e aumento da produção de muco brônquico podem levar à retenção de secreção brônquica, formação de atelectasias e desenvolvimento de pneumonia nosocomial.(2Imle PC. Percussão e vibração. In: Mackenzie CF, Ciesla N, Imle PC, Klemic N. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Panamericana; 1998. p. 89-98.

David CM, Machado M, Vianna A, Marinho JM. Complicações da ventilação mecânica. J Pneumol. 2000;26(Supl 2):45-54.

Guglielminotti J, Desmonts JM, Dureuil B. Effects of tracheal suctioning on respiratory resistances in mechanically ventilated patients. Chest. 1998;113(5):1335-8.
-5Barker M, Adams S. An evaluation of a single chest physiotherapy treatment on mechanically ventilated patients with acute lung injury. Physiother Res Int. 2002;7(3):157-69.,1717 Clini E, Ambrosino N. Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit. Respir Med. 2005;99(9):1096-104.) Especialmente nos paciente intubados, sedados e dependentes de VM, as técnicas de fisioterapia respiratória facilitam a mobilização e a eliminação da secreção brônquica.(1Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards and evidence-based practice. Chest. 2000;118(6):1801-13. Review.

Imle PC. Percussão e vibração. In: Mackenzie CF, Ciesla N, Imle PC, Klemic N. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Panamericana; 1998. p. 89-98.
-3David CM, Machado M, Vianna A, Marinho JM. Complicações da ventilação mecânica. J Pneumol. 2000;26(Supl 2):45-54.,1818 Rosa FK, Roese CA, Savi A, Dias AS, Monteiro MB. Comportamento da mecânica pulmonar após a aplicação de protocolo de fisioterapia respiratória e aspiração traqueal em pacientes com ventilação mecânica invasiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(2):170-5.)

As manobras fisioterapêuticas consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas.(1Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards and evidence-based practice. Chest. 2000;118(6):1801-13. Review.,2Imle PC. Percussão e vibração. In: Mackenzie CF, Ciesla N, Imle PC, Klemic N. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Panamericana; 1998. p. 89-98.) As manobras convencionais são a DP, a VCT, a compressão manual torácica (CMT), a HM, a aspiração traqueal (AT) e os estímulos da tosse.(2Imle PC. Percussão e vibração. In: Mackenzie CF, Ciesla N, Imle PC, Klemic N. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Panamericana; 1998. p. 89-98.) Quanto à DP, o posicionamento no leito auxilia na melhora da relação V/Q, aumenta os volumes pulmonares reduzindo o trabalho respiratório, minimiza o trabalho miocárdico, mobiliza e remove secreções das vias aéreas com a ajuda da ação gravitacional.(7Unoki T, Mizutani T, Toyooka H. Effects of expiratory rib cage compression and/or prone position on oxygenation and ventilation in mechanically ventilated rabbits with induced atelectasis. Respir Care. 2003;48(8):754-62.) A CMT proporciona uma expansão pulmonar de áreas colapsadas, melhorando a relação V/Q - além de atuar como estímulo facilitador da mobilidade torácica que pode estar diminuída.(1212 Unoki T, Kawasaki Y, Mizutani T, Fujino Y, Yanagisawa Y, Ishimatsu S, et al. Effects of expiratory rib-cage compressionon oxigenatuion, ventilation, and airway-secretion removal in patients receiving mechanical ventilation. Respir Care. 2005;50(11):1430-7.) A VCT aplicada à fase expiratória do ciclo respiratório permite um melhor esvaziamento pulmonar, facilitando a higiene brônquica.(2Imle PC. Percussão e vibração. In: Mackenzie CF, Ciesla N, Imle PC, Klemic N. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Panamericana; 1998. p. 89-98.,6Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance. Eur Respir J. 1999;14(4):958-65. Review.) A HM favorece o deslocamento de secreções acumuladas nas vias aéreas e redução do shunt pulmonar.(6Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance. Eur Respir J. 1999;14(4):958-65. Review.,8Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiother Res Int. 2002;7(2):100-8.

Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Santamaria J, Carroll S. An investigation of the early effects of manual lung hyperinflation in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2000;28(3):255-61.

