Valor prognóstico da procalcitonina em pacientes com infecções do trato respiratório inferior no ambiente hospitalar

Nobre, Vandack; Borges, Isabela; ,

doi:10.5935/0103-507X.20160019

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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

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Sumário

ARTIGO DE REVISÃO • Rev. bras. ter. intensiva 28 (02) • Apr-Jun 2016 • https://doi.org/10.5935/0103-507X.20160019 copiar

Valor prognóstico da procalcitonina em pacientes com infecções do trato respiratório inferior no ambiente hospitalar

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Infecções do trato respiratório inferior são condições frequentes e potencialmente letais, consistindo nas principais causas de prescrição inadequada de antibióticos. A caracterização de sua gravidade e a predição prognóstica dos pacientes acometidos auxiliam na condução, permitindo maior acerto nas decisões sobre a necessidade e o local de internação, assim como a duração do tratamento. A incorporação de biomarcadores às estratégias classicamente utilizadas representa estratégia promissora, com destaque para a procalcitonina. O objetivo deste artigo foi apresentar uma revisão narrativa sobre a potencial utilidade e as limitações do uso da procalcitonina como um marcador prognóstico em pacientes hospitalizados portadores de infecções do trato respiratório inferior. Os estudos publicados sobre o tema são heterogêneos, no que tange à variedade de técnicas de mensuração da procalcitonina, seus valores de corte, os contextos clínicos e a gravidade dos pacientes incluídos. Os dados obtidos indicam valor moderado da procalcitonina para predizer o prognóstico de pacientes com infecções do trato respiratório inferior, não superior a metodologias classicamente utilizadas, e com utilidade que se faz notar apenas quando interpretados junto a outros dados clínicos e laboratoriais. De modo geral, o comportamento da procalcitonina, ao longo dos primeiros dias de tratamento, fornece mais informações prognósticas do que sua mensuração em um momento isolado, mas faltam informações sobre a custo-efetividade dessa medida em pacientes em terapia intensiva. Estudos que avaliaram o papel prognóstico da procalcitonina inicial em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade apresentam resultados mais consistentes e com maior potencial de aplicabilidade prática, mas com utilidade limitada a valores negativos para a seleção de pacientes com baixo risco de evolução desfavorável.

Descritores:
Infecção; Sistema respiratório; Sepse; Prognóstico; Biomarcadores; Procalcitonina

