Ventilação não invasiva na insuficiência respiratória aguda na bronquiolite por vírus sincicial respiratório

Resumos

OBJECTIVES: The present study focused on respiratory syncytial virus bronchiolitis with respiratory failure. The aim of the study was to determine whether noninvasive ventilation reduces the need for endotracheal intubation or slows the clinical progression of acute respiratory syncytial virus bronchiolitis by reducing the incidence of infectious complications. METHODS: The present study was a retrospective cohort study. Cohort A was comprised of children who were admitted to the pediatric intensive and special care unit from 2003-2005 before starting noninvasive ventilation; cohort B was comprised of children who were admitted to the pediatric intensive and special care unit from 2006-2008 after starting noninvasive ventilation. With the exception of noninvasive ventilation, the therapeutic support was the same for the two groups. All children who were diagnosed with respiratory syncytial virus bronchiolitis and respiratory failure between November 2003 and March 2008 were included in the cohort. Demographic, clinical and blood gas variables were analyzed. RESULTS: A total of 162 children were included; 75% of the subjects were less than 3 months old. Group A included 64 children, and group B included 98 children. In group B, 34 of the children required noninvasive ventilation. The distributions of the variables age, preterm birth, congenital heart disease, cerebral palsy and chronic lung disease were similar between the two groups. On admission, the data for blood gas analysis and the number of apneas were not significantly different between the groups. In group B, fewer children required invasive ventilation (group A: 12/64 versus group B: 7/98; p=0.02), and there was a reduction in the number of cases of bacterial pneumonia (group A: 19/64 versus group B: 12/98; p=0.008). There was no record of mortality in either of the groups. CONCLUSION: By comparing children with the same disease both before and after noninvasive ventilation was used for ventilation support, we verified a reduction in infectious complications and cases requiring intubation.

Bronchiolitis; Respiratory syncytial virus, human; Continuous positive airway pressure

ARTIGO ORIGINAL

Ventilação não invasiva na insuficiência respiratória aguda na bronquiolite por vírus sincicial respiratório

Zahara Nizarali^I; Marta Cabral^I; Catarina Silvestre^II; Clara Abadesso^II; Pedro Nunes^II; Helena Loureiro^II; Helena Almeida^II

^IDepartamento de Pediatria, Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca - Amadora, Portugal

^IIUnidade de Cuidados Intensivos e Especiais Pediátrica, Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca - Amadora, Portugal

^{Autor correspondente}

RESUMO

OBJETIVOS: Analisar se a ventilação não invasiva diminui a necessidade de intubação endotraqueal e se alterou a evolução clínica, relativamente a complicações infecciosas, da bronquiolite por vírus sincicial respiratório com insuficiência respiratória.

MÉTODOS: Estudo retrospectivo de coortes: cohorte A, de crianças internadas na unidade de cuidados intensivos e especiais pediátrica antes da introdução da ventilação não invasiva (2003-2005); cohorte B, de crianças internadas após a introdução de ventilação não invasiva (2006-2008). Excluindo a ventilação não invasiva, a terapêutica de suporte foi igual nos dois grupos. Foram incluídas crianças com o diagnóstico de bronquiolite por vírus sincicial respiratório e insuficiência respiratória entre novembro 2003 e março 2008. Analisaram-se variáveis demográficas, clínicas e gasimétricas.

RESULTADOS: Incluídas 162 crianças, 75% com idade <3 meses. Grupo A: 64 crianças; Grupo B: 98 (34 necessitaram de ventilação não invasiva). Ambos os grupos apresentaram distribuição semelhante relativamente à idade, antecedentes de prematuridade, cardiopatia congénita, paralisia cerebral e doença pulmonar crónica. Na admissão, os valores da gasimetria e o número de apneias não apresentaram diferenças estaticamente significativas nos dois grupos. No Grupo B, o número de crianças que necessitou de ventilação invasiva foi menor (Grupo A: 12 versus Grupo B: 7; p=0,02), verificando-se uma diminuição do número de casos de pneumonia bacteriana (Grupo A:19/64 versus Grupo B:12/98; p=0,008). Não se registou mortalidade.

