Infecções relacionadas à assistência à saúde no Brasil: precisamos de mais do que colaboração

Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) e multirresistência a antimicrobianos exigem um esforço global para sua contenção.(¹) As IRAS têm prevalência estimada entre 7 - 10% mundialmente, e, considerando os países em desenvolvimento, a incidência chega a 15%. Essa diferença é mais marcante quando comparadas às incidências de IRAS nas unidades de terapia intensiva (UTIs), estimada em 47,9 por mil pacientes/dia em países em desenvolvimento e 13,9 por mil pacientes/dia nos Estados Unidos.(²)

O impacto das IRAS é amplo: maior tempo de internação e maior mortalidade, principalmente quando as infecções são associadas à multirresistência.(³,⁴) Cassini et al. demonstraram que, em 2015, cerca de 670 mil pacientes morreram devido à multirresistência, 63,5% deles associados a cuidados de saúde. Essas infecções também foram associadas a número significativo de disability-adjusted-life-years (esperança de vida corrigida pela incapacidade).(⁵) Quase US$15 bilhões foram gastos em 2016 devido às IRAS, e €8.500 a 34 mil por infecção são gastos a mais devido ao tempo de internação mais longo e tratamentos adicionais, como estimado pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE).(⁶,⁷)

Alguns esforços têm sido realizados para redução da incidência de IRAS e seus efeitos. Intervenções de prevenção e controle de infecções, como higiene de mãos e profilaxia perioperatória, podem reduzir a ocorrência de IRAS.(⁸,⁹) No entanto, programas de prevenção ainda são encontrados em quantidade reduzida e heterogênea no mundo. Segundo dados do Tripartite Antimicrobial Resistance Country Self-assessment Survey (TrACSS), um sistema para monitorização do progresso da implementação do plano de ação global de resistência antimicrobiana, cerca de 24% dos países reportaram possuir programas de prevenção e controle de infecção implementados em nível nacional.(¹)

Dados sobre IRAS no Brasil são escassos. Nessa edição da Revista Brasileira de Terapia Intensiva, de Melo et al. relataram os fatores contribuintes para o sucesso de um projeto colaborativo de melhoria de qualidade conduzido entre 2018 e 2019 em cinco UTIs de hospitais da Região Metropolitana de Recife.(¹⁰) Algumas UTIs começaram com taxa basal de pneumonia associada à ventilação elevada, com medianas na casa de 20 infecções/mil pacientes-dia, sendo observada redução após a colaborativa. Para infecções de corrente sanguínea (ICS) relacionadas a cateter, a mediana de taxas era entre 5 e 10/mil pacientes-dia, mas não foram observadas reduções. Para infecções urinárias relacionadas a cateter, redução expressiva foi observada em dois hospitais, com maiores taxas basais da infecção. A colaborativa levou a reduções das IRAS, mas não a níveis descritos na literatura, como a níveis de ICS próximos a zero. Os autores relatam que o fator associado ao êxito no hospital mais bem-sucedido foi o engajamento completo da equipe da UTI, incluindo lideranças médicas e de enfermagem, além de participação ativa de membros da equipe multiprofissional e da presença de médico e enfermeiro diaristas responsáveis pelas visitas diárias. A enfermagem da UTI participava de ciclos de Plan-Do-Study-Act (PDSA) e atividades educacionais. Por outro lado, nos hospitais em que a redução não foi obtida, não houve engajamento completo da liderança e da equipe médica devido à percepção de sobrecarga de trabalho e outros problemas.

Esses resultados são significativos porque mostram o potencial de melhora de IRAS em hospitais brasileiros. Por outro lado, eles são alarmantes, devido às altas taxas ainda observadas e por ainda estarem longe do ideal. Isso nos leva ao questionamento: como podemos atingir alta qualidade em cuidados intensivos no Brasil (incluindo redução dos níveis de IRAS)?

