RESUMO
Para atender as necessidades nutricionais de pacientes admitidos às unidades de terapia intensiva, é necessário estabelecer um plano dietético. As complicações associadas com a nutrição enteral administrada por tubo não são incomuns e podem reduzir o fornecimento das necessidades nutricionais a pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Encontram-se em andamento pesquisas relativas a osmolaridade, gorduras, intensidade calórica e conteúdo de fibras das fórmulas, e muitos estudos têm focado na tolerabilidade ao conteúdo de fibras ou na redução de sintomas. Conduzimos uma revisão sistemática do uso e segurança das fibras dietéticas em pacientes críticos, que envolveu oito estudos e teve como base diarreia, outros sintomas gastrintestinais (distensão abdominal, volume gástrico residual, vômitos e constipação), microbiota intestinal, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, e óbito. Discutimos os resultados encontrados na literatura científica, assim como as recomendações atuais. Esta abordagem contemporânea demonstrou que o uso de fibras solúveis em todos os pacientes graves hemodinamicamente estáveis é seguro e deve ser considerado benéfico para redução da incidência de diarreia nesta população.
Descritores:
Fibras na dieta/metabolismo; Nutrição enteral; Cuidados intensivos; Cuidados críticos; Estado terminal
ABSTRACT
To meet the nutritional requirements of patients admitted to intensive care units, it is necessary to establish a diet schedule. Complications associated with enteral nutrition by tube feeding are not uncommon and may reduce the delivery of required nutrient to patients in intensive care units. Research on the osmolality, fat content, caloric intensity and fiber content of formulas are under way, and a substantial number of studies have focused on fiber content tolerability or symptom reduction. We conducted a systematic review of dietary fiber use and safety in critically ill patients in 8 studies based on diarrhea, other gastrointestinal symptoms (abdominal distension, gastric residual volume, vomiting and constipation), intestinal microbiota, length of stay in the intensive care unit and death. We discussed the results reported in the scientific literature and current recommendations. This contemporary approach demonstrated that the use of soluble fiber in all hemodynamically stable, critically ill patients is safe and should be considered beneficial for reducing the incidence of diarrhea in this population.
Keywords:
Dietary fiber/metabolism; Enteral nutrition; Intensive care; Critical care; Critically ill
INTRODUÇÃO
A nutrição enteral (NE) é a via preferida para suporte nutricional aos pacientes graves internados em unidades de terapia intensiva (UTI). Eles geralmente demandam maior quantidade de nutrientes e energia, em razão do estresse catabólico,(11 Petros S, Engelmann L. Enteral nutrition delivery and energy expenditure in medical intensive care patients. Clin Nutr. 2006;25(1):51-9.) e a nutrição adequada é essencial para tais pacientes.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.) Para que se possa atender às necessidades nutricionais dos pacientes admitidos à UTI, é necessário estabelecer um plano dietético com utilização de fórmulas enterais, tão logo sejam toleradas.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.)
As complicações associadas com a NE administrada por tubo não são incomuns,(44 Reintam A, Parm P, Kitus R, Kern H, Starkopf J. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(3):318-24.) sendo a diarreia um sinal importante de intolerância.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.
4 Reintam A, Parm P, Kitus R, Kern H, Starkopf J. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(3):318-24.-55 Zimmaro DM, Rolandelli RH, Koruda MJ, Settle RG, Stein TP, Rombeau JL. Isotonic tube feeding formula induces liquid stool in normal subjects: reversal by pectin. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989;13(2):117-23.) A atividade metabólica da microbiota luminal pode ser comprometida, afetando a resistência à colonização e contribuindo para complicações.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) Consequentemente, são de grande interesse as formulações de NE que tenham um efeito positivo na ecologia e na função intestinal, e que proporcionem um suporte nutricional apropriado para os pacientes de UTI.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) Um grande número de estudos se focalizou na tolerabilidade ao conteúdo de fibras ou na redução de sintomas.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) Há ampla evidência de efeitos benéficos(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) das fórmulas enterais enriquecidas com fibras, que podem estimular o crescimento da flora normal de bactérias benéficas, inibindo o desenvolvimento de bactérias nocivas.
