Diretrizes brasileiras para o manejo de potenciais doadores de órgãos em morte encefálica. Uma força-tarefa composta por Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos, Brazilian Research in Critical Care Network e Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes

RESUMO

Objetivo:

Fornecer recomendações para nortear o manejo clínico do potencial doador em morte encefálica.

Métodos:

O presente documento foi formulado em dois painéis compostos por uma força tarefa integrada por 27 especialistas de diferentes áreas que responderam a questões dirigidas aos seguintes temas: ventilação mecânica, hemodinâmica, suporte endócrino-metabólico, infecção, temperatura corporal, transfusão sanguínea, e uso de checklists. Os desfechos considerados foram: parada cardíaca, número de órgãos retirados ou transplantados e função/sobrevida dos órgãos transplantados. A qualidade das evidências das recomendações foi avaliada pelo sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation.

Resultados:

Foram geradas 19 recomendações a partir do painel de especialistas. Dessas, 7 foram classificadas como fortes, 11 fracas e uma foi considerada boa prática clínica.

Conclusão:

Apesar da concordância entre os membros do painel em relação à maior parte das recomendações, o grau de recomendação é fraco em sua maioria.

Descritores:
Diretrizes; Doação de órgãos; Terapia intensiva; Morte encefálica; GRADE

Abstract

Objective:

To contribute to updating the recommendations for brain-dead potential organ donor management.

Methods:

A group of 27 experts, including intensivists, transplant coordinators, transplant surgeons, and epidemiologists, answered questions related to the following topics were divided into mechanical ventilation, hemodynamics, endocrine-metabolic management, infection, body temperature, blood transfusion, and checklists use. The outcomes considered were cardiac arrests, number of organs removed or transplanted as well as function / survival of transplanted organs. The quality of evidence of the recommendations was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation system to classify the recommendations.

Results:

A total of 19 recommendations were drawn from the expert panel. Of these, 7 were classified as strong, 11 as weak and 1 was considered a good clinical practice.

Conclusion:

Despite the agreement among panel members on most recommendations, the grade of recommendation was mostly weak.

Keywords:
Guidelines; Organ donation; Intensive care; Brain death; GRADE

INTRODUÇÃO

O bom andamento do complexo processo de doação de órgãos é essencial para incrementar o pool de órgãos para transplantes, bem como diminuir a crescente desproporção entre o número de pacientes aguardando em lista e a disponibilidade de órgãos.^(1,2) Esse processo inclui a identificação do potencial doador, diagnóstico de morte encefálica (ME), acolhimento e entrevista familiar, avaliação da elegibilidade do doador e a manutenção clínica do potencial doador.^(2,3) Dada a instabilidade clínica observada na ME, estratégias de manejo do potencial doador durante todo o processo são fundamentais para evitar perdas de órgãos e de doadores por parada cardíaca motivadas por falhas de cuidado.^(1,2,4,5)

As recomendações dessa diretriz têm a finalidade de promover o mínimo de homogeneidade nas condutas, visando contribuir para a atenuação da desproporção entre oferta e necessidade de órgãos para transplantes.

OBJETIVO

Fornecer recomendações para nortear o manejo clínico do potencial doador em ME, visando reduzir a taxa de parada cardíaca do potencial doador e melhorar a viabilidade do enxerto para o transplante.

MÉTODOS

O presente documento atualizou parcialmente as Diretrizes Brasileiras de Manutenção de Órgãos no Potencial Doador Falecido Adulto de 2011.^(6-8) A diretriz é direcionada em especial a médicos e profissionais de enfermagem que trabalham em unidades de terapia intensiva (UTIs) de adultos e emergências, envolvidos na assistência de indivíduos adultos com diagnóstico ou suspeita de ME.

As questões clínicas enfatizam medidas de potencial impacto no manejo clínico do potencial doador e foram divididas em: (1) suporte ventilatório; (2) cuidados hemodinâmicos; (3) manejo endócrino e eletrolítico e (4) aspectos específicos que incluem suporte nutricional, infecção e sepse, transfusão de hemácias, controle da temperatura corporal e (5) terapia guiada por metas. Para cada questão foram desenvolvidas perguntas operacionais conforme a metodologia patient-intervention-comparison-outcome (PICO). A população de interesse são potenciais doadores de órgãos em suspeita ou com diagnóstico de ME⁽³⁾ e os desfechos considerados para tomada de decisão foram: parada cardíaca, número de órgãos retirados ou transplantados e função ou sobrevida dos órgãos transplantados.