Autor	Ano	País	Desenho	Tamanho da amostra (N)	Critério de inclusão	Desfechos	Resultados	Observações
Alba et al.⁽²⁶26 Alba GA, Truong QA, Gaggin HK, Gandhi PU, De Berardinis B, Magrini L, Bajwa EK, Di Somma S, Januzzi JL Jr; Global Research on Acute Conditions Team (GREAT) Network. Diagnostic and Prognostic utility of procalcitonin in patients presenting to the emergency department with dyspnea. Am J Med. 2016;129(1):96-104.e7.⁾	2015	Estados Unidos Itália	Bicêntrico, coorte prospectiva	453	Dispneia	Primário: disgnóstico de pneumonia Secundário: mortalidade em 1 ano	Desfecho primário: AUC 0,84 para PCT > 0,1ng/mL Desfecho secundário: PCT como preditor independente de morte em 1 anos (HR: 1,8; IC95%: 1,4 - 2,3); Sem correlação em pacientes com pneumonia	Valor prognóstico como desfecho secundário
Travaglino et al.⁽²⁷27 Travaglino F, De Berardinis B, Magrini L, Bongiovanni C, Candelli M, Silveri NG, et al S. Utility of Procalcitonin (PCT) and Mid regional pro-Adrenomedullin (MR-proADM) in risk stratification of critically ill febrile patients in Emergency Department (ED). A comparison with APACHE II score. BMC Infect Dis. 2012;12:184.⁾	2012	Itália	Multicêntrico, coorte prospectiva	128	Febre	Níveis de MR-proADM e PCT em comparação ao APACHE II	Correlação postiva entre APACHE II e MR-proADM (r = 0,66) e entre MR-proADM e PCT (r = 0,54). Sem correlação entre PCT e APACHE II	Pequeno tamanho amostral, ITRI como subgrupo
Ugajin et al.⁽²⁸28 Ugajin M, Yamaki K, Hirasawa N, Yagi T. Predictive values of semi-quantitative procalcitonin test and common biomarkers for the clinical outcomes of community-acquired pneumonia. Respir Care. 2014;59(4):564-73.⁾	2014	Japão	Unicêntrico, retrospectivo	213	PAC	Mortalidade aos 28 dias e necessidade de terapia intensiva	Sem correlação com mortalidade. PCT ≥ 10ng/mL relacionada à maior probabilidade de terapia intensiva	Dosagem semiquantitativa
Huang et al.⁽²⁹29 Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA, Yealy DM, Kong L, Martino M, Angus DC; GenIMS Investigators. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58.e2.⁾	2008	Estados Unidos	Multicêntrico, coorte prospectiva	1.651	PAC	Mortalidade em 30 dias	Valores baixos de PCT (< 0,1ng/mL) associados com menor mortalidade em pacientes de alto risco (LR negativo de 0,09)	Grande tamanho amostral. Intervalo de confiança amplo
Krüger et al.⁽³⁰30 Krüger S, Ewig S, Marre R, Papassotiriou J, Richter K, von Baum H, Suttorp N, Welte T; CAPNETZ Study Group. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. Eur Respir J. 2008;31(2):349-55.⁾	2008	Alemanha	Multicêntrico, coorte prospectiva	1.671	PAC	Mortalidade aos 28 dias Correlação com PCR, leucócitos e CRB-65	Acurácia similar ao CRB-65. Correlação positiva com mortalidade aos 28 dias. Indentificação de pacientes com baixo risco de morte	Grande tamanho amostral, mas poucos pacientes de alto risco
Schuetz et al.⁽³¹31 Schuetz P, Suter-Widmer I, Chaudri A, Christ-Crain M, Zimmerli W, Mueller B; Procalcitonin-Guided Antibiotic Therapy and Hospitalisation in Patients with Lower Respiratory Tract Infections (ProHOSP) Study Group. Prognostic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2011;37(2):384-92⁾	2011	Suíça	Multicêntrico, retrospectivo	925	PAC	Mortalidade aos 30 dias Eventos adversos em 30 dias	Níveis iniciais fracos preditores de mortalidade (AUC 0,6). Níveis sequenciais mais úteis na previsão de eventos adversos	Grande tamanho amostral, dosagens sequenciais
Ramirez et al.⁽³²32 Ramírez P, Ferrer M, Martí V, Reyes S, Martínez R, Menéndez R, et al. Inflammatory biomarkers and prediction for intensive care unit admission in severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2011;39(10):2211-7.⁾	2011	Espanha	Bicêntrico, coorte prospectiva	685	PAC	Admissão em terapia intensiva	Níveis de PCT < 0,35ng/dL garantiram com segurança a não necessidade de terapia intensiva em PAC grave	Pacientes com maiores critérios de gravidade excluídos
Kutz et al.⁽³³33 Kutz A, Briel M, Christ-Crain M, Stolz D, Bouadma L, Wolff M, et al. Prognostic value of procalcitonin in respiratory tract infections across clinical settings. Crit Care. 2015;19:74⁾	2015	Suíça	Revisão sistemática e metanálise	2.065	PAC	Mortalidade aos 30 dias Falência terapêutica	PCT < 0,25ng/dL com VPN de 89,2% para falência terapêutica e 97,5% para mortalidade	Análise secundária de ensaios clínicos. Sem dados observacionais
Park et al.⁽³⁴34 Park JH, Wee JH, Choi SP, Oh SH. The value of procalcitonin level in community-acquired pneumonia in the ED. Am J Emerg Med. 2012;30(7):1248-54.⁾	2012	Coreia do Sul	Unicêntrico, prospectivo	126	PAC	Mortalidade aos 28 dias	AUC 0,82. Acréscimo de predição aos escores clássicos	Pequeno tamanho amostral

