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Importância da monitorização do delirium na unidade de terapia intensiva

Melissa Tassano Pitrowsky Cássia Righy Shinotsuka Marcio Soares Marco Antonio Sales Dantas Lima Jorge Ibrain Figueira Salluh Sobre os autores

Resumos

O delirium é um estado confusional agudo associado a maior mortalidade na unidade de terapia intensiva e comprometimento da recuperação funcional em longo prazo. Apesar de sua elevada incidência e relevante impacto nos desfechos de pacientes criticamente enfermos, o delirium continua sendo sub-diagnosticado. Atualmente existem instrumentos validados para diagnosticar e monitorar o delirium, permitindo a detecção precoce dessa disfunção orgânica e início precoce do tratamento. Além dos fatores de risco não modificáveis do paciente, existem aspectos clínicos e ambientais modificáveis que devem ser avaliados para reduzir a ocorrência e gravidade do delirium. Conforme demonstrado por estudos recentes, intervenções para reduzir a exposição a sedatição excessiva e melhorar a orientação do paciente podem estar associadas a redução da incidência de delirium. Baixa incidência de delirium deve ser almejada e considerada como uma medida da qualidade nas unidades de terapia intensiva.

Delirium; Confusão; Encefalopatia séptica; Unidades de terapia intensiva


Delirium is an acute confusional state associated with increased mortality in the intensive care unit and long-term impaired functional recovery. Despite its elevated incidence and major impact in the outcomes of critically ill patients, delirium remains under-diagnosed. Presently, there are validated instruments to diagnose and monitor delirium, allowing the detection of early organ dysfunction and treatment initiation. Beyond patient's non-modifiable risk factors, there are modifiable clinical and environmental aspects that should be accessed to reduce the occurrence and severity of delirium. As recent studies demonstrate that interventions aiming to reduce sedative exposure and to improve patients' orientation associated with early mobility have proved to reduce delirium, a low incidence of delirium should be targeted and considered as a measure of quality of care in the intensive care unit (ICU).

Delirium; Confusion; Septic encephalopathy; Intensive care units


ARTIGO DE REVISÃO

Importância da monitorização do delirium na unidade de terapia intensiva

Melissa Tassano PitrowskyI; Cássia Righy ShinotsukaII; Marcio SoaresIII; Marco Antonio Sales Dantas LimaIV;Jorge Ibrain Figueira SalluhI

IMédica da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Câncer-I, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

IIMestre em Medicina, Médica da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Câncer-I, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

IIIDoutor em Medicina, Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Câncer-I, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

IVDoutor em Medicina, Médico Neurologista do Hospital de Câncer-I, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

VDoutor em Medicina, Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Câncer-I, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Autor para correspondência

RESUMO

O delirium é um estado confusional agudo associado a maior mortalidade na unidade de terapia intensiva e comprometimento da recuperação funcional em longo prazo. Apesar de sua elevada incidência e relevante impacto nos desfechos de pacientes criticamente enfermos, o delirium continua sendo sub-diagnosticado. Atualmente existem instrumentos validados para diagnosticar e monitorar o delirium, permitindo a detecção precoce dessa disfunção orgânica e início precoce do tratamento. Além dos fatores de risco não modificáveis do paciente, existem aspectos clínicos e ambientais modificáveis que devem ser avaliados para reduzir a ocorrência e gravidade do delirium. Conforme demonstrado por estudos recentes, intervenções para reduzir a exposição a sedatição excessiva e melhorar a orientação do paciente podem estar associadas a redução da incidência de delirium. Baixa incidência de delirium deve ser almejada e considerada como uma medida da qualidade nas unidades de terapia intensiva.