Para cada questão clínica foi conduzida uma revisão sistemática rápida^(9,10) das evidências utilizando a seguinte estratégia: (1) Revisão das referências apresentadas nas diretrizes brasileiras^(6-8) e da Society of Critical Care Medicine (SCCM)⁽¹¹⁾ de manutenção do potencial doador de órgãos; (2) Revisão dos tópicos relacionados nas bases de dados DynaMed e UptoDate; (3) Busca no PubMed com ênfase em revisões sistemáticas e ensaios clínicos publicados até janeiro de 2017. A avaliação da qualidade da evidência foi realizada de acordo com o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).⁽¹²⁾

As recomendações foram elaboradas e submetidas a dois painéis de discussão presencial realizados em novembro de 2016 e fevereiro de 2017. Para cada recomendação, foi discutida a direção do curso da ação (realizar ou não realizar a ação proposta) e a força da recomendação, definida como forte ou fraca, de acordo com o sistema GRADE.⁽¹²⁾ Após o último painel, uma nova revisão sistemática compreendendo os meses de outubro de 2016 a maio de 2020 foi conduzida visando identificar evidências atuais com potencial para modificar as recomendações. Em junho e julho de 2020, foi conduzido um processo Delphi entre os painelistas para revisão da direção e força das recomendações.

RESULTADOS

Foram geradas 19 recomendações, sendo 7 fortes, 11 fracas e uma delas tratada como boa prática clínica. Na tabela 1, apresentamos o resumo das recomendações e na figura 1, o checklist desenvolvido com base nas recomendações para auxiliar no monitoramento de metas clínicas e aplicação das condutas à beira do leito. Uma sugestão para sequência de aplicação das recomendações está apresentada na figura 2.