CONCLUSÃO: Neste trabalho, comparando crianças com a mesma patologia, antes e depois da introdução de ventilação não invasiva como apoio ventilatório inicial, verificou-se diminuição das complicações infecciosas e da necessidade de entubação.

Descritores: Bronquiolite; Vírus sincicial respiratório humano; Pressão positiva contínua nas vias aéreas

INTRODUÇÃO

A bronquiolite é a infecção das vias aéreas inferiores mais frequente em lactentes,⁽¹⁾ sendo o vírus sincicial respiratório (VSR) o agente etiológico mais comum.^(2,3) Embora tenha geralmente um boa evolução, cerca de 1 a 5% necessitam de internamento, sendo 1,8 a 2,7% em unidade de cuidados intensivos.⁽⁴⁾ Em sua forma mais grave, acompanhada de insuficiência respiratória, com necessidade de ventilação mecânica,⁽¹⁾ pode representar uma importante causa de morbimortalidade.

As opções terapêuticas na bronquiolite são escassas^(5,6) e não existe evidência científica que apoie o uso de qualquer terapêutica, com exceção de medidas de suporte, em que se inclui a administração de oxigénio e ventilação mecânica.^(6,7)

Nos últimos anos, a ventilação não invasiva (VNI) ganhou grande importância como tratamento de suporte respiratório em crianças em diversas situações de insuficiência respiratória aguda.^(8,9) Sua aplicação em crianças começou no início dos anos 1990 nos Estados Unidos e, desde então, sua utilização tem se generalizado.⁽¹⁰⁾ Teoricamente, a aplicação de VNI, na insuficiência respiratória, permite recrutar alvéolos colapsados ou não ventilados, aumentar a capacidade residual funcional, melhorar a relação ventilação-perfusão, optimizar a dinâmica respiratória, diminuir o trabalho respiratório e melhorar o intercâmbio gasoso.⁽¹¹⁾

McNamara et al. descreveram uma melhoria das apneias relacionadas à bronquiolite por VSR com o uso de CPAP (sigla para o termo em inglês continuous positive airway pressure).⁽¹²⁾ Nunes et al. verificaram a eficácia da VNI desde a primeira hora, por meio de parâmetros clínicos, como a frequência cardíaca e respiratória, e por parâmetros gasimétricos.⁽¹³⁾ Em dois estudos franceses recentes, a taxa de sucesso da VNI na bronquiolite variou entre 75 e 83%.^(14,15)

Apesar de existirem múltiplos estudos que demonstram a eficácia da VNI na bronquiolite, o presente estudo avaliou a eficácia da VNI num grupo patológico específico - a bronquiolite por VSR - excluindo todos os restantes agentes etiológicos e permitindo que se comparassem amostras coesas e sobreponíveis.

O objetivo desse estudo foi avaliar se a VNI diminui a necessidade de intubação endotraqueal ou a evolução clínica de crianças com bronquiolite viral aguda por VSR, no que respeita a complicações infecciosas.

MÉTODOS

Este estudo foi conduzido numa unidade de cuidados intensivos e especiais pediátrica (UCIEP) multidisciplinar do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca. A UCIEP é uma unidade polivalente médico-cirúrgica, que recebe doentes desde as primeiras semanas de vida até aos 18 anos, provenientes do serviço de urgência, da enfermaria de pediatria, do bloco operatório, assim como de outros hospitais. Tem uma capacidade total de onze internamentos

Foram incluídas todas as crianças internadas na UCIEP com o diagnóstico de bronquiolite por VSR e insuficiência respiratória aguda, entre novembro de 2003 e março de 2008. Em Portugal, na época do estudo, não era necessária a aprovação pela comissão de ética para a realização de estudos retrospectivos.