Assim, esta revisão sistemática teve como objetivo identificar as vantagens e complicações do uso de fibras dietéticas em pacientes críticos.
MÉTODOS
Conduziu-se uma busca sistemática da literatura em conformidade com as especificações Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).(77 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA Statement. Open Med. 2009;3(3):e123-30.) A busca foi realizada em três bases de dados: US National Library of Medicine (NLM) e National Institutes of Health (PubMed); Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). As estratégias de busca para as bases de dados foram definidas por termos relacionados a fibra dietética ["dietary fibre", "dietary fibre-free", "dietary fibre-enriched" e "dietary fibre-containing"] e terapia intensiva ["ICU", "intensive care", "critically ill" e "life-threatening patients"]. Excluíram-se desta pesquisa as revisões, os resumos, as dissertações e os relatos de casos ou os artigos publicados há mais de 15 anos.
Mais ainda, para inclusão nesta revisão era necessário que os estudos avaliassem especificamente o uso de fibra dietética em pacientes graves, tivessem sido publicados entre 1º de janeiro de 2001 e 1º de dezembro de 2016, e em inglês, espanhol ou português. Incluíram-se tanto ensaios clínicos randomizados quando estudos observacionais.
Os artigos foram triados segundo as seguintes fases: primeiro, excluíram-se as duplicações. Então, os artigos remanescentes foram triados por título, resumo e texto completo. Os artigos foram selecionados com base nos critérios de elegibilidade acima explicitados. Caso a elegibilidade não pudesse ser determinada durante a triagem inicial do título e do resumo, obteve-se o texto completo dos artigos para determinar a inclusão. Tanto a seleção dos estudos quanto a extração dos dados foram realizadas concorrentemente por dois dos autores (AR e AV). Em caso de dúvidas quanto aos critérios de elegibilidade, um terceiro avaliador (LFM), também envolvido no estudo, procedeu ao desempate. As bases PubMed, LILACS, e SciELO forneceram, respectivamente, 61, 2 e zero artigos. A figura 1 apresenta mais detalhes.
RESULTADOS
Dentre os 63 estudos, 8 (13%) foram incluídos nesta revisão.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.,33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.,66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.,88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.
9 Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trial. Clin Nutr. 2001;20(4):301-5.
10 Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clin Nutr. 2004;23(6):1344-52.
11 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.-1212 Chittawatanarat K, Pokawinpudisnun P, Polbhakdee Y. Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(4):458-64.) Apenas um dos estudos avaliou exclusivamente crianças.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) Instabilidade hemodinâmica foi considerada critério de exclusão.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.,33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.,66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.,88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.
9 Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trial. Clin Nutr. 2001;20(4):301-5.
10 Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clin Nutr. 2004;23(6):1344-52.
11 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.-1212 Chittawatanarat K, Pokawinpudisnun P, Polbhakdee Y. Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(4):458-64.) Todos os artigos se relacionavam à intervenção dietética exclusivamente com alimentação enteral via tubo.
A duração dos protocolos variou de 4 a 7 dias em quatro (50%) estudos(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.,33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.,1010 Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clin Nutr. 2004;23(6):1344-52.,1111 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.) e entre 2 e 5 semanas nos demais.(55 Zimmaro DM, Rolandelli RH, Koruda MJ, Settle RG, Stein TP, Rombeau JL. Isotonic tube feeding formula induces liquid stool in normal subjects: reversal by pectin. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989;13(2):117-23.,88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.,99 Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trial. Clin Nutr. 2001;20(4):301-5.,1212 Chittawatanarat K, Pokawinpudisnun P, Polbhakdee Y. Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(4):458-64.) Três (37,5%) estudos optaram pela suplementação da dieta,(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.,99 Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trial. Clin Nutr. 2001;20(4):301-5.,1010 Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clin Nutr. 2004;23(6):1344-52.) enquanto os demais por adicionar fibras à NE.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.,33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.,88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.,1111 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.,1212 Chittawatanarat K, Pokawinpudisnun P, Polbhakdee Y. Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(4):458-64.) A qualidade das fibras na dieta variou: quatro estudos (50%) utilizaram fibras mistas (solúveis e insolúveis)(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.,66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.,88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.,1212 Chittawatanarat K, Pokawinpudisnun P, Polbhakdee Y. Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(4):458-64.) e quatro (50%) escolheram utilizar fibras solúveis.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.,99 Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trial. Clin Nutr. 2001;20(4):301-5.