Tabela 1
Resumo das recomendações

Recomendações	Nível da evidência	Grau da recomendação	Considerações práticas
Suporte ventilatório
1. Recomendamos utilizar estratégia ventilatória protetora em todos PDs.	Baixo	Forte	Vt entre 6 e 8mL/kg de peso predito e PEEP de 8 a 10cmH2O.
			Ajustar FiO2 e PEEP para obter SaO2 > 90%.
			Realizar o teste de apneia com CPAP.
2. Sugerimos não utilizar MRA rotineiramente em PDs.	Muito baixo	Fraco	MRA pode ser considerada quando houver hipoxemia refratária em PDs hemodinamicamente estáveis.
Cuidados hemodinâmicos
3. Sugerimos realizar expansão volêmica inicial no PD com instabilidade hemodinâmica e evidências de hipovolemia de acordo com a avaliação da fluido-responsividade.		Boa prática clínica	Expansão volêmica inicial com 30mL/kg de cristaloides.
			Avaliar o status de fluido-responsividade para reposição adicional de fluidos.
			Usar preferencialmente parâmetros dinâmicos.
			Balanço hídrico neutro ou negativo após alcançar estabilidade hemodinâmica.
4. Sugerimos administrar noradrenalina ou dopamina para controle da pressão arterial no PD que permanece hipotenso após correção da volemia.	Muito baixo	Forte	Iniciar vasopressores adrenérgicos para obter uma PAM ≥ 65mmHg. Dopamina é o vasopressor preferencial quando houver bradicardia. Considerar o potencial efeito arritmogênico da dopamina, o que implica risco de perda do PD por parada cardíaca.
5. Sugerimos não utilizar dopamina em dose baixa com objetivo de proteção renal em PDs.	Muito baixo	Fraco	Considerar o potencial efeito arritmogênico da dopamina, o que implica risco de perda do PD por parada cardíaca.
Manejo endócrino, eletrolítico e nutricional
6. Recomendamos associar AVP no PD em uso de noradrenalina ou dopamina.	Baixo	Forte	Associar AVP (1 UI em bolus + 0,5 - 2,4 UI/h) à noradrenalina ou dopamina.
7. Recomendamos administrar AVP ou DDAVP para controle da poliúria no PD com diabetes insípidos.	Baixo	Forte	AVP se houver necessidade de vasopressores.
			DDAVP (1 - 2µg IV 2 a 4 horas) se não houver necessidade de vasopressores.
8. Sugerimos associar corticosteroides em dose baixa no PD em uso de noradrenalina ou dopamina.	Baixo	Fraco	Associar hidrocortisona 300mg IV/dia em PDs com noradrenalina ou dopamina.
9. Sugerimos não administrar hormônios tireoidianos rotineiramente em PDs.	Muito baixo	Fraco	Não há benefícios hemodinâmicos.
			Pode ser considerado quando há necessidade de manutenções prolongadas.
10. Sugerimos realizar o controle glicêmico em PDs.	Muito baixo	Fraco	Administrar insulina para obter glicemia entre 140 a 180mg/dL
			Monitorizar a glicemia pelo menos a cada 6 horas.
11. Sugerimos manter o sódio sérico < 155mEq/dL em PDs.	Muito baixo	Fraco	Corrigir o déficit de água com soluções hipotônicas.
			Corrigir hipovolemia.
12. Sugerimos manter o potássio sérico entre 3,5 e 5,5mEq/L em PDs.	Muito baixo	Forte
13. Sugerimos manter o magnésio sérico > 1,6mEq/L em PDs.	Muito baixo	Forte
Outros aspectos
14. Sugerimos manter o suporte nutricional em PDs, se bem tolerado.	Muito baixo	Fraco
15. Recomendamos utilizar antibióticos no PD com infecção ou sepse.	Baixo	Forte	Manter antibioticoterapia apropriada no doador por no mínimo 24 horas.
			Coletar culturas de todos os PDs em diferentes sítios.
16. Sugerimos manter a temperatura corporal acima de 35°C no PD hemodinamicamente instável.	Muito baixo	Fraco	Monitorizar a temperatura central.
			Prevenir e tratar hipotermia nos PDS em uso de aminas vasoativas.
17. Sugerimos induzir hipotermia moderada (34 - 35ºC) no PD sem instabilidade hemodinâmica.	Baixo	Fraco	Monitorizar a temperatura central.
			Induzir hipotermia aplicando gelo externo no PD sem aminas vasoativas.
18.Sugerimos transfundir concentrados de hemácias no PD com hemoglobina < 7g/dL.	Muito baixo	Fraco
19. Sugerimos utilizar protocolos guiados por metas durante o manejo de PDs.	Muito baixo	Fraco	Monitorar o cuidado com checklists de metas clínicas baseadas em evidências.

• PD - potencial doador; Vt - volume total; PEEP - pressão expiratória positiva final; FiO₂ - fração inspirada de oxigênio; SaO₂ - saturação periférica de oxigênio; CPAP - continuous positive airway pressure; MRA - manobra de recrutamento alveolar; PAM - pressão arterial média; AVP - arginina-vasopressina; DDAVP - 1-deamino-8-D-arginina-vasopressina; IV - intravenoso.

Figura 1
Checklist baseado em evidências para manutenção à beira de leito de potenciais doadores em morte encefálica.

ME - morte encefálica; SaO₂ - saturação periférica de oxigênio; FiO₂ - fração inspirada de oxigênio; PEEP - pressão expiratória positiva final; Vt - volume total; PAM - pressão arterial média; ΔPp - variação da pressão de pulso respiratória;ΔPAM - variação da pressão arterial média; ΔVS - variação do volume sistólico; PVC - pressão venosa central; Na+ - sódio; K+ - potássio; Mg++ - magnésio; Hb- hemoglobina; NA/ND - não se aplica/não disponível.

Figura 2
Fluxograma para manutenção clínica do potencial doador de órgãos em morte encefálica.

SaO₂ - saturação periférica de oxigênio; Vt - volume total; PAM - pressão arterial média; ΔPp - variação da pressão de pulso respiratória; PVC - pressão venosa central; AVP - arginina-vasopressina; DDAVP - 1-deamino-8-D-argininavasopressina; IV - intravenoso.