Autor	Ano	País	Desenho	Tamanho da amostra (N)	Critério de inclusão	Desfechos	Resultados	Observações
Andrijevic et al.⁽³⁵35 Andrijevic I, Matijasevic J, Andrijevic L, Kovacevic T, Zaric B. Interleukin-6 and procalcitonin as biomarkers in mortality prediction of hospitalized patients with community acquired pneumonia. Ann Thorac Med. 2014;9(3):162-7.⁾	2014	Sérvia	Unicêntrico, coorte prospectiva	101	PAC	Mortalidade em 30 dias	Fraco preditor de mortalidade (AUC 0,66). PCT > 2,56ng/mL com sensibilidade 76% e especificidade 61,8%	Pequeno tamanho amostra
Kasamatsu et al.⁽³⁶36 Kasamatsu Y, Yamaguchi T, Kawaguchi T, Tanaka N, Oka H, Nakamura T, et al. Usefulness of a semi-quantitative procalcitonin test and the A-DROP Japanese prognostic scale for predicting mortality among adults hospitalized with community-acquired pneumonia. Respirology. 2012;17(2):330-6.⁾	2012	Japão	Unicêntrico, coorte prospectiva	170	PAC	Mortalidade em 30 dias	AUC 0,8. Correlação com PSI (0,56) e CURB-65 (0,58)	Dosagem semiquantitativa
Menéndez et al.⁽³⁷37 Menéndez R, Cavalcanti M, Reyes S, Mensa J, Martinez R, Marcos MA, et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008 May;63(5):447-52.⁾	2008	Espanha	Bicêntrico, coorte prospectiva	453	PAC	Falência do tratamento (choque, ventilação mecânica ou morte)	PCT elevada no dia 1 como bom preditor de falência precoce (OR 2,7). Níveis reduzidos apresentaram forte VPN (0,95)	Sem definição de valor de corte

Autor	Ano	País	Desenho	Tamanho da amostra (N)	Critério de inclusão	Desfechos	Resultados	Observações
Shi et al.⁽³⁸38 Shi Y, Xu YC, Rui X, Zhang HM, Wang Y, Du W. Procalcitonin kinetics and nosocomial pneumonia in older patients. Respir Care. 2014;59(8):1258-66.⁾	2014	China	Unicêntrico, coorte prospectiva	60	Pneumonia nosocomial	Eficácia clínica e resposta microbiológica	Sem correlações com valores absolutos de PCT. Cinética da PCT como melhor indicador isolado de eficácia clínica (AUC 0,79)	Idosos
Boussekey et al.⁽³⁹39 Boussekey N, Leroy O, Alfandari S, Devos P, Georges H, Guery B. Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2006;32(3):469-72.⁾	2006	França	Unicêntrico, coorte prospectiva	100	PAC grave	Mortalidade em terapia intensiva	Aumento da PCT do dia 1 ao 3 associado a mortalidade (OR 4,539)	Dosagem semiquantitativa
Rammaert et al.⁽⁴⁰40 Rammaert B, Verdier N, Cavestri B, Nseir S. Procalcitonin as a prognostic factor in severe acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2009;14(7):969-74.⁾	2009	França	Unicêntrico, coorte prospectiva	116	DPOC exacerbado	Mortalidade em terapia intensiva	PCT independentemente associada à mortalidade (HR 1,01; 1 - 1,03)	Apenas pacientes submetidos a ventilação invasiva foram incluídos
Bloos et al.⁽⁴¹41 Bloos F, Marshall JC, Dellinger RP, Vincent JL, Gutierrez G, Rivers E, et al. Multinational, observational study of procalcitonin in ICU patients with pneumonia requiring mechanical ventilation: a multicenter observational study. Crit Care. 2011;15(2):R88.⁾	2011	Canadá Estados Unidos Europa	Multicêntrico, coorte prospectiva	175	PAC e pneumonia nosocomial, incluindo PAV	Mortalidade aos 28 dias	AUC de 0,70 e 0,74 para PCT inicial e máxima. Valores de corte da PCT respectivamente 1,1ng/mL (OR 7,0; IC95% 2,6 to 25,2) e 7,8ng/mL (OR 5,7; IC95% 2,5 to 13,1)	Dosagem semiquantitativa. Amplo intervalo de confiança para valores de corte
Kutz et al.⁽³³33 Kutz A, Briel M, Christ-Crain M, Stolz D, Bouadma L, Wolff M, et al. Prognostic value of procalcitonin in respiratory tract infections across clinical settings. Crit Care. 2015;19:74⁾	2015	Suíça	Revisão sistemática e metanálise	598	PAC, pneumonia nosocomial incluindo PAV e outros	Mortalidade aos 30 dias. Falência terapêutica	Sem correlação encontrada. AUC 0,50 (IC95%: 0,44 - 0,56). OR 1,05 (IC95%: 0,81 - 1,37)	Análise secundária de ensaios clínicos. Sem dados observacionais
Luyt et al.⁽⁴²42 Luyt CE, Guérin V, Combes A, Trouillet JL, Ayed SB, Bernard M, et al. Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(1):48-53.⁾	2005	França	Unicêntrico, coorte prospectiva	63	PAV	Desfecho combinado: mortalidade aos 28 dias, recorrência de PAV ou infecção extrapulmonar	Níveis de PCT nos dias 1, 3 e 7 fortes preditores de desfecho desfavorável (OR 12,3 dia 1 e 64,22 dia 7)	Pequeno tamanho amostra. Alta taxa de ocorrência do desfecho
Seligman et al.⁽⁴³43 Seligman R, Meisner M, Lisboa TC, Hertz FT, Filippin TB, Fachel JM, et al. Decreases in procalcitonin and C-reactive protein are strong predictors of survival in ventilator-associated pneumonia. Crit Care. 2006;10(5):R125.⁾	2006	Brasil	Unicêntrico, coorte prospectiva	71	PAV	Mortalidade aos 28 dias	Cinética da PCT faor independentemente associado (OR 4,43; IC95%: 1,08 -18,18)	Pequeno tamanho amostral Amplo intervalo de confiança
Hillas et al.⁽⁴⁴44 Hillas G, Vassilakopoulos T, Plantza P, Rasidakis A, Bakakos P. C-reactive protein and procalcitonin as predictors of survival and septic shock in ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2010;35(4):805-11.⁾	2010	Grécia	Unicêntrico, coorte prospectiva	45	PAV	Mortalidade aos 28 dias e choque	AUC para mortalidade 0,79 no dia 1 (0,66 - 0,92) e 0,88 no dia 7 (0,77 - 0,99). Sem correlação na análise multivariada	Pequeno tamanho amostral
Boeck et al.⁽⁴⁵45 Boeck L, Eggimann P, Smyrnios N, Pargger H, Thakkar N, Siegemund M, et al. Midregional pro-atrial natriuretic peptide and procalcitonin improve survival prediction in VAP. Eur Respir J. 2011;37(3):595-603.⁾	2011	Estados Unidos Suíça	Multicêntrico, coorte prospectiva	101	PAV	Mortalidade aos 28 dias	PCT à admissão mais elevada naqueles que faleceram (1,36 versus 0,58ng/mL; p 0,017)	Desfecho secundário
Tanriverdi et al.⁽⁴⁶46 Tanriverdi H, Tor MM, Kart L, Altin R, Atalay F, SumbSümbüloglu V. Prognostic value of serum procalcitonin and C-reactive protein levels in critically ill patients who developed ventilator-associated pneumonia. Ann Thorac Med. 2015;10(2):137-42.⁾	2015	Turquia	Unicêntrico, coorte prospectiva	45	PAV	Mortalidade aos 28 dias	PCT > 1ng/mL no dia 3 como o mais forte preditor (OR 5,95; IC95%: 1,58-22,32)	Pequeno tamanho amostral. Amplo interval de confiança