10 Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clin Nutr. 2004;23(6):1344-52.-1111 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.) Um estudo utilizou probióticos juntamente das fibras.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) Este estudo utilizou Lactobacillus paracasei e Bifidobacterium longum,(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) e a quantidade de fibras variou entre 12,6 g/L e 12 g três vezes ao dia.
As tabelas 1 e 2 apresentam, respectivamente, mais detalhes sobre estes estudos e seus principais resultados.
Diarreia
Spapen et al. identificaram que a frequência média de dias com diarreia foi significantemente mais baixa no grupo tratado com fibras em comparação ao controle (p < 0,001). Levaram em consideração tanto o número total de dias com diarreia (p < 0,01) quanto o número de casos que tiveram diarreia por pelo menos 1 dia.(99 Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trial. Clin Nutr. 2001;20(4):301-5.) Coerentemente, Yagmurdur et al. também demonstraram diferença significante em termos de episódios de diarreia que favoreceu o grupo que teve a dieta enriquecida com fibras (p < 0,001), que apresentou um escore mais baixo de diarreia nos últimos 3 dias (p < 0,01), assim como diarreia nos 5 dias do estudo (p < 0,001).(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.) Embora não significante (p = 0,387), Simakachorn et al. identificaram que os episódios de diarreia foram mais frequentes com uso da fórmula padrão.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) Estes autores também utilizaram probióticos em seu estudo.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.)
Chittawatanarat et al., após 14 dias de intervenção, identificaram que o aumento dos escores médios de diarreia foi significantemente mais baixo no grupo com fibras do que no grupo sem fibras (p < 0,01).(1212 Chittawatanarat K, Pokawinpudisnun P, Polbhakdee Y. Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(4):458-64.) O grupo que recebeu fibras apresentou tendência mais baixa de pacientes com pelo menos 1 dia de diarreia (p = 0,14). A proporção geral de incidência de diarreia por 100 dias de alimentação de pacientes, no modelo misto, foi significantemente mais baixa no grupo que recebeu fibras (p = 0,01), mesmo quando a nutrição teve início após os pacientes terem recebido antibióticos de amplo espectro (p = 0,04).(1212 Chittawatanarat K, Pokawinpudisnun P, Polbhakdee Y. Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(4):458-64.)
O estudo com o maior número de casos foi o único que encontrou resultados desfavoráveis à intervenção, no qual o grupo com a dieta teve mais diarreia (p < 0,001).(88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.)
O'Keefe et al. administraram fibras mistas a quatro pacientes no grupo de estudo de pacientes que já tinham diarreia, que melhoraram com suplementação progressiva com 18g, 24g e 35g por dia em três pacientes.(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) O outro paciente teve diarreia mesmo com suplementação de 36g de fibras ao dia.(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) Particularmente, este paciente diferiu dos demais, em razão da contínua necessidade de utilização de antibióticos de amplo espectro por via endovenosa (cefuroxime) e pantoprazol.(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) Outro estudo que incluiu pacientes já com diarreia, de Rushdi et al., identificou uma diferença significante em termos de fezes líquidas no quarto dia, que favoreceu o grupo com intervenção (p < 0,01).(1010 Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clin Nutr. 2004;23(6):1344-52.)
Outros sintomas gastrintestinais
Considerando-se o volume gástrico residual, Yagmurdur et al. não encontraram diferenças entre os grupos.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.) Apenas quatro pacientes tinham valores que excediam 500mL ao dia, dos quais três dos pacientes no grupo controle e um no grupo que recebeu dieta enriquecida com fibras.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.) Por outro lado, Caparrós et al. demonstraram aumento dos resíduos gástricos no grupo com a intervenção dietética (p < 0,001).(88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.)