Recomendações sobre suporte ventilatório

Foram geradas duas recomendações voltadas ao cuidado ventilatório (recomendações 1 e 2 da Tabela 1), com ênfase ao uso da estratégia ventilatória protetora que consiste na associação de volume corrente de 6 a 8mL/kg e positive end-expiratory pressure (PEEP) de 8 a 10cmH₂O em potenciais doadores com pulmões normais, além da sugestão de não utilização rotineira de manobras de recrutamento alveolar. Como considerações práticas, adicionamos a possibilidade de associar à estratégia de ventilação protetora, o teste de apneia com pressão positiva contínua (CPAP) para evitar hipoxemia durante o teste, assim como a titulação de fração inspirada de oxigênio (FiO₂) e PEEP visando uma saturação periférica de oxigênio (SaO₂) > 90% para favorecer a oxigenação dos tecidos.^(13-21)

Recomendações sobre cuidados hemodinâmicos

Foram geradas três recomendações para orientar os cuidados hemodinâmicos (recomendações 3 a 5 da Tabela 1). Sugere-se a utilização de alíquotas de 30mL/kg de cristaloides em potenciais doadores que se apresentem hipotensos (pressão arterial média - PAM < 65mmHg) e com sinais de fluido-responsividade (aferida preferencialmente com parâmetros dinâmicos), com a finalidade de mitigar a ocorrência de sobrecarga de volume.^(22-33)

Caso o alvo pressórico de PAM ≥ 65mmHg não seja obtido com a expansão volêmica inicial, deve-se iniciar a infusão imediata de noradrenalina para obtenção dessa meta.^(34-37) O uso da dopamina pode ser considerado nos casos de bradicardia com sinais de baixo débito cardíaco,^(6,38,39) mas o seu potencial arritmogênico deve ser considerado.⁽⁴⁰⁾ A administração de baixas doses de dopamina não está recomendada, pois os benefícios na sobrevida do enxerto renal e cardíaco não estão claros e o seu potencial efeito arritmogênico poder aumentar os riscos de parada cardíaca.^(41-44)

Recomendações sobre o manejo endócrino e eletrolítico

Manejo endócrino - Na tabela 1 há cinco recomendações referentes ao manejo endócrino, referindo-se ao uso de arginina-vasopressina (AVP), hidrocortisona, desmopressina (DDAVP), hormônios tireoidianos e insulina (recomendações 6, 7, 8, 9 e 10 da Tabela 1, respectivamente). A administração de AVP (bolus inicial de 1 UI seguido da infusão de 0,5 UI/hora a 2,4 UI/hora) e de hidrocortisona (100mg intravenosa de 8/8 horas) nos potenciais doadores em uso de noradrenalina ou dopamina, diminui o requerimento de vasopressores adrenérgicos, tem associação com menor incidência de deterioração cardiovascular e contribui para o controle da poliúria quando há diabetes insipidus.^(45-55) Arginina-vasopressina e hidrocortisona devem ser iniciadas no mesmo momento em que se inicia a infusão do vasopressor adrenérgico. Desmopressina está indicada para controle da poliúria (diurese > 4mL/kg/hora) em potenciais doadores com diabetes insipidus que mantém a pressão arterial adequada sem vasopressores adrenérgicos. Arginina-vasopressina e DDAVP podem ser associadas em casos refratários.^(56,57) Embora a via intra-nasal seja possível, a via preferencial é a intravenosa, em doses de 1 - 2µg a cada 2 a 4 horas,^(8,11,13) até obtenção de uma diurese < 4mL/kg/hora.^(56-59) Embora a ME esteja associada com queda dos níveis de hormônios tireoidianos, não há evidências que justifiquem sua utilização no potencial doador, mesmo em potenciais doadores com instabilidade hemodinâmica ou função cardíaca comprometida.^(60-70) Por fim, considerando o potencial benefício do controle glicêmico sobre a função renal, sugere-se manter a glicemia dos potenciais doadores entre 140 a 180mg/dL com administração de insulina subcutânea ou intravenosa.^(71-79)

Manejo eletrolítico - Foram geradas 3 recomendações referentes ao controle eletrolítico no potencial doador (recomendações 11, 12 e 13 da Tabela 1). A hipernatremia no potencial doador está frequentemente associada à hipovolemia, devendo ser controlada com expansão volêmica, reposição de soluções hipotônicas e controle da poliúria com AVP ou DDAVP, além de monitorizar o sódio sérico objetivando níveis < 155mg/dL.^(11,80-86) Alterações dos níveis de potássio e de magnésio também são comuns e estão relacionadas a arritmias cardíacas. Sugere-se monitorizar os níveis desses eletrólitos e instituir medidas de correção, visando níveis séricos de potássio entre 3,5 e 5,5mEq/L e de magnésio acima de 1,6mEq/L.^(87-93)