10 Berney S, Denehy L, Pretto J. Head-down tilt and manual hyperinflation enhance sputum clearance in patients who are intubated and ventilated. Austr J Physiother. 2004;50(1):9-14.

11 Paratz J, Lipman J, McAuliffe M. Effect of manual hyperinflation on hemodynamics, gas exchange, and respiratory mechanics in ventilated patients. J Intensive Care Med. 2002;17(6):317-24.

12 Unoki T, Kawasaki Y, Mizutani T, Fujino Y, Yanagisawa Y, Ishimatsu S, et al. Effects of expiratory rib-cage compressionon oxigenatuion, ventilation, and airway-secretion removal in patients receiving mechanical ventilation. Respir Care. 2005;50(11):1430-7.

13 AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults and children with artificial airways. American Association for Respiratory Care. Respir Care. 1993;38(5):500-4.

14 Fink JB. Positive pressure techniques for airway clearance. Respir Care. 2002;47(7):786-96.

15 Choi JS, Jones AY. Effects of manual hyperinfl ation and suctioning in respiratory mechanics in mechanically ventilated patients with ventilator-associated pneumonia. Aust J Physiother. 2005;51(1):25-30.

16 Mackenzie CF, Shin B. Cardiorespiratory function before and after chest physiotherapy in mechanically ventilated patients with post-traumatic respiratory failure. Crit Care Med. 1985;13(6):483-6.

17 Clini E, Ambrosino N. Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit. Respir Med. 2005;99(9):1096-104.

18 Rosa FK, Roese CA, Savi A, Dias AS, Monteiro MB. Comportamento da mecânica pulmonar após a aplicação de protocolo de fisioterapia respiratória e aspiração traqueal em pacientes com ventilação mecânica invasiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(2):170-5.
-1919 Maa SH, Hung TJ, Hsu KH, Hsieh YI, Wang KY, Wang CH, et al. Manual hyperinflation improves alveolar recruitment in difficult-to-wean patients. Chest. 2005;128(4):2714-21.) Esta técnica, realizada em pacientes em ventilação espontânea, visa prevenir o colapso alveolar, expandir os alvéolos colapsados, melhorar a oxigenação e a complacência pulmonar, minimizando o risco de hipoxemia, além de estimular a tosse no paciente dependente da VM.(9Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Santamaria J, Carroll S. An investigation of the early effects of manual lung hyperinflation in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2000;28(3):255-61.,1111 Paratz J, Lipman J, McAuliffe M. Effect of manual hyperinflation on hemodynamics, gas exchange, and respiratory mechanics in ventilated patients. J Intensive Care Med. 2002;17(6):317-24.,1212 Unoki T, Kawasaki Y, Mizutani T, Fujino Y, Yanagisawa Y, Ishimatsu S, et al. Effects of expiratory rib-cage compressionon oxigenatuion, ventilation, and airway-secretion removal in patients receiving mechanical ventilation. Respir Care. 2005;50(11):1430-7.) Nosso protocolo de estudo foi realizado com a aplicação de duas manobras fisioterapêuticas (VCT e HM).

Embora a maioria dos autores compare as técnicas isoladamente, protocolos que agrupem técnicas fazem parte da prática fisioterapêutica das UTI, e têm por objetivo primário a remoção de secreções respiratórias. Fink(1414 Fink JB. Positive pressure techniques for airway clearance. Respir Care. 2002;47(7):786-96.) estudou, em dez pacientes ventilados mecanicamente, a aplicação alternada de técnicas de AT, DP e tapotagem, observando melhora da SpO2 e da Rva em todas as sessões realizadas nos quatro dias do estudo. Mackenzie et al.(1616 Mackenzie CF, Shin B. Cardiorespiratory function before and after chest physiotherapy in mechanically ventilated patients with post-traumatic respiratory failure. Crit Care Med. 1985;13(6):483-6.) aplicaram técnicas torácicas manuais em 19 pacientes e demonstraram aumento da Cdin até 2 horas após o término da manobra. Em nosso estudo, o aumento da SpO2 e da Cdin, e a redução da Rva iniciaram logo após a realização das manobras e mantiveram-se na hora seguinte. Porém, modificações da mecânica pulmonar não ultrapassaram 30 minutos.(8Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiother Res Int. 2002;7(2):100-8.,1010 Berney S, Denehy L, Pretto J. Head-down tilt and manual hyperinflation enhance sputum clearance in patients who are intubated and ventilated. Austr J Physiother. 2004;50(1):9-14.)