Descritores: Delirium; Confusão; Encefalopatia séptica; Unidades de terapia intensiva

INTRODUÇÃO

Delirium consiste em um estado confusional agudo, representando a manifestação da disfunção cerebral aguda e que pode cursar com diferentes manifestações clínicas.(1) O déficit de atenção é o fenômeno mais aparente, embora possam ser observados outros distúrbios cognitivos e comportamentais como perda de memória, alucinações e agitação. O delirium permanece consideravelmente sub-diagnosticado, apesar de sua elevada prevalência na unidade de terapia intensiva (UTI).(2) Há relatos de prevalência em UTI que variam de 28% a 73%.(3,4) Esta variação pode ser atribuída à heterogeneidade da população avaliada (por exemplo, gravidade da doença, pacientes em ventilação mecânica ou não, idosos) assim como a definição de delirium e o instrumento escolhido para sua detecção.(2,5) O quadro clínico varia de um paciente hipoativo e sonolento até agitação psicomotora com alucinações na forma hiperativa. O quadro mais freqüente do delirium é a forma hipoativa, enquanto a forma hiperreativa pura é relativamente rara (<5%).(6) Pacientes idosos apresentam principalmente o quadro hipoativo ou misto. Há evidências atuais de que o delirium está associado com piores desfechos para pacientes criticamente enfermos, inclusive aumento da duração da ventilação mecânica, duração da permanência no hospital e mortalidade (Ely et al., 2001a; Pandharipande et al., 2005; Ely et al., 2004).(1,7,8) Mais ainda, apesar de um adequado suporte clínico, os pacientes que apresentam delirium durante a hospitalização podem ter grave comprometimento da recuperação funcional global e seqüelas neurocognitivas de longo prazo(9,10) com importante impacto na qualidade de vida. Portanto, a compreensão da epidemiologia do delirium e seus fatores de risco são importantes para implementar medidas preventivas eficazes.

Fatores de risco, prevenção e intervenções viáveis

Os fatores de risco para delirium podem ser divididos em modificáveis e não modificáveis.(11) Entre os fatores não modificáveis estão as características do paciente como idade, gênero, hábitos pessoais (por exemplo, tabagismo, abuso de álcool), comorbidades, doenças prévias do sistema nervoso, características genéticas (por exemplo, mutação APO-E4) e demência.(13,14)

Considerando o presente potencial para intervenção, os médicos intensivistas devem focar nos fatores de risco modificáveis, especialmente nos pacientes com maior risco de desenvolvimento de delirium. O próprio ambiente típico da UTI representa um fator de risco para delirium, em razão da ausência de iluminação natural, e relógios, e isolamento do paciente. Algumas pequenas intervenções podem tornar o ambiente da UTI menos inóspito, permitindo uma melhor percepção do ambiente, como noite e dia por janelas e luzes, acesso a próteses visuais e auditivas e intervenções para minimizar a privação de sono.(15) Além disso, a presença de suporte à vida invasivo, tubos, cateteres e drenos também são considerados fatores e risco, e devem ser removidos logo que possível. Em um estudo divisor de águas, Inouye et al.(15) avaliaram 852 pacientes hospitalizados fora da UTI e os designaram para cuidados usuais ou tratamento com intervenções como reorientação dos pacientes, protocolo não farmacológico de sono, mobilização precoce e remoção precoce de cateteres e restrições, uso de óculos e aparelhos auditivos e correção da desidratação e eletrólitos. A intervenção reduziu significantemente a incidência de delirium (15% no tratamento usual em comparação com 9,9% no grupo com a intervenção; OR = 0,60; IC 95% = 0,39 a 0,92). Estes resultados foram subsequentemente confirmados em condições de pós-operatório.(16)

Outras questões clínicas que também são fatores de risco e devem sempre ser verificados e corrigidos são as alterações eletrolíticas, infecções, abstinência de drogas e controle da dor. Embora o papel destas questões na prevenção do delirium na UTI ainda precise ser testado, estes fatores devem ser observados com cuidado, pois representam boa prática clínica e são fatores de risco bem conhecidos para delirium.