Outros aspectos do manejo do potencial doador

Suporte nutricional - Sugere-se que o aporte nutricional do potencial doador seja continuado caso não haja contraindicações (recomendação 14 da Tabela 1), em razão de potenciais benefícios sobre o trofismo da mucosa intestinal e aumento dos estoques de glicogênio hepático.^(7,9,57) É razoável que em indivíduos que já vinham recebendo suporte nutricional pleno, o aporte de calorias seja reduzido em 15% a 30% e que se considere uma oferta calórica mínima (ex.: 500kcal) em potenciais doadores que não vinham recebendo dieta enteral antes do diagnóstico da ME.^{7,9,57,94-97)}

Infecção e sepse - O risco de transmissão de infecção bacteriana entre doadores e receptores de órgãos é baixo e a infecção no doador não parece comprometer os desfechos. Recomenda-se utilizar antibióticos no potencial doador que apresente infecção ou sepse (recomendação 15 da Tabela 1). Os riscos de transmissão de infecção são menores com antibioticoterapia apropriada no potencial doador por no mínimo 24 horas, seguida de manutenção do antibiótico no receptor por 7 a 14 dias.^(98-107) Além disso, deve-se coletar culturas de todos os potenciais doadores em diferentes sítios, bem como a administrar antibióticos, preferencialmente guiados por culturas, aos receptores.^{(100,108-111)}

Controle da temperatura corporal - Foram geradas duas recomendações referentes ao controle da temperatura corporal (recomendações 16 e 17 da Tabela 1). Na presença de instabilidade hemodinâmica, sugere-se manter o potencial doador em normotermia (> 35^oC) para reduzir o risco de arritmias, disfunção cardiovascular e parada cardíaca. Por outro lado, entre potenciais doadores estáveis do ponto de vista hemodinâmico, a indução de hipotermia moderada (34 - 35^oC) está associada com melhor função do enxerto renal, contudo esse procedimento requer a monitorização da temperatura central, não disponível em todas as UTIs.^(112-116)

Transfusão de hemácias - A anemia pode comprometer a entrega de oxigênio aos órgãos que se pretende preservar para transplante. Por não conhecermos os níveis de hemoglobina necessários para contribuir com o transporte adequado de oxigênio em potenciais doadores, sugere-se transfundir hemácias quando a hemoglobina for menor que 7g/dL, de acordo com a prática habitual em outros pacientes críticos (recomendação 18 da Tabela 1).⁽¹¹⁷⁾

Protocolos guiados por metas - A adoção de protocolos de manutenção do potencial doador guiados por checklists de metas clínicas pode contribuir para o aumento do número de órgãos doados, influenciar a função do enxerto e diminuir perdas de potenciais doadores por parada cardíaca. De uma forma geral os desfechos estão associados ao número de metas alcançadas durante a manutenção do potencial doador, o que inclui metas ventilatórias, hemodinâmicas e de manejo endócrino-metabólico.^{(24,28,29,79,118-127)} Sugere-se, portanto, utilizar protocolos guiados por metas durante o manejo de potenciais doadores.

DISCUSSÃO

A presente diretriz pretende fornecer recomendações para otimização do manejo clínico do potencial doador baseado nas evidências disponíveis, visando incrementar a qualidade dos órgãos ofertados e reduzir perdas de doadores.

Esta diretriz avaliou um grande volume de intervenções e conduzimos uma rigorosa busca norteada pela metodologia PICO para prover recomendações baseadas em métodos padronizados de revisão rápida da literatura.^(9,10) Limitações em potencial estão relacionadas à baixa ou muito baixa confiança na evidência identificada para muitas das questões e o uso de evidências indiretas, que não modificaram após a atualização da revisão da literatura. Entretanto, as recomendações para manejo do potencial doador são consistentes com documentos similares recentemente publicados.^(11,128,129)

Alguns estudos observacionais têm demonstrado que a adoção de checklists para guiar o manejo do potencial doador pode auxiliar na redução de paradas cardíacas em potenciais doadores e aumentar o número de órgãos doados por doador.^{(24,79,120,122,123,125,127,130,131)} Nesse contexto, utilizamos as principais recomendações da presente diretriz para elaborarmos um checklist (Figura 1) de metas clínicas baseado em evidências, com o propósito de fornecer subsídios aos coordenadores de transplantes e profissionais de UTI para otimização do cuidado ao potencial doador.