Efetuou-se um estudo retrospectivo, longitudinal, em que foram comparadas duas coortes que diferem pelo protocolo terapêutico utilizado: coorte A, formada por crianças internadas entre janeiro de 2003 a dezembro 2005, quando não se utilizava VNI; coorte B, formada por crianças internadas entre novembro de 2006 e março de 2008, quando o protocolo terapêutico incluía a utilização de VNI como primeira linha de suporte ventilatório.

A terapêutica nos dois grupos incluiu oxigenoterapia, aerossolterapia com broncodilatadores (salbutamol), e/ou soro fisiológico; como sedação utilizaram-se hidrato de cloral (30 a 50 mg/kg) e midazolam (0,1 mg/kg), em casos de agitação. Não foram utilizados corticosteroides na terapêutica. Foi realizada cinesiterapia respiratória com intuito de ajuda na eliminação de secreções. O suporte nutricional foi, sempre que possível, por alimentação entérica por sonda naso ou orojejunal (Tabela 1).

A bronquiolite foi definida como quadro respiratório caracterizado por tosse, taquipneia, tiragem, presença de sibilos e/ou fervores na auscultação, com ou sem febre e sem imagem de condensação na telerradiografia de tórax.

A insuficiência respiratória foi definida como uma saturação transcutânea de oxigénio (O₂), em ar ambiente, inferior a 92% e/ou uma pressão parcial de dióxido de carbono (CO₂) na gasimetria capilar <55 mmHg.

Para a estimativa da oxigenação, foi calculada a relação entre a oximetria de pulso (SatO₂) e a fração de oxigênio inspirada (FiO₂) - SatO₂/FiO₂, como alternativa não invasiva ao índice de oxigenação (pressão arterial de oxigénio (PaO₂)/FiO₂).⁽¹⁶⁾

A infecção por VSR foi diagnosticada identificando-se o vírus nas secreções respiratórias, utilizando o teste de imunocromotografia (Coris^®).

As indicações para VNI foram insuficiência respiratória aguda e/ou apneias.

Para o estabelecimento da VNI, foi utilizado o protocolo da unidade, baseado no protocolo de VNI publicado pelo Grupo Respiratório da Sociedade Espanhola de Cuidados Intensivos Pediátricos.⁽¹⁷⁾

Para a VNI, utilizaram-se ventiladores convencionais (Drager Babylog 8000plus^®) e específicos (Respironics BiPAP Vision®, Respironics BiPAP Harmony^®, Infant Flow Driver^®, Infant Flow Advance^®). A VNI aplicou-se por modalidades de CPAP e/ou BiPAP (sigla para o inglês Bilevel Positive Airway Pressure). A interface foi escolhida entre as seguintes três, de acordo com a idade da criança e a disponibilidade: máscara nasal, prótese binasal curta, prótese nasofaríngea (tubo endotraqueal cortado, com sua extremidade localizada na nasofaringe).

Nos casos em que se utilizou CPAP, iniciou-se com o valor de 4 cmH₂O e aumentou-se, progressivamente, segundo a necessidade e a tolerância do doente. Em BiPAP, adicionava-­se pressão inspiratória de 8 cmH₂O e aumentava-se, progressivamente, de 2 em 2 cmH₂O, segundo a necessidade e a tolerância do doente. Foi utilizada a FiO₂ necessária para manter saturações >94%. O ajuste dos parâmetros (variação da EPAP - do inglês expiratory positive airway pressure, pressão positiva expiratória nas vias aéreas - e/ou IPAP - do inglês inspiratory positive airway pressure, pressão inspiratória positiva nas vias aéreas) era realizado de acordo com a evolução clínica e gasimétrica. Em todos os casos, assegurava-se frequência respiratória mínima, que variou entre 10 e 30 ciclos por minuto, de acordo com a idade da criança.