Spindler-Vesel et al. conduziram estudo com quatro grupos.(1111 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.) O grupo que recebeu suplementação com glutamina teve significantemente menos volume gástrico residual, quando comparado com o que recebeu apenas suplementação com fibras (p < 0,05) e com aquele que recebeu suplementação com probióticos mais fibras (p < 0,02).(1111 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.) Mais ainda, os pacientes no grupo controle também apresentaram menor retenção gástrica do que os pacientes no grupo que recebeu suplemento com probióticos mais fibras (p < 0,04).(1111 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.) Quanto ao esvaziamento gástrico,(1111 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.) não se observaram diferenças entre o grupo que recebeu suplementação apenas com fibras, o grupo controle e o grupo que recebeu suplementação com probióticos e fibras.
Três artigos demonstraram que os vômitos foram menos frequentes no grupo que recebeu suplementação com fibras, mas as diferenças foram não significantes.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.,33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.,1010 Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clin Nutr. 2004;23(6):1344-52.)
Alguns estudos mencionaram distensão abdominal. O'Keefe et al. não detectaram diferenças clinicamente importantes.(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) No entanto, para Simakachorn et al., a distensão abdominal foi similar em ambos os grupos (p = 0,83),(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) e, para Yagmurdur et al. a distensão foi menos observada no grupo controle (30% em comparação a 42% no grupo intervenção).(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.)
Os resultados em relação à constipação foram variáveis. Caparrós et al. demonstraram que os controles tiveram significantemente mais episódios de constipação (p < 0,005).(88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.) Rushdi et al. só identificaram um paciente dentre quatro casos com constipação no grupo controle (25%),(1010 Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clin Nutr. 2004;23(6):1344-52.) e Yagmurdur et al. tiveram número similar de casos em ambos os grupos.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.)
Microbiota intestinal
Apenas dois artigos conduziram uma análise da microbiota intestinal.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.,66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) Simakachorn et al. descreveram diferença significante nas contagens totais de Bifidobacterium.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) Enquanto se encontravam diminuídas nos pacientes do grupo controle (14 dias; p = 0,046), as contagens de lactobacilos viáveis aumentaram de forma gradual durante o estudo em ambos os grupos de tratamento.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) Os pacientes que receberam NE suplementada com simbióticos (prebióticos e probióticos) apresentaram tendência a ter uma população maior de lactobacilos do que os que receberam a fórmula não suplementada (p = 0,085).(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) Contagens similares em comparação ao basal, em média, foram baixas para ambos os grupos após os 7 e 14 dias, o que sugere uma microbiota relativamente instável.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.) Não se observaram diferenças relativas a diversidade bacteriana em ambos os grupos durante o estudo.(33 Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, Varavithaya W, Grathwohl D, et al. Tolerance, safety, and effect on the faecal microbiota of an enteral formula supplemented with pre- and probiotics in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(2):174-81.)
Após comparar pessoas saudáveis a pacientes com diarreia, O'Keefe et al. identificaram que a quantidade de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) nas fezes era significantemente mais baixa nos pacientes com diarreia (acetato: p < 0,012; propionato: p < 0,007; isobutirato: p = 0,35).(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) A composição bacteriana foi supreendentemente diferente, com filos perfazendo até 35% em comparação a 60% da microbiota, respectivamente para pessoas saudáveis e pacientes.(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) Houve, porém, uma diminuição de 50% na quantidade de firmicutes, que contêm a maior parte dos produtores de butirato, em pacientes em comparação a 30% de diminuição dos casos controle.(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) Além do mais, as proporções de filos tiveram redução de 97% predominantemente nos produtores de butirato e degradadores de amido, em um nível de gênero, dos clusters de Clostridia antes da suplementação de fibras.(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) Após 2 a 5 semanas de suplementação com fibras no grupo de pacientes com diarreia, ocorreu aumento de seis vezes em firmicutes, seguido por um aumento significante de AGCC fecais (acetato: p = 0,01; propionato p = 0,006; e butirato: p = 0,04).(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) As contagens de microbianos, como dos importantes produtores de butirato Eubacterium rectale, Eubacterium hallii e Roseburia intestinalis, pertencentes à classe Costridia,(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.) também aumentaram. Semelhantemente, ocorreram também aumentos de Ruminococcus bromii, Ruminococcus obeum e Sporobacter terminitidis, microrganismos que degradam amido e outros carboidratos complexos.(66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.)
Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e óbito
Caparrós et al. identificaram que o tempo de permanência foi significantemente mais curto no grupo controle (p = 0,01).(88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.) Entretanto, Spapen et al.(99 Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trial. Clin Nutr. 2001;20(4):301-5.) afirmam que não se observaram diferenças entre os grupos controle e intervenção. Chittawatanarat et al. demonstraram diferenças significantes entre os tempos de permanência na UTI e no hospital para o grupo que teve suplementação com fibras (p = 0,07).(1212 Chittawatanarat K, Pokawinpudisnun P, Polbhakdee Y. Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(4):458-64.)
Três estudos apresentaram detalhes em relação a óbitos. Ocorreu um número menor de óbitos hospitalares em todos os estudos, porém sem diferenças estatisticamente significantes entre os grupos dos estudos.(88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.,99 Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trial. Clin Nutr. 2001;20(4):301-5.,1111 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.) Como previsível, Spindler-Vesel et al. identificaram que a mortalidade teve associação significante com idade mais elevada (p < 0,0004), escores mais altos segundo o sistema Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) (p < 0,015), e escores mais altos no sistema Multiple Organ Failure (MOF) (p < 0,02).(1111 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.) Adicionalmente, menos alimentação nos primeiros quatro dias (p < 0,04) e retenção de volumes gástricos maiores (p < 0,0004) também se associaram com óbito.(1111 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.) Caparrós et al. identificaram que a mortalidade após 6 meses foi consideravelmente diferente nas curvas cumulativas de sobrevivência, favorecendo o grupo intervenção (p < 0,05).(88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.)
DISCUSSÃO
De um ponto de vista fisiológico, as fibras dietéticas podem ser divididas em dois grupos: solúveis em água (por exemplo, pectina e betaglucano) e insolúveis em água (por exemplo, celulose).(1313 Carbohydrates in human nutrition. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. FAO Food Nutr Pap. 1998;66:1-140.) As fibras insolúveis não fermentáveis aumentam o volume das fezes e, por conta da estimulação mecânica da mucosa intestinal, diminuem o tempo de trânsito fecal.(1414 Rosin PM, Lajolo FM, Menezes EW. Measurement and characterization of dietary starches. J Food Compos Anal. 2002;15(4):367-77.) Quase todas as frações de fibras solúveis são completamente fermentadas no intestino grosso.(1414 Rosin PM, Lajolo FM, Menezes EW. Measurement and characterization of dietary starches. J Food Compos Anal. 2002;15(4):367-77.) Durante a fermentação bacteriana das fibras solúveis, são produzidos AGCC, principalmente butirato.(1515 Champ MM. Physiological aspects of resistant starch and in vivo measurements. J AOAC Int. 2004;87(3):749-55.) O butirato é considerado o principal substrato energético para os enterócitos, e um estimulante do crescimento e diferenciação.(1515 Champ MM. Physiological aspects of resistant starch and in vivo measurements. J AOAC Int. 2004;87(3):749-55.) Mais ainda: os AGCC são cruciais para inibir a atividade de mediadores pró-inflamatórios no epitélio intestinal.(1616 Topping DL, Clifton PM. Short-chain fatty acids and human colonic function: roles of resistant starch and nonstarch polysaccharides. Physiol Rev. 2001;81(3):1031-64.) As fibras promovem crescimento bacteriano benéfico, como o de Lactobacillus e Bifidobacteria, que são denominados prebióticos, já que melhoram a função de barreira do intestino, a imunidade do hospedeiro e reduzem o crescimento excessivo de bactérias como as da classe Clostridia.(1717 Kolida S, Gibson GR. Prebiotic capacity of inulin-type fructans. J Nutr. 2007;137(11 Suppl):2503S-2506S.) Por esta razão, as fibras são consideradas importante ferramenta contra diarreia.(1717 Kolida S, Gibson GR. Prebiotic capacity of inulin-type fructans. J Nutr. 2007;137(11 Suppl):2503S-2506S.)