A sedação desempenha um papel fundamental no desenvolvimento de delirium. Evitar sedação excessiva é benéfico para uma ampla variedade de desfechos clínicos,(17) inclusive infecções adquiridas na UTI,(18) duração da ventilação mecânica, e duração da internação na UTI(17) (Quadro 1). É interessante que não apenas a exposição a sedação, mas também o tipo de sedativo pode influenciar o desenvolvimento de delirium. É crescente o número de evidências que indicam os benzodiazepínicos como droga associada a maior ocorrência de delirium.(13,19) Em uma coorte de pacientes de trauma e cirurgia, mais de 70% apresentaram delirium durante a permanência na UTI, e o mais forte fator preditivo independente associado foi a exposição a midazolam.(13) De forma semelhantemente, foi demonstrado que lorazepam também pode ser um fator independente de risco capaz de precipitar delirium em pacientes ventilados mecanicamente, enquanto os opióides não foram significantemente associados a maior incidência de delirium.(20) Contudo, os benzodiazepínicos são importantes para o tratamento de pacientes que fazem usocrônico e que desenvolvem abstinência com a retirada abrupta.


Dessa forma, estratégias de sedação não-gaba (ou poupadora de benzodiazepínicos) foram testadas em pacientes submetidos a ventilação mecânica com o objetivo de diminuir a ocorrência de delirium. No MENDS, que foi um estudo prospectivo, randomizado e controlado, Pahdharipande et al. concluíram que o uso de dexmedetomidina se associou com mais dias sem coma ou delirium (mediana de dias, 7,0 x 3,0; p = 0,01), quando comparado a lorazepam.(19) Mais tarde o estudo SEDCOM,(21) demonstrou que pacientes tratados com dexmedetomidina permaneceram menos tempo em ventilação mecânica (3,7 dias [IC 95%, 3,1 a 4,0] x 5,6 dias [IC 95%, 4,6 a 5,9; p = 0,01] e apresentaram menos delirium (54% x 76,6%, diferença = 22,6% [IC 95%, 14% a 33%]; p < 0,001), em comparação aos tratados com midazolam. Estes dois estudos sugerem que o uso de estratégias poupadoras de benzodiazepínicos podem se associar com menor risco de desenvolver delirium, entre outros importantes benefícios, como dias livres de ventilação mecânica e menor duração da permanência na UTI. Uma análise de subgrupos mostrou que esses benefícios clínicos parecem ser especialmente relevantes em pacientes com sepse.(19)

A prevenção farmacológica foi testada, propiciando resultados contraditórios. Prakanratana et al.(22) avaliaram o impacto de uma única dose de risperidona em 126 pacientes após cirurgia cardíaca. Este estudo randomizado e controlado mostrou uma diminuição da incidência de delirium com risperidona em comparação ao placebo (11,1% x 31,7%; p = 0,009; risco relativo = 0,35; intervalo de confiança [IC] 95% = 0,16 - 0,77).(22) Por outro lado, Gamberini não encontrou diferenças na incidência de delirium quando comparou rivastigmina com placebo em uma população similar.(23) O uso profilático de haloperidol em baixa dose se associa com episódios menos graves e mais curtos de delirium, com diminuição da duração da hospitalização em pacientes idosos com fratura de quadril.(24)

Outro potencial fator de risco modificável para o delirium é a privação de sono. Pacientes admitidos à UTI têm propensão a redução da qualidade de sono, com fragmentação e outros distúrbios.(25) Em pessoas saudáveis, sabe-se que a privação do sono provoca desatenção, flutuação da capacidade mental e disfunção cognitiva,(26) características que também estão presentes nos pacientes com delirium. Mais ainda, as alterações neuro-hormonais e de estruturas anatômicas estão igualmente envolvidas no delirium e em distúrbios do sono. Inclusive, o "Checklist", utilizado para triagem de delirium em terapia intensiva (ICDSC) usa a alteração do sono como um dos critérios para estabelecer o diagnóstico de delirium. Além disso, no ambiente da UTI, os fatores de risco para delirium e distúrbios do sono se superpõem, incluindo medicações, como benzodiazepínicos, que diminuem o sono de ondas lentas e REM levando grave fragmentação do sono.(27) Dessa forma, é plausível que o delirium possa ser também precipitado pela privação de sono(28).

Como diagnosticar e monitorar o delirium?