As indicações para ventilação mecânica invasiva foram no Grupo A: insuficiência respiratória aguda e/ou apneias. No Grupo B, como a primeira linha de apoio ventilatório foi sempre a VNI, a ventilação mecânica foi utilizada em caso de falência da VNI definida como ausência de melhoria ou agravamento dos parâmetros gasimétricos ou ausência de melhoria ou deterioração do estado clínico do paciente.

O diagnóstico de coinfecção bacteriana foi baseado na presença de, pelo menos, dois dos seguintes critérios: febre >38ºC, elevação da proteína C-reactiva >5 mg/dL e leucocitose >15.000 mm³. Esses foram também os critérios utilizados para o início de antibioticoterapia.

Pneumonia bacteriana foi considerada quando ao diagnóstico de coinfecção bacteriana se associou ao aparecimento de hipotransparência na teleradiografia de tórax.

Foram analisadas variáveis demográficas, clínicas e gasimétricas. Na análise estatística, as variáveis quantitativas foram expressas em médias com respectivo desvio padrão e/ou medianas, máximos e mínimos. No estudo das variáveis categóricas, foi utilizado o teste do qui quadrado ou Fisher e, nas variáveis contínuas, o teste t de student. Foi considerado estatisticamente significativo um valor de p<0,05. Foi utilizado o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 16.

RESULTADOS

Entre novembro de 2003 e março de 2008, foram internadas na UCIEP 212 crianças com o diagnóstico de bronquiolite por VSR e insuficiência respiratória aguda, das quais 46 não foram incluídas por não estarem disponíveis os prontuários. Das 166 crianças incluídas, 4 foram excluídas do Grupo B por terem sido submetidas à ventilação mecânica com suporte ventilatório inicial por parada cardiorrespiratória. A coorte A incluiu 64 crianças e a coorte B, 98 crianças, numa amostra total de 162 crianças (Figura 1).

Cento e vinte e cinco crianças (75%) apresentavam idade >3 meses e 53,7% das crianças eram do gênero masculino. O peso médio foi de 5,261±2,430 kg (mínimo: 2,280 kg, máximo: 13,0 kg, mediana: 4,440 kg).

Relativamente aos antecedentes pessoais, verificaram-se 28 casos de prematuridade (17,3%), 7 casos com cardiopatia congénita (4,3%), 4 com paralisia cerebral (2,5%) e 7 com doença pulmonar crónica (4,3%).

A distribuição em relação aos antecedentes pessoais e à idade foi semelhante entre as duas coortes (Tabela 1).

Na admissão, a diferença dos valores da gasimetria (pH, pCO₂), da SatO₂/FiO₂ e o número de apneias em cada um dos grupos não foi estaticamente significativa (Tabela 1).

O número de casos de insuficiência respiratória, em cada grupo, com evolução para síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS) (Grupo A:3/64 versus Grupo B:11/98; p=0,12), hipertensão pulmonar (Grupo A:1/64 versus Grupo B:0; p=0,39), hipotensão (Grupo A:1/64 versus Grupo B:5/98; p=0,23) e necessidade de suporte inotrópico (Grupo A:0 versus Grupo B:3/98; p=0,13), não apresentou diferença estatisticamente significativa (Tabela 1).

No Grupo A, foram ventiladas, de forma invasiva, 12 crianças. Os motivos foram: apneias em dois casos (16,6%) e insuficiência respiratória aguda em dez (83,3%), das quais um em contexto de hipertensão pulmonar e três com ARDS. Todos com idade <6 meses, três dos quais recém-nascidos. Relativamente aos antecedentes pessoais, quatro (33,3%) apresentavam história de prematuridade, um (8,3%) doença pulmonar crónica e dois (16,7%) cardiopatia congénita.