Quanto a modificações dos índices de oxigenação, Barker e Adams(5Barker M, Adams S. An evaluation of a single chest physiotherapy treatment on mechanically ventilated patients with acute lung injury. Physiother Res Int. 2002;7(3):157-69.) em 17 pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, não evidenciaram diferenças na oxigenação (PaO2) ou na ventilação alveolar (PaCO2) quando comparados três protocolos de atendimento: AT versus AT + DP versus AT + DP + HM. Em nossos pacientes, medidas da SpO2 demonstraram melhora da oxigenação imediatamente após o protocolo de fisioterapia respiratória, com duração de pelo menos 1 hora. Outros autores(2020 Clarke RC, Kelly BE, Convery PN, Fee JP. Ventilatory characteristics in mechanically ventilated patients during manual hyperventilation for chest physiotherapy. Anaesthesia. 1999;54(10):936-40.,2121 Ciesla ND. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys Ther. 1996;76(6):609-25.) demonstraram dados semelhantes de melhora da oxigenação, porém com duração menos prolongada.

Poucos estudos(2020 Clarke RC, Kelly BE, Convery PN, Fee JP. Ventilatory characteristics in mechanically ventilated patients during manual hyperventilation for chest physiotherapy. Anaesthesia. 1999;54(10):936-40.) avaliaram as modificações da Ppico durante e após o tratamento fisioterapêutico. Nossos dados demonstraram redução persistente da Ppico após a realização do protocolo.

Estudando pacientes com desmame difícil, Hodgson et al.(9Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Santamaria J, Carroll S. An investigation of the early effects of manual lung hyperinflation in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2000;28(3):255-61.) e Maa et al.,(1919 Maa SH, Hung TJ, Hsu KH, Hsieh YI, Wang KY, Wang CH, et al. Manual hyperinflation improves alveolar recruitment in difficult-to-wean patients. Chest. 2005;128(4):2714-21.) em 18 e 23 pacientes respectivamente, demonstraram melhora da Cest no grupo que realizou HM. Choi e Jones,(1515 Choi JS, Jones AY. Effects of manual hyperinfl ation and suctioning in respiratory mechanics in mechanically ventilated patients with ventilator-associated pneumonia. Aust J Physiother. 2005;51(1):25-30.) em 15 pacientes com pneumonia associada à VM, confirmaram que um protocolo de fisioterapia (HM + AT) foi capaz de aumentar a Cest e reduzir a Rsr por no mínimo 30 minutos. Já nosso estudo, que incluía a avaliação de pacientes ventilando em PSV, as alterações de complacência torácica foram demonstradas por meio da mensuração da Cdin.

Quanto às técnicas de retirada de secreção traqueal, um protocolo que consistia de HM + DP + AT aumentou a quantidade (peso) de muco retirado.(9Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Santamaria J, Carroll S. An investigation of the early effects of manual lung hyperinflation in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2000;28(3):255-61.,2323 Ntoumenopoulos G, Presneill JJ, McElholum M, Cade JF. Chest physiotherapy for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2002;28(7):850-6.) Mackenzie et al.(1616 Mackenzie CF, Shin B. Cardiorespiratory function before and after chest physiotherapy in mechanically ventilated patients with post-traumatic respiratory failure. Crit Care Med. 1985;13(6):483-6.) mostraram que, após realização das manobras de higiene brônquica, houve redução de 20% no shunt intrapulmonar, aumento da Cdin em 14% e melhora das trocas gasosas em até 2 horas após o trabalho fisioterápico. Hodgson et al.,(9Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Santamaria J, Carroll S. An investigation of the early effects of manual lung hyperinflation in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2000;28(3):255-61.) em 18 pacientes mecanicamente ventilados, mostraram uma maior eliminação de secreção respiratória e um aumento de 30% na Cdin após emprego da HM, se comparada à AT isolada. Já Unoki et al.(1212 Unoki T, Kawasaki Y, Mizutani T, Fujino Y, Yanagisawa Y, Ishimatsu S, et al. Effects of expiratory rib-cage compressionon oxigenatuion, ventilation, and airway-secretion removal in patients receiving mechanical ventilation. Respir Care. 2005;50(11):1430-7.) não demonstraram diferenças na comparação entre essas duas mesmas técnicas em 31 pacientes em VM. Stiller et al.,(2222 Stiller K, Geake T, Taylor J, Grant R, Hall B. Acute lobar atelectasis. A comparison of two chest physioteraphy regimens. Chest. 1990;98(6):1336-40.) em 14 pacientes com atelectasia lobar aguda, demonstraram maior eficácia na resolução das atelectasias e melhora da oxigenação pelo protocolo que contemplava a associação de DP, VCT, HM e AT, quando comparado ao protocolo com HM e AT.