Em 1991 Inouye et al. desenvolveram um método fácil de usar, o Método para Avaliação da Confusão (sigla em inglês, CAM) baseado na população idosa fora da UTI.(29) Dez anos mais tarde, Ely et al. realizaram um estudo prospectivo de coorte em um único centro para avaliar a eficácia do Método de Avaliação da Confusão modificado para pacientes incapazes de expressão verbal (CAM-ICU) admitidos em uma UTI clínica.(30) O CAM-ICU foi capaz de detectar delirium nesta população com uma elevada confiabilidade entre avaliadores. No mesmo ano, os autores validaram o método CAM-ICU para pacientes em ventilação mecânica, e foi diagnosticado delirium em 83,3% dos pacientes.(31) É viável uma ampla implementação de escalas de sedação e monitorização de delirium através do CAM-ICU pela equipe de enfermagem, conforme foi demonstrado em duas UTIs clínicas. Sessenta e quatro enfermeiros avaliaram 711 pacientes, e a concordância geral (kappa) entre enfermeiros à beira do leito e avaliadores de referência usando o Método de Avaliação de Confusão para UTI variou de 0,75 a 0,92.(32)

Conforme as definições do Manual de Transtornos Mentais para Doenças e Estatísticas IV (DSM-IV), Bergeron criou uma lista de verificação de oito critérios (Lista de Verificação para Triagem de Delirium em Terapia Intensiva -"Checklist" - sigla em inglês ICDSC) para uso em pacientes de UTI. Foram avaliados de forma consecutiva, durante três meses, os pacientes admitidos a uma UTI mista, sendo que apenas 15 desenvolveram delirium. Destes, 93% tinham pelo menos 4 itens alterados. É importante enfatizar que 15 pacientes (19%) tiveram checklist alterado sem confirmação de delirium pela avaliação psiquiátrica (que foi o padrão de comparação). Na verdade, o ICDSC tem elevada sensibilidade (99%) e uma especificidade mais baixa (64%).(33) Em um estudo observacional de centro único, Plaschke et al. compararam o ICDSC e o CAM-ICU em 174 pacientes eletivos de uma UTI cirúrgica. Ocorreu uma boa concordância entre os dois métodos (o coeficiente kappa foi de 0,80; IC 95%: 0,78-0,84; p<0,001).(34)

Há outros métodos para detectar delirium, conforme recentemente mencionado por Luetz. Em um hospital universitário alemão, o autor avaliou três instrumentos de forma prospectiva: CAM-ICU, escala de triagem de delirium pela enfermagem (sigla em inglês, DDS) e o escore de detecção de delirium, usando o ICDSC como padrão de comparação. Mais uma vez o CAM-ICU foi capaz de diagnosticar delirium com elevada concordância entre examinadores. O DDS foi o instrumento menos sensível (30%).(35)

Por outro lado, quando o delirium é rotineiramente monitorizado, há a possibilidade de tratamento desnecessário ou uso excessivo de antipsicóticos. Por esta razão van den Boogaard et al.(36) avaliaram 1742 pacientes durante três anos, testando os efeitos da implementação da monitorização de delirium e uso de haloperidol. A equipe da UTI teve uma boa adesão (92%) e foi diagnosticado delirium em quase o dobro do diagnosticado antes da implementação (10% em 2006, 13% em 2007, e 23% em 2008; p < 0,001). Foi prescrito haloperidol para mais pacientes, mas em dose mais baixa e com duração menor. O tempo de tratamento com haloperidol diminuiu de cinco para três dias após a implementação do uso do CAM-ICU (p = 0,02), e a dose mediana prescrita de caiu de 18 mg para 6 mg (p = 0,01).(36)

Por que precisamos monitorizar delirium: uma questão de segurança do paciente?

Há relatos de 3% a 66% de delirium não diagnosticado, provavelmente devido a diversos fatores de confusão.(37) Primeiramente, a terminologia apropriada e definição só foram propostas recentemente.(5) Como a forma de apresentação mais freqüente é a hipoativa, e uma avaliação clínica usual pode não detectar o delirium em pacientes calmos e sonolentos com delirium, a maior parte destes pacientes ainda não é diagnosticada. Contudo, apesar deste conhecimento, o uso da avaliação clínica apenas em detrimento da utilização de instrumentos validados parece ser freqüente entre os médicos de UTI.(2,38) Considerando que o delirium tem um grande impacto nos desfechos clínicos e subseqüente qualidade de vida dos sobreviventes à UTI, este fato representa uma lacuna importante entre o conhecimento atual e sua tradução na prática clínica. Por outro lado, a forma hiperativa, com agitação e alucinações, é fonte de preocupação com a segurança do paciente. Extubação acidental, remoção acidental de catéteres, e outras lesões auto-inflingidas podem levar a conseqüências graves.(39) Além disto, os pacientes com delirium hipoativo têm o triplo de chance de serem reintubados, e também seu risco de mortalidade em 6 meses é o triplicado.(8)