A incidência de diarreia em pacientes com NE variou de 2% a 95%. Esta ampla variação resulta de definições diferentes de diarreia e métodos de avaliação variados.(1818 Whelan K, Judd PA, Tuohy KM, Gibson GR, Preedy VR, Taylor MA. Fecal microbiota in patients receiving enteral feeding are highly variable and may be altered in those who develop diarrhea. Am J Clin Nutr. 2009;89(1):240-7.) Em pacientes graves, este resultado variou de 29% a 72%.(1919 Elpern EH, Stutz L, Peterson S, Gurka DP, Skipper A. Outcomes associated with enteral tube feeding in a medical intensive care unit. Am J Crit Care. 2004;13(3);221-7.) Whelan et al. assumiram que a NE modifica o tempo de trânsito e os mecanismos secretórios, contribuindo para piora deste cenário já crítico.(1818 Whelan K, Judd PA, Tuohy KM, Gibson GR, Preedy VR, Taylor MA. Fecal microbiota in patients receiving enteral feeding are highly variable and may be altered in those who develop diarrhea. Am J Clin Nutr. 2009;89(1):240-7.) Yagmurdur et al. identificaram diarreia como a complicação mais frequente, ocorrendo em metade dos pacientes. Os autores consideraram a NE fator contribuinte para a ocorrência de diarreia em pacientes de UTI, uma vez que modifica a fisiologia intestinal e a microbiota gastrintestinal.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.)
Nenhum estudo de pacientes críticos foi delineado para considerar apenas fibras insolúveis. Geralmente, os estudos consideram fibras insolúveis e solúveis em conjunto para esta população de UTI.(2020 Toledo D, Castro M. Terapia Nutricional em UTI. Rio de Janeiro: Rubio; 2015.) Estudos mais antigos, que não foram incluídos nesta revisão, demonstraram resultados contrastantes para o uso de fibras mistas no controle da diarreia na UTI.(2121 Dobb GJ, Towler SC. Diarrhoea during enteral feeding in the critically ill: a comparison of feeds with and without fibre. Intensive Care Med. 1990;16(4):252-5.
22 Frankenfield DC, Beyer PL. Soy-polysaccharide fiber: effect on diarrhea in tube-fed, head-injured patients. Am J Clin Nutr. 1989;50(3):533-8.-2323 Guenter PA, Settle RG, Perlmutter S, Marino PL, DeSimone GA, Rolandelli RH. Tube feeding-related diarrhea in acutely Ill patients. J PEN J Parenter Enteral Nutr. 1991;15(3):277-80.)
Dobb e Towler demonstraram que a diarreia ocorreu com maior frequência em pacientes que receberam dieta enriquecida com soja.(2121 Dobb GJ, Towler SC. Diarrhoea during enteral feeding in the critically ill: a comparison of feeds with and without fibre. Intensive Care Med. 1990;16(4):252-5.) Frankenfield e Beyer demonstraram que alimentação enteral por tubo contendo fibras de polissacarídeos de soja não pareceu ter efeitos na função intestinal em pacientes bem nutridos internados por trauma de crânio.(2222 Frankenfield DC, Beyer PL. Soy-polysaccharide fiber: effect on diarrhea in tube-fed, head-injured patients. Am J Clin Nutr. 1989;50(3):533-8.) Guenter et al., por sua vez, observaram que a fibra de polissacarídeos de soja reduziu a porcentagem de diarreia por total de dias sob alimentação, assim como a frequência de positividade para toxinas de Clostridia, embora de forma não significante.(2323 Guenter PA, Settle RG, Perlmutter S, Marino PL, DeSimone GA, Rolandelli RH. Tube feeding-related diarrhea in acutely Ill patients. J PEN J Parenter Enteral Nutr. 1991;15(3):277-80.) Estes estudos analisaram apenas um tipo de fibra, além de terem sido produzidos há muito tempo. No entanto, metanálise conduzida em 2008 e que incluiu 13 estudos identificou que as fibras solúveis podem reduzir de forma significante o número de episódios de diarreia em pacientes (p = 0,03), porém não naqueles em terapia intensiva.(2424 Elia M, Engfer MB, Green CJ, Silk DB. Systematic review and meta-analysis: the clinical and physiological effects of fibre-containing enteral formulae. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27(2):120-45.) Relataram que a ingestão média benéfica de fibras é de cerca de 30g ao dia, na maioria dos estudos.(2424 Elia M, Engfer MB, Green CJ, Silk DB. Systematic review and meta-analysis: the clinical and physiological effects of fibre-containing enteral formulae. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27(2):120-45.) Este estudo incluiu tanto pessoas saudáveis quanto pacientes hospitalizados. Em nossos achados, que consideraram pacientes críticos, estes receberam cerca de 2,6g/L de fibra a 12g três vezes ao dia.