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[1] Autor correspondente: Vandack Nobre, Rua Padre Rolim, 383/1.601 - Santa Efigênia, CEP: 30130-090 - Belo Horizonte (MG), Brasil, E-mail: vandack@gmail.com

Somar 1 ponto para cada variável presente:
Confusão mental nova Ureia > 42mg/dL Frequência respiratória ≥ 30irpm PAS < 90mmHg ou PAD ≤ 60mmHg Idade ≥ 65 anos
Classificação	Mortalidade %	Recomendação
0	0,7	Baixo risco - tratamento ambulatorial
1	3,2	Baixo risco - tratamento ambulatorial
2	13	Risco intermediário - observação
3	17	Grave - hospitalização
4	41,5	Grave - hospitalização
5	57	Muito grave - UTI

Considerar a soma total de pontos:
	Idade: Homem - idade = pontos Mulher - idade - 10 = pontos Residência em asilo: + 10 Neoplasia: + 30 Doença hepática: + 20 Insuficiência cardíaca congestiva: + 10 Doença cerebrovascular: + 10 Doença renal: + 10 Sensório alterado: + 20 FR > 30irpm: + 20 PAS < 90mmHg: + 20 Temperatura axilar < 35 ou > 40ºC: + 15 FC > 125bpm: + 10 pH arterial < 7,35: + 30 Ureia > 78mg/dL: + 20 Sódio < 130mEq/L: + 20 Glicose > 250 mg/dL: + 10 Hematócrito < 30%: + 10 PaO₂ < 60mmHg: + 10 Derrame pleural: + 10
Classificação	Mortalidade %	Recomendação
I - Sem pontos	0,1 - 0,4	Tratamento ambulatorial
II - < 70	0,6 - 0,7	Tratamento ambulatorial
III - 70 - 90	0,9 - 2,8	Observação
IV - 90 - 130	8,5 - 9,3	Hospitalização
V - > 130	27 - 31	Hospitalização