No que se refere a variações na hemodinâmica dos pacientes, Hodgson et al.(9Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Santamaria J, Carroll S. An investigation of the early effects of manual lung hyperinflation in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2000;28(3):255-61.) e Paratz et al.(1111 Paratz J, Lipman J, McAuliffe M. Effect of manual hyperinflation on hemodynamics, gas exchange, and respiratory mechanics in ventilated patients. J Intensive Care Med. 2002;17(6):317-24.) demonstraram redução de 10% da pressão arterial média quando aplicadas manobras de HM, sem alteração da FC, o que contraria nossos achados.

Ntoumenopulos et al.(2323 Ntoumenopoulos G, Presneill JJ, McElholum M, Cade JF. Chest physiotherapy for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2002;28(7):850-6.) avaliaram a efetividade clínica da fisioterapia respiratória na prevenção de pneumonia em 60 pacientes dependentes de VM. Pacientes submetidos ao protocolo fisioterapêutico tiveram menor incidência de pneumonia (39% versus 8%; p = 0,02), porém este estudo não avaliou os efeitos fisiológicos das manobras. Portanto, é incerto se a melhora da mecânica respiratória proporcionada pela fisioterapia respiratória, como demonstrado em nosso estudo e em anteriores, é causa da melhora clínica ou somente está associada à mesma (por exemplo: pneumonia associada à VM). Nosso estudo não foi desenhado com esse intuito e não tem poder amostral para avaliar desfechos clínicos relevantes (por exemplo: complicações ou morte), porém foi capaz de demonstrar quais e por quanto tempo duram as modificações ventilatórias e hemodinâmicas provocadas por uma sessão de fisioterapia respiratória. Também salientamos outros pontos negativos: (a) mensuração das variáveis somente nos primeiros 60 minutos, o que não permite definir quanto tempo permaneceram as alterações da mecânica ventilatória, (b) uso de um protocolo de atendimento fisioterapêutico, o que não permitiu a avaliação individualizada de cada manobra do protocolo e (c) heterogeneidade da amostra estudada (por exemplo: avaliação de pacientes em diferentes regimes ventilatórios), o que não permitiu a avaliação conforme o modo ventilatório empregado, conforme a causa da insuficiência respiratória (pacientes hipoxêmicos versus hipercápnicos), entre outras.

CONCLUSÃO

O protocolo fisioterapêutico aplicado foi eficaz em melhorar a mecânica respiratória dos pacientes dependentes de ventilação mecânica. Salienta-se que esses efeitos foram medidos após 60 minutos e permaneciam presentes na maioria dos pacientes.