Estudos que não foram conduzidos em UTI demonstraram benefícios no uso de fibras dietéticas. Kurasawa et al. demonstraram que o uso de fibras na dieta aumenta o peso das fezes e contribui para facilitar a defecação.(2525 Kurasawa S, Haack VS, Marlett JA. Plant residue and bacteria as bases for increased stool weight accompanying consumption of higher dietary fibre diets. J Am Coll Nutr. 2000;19(4):426-33.) Salmerón et al. relataram os efeitos das fibras dietéticas(2626 Salmerón J, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Wing AL, Willet WC. Dietary fiber, glycemic load, and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. JAMA. 1997;277(6):472-7.) no controle da glicose. As fibras incrementam a função intestinal de barreira e a imunidade do hospedeiro, diminuindo o crescimento excessivo de bactérias como Clostridia.(1717 Kolida S, Gibson GR. Prebiotic capacity of inulin-type fructans. J Nutr. 2007;137(11 Suppl):2503S-2506S.) O suporte imunológico proporcionado por fruto-oligossacárides inclui influência sobre linfócitos T em adultos, aumento da resposta de anticorpos a vacinas em crianças e diminuição do consumo de antibióticos.(2626 Salmerón J, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Wing AL, Willet WC. Dietary fiber, glycemic load, and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. JAMA. 1997;277(6):472-7.
27 Guigoz Y, Rochat F, Perruisseau-Carrier G, Rochat I, Schiffrin EJ. Effects of oligosaccharides on the faecal flora and nonspecific immune system in elderly people. Nutr Res. 2002;22(1-2):13-25.
28 Firmansyah A, Pramita G, Fassler AC, Haschke F, Link-Amster H. Improved humoral immune response to measles vaccine in infants receiving infant cereal with fructo-oligosaccharides. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;31:A521.-2929 Saavedra JM, Tschernia A. Human studies with probiotics and prebiotics: clinical implications. Br J Nutr. 2002;87 Suppl 2:S241-6.) Majid et al. relataram que as fibras levaram à redução da incidência de diarreia em pacientes em uso de NE.(3030 Majid HA, Emery PW, Whelan K. Faecal microbiota and short-chain fatty acids in patients receiving enteral nutrition with standard or fructo-oligosaccharides and fibre-enriched formulas. J Hum Nutr Diet. 2011;24(3):260-8.)
A NE é um fator que contribui para a diarreia na UTI, pois altera a fisiologia intestinal.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.) Whelan et al. sugeriram que a alimentação enteral modifica o tempo de trânsito, os mecanismos secretórios e a microbiota do trato gastrintestinal.(1818 Whelan K, Judd PA, Tuohy KM, Gibson GR, Preedy VR, Taylor MA. Fecal microbiota in patients receiving enteral feeding are highly variable and may be altered in those who develop diarrhea. Am J Clin Nutr. 2009;89(1):240-7.) Assim, a diarreia e o maior volume gástrico residual foram identificados como as complicações mais frequentes em pacientes com este perfil,(3131 Montejo JC. Enteral nutrition related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med. 1999;27(8):1447-53.) embora esta análise possa ter ampla variação, devido aos métodos para medir o volume gástrico residual. Mais ainda, o cuidado no aumento da infusão de dieta e o uso de metoclopramida podem ser fatores que afetam o esvaziamento gástrico e levam a baixos volumes gástricos residuais.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.)