Portanto, delirium deve ser rotineiramente monitorizado, para permitir o diagnóstico precoce e proporcionar dados precisos a respeito de sua incidência na UTI.(40) A monitorização do delirium na UTI é importante não apenas como um indicador de uma disfunção orgânica inicial, mas também para prevenção de lesões acidentais, promovendo um cuidado seguro e permitindo à equipe da UTI a instituição de medidas preventivas e terapêuticas para proporcionar reabilitação adequada e potencialmente diminuir as perdas relativas à qualidade de vida. Como mencionado antes, as mudanças ambientais são viáveis, e quando aliadas à atenção a aspectos clínicos, a liberação precoce da ventilação mecânica e alta da UTI podem ser mais rapidamente conduzidas. Recentemente Phandaripande et al. introduziram o conceito de "liberação e animação", com o sentido de que os pacientes devem estar o mais precocemente possível despertos, liberados da ventilação mecânica e aptos a realizar fisioterapia e terapia ocupacional. Neste comentário curto mas precioso, é proposto o pacote ABCD (sigla em inglês para a expressão Awakening and Breathing Coordination of Daily sedation and ventilator removal trials; Choice of sedative or analgesic exposure; Delirium monitoring and Management; and Early mobility and exercise, ou seja, coordenação entre despertar e tentativa de ventilação espontânea diária; melhor escolha do alvo de sedação e tipo de sedativo ou analgésicos; monitorização e controle do delirium e mobilidade e exercícios precoces) como uma estratégia para estimular os médicos a adotar estas práticas em seus cuidados diários.(41)

As baixas incidências de delirium devem ser objetivo freqüente para a melhoria da qualidade em UTI, e pode representar um melhor processo de cuidado e otimização dos desfechos centrados no paciente.

CONCLUSÃO

O delirium é uma manifestação aguda comum de disfunção cerebral em pacientes criticamente enfermos, hoje reconhecido como uma fonte importante de morbidade em curto e longo prazo. Deve ser instaurado a monitorização rotineira do delirium com a utilização de um instrumento validado. A instituição de medidas preventivas farmacológicas e não farmacológicas é uma forma viável e eficaz para reduzir a incidência de delirium. O delirium é passível de prevenção, e possivelmente, nunca deveria ocorrer. A adesão total às medidas no processo de cuidado e as tendências na prevalência do delirium deveriam ser introduzidos e utilizados como um indicador de qualidade em UTI.

  • Autor para correspondência:
    Jorge Ibrain Figueira Salluh
    Instituto Nacional de Câncer - Centro de Tratamento Intensivo - 10° Andar
    Pça. Cruz Vermelha, 23
    CEP: 20230-130 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
    Fone: (21) 2506-6120 - Fax: (21) 2506-6209
    E-mail:
  • Recebido em 30 de junho de 2010

    Aceito em 8 de setembro de 2010

    Financiamento: Nenhum.

    Conflitos de interesse: Nenhum.

    Recebido do Hospital de Câncer-I, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

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    Autor para correspondência: Jorge Ibrain Figueira Salluh Instituto Nacional de Câncer - Centro de Tratamento Intensivo - 10° Andar Pça. Cruz Vermelha, 23 CEP: 20230-130 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil Fone: (21) 2506-6120 - Fax: (21) 2506-6209 E-mail: jorgesalluh@yahoo.com.br

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      20 Out 2010
    • Data do Fascículo
      Set 2010

    Histórico

    • Recebido
      30 Jun 2010
    • Aceito
      08 Set 2010
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