No momento da entubação, do ponto de vista da gasimetria, o pH médio foi de 7,22±0,10 (mínimo: 7,12; máximo: 7,32), pCO₂ médio de 76,1±16,6 mmHg (mínimo: 59,5; máximo: 92,7); a oxigenação medida por SatO₂/FiO₂ foi, em média, de 3,12±0,86 (mínimo: 2,26; máximo: 3,98). Nesse grupo, dois lactentes apresentavam episódios de apneias.

Foram ventiladas de modo não invasivo 34 crianças do Grupo B (33,3%) (Tabela 2). As indicações para VNI foram insuficiência respiratória aguda com ou sem ocorrências de apneias em 31 (91,1%) e ocorrência de apneias em 3 (8,8%).

Das 34 crianças que fizeram VNI, todas tinham idade <6 meses e 15 eram recém-nascidos. Cinco (14,7%) apresentavam antecedentes pessoais de prematuridade, três (8,8%) doença pulmonar crónica, uma (2,9%) cardiopatia congénita e um (2,9%) paralisia cerebral.

Do ponto de vista gasimétrico, apresentavam um pH médio de 7,25±0,3 (mínimo: 6,7; máximo: 7,25), PCO₂ médio de 69,1±14 mmHg (mínimo: 46,8; máximo: 118); SatO₂/FiO₂ médio de 2,8±0,99 (mínimo: 0,86; máximo: 4,33). Dez lactentes apresentavam episódios de apneias.

O modo ventilatório mais frequentemente aplicado foi o BiPAP (20 casos) por meio do Infant Flow Advance^®(11), do Respironics BiPAP Vision^®(7) e Respironics BiPAP Harmony^®(2). A modalidade CPAP foi utilizada em 14 casos por meio do Infant Flow Driver^® (13) e do Drager Babylog 8000plus^®(1). Relativamente às interfaces utilizadas, a prótese nasofaríngea foi aplicada uma vez e uma interface nasal (máscara nasal/prótese binasal curta) nos restantes casos.

Das 34 crianças submetidas à VNI, 7 (20,5%) necessitaram de ventilação invasiva. As indicações para entubação foram ARDS(2), ARDS com instabilidade hemodinâmica (1), instabilidade hemodinâmica (3) e paragem cardiorrespiratória (1).

No momento da entubação, essas crianças apresentavam pH médio de 7,17±0,24 (mínimo: 6,93; máximo: 7,41); pCO₂ médio de 84,5±17,4 mmHg (mínimo: 67,1; máximo: 101,9); SatO₂/FiO₂ média de 2,4±1,6 (mínimo: 0,79; máximo: 4,0).

A diferença de valores da gasimetria e da SatO₂/FiO₂ entre as crianças entubadas nos Grupos A e B, no momento da entubação, não foi estatisticamente significativa (Tabela 2).

O número de crianças que necessitou de ventilação invasiva no Grupo B foi significativamente menor do que no Grupo A (Grupo A: 12/64 versus Grupo B:7/98; p=0,02) (Tabela 2).

Na avaliação da resposta à terapêutica, verificou-se que o número de coinfecções foi semelhante nos dois grupos (Grupo A: 15/46 versus Grupo B: 12/98; p=0,08), no entanto, no Grupo B, o número de casos de pneumonia bacteriana foi inferior (Grupo A: 19/64 versus Grupo B: 12/98; p=0,008) (Tabela 2).

A média de dias de internamento na UCIEP foi de 6,73±4,5 dias (mínimo: 1; máximo: 35). Não se verificou diferença estatisticamente significativa relativamente à duração do internamento entre os dois grupos (Tabela 2).

Não se registou mortalidade em nenhum dos grupos.