A presente revisão, que incluiu apenas pacientes de UTI, mostrou que, na maioria dos estudos, a diarreia apresentou melhora.(22 Yagmurdur H, Leblebici F. Enteral nutrition preference in critical care: fibre-enriched or fibre-free? Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):740-6.,66 O'Keefe SJ, Ou J, Delany JP, Curry S, Zoetendal E, Gaskins HR, et al. Effect of fiber supplementation on the microbiota in critically ill patients. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011;2(6):138-45.,99 Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trial. Clin Nutr. 2001;20(4):301-5.,1010 Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clin Nutr. 2004;23(6):1344-52.,1212 Chittawatanarat K, Pokawinpudisnun P, Polbhakdee Y. Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(4):458-64.) Estes achados demonstram a importância do uso de fibras na terapia intensiva. Além disto, foram identificadas por alguns estudos possíveis melhoras, em termos de infecções(88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.,1111 Spindler-Vesel A, Bengmark S, Vovk I, Cerovic O, Kompan L. Synbiotics, prebiotics, glutamine, or peptide in early enteral nutrition: a randomized study in trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(2):119-26.) e mortalidade,(88 Caparrós T, Lopez J, Grau T. Early enteral nutrition in critically ill patients with a high-protein diet enriched with arginine, fiber, and antioxidants compared with a standard high-protein diet. The effect on nosocomial infections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(6):299-308; discussion 308-9.) mesmo que discretas.
A última publicação da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) em 2006 não fez qualquer recomendação a este respeito.(3232 Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25(2):210-23.) Semelhantemente, a Canadian Society considerou que os dados publicados não são suficientemente coerentes para que se possa recomendar o uso diário de fibras na UTI.(2020 Toledo D, Castro M. Terapia Nutricional em UTI. Rio de Janeiro: Rubio; 2015.,3333 Canadian Clinical Practice Guidelines. Composition of enteral nutrition: Fibre. Updated recommendations, May 28th 2009. Available in: www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/srrev.pdf. (Accessed on 18th Dec., 2016).
www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/s...
) Por outro lado, a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomendou, em recente publicação, que se usem apenas fibras solúveis para pacientes graves hemodinamicamente estáveis que desenvolvem diarreia.(3434 McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40(2):159-211.) Adicionalmente, o uso de fibras insolúveis para pacientes graves em geral foi contraindicado.(3434 McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40(2):159-211.) Mais ainda, embora os artigos utilizados para esta recomendação se baseassem em relatos de casos,(3434 McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40(2):159-211.) ambos os tipos de fibras devem ser evitados para pacientes em risco de isquemia mesentérica ou comprometimento grave da motilidade. É necessário ter em mente que esta revisão sistemática apresentou limitações. Embora o protocolo completo que incluía todos os artigos relevantes tenha sido cuidadosamente aplicado, o número pequeno de estudos certamente impede maiores considerações. Mais ainda, alguns dos estudos foram conduzidos e publicados há muitos anos, o que também compromete a comparação a estudos atuais quando já tinham sido desenvolvidas dietas melhor processadas, do ponto de vista tecnológico, além de melhores recursos nas UTIs.
CONCLUSÃO
O uso de fibras solúveis em todos os pacientes graves que se encontrem hemodinamicamente estáveis é seguro e pode ser considerado benéfico para redução dos sintomas gastrintestinais, principalmente da diarreia. Logo, o uso destas fibras pode auxiliar no tratamento de pacientes graves. Assim, são necessários mais estudos para melhorar o uso rotineiro de dietas enriquecidas com fibras em pacientes das unidades de terapia intensiva.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Jul-Sept 2018
Histórico
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Recebido
12 Jul 2017 -
Aceito
04 Nov 2017