Para atingir melhores resultados em IRAS e outros desfechos em pacientes críticos, devemos lutar por melhores números de enfermagem e da equipe multiprofissional no Brasil.(¹¹) Infelizmente, nossa regulamentação é frágil, e isso continuará a ser uma barreira contínua na melhoria das práticas para prevenção de IRAS e demais desfechos. É necessário garantir que um número adequado de profissionais seja assegurado para prover cuidados e práticas de seguranças no ambiente intensivo, por meio de regulamentação adequada e fiscalização regular por parte das autoridades reguladoras.

Apenas o número de profissionais não basta: devemos treinar a próxima geração de intensivistas (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas e demais membros da equipe multiprofissional) para os princípios da terapia intensiva moderna. Riscos e benefícios devem ser considerados para evitar o cuidado intensivo em excesso, expondo pacientes ao tratamento menos invasivo necessário para sua recuperação.(¹²) A busca contínua por melhoria de qualidade deve ser parte do cuidado de UTI por meio de decisões baseadas em dados,(¹³) não implementadas de forma vertical. Estratégias que incentivem as equipes a adotar a melhoria contínua como sua responsabilidade são a chave para melhores desfechos. Consultorias colaborativas externas podem ajudar a identificar problemas e encontrar soluções em potencial; os resultados, no entanto, dependem do engajamento das equipes e responsabilização pelos resultados.

A estrutura e a provisão de material e equipamentos necessários para o cuidado adequado também são essenciais. Administradores hospitalares e demais partes não envolvidas diretamente no cuidado devem ser corresponsáveis e fornecer o mínimo necessário para uma prática hospitalar segura. Em instituições públicas, é comum, por exemplo, que cuffômetros não sejam repostos quando danificados ou que swabs de álcool para limpeza de conexões estejam em falta, expondo os pacientes a dano evitável; profissionais de saúde a estresse moral e esgotamento;(¹⁴) e nosso sistema de saúde a aumento desnecessário de custos e ineficiência.

Além dessas necessidades, tem aumentado o interesse em cobertura com tele-UTI, outra solução proposta para melhorar a qualidade de cuidado em UTIs brasileiras, com resultados aguardados em estudos clínicos.(¹⁵) Apesar de prover a expertise necessária em regiões em que intensivistas não estão disponíveis, a telemedicina não é uma solução para todos nossos problemas, especialmente agora que caminhamos para o fim da pandemia da doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19). Para avançar e melhorar o cuidado em UTI no Brasil, ainda precisamos buscar quatro aspectos fundamentais para prover cuidado intensivo de alta qualidade:

• - Melhor relação profissional/paciente com mais intensivistas de formação na ponta do cuidado assistencial.

• - Gerenciamento da UTI baseado em dados direcionando os esforços contínuos de melhoria de qualidade assistencial.

• - Processos assistenciais e protocolos bem desenhados e baseados em evidências.

• - Estrutura, material e equipamentos assegurados de forma minimamente adequada para que os processos assistenciais sejam cumpridos de forma confiável.

Isso demanda regulamentação, auditorias e investimento nas UTIs brasileiras. Iniciativas colaborativas nacionais são bem-vindas para melhorar o cuidado e reduzir o impacto que as IRAS causam às UTIs brasileiras. Porém, em última análise, devemos empoderar as equipes locais e fornecer as ferramentas necessárias para melhoria, se desejamos atingir os melhores resultados nas UTIs brasileiras, públicas ou privadas.

REFERÊNCIAS

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  Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, Quattrocchi A, Hoxha A, Simonsen GS, Colomb-Cotinat M, Kretzschmar ME, Devleesschauwer B, Cecchini M, Ouakrim DA, Oliveira TC, Struelens MJ, Suetens C, Monnet DL; Burden of AMR Collaborative Group. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2019;19(1):56-66.
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  » https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2018_health_glance_eur-2018-en
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Nov 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  30 Ago 2022
• Aceito
  30 Ago 2022