  • Editor responsável: Carmen Valente Barbas

REFERÊNCIAS

  • 1
    Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards and evidence-based practice. Chest. 2000;118(6):1801-13. Review.
  • 2
    Imle PC. Percussão e vibração. In: Mackenzie CF, Ciesla N, Imle PC, Klemic N. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Panamericana; 1998. p. 89-98.
  • 3
    David CM, Machado M, Vianna A, Marinho JM. Complicações da ventilação mecânica. J Pneumol. 2000;26(Supl 2):45-54.
  • 4
    Guglielminotti J, Desmonts JM, Dureuil B. Effects of tracheal suctioning on respiratory resistances in mechanically ventilated patients. Chest. 1998;113(5):1335-8.
  • 5
    Barker M, Adams S. An evaluation of a single chest physiotherapy treatment on mechanically ventilated patients with acute lung injury. Physiother Res Int. 2002;7(3):157-69.
  • 6
    Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance. Eur Respir J. 1999;14(4):958-65. Review.
  • 7
    Unoki T, Mizutani T, Toyooka H. Effects of expiratory rib cage compression and/or prone position on oxygenation and ventilation in mechanically ventilated rabbits with induced atelectasis. Respir Care. 2003;48(8):754-62.
  • 8
    Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiother Res Int. 2002;7(2):100-8.
  • 9
    Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Santamaria J, Carroll S. An investigation of the early effects of manual lung hyperinflation in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2000;28(3):255-61.
  • 10
    Berney S, Denehy L, Pretto J. Head-down tilt and manual hyperinflation enhance sputum clearance in patients who are intubated and ventilated. Austr J Physiother. 2004;50(1):9-14.
  • 11
    Paratz J, Lipman J, McAuliffe M. Effect of manual hyperinflation on hemodynamics, gas exchange, and respiratory mechanics in ventilated patients. J Intensive Care Med. 2002;17(6):317-24.
  • 12
    Unoki T, Kawasaki Y, Mizutani T, Fujino Y, Yanagisawa Y, Ishimatsu S, et al. Effects of expiratory rib-cage compressionon oxigenatuion, ventilation, and airway-secretion removal in patients receiving mechanical ventilation. Respir Care. 2005;50(11):1430-7.
  • 13
    AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults and children with artificial airways. American Association for Respiratory Care. Respir Care. 1993;38(5):500-4.
  • 14
    Fink JB. Positive pressure techniques for airway clearance. Respir Care. 2002;47(7):786-96.
  • 15
    Choi JS, Jones AY. Effects of manual hyperinfl ation and suctioning in respiratory mechanics in mechanically ventilated patients with ventilator-associated pneumonia. Aust J Physiother. 2005;51(1):25-30.
  • 16
    Mackenzie CF, Shin B. Cardiorespiratory function before and after chest physiotherapy in mechanically ventilated patients with post-traumatic respiratory failure. Crit Care Med. 1985;13(6):483-6.
  • 17
    Clini E, Ambrosino N. Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit. Respir Med. 2005;99(9):1096-104.
  • 18
    Rosa FK, Roese CA, Savi A, Dias AS, Monteiro MB. Comportamento da mecânica pulmonar após a aplicação de protocolo de fisioterapia respiratória e aspiração traqueal em pacientes com ventilação mecânica invasiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(2):170-5.
  • 19
    Maa SH, Hung TJ, Hsu KH, Hsieh YI, Wang KY, Wang CH, et al. Manual hyperinflation improves alveolar recruitment in difficult-to-wean patients. Chest. 2005;128(4):2714-21.
  • 20
    Clarke RC, Kelly BE, Convery PN, Fee JP. Ventilatory characteristics in mechanically ventilated patients during manual hyperventilation for chest physiotherapy. Anaesthesia. 1999;54(10):936-40.
  • 21
    Ciesla ND. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys Ther. 1996;76(6):609-25.
  • 22
    Stiller K, Geake T, Taylor J, Grant R, Hall B. Acute lobar atelectasis. A comparison of two chest physioteraphy regimens. Chest. 1990;98(6):1336-40.
  • 23
    Ntoumenopoulos G, Presneill JJ, McElholum M, Cade JF. Chest physiotherapy for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2002;28(7):850-6.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Apr-Jun 2015

Histórico

  • Recebido
    15 Dez 2014
  • Aceito
    20 Maio 2015
Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB Rua Arminda, 93 - Vila Olímpia, CEP 04545-100 - São Paulo - SP - Brasil, Tel.: (11) 5089-2642 - São Paulo - SP - Brazil
E-mail: rbti.artigos@amib.com.br