Por outro lado, considerando que os estudos que ressaltam o papel do checklist de manejo do potencial doador são de caráter observacional, não há evidências suficientemente consistentes para apoiar o uso sistemático de checklists no cuidado do potencial doador. Assim, propusemos o Donation Network to Optimise Organ Recovery Study (DONORS; NCT03179020) um ensaio clínico multicêntrico randomizado por clusters que pretende testar a efetividade da implementação de um checklist contendo metas e recomendações de cuidados, na redução de perdas de doadores de órgãos por parada cardíaca e aumentar o número de órgãos doados por doador.⁽¹³²⁾ A implementação do checklist deve ser precedida de treinamento adequado das equipes de terapia intensiva e de coordenadores de transplantes. Sugere-se que o checklist seja aplicado à beira do leito imediatamente após o primeiro exame clínico para determinação da ME, e sua aplicação repetida, idealmente, a cada 6 horas até a retirada dos órgãos para transplantes. Sugere-se também que um membro da coordenação de transplante ou um profissional designado da UTI ou emergência aplique o checklist à beira do leito. O mesmo profissional também será responsável por solicitar pessoalmente ao médico que modifique a conduta clínica se for observado algum aspecto inadequado do tratamento de acordo com o checklist.

DECLARAÇÕES

Disponibilidade de dados e matérias: todo o material relevante está contido no artigo e nos materiais complementares.

Financiamento: Esta diretriz foi financiada pelo Ministério da Saúde com recursos do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). Os patrocinadores não tiveram papel na coordenação desta diretriz.

Contribuição dos autores: Todos os autores, exceto AR, DFSP, FDP, RCM, e RRN, participaram de pelo menos um dos painéis de especialistas. Todos os autores revisaram e aprovaram a versão final do manuscrito. A contribuição detalhada de cada autor está disponível no material suplementar.

Agradecimentos: Os autores agradecem às seguintes instituições pelo seu suporte: Ministério da Saúde a Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT), Hospital Moinhos de Vento, Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e seu Comitê de Doação e Transplante, e a Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet).

Permissão: A publicação deste documento na RBTI foi previamente autorizada pela Departamento de permissões do periódico Annals of Intensive Care, nos seguintes termos:

Por ser o Annals of Intensive Care um periódico totalmente em acesso aberto usando uma licença CC-BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), você pode publicar e traduzir em português as diretrizes. O único requisito é que a RBTI dê crédito ao artigo original e indique quais alterações foram feitas, se houver.

Assim, declaramos que as alterações realizadas no presente documento resumem-se à condensação da sustentação teórica das recomendações e da sessão de discussão, mantendo-se integralmente o conteúdo das recomendações.

• Este artigo é uma compilação das Diretrizes brasileiras para o manejo de potenciais doadores de órgãos em morte encefálica. Uma forçatarefa da AMIB, ABTO, BRICNet e Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes; publicado originalmente no Westphal GA, Robinson CC, Cavalcanti AB, Gonçalves ARR, Guterres CM, Teixeira C, Stein C, Franke CA, da Silva DB, Pontes DFS, Nunes DSL, Abdala E, Dal-Pizzol F, Bozza FA, Machado FR, de Andrade J, Cruz LN, de Azevedo LCP, Machado MCV, Rosa RG, Manfro RC, Nothen RR, Lobo SM, Rech TH, Lisboa T, Colpani V, Falavigna M. Brazilian guidelines for the management of brain-dead potential organ donors. The task force of the AMIB, ABTO, BRICNet, and the General Coordination of the National Transplant System. Ann Intensive Care. 2020;10(1):169. doi: 10.1186/s13613-020-00787-0. PMID: 33315161; PMCID: PMC7736434.

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Editado por

Editor responsável: Felipe Dal-Pizzol

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Abr 2021
• Data do Fascículo
  Jan-Mar 2021

Histórico

• Recebido
  08 Dez 2020
• Aceito
  15 Dez 2020