DISCUSSÃO

Desde a publicação do primeiro trabalho sobre a aplicação pediátrica da VNI por Akingbola et al., em 1993,⁽⁸⁾ muitas têm sido as publicações de casos ou séries, relatando resultados positivos da utilização de VNI em diversas situações de insuficiência respiratória.^(6,13)

Alguns desses estudo feitos em adultos com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPCO) demonstraram que a VNI pode reduzir a taxa de infeção pulmonar bacteriana e a melhoria da sobrevivência.^(18,19) Por outro lado, são vários os estudos que comprovam sua eficácia na redução da necessidade de intubação endotraqueal e na diminuição da incidência de infecção nosocomial.^(20-22) A intubação e a ventilação invasiva estão associadas à elevada morbilidade, nomeadamente lesão tecidular local, pneumonia associada ao ventilador e prolongamento do tempo de internamento. Ao evitar a intubação, a VNI tem o potencial para evitar esse tipo de problemas. Ao contrário da ventilação invasiva, com a VNI, a via aérea fica intacta, preserva seus mecanismos de defesa, permitindo, também, que o paciente coma, fale e libere secreções.⁽²³⁾

Neste trabalho, em que se comparam dois grupos de crianças com a mesma patologia e agente, um com e outro sem acesso a VNI, verificou-se que houve diminuição da necessidade de entubação e diminuição das complicações infecciosas no período em que a VNI foi utilizada.

Esses resultados não parecem ser explicados por um quadro de maior gravidade nas crianças do Grupo A. O fatores de risco para uma infecção por VSR grave relacionam-se com fatores preexistentes.^(24,25) De fato, na presente amostra, as características relativas a antecedentes pessoais como idade, prematuridade e outros antecedentes, como doença pulmonar crónica, cardiopatia congénita e paralisia cerebral, foram semelhantes nos dois grupos. Por outro lado, quando comparados relativamente aos parâmetros de gravidade, nomeadamente, as características gasimétricas à entrada, a presença de coinfecção bacteriana, a evolução para hipertensão pulmonar, ARDS ou hipotensão, os Grupos A e B não apresentavam diferenças estatisticamente significativas.

A taxa de coinfecção encontrada nesta amostra (Grupo A: 23,4% e Grupo B: 12,2%) está de acordo com a da literatura prévia.^(26,27) A definição de coinfecção e de pneumonia bacteriana foi baseada em critérios clínicos, analíticos e radiológicos, sem critério bacteriológico. No entanto, foram utilizados os mesmos critérios em ambos os grupos e a ausência de critérios bacteriológicos pode ser justificada pela impossibilidade de obtenção de critério idênticos para crianças ventiladas invasivamente e de modo não invasivo ou não ventiladas. A diminuição do número de crianças ventiladas de forma invasiva conduziu, provavelmente, a uma diminuição das infecções relacionadas ao tubo endotraqueal, uma vez que taxa de coinfecção bacteriana na admissão foi semelhante nos dois grupos.

A média de dias de internamento na UCIEP foi semelhante à descrita em outros estudos,⁽²⁶⁾ não se tendo verificado uma redução significativa do número médio de dias de internamento no grupo B. A duração do internamento em crianças com bronquiolite pode ser prolongada por várias razões, como dificuldades na alimentação, problemas sociais ou diferenças nas políticas de alta.

Este estudo teve como principais limitações a sua natureza retrospectiva em que se comparam cohortes históricas, o que implica limitações na colheita de dados e tambem a perda de uma percentagem significativa de processos que não puderam ser incluidos por não terem sido encontrados quando se iniciou a colheita dos dados

CONCLUSÃO

Conclui-se que na bronquiolite grave por VSR, excluindo-se todos os agentes etiológicos restantes, a VNI se mostrou eficaz, evitando a necessidade de ventilação mecânica convencional num número importante de doentes e contribuindo também para a diminuição do número de pneumonias bacterianas. É possível, assim, afirmar que os pequenos lactentes com bronquiolite grave por VSR podem se beneficiar da introdução atempada da VNI.

Submetido em 2 de Agosto de 2012

Aceito em 3 de Dezembro de 2012

Conflitos de interesse: Nenhum.

Estudo realizado no Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca - Amadora, Portugal.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  02 Ago 2012
• Aceito
  03 Dez 2012